CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
O COMPORTAMENTO DAS MORTES POR CAUSAS EXTERNAS EM IDOSOS, NO BRASIL
ELIANA BARRETO FIXINA
NATAL/RN 2015
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ELIANA BARRETO FIXINA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde
Orientadora: Profª. Eulália Maria Maia Chaves
NATAL/RN 2015
Mortalidade por causa externa. Idosos. Sistemas de informação. Comportamento da mortalidade
Ficha catalográfica Fixina, Eliana Barreto
O comportamento das mortes por causas externas, no Brasil / Eliana Barreto Fixina. – Natal, 2015
73 f. : il
Tese (doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciência da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientador (a) –Prof.ª Dr.ª Eulália Maria Maia Chaves
1. Mortalidade por causas externas. 2. Idosos. 3. Sistemas de Informação. 4. Comportamento da mortalidade.
RN-UF
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Prof. Dr. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito
ELIANA BARRETO FIXINA
O COMPORTAMENTO DAS MORTES POR CAUSAS EXTERNAS EM IDOSOS, NO BRASIL.
Aprovado em _______/_______/________.
Presidente da Banca:
Profa. Dra. Eulália Maria Maia Chaves
Membros da Banca:
Fátima Raquel Rosado Morais – UERN / Faculdade de Enfermagem (FAEN) Marcelo Viana da Costa – UERN / Departamento de Enfermagem
Gilson de Vasconcellos Torres – UFRN / Departamento de Enfermagem Neuciane Gomes da Silva - UFRN / Departamento de Psicologia
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Zeno Fixina e a minha mãe Maria Celi (in memorian), razões pelas quais, continuei... quando nada me motivava a seguir!
AGRADECIMENTOS
Ao Deus da vida e da morte...
A professora admirável Maria Celi Barreto Fixina, minha mãe, pessoa que me amou, de qualquer modo, me apoiou, foi cúmplice, amiga e mãe.
Ao meu melhor e inesquecível pai Seu Zeno Fixina. Meu herói e eterno defensor.
A vocês, meus queridos pais que me ensinaram desde muito pequena a respeitar idosos em quaisquer que fossem as circunstâncias. Que não puderam esperar, esse dia, mas que em alguma dimensão suprema, assistem orgulhosos a minha defesa.
A minha primeira experiência de relação com idosos, minha avó Nazi Fixina. Com sangue de guerreira e com muita determinação conduziu tantos na vida. Com essa pequena grande mulher, acometida por uma demência que reduziu suas sábias palavras, que a mim tanto ensinaram, ao uníssono balbuciar da palavra “menina”, que se encantou num mundo de silencio e mistério. Despertando em mim uma vontade de entender que mundo é esse: esvaziado de gratidão e injusto com os diferentes! Eis aqui vovó sua “menina” lutando em defesa dos idosos e sempre tentando impedir que injustiças aconteçam.
Aos meus irmãos Ronaldo Fixina, Zeno Fixina, Celia Fixina... meu amor e carinho sempre.
Aos meus sobrinhos, Breno e Ciro in memorian minha saudade.
Aos meus sobrinhos Giovana, Vinicius, Zeno, Eleonora, Bruna e os caçulas Breno e Alícia. Aos sobrinhos mais recentemente adquiridos: Davi e Lays.
Ao meu esposo Sandro por ser meu silencioso órgão financiador, independente de qualquer órgão de financiamento. Minhas mais sinceras desculpas, por tanto abandono, ao nosso espaço.
Aos meus gatos, companheiros inseparáveis, mesmo derrubando meus papéis e lápis no chão, olhando para mim e, me convencendo que eu sou a culpada! Ao meu amigo/orientador particular professor doutor Marcelo Viana da Costa, que tantas vezes ouviu minhas angústias e minha desistência iminente, mas, provou –me que devia ir, então eu fui.
Dário redator, tradutor, personal tudo a minha gratidão.
A minha orientadora Profª Dra Eulália Maria Maia Chaves pela a ousadia de ficar comigo até o final!
