Sessão de Casos Clínicos de Asma
Caso 4
José Eduardo Delfini Cançado
Doutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP
VI Congresso
Brasileiro de Asma
Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007
Identificação:
JOO, masculino, branco, 52 anos, natural de São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos afastado do trabalho.HPMA:Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito diariamente.
Medicação:Faz uso regular diário há 2 anos de Budesonida 800 µg + Formoterol 24µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano e Salbutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS.
Antecedentes:Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos (1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou 2x o PS).
Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo. Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias. Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em 2000.
Nega história familiar de atopia.
Caso Clínico 4
Exame Clínico:
REG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatO
2=96%
Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7
MV + com sibilos expiratórios
BR2T sem sopros
Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB –
Extremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricos
ACT = 10 pontos
Quais exames subsidiários você
pediria inicialmente ?
1. Espirometria e IgE total
2. Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos
ou rast)
3. Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e
Espirometria
4. Todos acima
Caso Clínico 4
Exames Subsidiários:
Rx de Tórax e Seios da Face normais
CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de
paredes brônquicas
IgE total = 336 UI
PPF negativo
HMG normal, com 1% de eosinófilos
Prick Teste + para ácaro
Sorologia negativa para Aspergillus fumigatus
α1 antitripsina normal
Caso Clínico 4Espirometria:
Predito Obtido % Predito Pós-BD % pós-BD % CVF 4,54 2,03 45 2,18 48 7 VEF1 3,66 0,83 23 0,94 26 13 VEF1/CVF 78 41% 43% 29 0,30 1,03 Gaw 230 3,34 1,45 Raw 91 29,39 32,44 DlCO 111 7,76 6,98 CPT 228 4,74 2,08 VR % Predito Obtido PreditoPletismografia:
Caso Clínico 4Após corrigir a técnica inalatória e
confirmar a aderência ao tratamento,
o que você faria ?
1.
Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler
ou cáps inalatórias seqüenciais
2.
Manteria o tratamento medicamentoso e
associaria Imunoterapia
3.
Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/Flut
4.
Manteria Bud/Form cáps e associaria Prednisona
Caso Clínico 4
Conduta:
Trocado Bud 400/Form 12µg cáps inalatórias por
turbuhaler
Orientado usar Bud 400/Form 12µg turbuhaler ao invés de
Salbutamol spray, se necessário
Associado Prednisona 40mg/dia por 14 dias
Paciente retorna após 2 semanas, NÃO
CONTROLADO, ACT = 12
Caso Clínico 4
Qual (is) das seguintes causas de
ADC você iria investigar?
1.
Resistência aos corticosteróides
2.
Asma não eosinofílica
3.
DRGE
4.
Todas acima
Endoscopia Digestiva Alta:
Esofagite Moderada Distal
Cortisol Plasmático =
1,8 mg/dl (normal = 5,4 – 25)
Escarro Induzido:
60% neut., 10% eosin., 8% linfo., 3%
mono., 19% céls epit., viab. de 70%, cont. 2%
Após 8 semanas, o paciente retorna
NÃO CONTROLADO, ACT = 13
Caso Clínico 4
Conduta:
Associado Omeprazol 40mg/dia
Pró-cinético (bromoprida)
Medidas anti-refluxo
No asmático com DRGE, o tratamento da
DRGE melhora o Controle da Asma ?
1. Sim
2. Não
3. Nem sempre
4. Não sei
Caso Clínico 4
O tratamento da DRGE melhora o
Controle da Asma?
Levin publicou o 1oestudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que
demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo.
Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93:1060-63. Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a função pulmonar.
Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56:198-204. Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE, mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com Placebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEV1e reduz o
uso de medicação de resgate.
Sharma B et al. World J Gastroenterol. 2007; 13(11):1706-10. Caso Clínico 4
pHmetria
Total Em pé Deitado Pós -prandialPirose
Duração (H:Min) 20:55 08:13 13:45 07:00 00:28 N de Refluxos Ácidos Prox. 78 42 42 34 4 N de Refluxos Ácidos Distais 2 1 1 2 0 Tempo total de pH < 4 Prox.
(min) 45 13 33 9 3
Tempo total de pH < 4 Distal (min)
1 1 0 1 0
Índice de sintomas (%) n/a n/a n/a n/a 42,9 Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < 14.72 (95º percentil)
Conclusão: Presença de refluxo ácido patológico distal e proximal
Conduta:
aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia,
mantido restante
Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO
CONTROLADO, ACT = 13
Caso Clínico 4
Você pensa em Discenesia de
Prega Vocal na ADC quando?
1.
Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas
superiores (estridor laríngeo)
2.
Precipitação ou piora das crises após conflitos
emocionais
3.
Falta de resposta a broncodilatadores; asma
refratária
4.
Todas acima
Caso Clínico 4
Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ?
Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e exames complementares freqüentemente normais Hospitalizações freqüentes
Ausência de esputo nas crises
Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises Intubação e/ou traqueostomia de urgência
Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Estridor inspiratório
Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária Freqüentes atendimentos em serviços de urgência simulando asma
Melhora dos sintomas: -Durante o sono - Distração - Após sedação - Exercício
Ausência de história pessoal e familiar de alergia
J. Respir. Dis. 2001;22(2) 93-103 Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – Revinter 2002
Laringotraqueobroncofibroscopia
Flexível
Gentileza do Dr. Marcelo Gervilla Gregório
Caso Clínico 4
Laringotraqueobroncofibroscopia
Flexível
Caso Clínico 4
Discinesia de Prega Vocal
Definição
Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006 Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995 Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996
Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração
e / ou início da expiração com leve fenda posterior
Alteração funcional
Não orgânica
Sem base anatômica
Microaspirações
Reflexo esôfago brônquico vagal
Teoria do Refluxo Gastroesofágico
TEORIA DO REFLEXO
Medline Plus. U.S. National Library of Medicine Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9
Discinesia de Prega Vocal
Etiopatogenia
TEORIA DO REFLUXO 90 % ( 20 / 22 ) DRGE Powel et al 2000 pH ≤ 2,5 em animais → Laringoespasmo Nicholas et al .2002 TOSSE CRÔNICA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLETeoria Conversão
(Psicogênica)
* Desordem psiquiátrica
* Stress
* Depressão
* Ansiedade
* Abuso sexual
Newman 1995 73% (69 / 95)
Leo et al. 1999 49,1% (84 / 171)
Discinesia de Prega Vocal
Etiopatogenia
Critérios Diagnósticos
Discinesia de Prega Vocal
Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996
Ausência de reflexo de tosse ou vômitos
durante a rinolaringoscopia
Adução das cordas vocais durante a inspiração
ou durante a inspiração e expiração
Presença de abertura da fenda glótica posterior
durante a adução
Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine March 2006
Psicoterapia Combinação de Métodos Drogas: - Ansiolíticos - Antidepressivos Téc. de Relaxamento Hipnose Clara explicação da síndrome e cessação de medicamentos desnecessários Medicação anti-refluxo Fonoterapia
Máscara facial aumentando resistência inspiratória
Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – 2002
Disfunção de Prega Vocal - Tratamento
INDIVIDUALIZAR CASO A CASO
Biofeedback
Mistura de Hélio 80% + O2 20%
Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal,
paciente foi encaminhado para tratamento
fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma
e DRGE
Após 8 semanas, o paciente retorna com a
Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13
Conduta:
Associado Omalizumabe
Caso Clínico 4
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