CIRURGIA DO ESTÔMAGO. Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

Carmen Helena de Carvalho

Vasconcellos

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

„

CUIDADOS ESPECIAIS

„ Presença de vômito – desidratação,

desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico

„ Hematemese – ulceração ou úlcera

gástrica

„ Pneumonia por aspiração e/ou esofagite „ Jejum – se possível

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

„

CUIDADOS ESPECIAIS

„ Antibioticoterapia – controversa

(cefalosporinas, 20 mg/kg)

„ Controle da hemorragia – compressão „ Técnica atraumática

„ Manipular o órgão com pinças especiais

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

„

ESCOLHA DOS FIOS

„ Absorvíveis sintéticos monofilamentados

„ Polidioxanona (PDS), poligluconato (Maxon)

ou poliglecaprone (Monocryl)

„ Fortes, lesão tecidual mínima, mantêm a

força tênsil por até 45 dias

„ Absorvíveis sintéticos multifilamentados

„ Poliglactina 910 (Vicryl), ácido poliglicólico

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

„

ESCOLHA DOS FIOS

„ EVITAR !!

„ Catgut - rapidamente removido por

digestão

„ Fios inabsorvíveis

„ Usar sempre fios agulhados „ Calibre 2-0 ou 3-0

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROTOMIA

„ INDICAÇÕES

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROTOMIA

„ Laparotomia mediana pré-retro-umbilical „ Expor o estômago e isolar a cavidade

„ Aplicar suturas de reparo

„ Incisão na região central, menos

vascularizada, entre as curvaturas maior e menor, longe do piloro

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROTOMIA

„ Início com o bisturi, alongando com a

tesoura

„ Aspirar o conteúdo

„ Sutura invaginante em 2 camadas

(Cushing ou Lembert)

„ 1a camada – ponto contínuo, serosa + muscular

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ GASTROTOMIA

„ Sutura invaginante em 2 camadas (Cushing ou Lembert)

„ 1a camada – ponto contínuo, serosa + muscular + submucosa

„ 2a camada – contínua ou separada, seromuscular

„ Lavar e aspirar a cavidade

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTRECTOMIA PARCIAL

„ INDICAÇÕES

„ Neoplasia, necrose ou ulceração

envolvendo a curvatura maior e porção média do estômago

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ GASTRECTOMIA PARCIAL

„ Isolar o órgão e aplicar suturas de reparo

„ Ligar os vasos ao redor do tecido a ser excisado „ Excisar o tecido necrótico junto com uma

margem de tecido normal „ Sutura

„ 1a camada – chuleio simples (serosa +

muscular + submucosa)

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

PILORECTOMIA

„ INDICAÇÕES

„ Obstrução pilórica por hipertrofia muscular „ Neoplasia

„ Ulceração

„ CUIDADOS

„ Ducto biliar comum

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILORECTOMIA

„ GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH

I)

„ Identificar os dutos biliares e pancreáticos „ Aplicar suturas de reparo

„ Ligar os vasos e seccionar o ligamento hepatogástrico

„ Colocar pinças atraumáticas para isolar o tecido a ser excisado

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILORECTOMIA

„ GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH

I)

„ Ressecar o tecido com o bisturi

„ Fechar o antro pilórico para igualar as bocas

„ Anastomose término-terminal em camada única, PSS

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILORECTOMIA

„ GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH

II)

„ Ressecar o piloro, antro e duodeno proximal como descrito na técnica anterior

„ Fechar os cotos em 2 camadas

„ 1a – mucosa + submucosa, PSS ou chuleio simples „ 2a – seromuscular, Lembert ou Cushing

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILORECTOMIA

„ GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH

II)

„ Escolher uma região avascular do estômago para a anastomose

„ Fixar o jejuno proximal á parede do estômago com sutura seromuscular (chuleio)

„ Fazer uma incisão longitudinal no estômago e uma do mesmo tamanho no intestino, próximo á linha de sutura

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

PILORECTOMIA

„

GASTROJEJUNOSTOMIA

(BILLROTH II)

