INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
É definida como uma redução abrupta da filtração glomerular, levando ao aumento de escórias nitrogenadas (ureia, creatinina), distúrbios do equilíbrio ácido-básico e alterações hidroeletrolíticas.
Padronização e uniformização dos critérios para a definição e classificação da IRA.
+ Esses critérios receberam o acrónimo de RIFLE: risk (risco, R), injury (Injúria, I), failure (falência, F), loss (perda mantida da função, L) e end-stage kidney disease (insuficiência renal terminal, E).
Os critérios diagnósticos incluem um aumento abrupto (em 48 horas) e absoluto da creatinina (< 0,3 mg/dL) ou um aumento percentual acima de 50% ou oligúria (débito urinário < 0,5 ml/kg/H) por mais de 6 horas.
AKIN (acute kidney injury) - A classificação para
IRA ficou, então, definida em três estágios de progressiva gravidade, correspondentes a R (estágio 1), I (estágio 2) e F (estágio 3).
As categorias L e E foram removidas do sistema de estratificação de gravidade e redefinidas como evolução
KDIGO - O sistema de estadiamento do AKIN foi
mantido, bem como o tempo de 48 horas para o aumento absoluto da creatinina, enquanto o tempo para o aumento percentual de 50% foi ampliado para 7 dias, semelhante ao RIFLE.
EPIDEMIOLOGIA
A IRA dialítica ocorre cm cerca de 5% dos pacientes em UTI, variando com as características de cada unidade.
Dados epidemiológicos mostram que a incidência da IRA dialítica pode ultrapassar 270 pacientes/milhão.
As formas menos graves de injúria renal aguda também tiveram aumento da sua incidência ao longo dos anos
A mortalidade na IRA persiste elevada, podendo chegar a 90% em algumas séries.
+ A mortalidade proporcional à gravidade do quadro, chegando a 85% nos casos de IRA dialítica em pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas.
Alguns pacientes não recuperam a função renal, tornando-se dialíticos.
ETIOLOGIA
As causas da IRA são classificadas de acordo com a porção anatômica mais afetada.
A doença renal pode ser causada por qualquer processo capaz de interferir em uma das estruturas e/ou funções do Rim.
Pré-renal
Corresponde a uma alteração funcional, reversível e sem representação histológica. Ocorre em situações de diminuição da pressão de perfusão renal e/ou de aumento da resistência vascular renal, levando a uma diminuição do ritmo de filtração glomerular com consequente acúmulo de escórias nitrogenadas.
1. Hipovolemia
Hemorragia, perdas gastrintestinais, queimaduras, tecido traumatizado, diuréticos.
2. Insuficiência cardíaca (síndrome cardiorrenal)
Insuficiência cardíaca congestiva, Infarto agudo do miocárdio, Tamponamento cardíaco, Embolia pulmonar
3. Vasodilatação periférica
Bacteremia (sepse), Medicações anti-hipertensivas.
4. Resistência vascular renal aumentada
Anestesia, Cirurgias, Síndrome hepatorrenal
5. Obstrução renal bilateral
Embolia, Trombose
Renal
Existe dano estrutural, ocasionado por fatores extrínsecos, os quais podem ser separados em: + Alterações isquêmicas, nefrotoxicidade, doenças de pequenos vasos e glomérulos, doenças de grandes vasos e nefrite intersticial aguda.
Quando a IRA não resulta primariamente de alterações vasculares, intersticiais ou glomerulares, costuma ser referida como necrose tubular aguda (NTA).
Pós-renal
Decorrente de eventos subsequentes à formação da urina e que levam à obstrução do fluxo urinário.
Essas anormalidades podem ser funcionais e/ou estruturais, congênitas ou adquiridas.
A obstrução renal também pode ser secundária a doenças extrínsecas ao trato urinário.
1. Obstrução uretral 2. Obstrução vesical
Hipertrofia prostática, Carcinoma de bexiga, Funcional: neuropatia ou agentes bloqueadores ganglionares.
3. Obstrução bilateral de ureteres
Cristais de ácido úrico ou sulfonamida, Coágulos, Debris piogênicos, Cálculos, Edema, Papilite necrotizante.
4. Extrauretral
Tumores: colo de útero, próstata, endometriose. Fibrose periureteral, Ligadura acidental de ureteres em cirurgia pélvica, Abscesso pélvico, Hematoma pélvico, Ascite, Gestação.
OBS: Entre as principais causas da IRA encontra-se a encontra-sepencontra-se, especialmente no contexto de choque séptico, com prevalência em tomo de 50%.
FISIOPATOLOGIA
Os rins são particularmente suscetíveis aos efeitos tóxicos de muitas substâncias e/ou medicamentos, uma vez que muitos desses compostos têm suas concentrações aumentadas à medida que o filtrado glomerular é reabsorvido pelos túbulos.