Ao meu estimado professor Kenio Costa de Lima que sempre trazia uma solução para minhas dúvidas, serei grata e tentarei copiar a sua facilidade de facilitar os grandes problemas.
Aos meus alunos e orientandos pela compreensão que sempre encontrei nas minhas limitações de tempo
Aos meus colegas de Departamento de Enfermagem através dos professores Giovani, Ellany, Márcio Adriano agradeço a vocês toda compreensão e tolerância, as minhas fragilidades. À minha querida Mary Jeane, sempre atenciosa e sorridente.
A todos que fazem o CAMEAM, que dividem os espaços acadêmicos e as dificuldades que nos são impostas.
Aos companheiros do DINTER, ... o desejo que não nos dispersemos. Aos amigos da VI URSAP e em especial Equipe Técnica, presentes na minha vida há mais de 20 anos. Com vocês eu rio e choro, as diferentes etapas da minha vida.
Aos IDOSOS desse país que padecem de injustiças e morrem por falta de políticas efetivas sérias que respeitem a integridade do ser humano...
Agradeço a todos que dificultaram o trilhar dessa trajetória pois os empecilhos que me impuseram, fizeram de um modo um tanto quanto atípico, crescer. E ver que algumas pessoas não eram tão importantes com pensei que fossem.
É necessário se espantar, se indignar e se contagiar, só assim é que se
consegue mudar a realidade.
(Nice da Silveira)
Você não sabe quanto eu caminhei... Prá chegar até aqui!
RESUMO 1
Esta tese teve como objeto geral de estudo a mortalidade do idoso por causas externas e como objetivo identificar o comportamento das mortes por causas externas no Brasil em um período de 16 anos, de 1995 a 2010. Inicialmente foi construído um banco de dados, utilizando o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), com todas os números das mortes por causas externas da faixa etária maior que 60 anos. Destes dados foi construído um estudo ecológico e uma revisão integrativa da literatura disponível atualmente sobre o assunto. Por fim foi aplicado um modelo polinomial por apresentar um desenho de série melhor ajustável à reta da série temporal produzida. Identificou-se, então, que a mortalidade por causas externas entre idosos apresenta um comportamento crescente com algumas bruscas flexões com descendência, ascendência e estabilidade. Os resultados apontam para a lógica da qualidade das informações. Não existe relação com melhores condições sociais. As Fragilidades na qualidade das políticas públicas voltadas para o referido público. Como resultados da revisão integrativa observa-se a ocorrência das mortes por causas externas de idosos em todos os estados e regiões do país. Esses estudos em sua maioria apontam para a fragilidade das políticas públicas que demandam medidas protetivas ao idoso assim como denotam a presença crescente da violência nas diversas regiões e no país. É necessário refletir, também, sobre a carência de estudos em algumas regiões do país, como o Norte, que não possui uma quantidade de publicações tão considerável como a região Sudeste, logo, percebe-se a necessidade de maiores discussões no sentido de esclarecer o crescimento das mortes violentas na população idosa. Concluindo que morrer pode parecer natural na “velhice “, porém assusta.
Palavras-chaves: Mortalidade por causa externa. Idosos. Sistemas de informação. Comportamento da mortalidade.
ABSTRACT
This thesis studied the mortality from external causes in the Brazilian elderly population aiming to identify the behavior around the deaths from external causes in the country from 1995 to 2010. Initially a database was set up through the Brazilian Mortality Information System (SIM) with all the numbers of deaths from external causes in the population older than 60 years old. From this data an ecological study was formed, then an integrative review of the recent literature available, in the end a polynomial model was applied, since it presents a more adjustable model to the line of the time series derived from the data. After the analysis, it was possible to find out that the number of deaths from external causes in elderly is growing with abrupt variations from high to low numbers and, at some points, stability. The results point to issues in the quality of the information available, lack of correlation with the social conditions and poor public policies toward the elderly. The integrative review brought up that many studies indicate frailties in the public policies and suggest the need of protective measures to the elderly while present the fact of a growing wave of violence in each region and in the country as a whole. It is important to consider that some regions, as North for example, do not have a numerous quantity of studies as the Southeast region, ergo, the need of further discussions about the subject in order to clarify the understanding of the reasons of the growing number of the violent deaths in the elderly population. Concluding, dying, even if you are an elderly, is still a reason of fear.