„ Suturar as bordas (mucosa + submucosa)

do estômago e intestino – chuleio

„ Completar com sutura seromuscular na

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

PILOROPLASTIA

„ INDICAÇÕES

„ Aumentar o diâmetro do piloro „ Obstrução crônica

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILOROPLASTIA

„ PILOROMIOTOMIA (Fredet-Ramstedt)

„ Isolar e fixar o piloro com os dedos „ Escolher uma área avascular

„ Fazer uma incisão longitudinal seromuscular, permitindo protrusão da mucosa

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

PILOROPLASTIA

HEINEKE-MIKULICZ

„ Incisão longitudinal de espessura total no

piloro

„ Suturas de reparo no centro da incisão „ Tracionar e suturar de forma transversa „ PSS, camada única

„ Vantagem: permite inspeção e biópsia da

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILOROPLASTIA

HEINEKE-MIKULICZ

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

PILOROPLASTIA Y-U

„ Incisão longitudinal no piloro, alongando

para o estomago com 2 incisões paralelas em forma de Y

„ Inspecionar e ressecar a mucosa, se

necessário

„ Suturar a base distal do flap no final da

incisão

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ PILOROPLASTIA

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA

„ INDICAÇÕES

„ Aderência permanente do estômago à

parede abdominal

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„ GASTROPEXIA COM TUBO

„ Fazer uma incisão puntiforme na parede

abdominal direita, caudal à última costela, a 10 cm da linha média

„ Passar uma sonda de Foley através da incisão „ Selecionar uma região avascular do estômago,

afastada do piloro

„ Aplicar sutura em bolsa de tabaco e fazer uma incisão no centro

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA COM TUBO

„ Inflar o balão com soro

„ Pré-aplicar 3 ou 4 suturas entre a parede

do estômago e a parede abdominal

„ Tracionar o estômago para a parede e

atar as suturas

„ Fixar a sonda e mantê-la por 7 a 10 dias „ Evitar acesso do animal (bandagem, colar

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA COM TUBO

„ VANTAGENS

„ Simples e rápida

„ Permite descompressão posterior e

alimentação enteral

„ DESVANTAGENS

„ O animal pode retirar o tubo

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA INCISIONAL

„ Elevar 2 flaps retangulares na

seromuscular do antro pilórico e 2 na parede abdominal

„ Inverter os flaps e suturar as margens

do flap abdominal com as do estômago (chuleio simples, fio 2-0, inabsorvível ou absorvível sintético)

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA INCISIONAL

„ VANTAGENS

„ Mais fácil que a circuncostal

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL

„ Elevar um flap na seromuscular do antro,

com 5 a 6 cm de comprimento

„ Não incisar a mucosa

„ Fazer uma incisão na musculatura sobre a

11a _{ou 12}a _{costela, próximo à junção}

costocondral

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL

„ Criar um túnel sob a costela com uma

hemostática

„ Colocar suturas de reparo no flap

„ Tracionar o flap sob a costela e suturá-lo

na posição original (PSS, fio absorvível, 2-0)

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL

„ VANTAGENS

„ Produz adesão mais forte que as outras

técnicas

„ Menor risco de contaminação (não penetra a

luz do órgão)

„ DESVANTAGENS

„ Tecnicamente mais difícil

„ Potencial para complicações: pneumotórax e

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

EM ALÇA DE CINTO

„ Elevar um flap seromuscular no antro „ Fazer 2 incisões transversais paralelas

na parede abdominal ventrolateral (2,5 a 4 cm de distância por 4 cm de

comprimento)

„ Criar um túnel na musculatura com uma

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

EM ALÇA DE CINTO

„ Aplicar suturas de reparo e tracionar o

flap sob o túnel

„ Suturar o flap na posição original (PSS,

fio absorvível 2-0)

„ Pode-se aplicar suturas isoladas para

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

EM ALÇA DE CINTO

„ VANTAGENS

„ Resulta em boa adesão „ Tecnicamente simples

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

TÉCNICAS NA CIRURGIA DO

ESTÔMAGO

„

GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU

CORPO ESTRANHO GÁSTRICO

„

SINAIS CLÍNICOS

„ Mais comum em filhotes

„ Vômitos – constante ou intermitente „ Hematemese (lesão da mucosa)