Quando a injúria está relacionada a deprivação de oxigênio ou nefrotoxicidade, acontece uma série de respostas das células epiteliais.
+ A lesão resulta em uma rápida perda da integridade do citoesqueleto e da polaridade celular.
+ Ocorre perda da borda em escova
+ Perda da polaridade com deslocamento das moléculas de adesão e de outras proteínas de membrana, como Na' K' ATPase e betaintegrinas, + Apoptose e Necrose
Segue-se descamação de células viáveis e inviáveis, originando regiões onde a membrana basal representa a única barreira entre o filtrado e o interstício peritubular, ocorrendo "vazamento" desse filtrado, especialmente quando a pressão intratubular encontra-se aumentada por conta de obstruções decorrentes de debris celulares que interagem com proteínas dentro da luz tubular.
Todo esse processo resulta na geração de mediadores inflamatórios e vasoativos, ocasionando piora da vasoconstrição e inflamação.
Os rins podem se recuperar de insultos isquêmicos ou tóxicos, porém, atualmente, reconhecem-se efeitos deletérios em longo prazo, mesmo com períodos curtos de isquemia
As células remanescentes, que permaneceram aderidas, passam por um processo de reparo com potencial para recuperar a função renal normal. O processo de recuperação consiste em uma sequência de eventos que inclui a disseminação celular e a migração para cobrir as áreas expostas de membrana basal, a de diferenciação celular e a proliferação para resultarem na integridade funcional do néfron.
Inflamação
Na IRA isquêmica, a patogênese é representada pela regulação anormal do fluxo sanguíneo local. A vasoconstrição pré-glomerular persistente pode contribuir; entretanto, a inflamação desempenha papel importante na redução do fluxo sanguíneo local para regiões do córtex e medula externa com consequências adversas na função tubular e na viabilidade.
Resposta imunológica
A resposta imunológica, inata e adaptativa, contribui de forma importante na fisiopatologia da lesão isquêmica.
O componente inato é responsável pela resposta precoce a infecção ou lesão e independente do estimulo externo.
Os receptores toll-like (TLR) reconhecem material do hospedeiro liberado durante a lesão.
Sabe-se que as células epiteliais tubulares expressam TLR capazes de reconhecer mediadores inflamatórios que podem ser filtrados em quantidades significativas na sepse.
Interações leucócito-endotélio
A isquemia/reperfusão promove urna maior expressão endotelial de integrinas, selectinas e imunoglobulinas, incluindo moléculas de adesão intercelular e molécula de adesão vascular.
O fluxo sanguíneo da medula externa está mais comprometido no rim isquêmico
As células endoteliais lesadas apresentam-se edemaciadas e com expressão aumentada de moléculas de adesão, e os leucócitos encontram-se ativados.
A maior interação leucócito-endotélio pode resultar em adesões célula-célula com obstrução física ao fluxo sanguíneo.
Essas interações ativam leucócitos e células endoteliais e contribuem para a geração de fatores locais, responsáveis por vasoconstrição, sobretudo na presença de outros mediadores vasoativos, resultando em fluxo sanguíneo renal comprometido e metabolismo celular tubular alterado.
Relação entre a expressão de ICAM e de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-1).
As fases tardias da IRA são caracterizadas por infiltrado de macrófagos e linfócitos T, os quais predominam sobre os neutrófilos.
Contribuição tubular à lesão inflamatória
Após a lesão inicial ou o estímulo das células tubulares renais, várias cascatas de mediadores podem ser ativadas, elevando a produção local de quimiocinas, citocinas e componentes da matriz.
Os mediadores locais, subsequentemente, podem levar à amplificação da lesão direta ou indiretamente pelo aumento do influxo de células pró-inflamatórias (macrófagos, PMN, células T).
A produção de citocinas (TNF-alfa, IL-6, IL-1 beta, TGF beta) e quimiocinas pode aumentar a resposta pró-inflamatória, levando a lesão intersticial irreversível e perda da função renal.
Fractalquinas (quimiocinas) são produzidas pelas
células epiteliais renais e têm a função combinada de quimiocina e molécula de adesão.
+ Induzem adesão e migração de leucócitos, facilitando a lesão celular induzida por monócito.
Hormônio estimulante de melanócito (MSH)
+ Citocina anti-inflamatória endógena, protege contra lesão após IRA isquêmica.
MSH atua diretamente nos túbulos renais, onde se liga ao receptor melanocortina, inibindo a
ativação de genes que causam inflamação e lesão citotóxica.
O epitélio tubular também pode modular a atividade dos linfócitos T. CD40 é expresso por células do túbulo proximal e atua como receptor para CD154.
+ Quando células tubulares humanas são expostas a CD 154, ocorre ligação com CD40 que, por sua vez, estimula o fator ativador do receptor de TNF
CD28 representa outra importante molécula
coestimuladora para a ativação e a proliferação de células T induzidas por endotoxinas.