CORPO ESTRANHO GÁSTRICO

„

DIAGNÓSTICO

„ Histórico / anamnese

„ Ultra-sonografia (não é conclusiva) „ Radiografia (simples e contrastada) „ Endoscopia

CORPO ESTRANHO GÁSTRICO

„

TRATAMENTO

„ Indução do vômito (até 30 min após

ingestão) – objetos não pontiagudos

„ Endoscopia

CORPO ESTRANHO GÁSTRICO

„

PÓS-OPERATÓRIO

„ Fluidoterapia – até 12 h após cirurgia „ Se não houver vômito – iniciar líquidos

(12h), em seguida alimentos pastosos, depois sólidos

„ Protetores de mucosa – inibidores H2

e/ou da bomba

CORPO ESTRANHO GÁSTRICO

„

COMPLICAÇÕES

„ Lesão de mucosa – gastrite, úlcera „ Obstrução pilórica

„ Pancreatite

„ Peritonite – derrame de conteúdo ou

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ ETIOLOGIA

„ Hipertrofia do antro pilórico – congênita ou adquirida

„ Neoplasia gástrica

„ Doença fúngica granulomatosa (ficomicose, histoplasmose)

„ Granuloma eosinofílico

„ Corpo estranho pilórico crônico

„ Lesões externas – neoplasia ou abscesso pancreático

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„

HIPERTROFIA DO ANTRO

PILÓRICO

„ ESTENOSE PILÓRICA CONGÊNITA

„ Cães braquicefálicos (Bulldog Inglês, Boston

Terrier) e gatos Siameses

„ Sintomas iniciam após desmame

„ Hipertrofia concêntrica do músculo liso

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ HIPERTROFIA DO ANTRO PILÓRICO

„ HIPERTROFIA ADQUIRIDA DO ANTRO PILÓRICO

„ Raças pequenas (Poodle, Shi-tzu, Lhasa Apso, Pequinês)

„ Animais de meia-idade, mais comum em machos „ Lesões polipóides ou aumento das rugas do antro „ Etiologia desconhecida

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

NEOPLASIA GÁSTRICA

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ SINAIS CLÍNICOS

„ Vômitos crônicos ou intermitentes, comida não digerida a parcialmente digerida

„ Hematemese, perda de sangue nas fezes, anemia

„ Depressão, anorexia, dor abdominal „ Neoplasia – caquexia, icterícia

„ Desidratação, desequilíbrio eletrolítico „ Pneumonia aspirativa

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ DIAGNÓSTICO

„ Clínico – histórico / anamnese

„ Exames laboratoriais – excluir outras causas de vomito

„ Ultra-sonografia

„ Radiografia de tórax – metástases e pneumonia aspirativa

„ Radiografia – simples e contrastada (contraste com comida)

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„

TRATAMENTO CIRÚRGICO

„ PILOROMIOTOMIA

(FREDET-RAMSTEDT)

„ Menos invasivo, indicado para

obstruções menores

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„

TRATAMENTO CIRÚRGICO

„

PILOROPLASTIA

„ HEINEKE-MIKULICZ

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ TRATAMENTO CIRÚRGICO

„ RESSECÇÃO (PILORECTOMIA)

„ GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH I)

„ GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II)

„ Indicados em neoplasia, tecido granulomatoso e úlcera perfurada

„ Procedimentos complicados e demorados

„ Complicações: lesões iatrogênicas ao pâncreas, sistema biliar extra-hepático e aporte

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO

FLUXO GÁSTRICO

„ COMPLICAÇÕES

„ Vazamento e deiscência de sutura (isquemia, tensão excessiva e material inadequado) –

peritonite

„ Pancreatite (manipulação) e lesão de ductos pancreáticos

„ Obstrução do ducto biliar

„ Persistência na obstrução gástrica – erro de técnica

„ Ulceração na margem da lesão „ Recidiva tumoral