+ O bloqueio da sinalização do CD28 pode levar a uma diminuição dos níveis de TNF e maior expressão de lL-10, uma citocina anti-inflamatória.
QUADRO CLÍNICO
Alguns têm sinais ou sintomas diretamente relacionados aos rins (p. ex., hematúria) ou aos sintomas extrarrenais associados (edema, hipertensão, uremia).
Muitos pacientes, entretanto, são assintomáticos.
Alterações hidroeletrolíticas
Sódio e água: hiponatremia é uma complicação
frequente, em geral, decorrente do aumento relativo ou absoluto de água livre.
A hipernatremia é menos comum, podendo ser encontrada em quadros de perdas de fluidos hipotônicos (sucção nasogástrica, diarreia, diabete insípido), aumento de perdas insensíveis (queimados) ou administração de fluidos hipertônicos.
Potássio: a hipercalemia é o distúrbio eletrolítico
Sua cardiotoxicidade, entretanto, não se correlaciona estritamente com a magnitude do nível sérico, podendo ser agravada pela acidose, hipocalcemia e interações medicamentosas. As principais alterações são representadas por onda T pontiaguda e simétrica, alargamento do complexo QRS, achatamento ou desaparecimento da onda P, arritmias ventriculares e fibrilação ventricular.
Equilíbrio ácido-básico
A acidose metabólica ocorre como resultado do acúmulo de fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos e também da incapacidade do rim em regenerar bicarbonato e excretar ácidos.
Pode causar alterações do sistema nervoso central com rebaixamento do nível de consciência, depressão miocárdica e resposta inadequada a aminas vasoativas.
Uremia
Síndrome composta por:
Distúrbios neurológicos- irritabilidade, sonolência, confusão mental, convulsões, coma Cardiovasculares - pericardite, tamponarncnto pericárdico, arritmias)
Pulmonares - congestão pulmonar, pleurite
Digestivas - inapetência, náuseas, vômitos, gastrite, úlceras pépticas e enterocolites
Hematológicos - anemia, alterações da função de neutrófilos e linfócitos e defeitos plaquetários, predispondo a infecções e hemorragias
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES Avaliação clínica
Começa pela obtenção de dados da história do paciente, trazendo informações a respeito de
doenças preexistentes: diabete melito, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, hepatopatias.
Pesquisa de acometimentos agudos, como infecções, desidratação, descompensações hemodinâmicas, uso de medicações e investigação sobre potencial uropatia obstrutiva.
Avaliação laboratorial
Creatinina e taxa de filtração glomerular: para
que ocorra aumento dos níveis de creatinina, a taxa de filtração glomerular deve estar reduzida em torno de 70%.
A creatinina sérica não constitui parâmetro fidedigno nas disfunções renais precoces.
Aumentos muito rápidos de creatinina sérica podem ser decorrentes de rabdomiólise.
Ureia: principal produto do catabolismo proteico
e primariamente excretada pelos rins.
Quando existe diminuição do fluxo sanguíneo renal, a reabsorção tubular de ureia pode atingir valores ao redor de 90%.
Aumento dos níveis de ureia sem uma correlação direta com a função renal: sangramento gastrintestinal, uso de corticosteroides, estados de hipercatabolismo e aumento de ingesta proteica.
Eletrólitos plasmáticos:
1) Sódio: hipo ou hipematremia, 2) Potássio: hipercalemia;
3) Fósforo: hiperfosfatemia em torno de 5 a 8 mg/dL
4) Cálcio: hipocalcemia
5) Magnésio: hipermagnesemia geralmente assintomática.
Índices urinários: o índice com maior grau de
de excreção de sódio - tipicamente menor do que 1% na IRA pré-renal (indicio de retenção de sódio) e cerca de 3% na NTA.
A fração de excreção de ureia teria um melhor desempenho, principalmente nos casos em que houvesse uso de diuréticos, sendo seu valor menor do que 35% nos quadros pré-renal e maior do que 35% na NTA
Outro índice também utilizado é a osmolaridade urinária.
Sedimento urinário:
1) PH: tende a ser maior nos quadros pré-renais;
2) Densidade: nos quadros de IRA, ocorre perda da capacidade de diluição e concentração;
3) Glicosúria: pode representar dano tubular intenso na ausência de hiperglicemia; 4) Sangue: a excreção de mioglobina, como
nos casos de rabdomiólise, e a excreção de hemoglobina, como em certos casos de anemias hemolíticas
5) Proteinúria: quando mínima, pode caracterizar quadros pré-renais e obstrutivos; nefrites intersticiais podem ser responsáveis por valores ao redor de 2 g/dia
6) Leucocitúria: nas pielonefrites;
7) Eosinofilúria: nefrite intersticial aguda; 8) Cristalúria: em casos de lise tumoral
intensa e toxicidade de sulfas e antivirais.
Relação creatinina urinária/creatinina plasmática
A concentração de creatinina no filtrado é igual ao plasma e aumenta progressivamente à medida que a água, mas não a creatinina, é reabsorvida; a secreção de creatinina também pode ter uma contribuição modesta para a elevação do índice.
Diagnóstico por Imagem
O procedimento mais simples é a ultrassonografia, que traz informações a respeito do tamanho renal, das características do parênquima (ecogenicidade) e da presença de hidronefrose.
+ Na suspeita de doenças vasculares, a realização de ultrassonografia com Doppler pode trazer informações dos fluxos em veias e artérias renais. Exames contrastados devem ser evitados na vigência de IRA.
Estudos mostram que em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min o gadolínio não deverá ser utilizado, pois pode desencadear uma síndrome grave caracterizada por fibrose pulmonar, cutânea ou renal, denominada fibrose sistêmica nefrogênica que, geralmente, é fatal e ainda sem tratamento.
Biópsia renal
Está indicada quando a causa da IRA permanece desconhecida, suspeita-se de doenças sistêmicas, na vigência de manifestações clínicas extrarrenais, proteinúria maciça ou persistente, hipertensão arterial grave na ausência de hipervolemia, oligúria prolongada por mais de 4 semanas, anúria na ausência de uropatia obstrutiva, suspeita de necrose cortical ou de nefrite intersticial por agentes necessários ao tratamento do paciente.
Novos biomarcadores da injúria renal aguda
Devem ser capazes de discernir os subtipos de IRA (pré-renal, renal e pós-renal), identificar as possíveis etiologias (isquemia, toxinas, sepse), predizer a gravidade da lesão (estratificação de risco e prognóstico para guiar terapia), monitorar o curso da IRA e monitorar a resposta ao tratamento.
São necessários mais estudos para validar a sensibilidade e a especificidade desses novos marcadores.
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)
Cistatina C
Kidney lnjury Molecule- (KIM-1 )
PREVENÇÃO
Em relação à necrose tubular renal pós-isquémica, a melhor abordagem preventiva é justamente evitar seu desenvolvimento.
+ Identificação de pacientes sob alto risco para IRA, a otimização da volemia e a manutenção hemodinâmica, além de evitar ou reduzir o uso de agentes nefrotóxicos
A minimização da lesão pode ser conseguida por meio da correção da volemia, da identificação de doenças obstrutivas e da restauração da pressão arterial adequada para a perfusão renal.
TRATAMENTO
O tratamento da injúria renal baseia-se fundamentalmente na correção do fator desencadeante.
Medidas gerais
-renais que estejam associados com ou ocasionando a IRA e corrigi-los assim que identifica- dos. + - diariamente. de suporte nutricional adequado. + Evitar que o desenvolvimento e a manuten estabelecimento precoce de tratamento.
Quando houver desenvolvimento de IRA ol
agudas como hipercalemia,
-renal: o tratamento consiste ba
-renal: deve ser tratada com o
pr feita em horas a poucos dias.
IRA renal: o tratamento depende da etiologia.
O tratamento de vasculites e glom complexo e baseia-se no uso de imunossupressores e corticoides.
Nefrite Intersticial aguda -
- deve ser inicialmente tratada com
Diuréticos
Altas doses de diuréticos, principalmente de alça, são frequentemente administradas em pacientes com IRA na tentativa de controle volêmico adequado
São capazes de manter débito urinário satisfatório, porém sem impacto na recuperação renal e/ou sobrevida do paciente.
Não devem ser utilizados por tempo prolongado e em doses excessivas, pois os distúrbios potenciais (alterações eletrolíticas, alcalose) podem representar situações de risco ao paciente
Fenoldopam
Agonista do receptor tipo 1 de dopamina que tem efeitos hemodinâmicos renais
As diretrizes do KDIGO não recomendam seu uso para prevenir ou tratar IRA.
Peptídeo natriurético atrial (ANP)
Pequenos estudos sugerem um potencial uso na prevenção e tratamento da IRA, mas não há evidência suficiente para tal recomendação.
TRATAMENTO DIALÍTICO
O tratamento dialítico baseia-se na transferência de solutos e líquidos através de membranas semipermeáveis.
Em todas as modalidades de terapia de substituição renal, uma solução balanceada atuará como um veiculo para a depuração do sangue.
+ A diálise será capaz de remover solutos anormalmente elevados e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Edema tratamento conservador; H conservador; A tratamento conservador; U (encefalopatia e pericardite) A escolha
Em ambiente de UTI, diante da instabilidade hemodi Reserva-se o uso da o e da o mofiltro. REFERÊNCIA
Clínica médica, volume 3: doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2 ed. Barueri,SP: Manole, 2016.