Keywords: Deaths from external causes; Elderly; Systems of information and behavior of the deaths.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Abreviatura Nome Glossário
CID 10 Código Internacional de Doenças, 10ª edição revisada.
Coeficiente de GINI Coeficiente de Desigualdade Social baseado em renda
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde/Ministério da Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de desenvolvimento humano
MS Ministério da Saúde
MCE PAC
Mortalidade por causa externa Percentual de Variação Anual PIB Produto Interno Bruto
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SINASC SIM
Sistema de Informação de Nascidos Vivos/nascimentos Sistema de Informação de Mortalidade
LISTA DE FIGURAS
Gráfico 1 - Média de mortalidade por causas externas na população idosa no Brasil, período de1995/2010 ... 48 Gráfico 2 - Comportamento da MCE em idosos no Brasil, entre 1995 e 2010. Linha de Tendência Polinomial. ... 51
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Série histórica pela regressão polinomial e PAC dos estados, regiões e Brasil, quanto a mortalidade por causas externas em idosos, significância estatística da análise de tendência. Período: 1995 – 2010. ... 49
Tabela 2 - Artigos levantados nas bases de dados sobre mortalidade por causas externas em idosos. ... 65
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 29
1.1 Referencial Teórico Conceitual ... 30
1.1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E O CONTEXTO DA TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ... 30
1.1.2 A MORTALIDADE E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE .... 32
1.1.3 O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE – SIM ... 32
1.1.4 A MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS E A VIOLÊNCIA ... 33
2 OBJETIVOS ... 37 2.1 Ojetivo geral: ... 37 2.2 Objetivos Específicos ... 37 3 METODOLOGIA ... 38 3.1 Vantagens e Desvantagens... 38 4 ARTIGOS PRODUZIDOS ... 40 4.1 Artigo 1 ... 40 4.1.1 ACEITE ... 40 4.1.2 CORPO DO ARTIGO1 ... 43 4.2 Artigo 2 ... 58
4.2.1 CORPO DA REVISÃO INTEGRATIVA ... 58
5 DISCUSSÕES ... 730
6 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ... 64
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 67
ANEXOS ... 70
ANEXO A – Carta de transferência entre as revistas Journal of Aging and Health (JAH) e Gerontology and Geriatric Medicine (GGM)... 841
ANEXO B – Carta de aceite da revista Gerontology and Geriatric Medicine. ... 852
ANEXO C – Convite da revista Gerontology and Geriatric Medicine para ser revisora da revista. ... 73
INTRODUÇÃO
Envelhecer é um processo natural, porém ainda não conseguimos entender, o envelhecimento.
Elie Metchni, sucessor de Pasteur, defendia a criação da gerontologia. Ciência cuja denominação deriva dos termos geron (velho, ancião) e logia ( estudo ). O grande dito de Metchni foi “...Não aceito a inevitabilidade da decadência e a degeneração do ser humano com o avançar dos anos, pois uma velhice fisiológica pode ser alcançada pelos homens”. 1
A população do mundo está envelhecendo, fenômenos de impacto como a redução da mortalidade e da natalidade, aumento da expectativa de vida vêm a cada dia instigando as discussões sobre o aumento da população idosa. 2 A
Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que no ano de 2025, o Brasil será o sexto país com o maior número de pessoas com idade acima de 60 anos que corresponderá a 15% da população total do país. 3
O envelhecimento pressupõe alterações físicas, psicológicas e sociais. Alterações naturais e gradativas, variando com as características genéticas de cada indivíduo bem como o modo de vida de cada um. Envelhecer também pode está fortemente associado à finitude, ao desuso, ao isolamento e as doenças. 2 Essa contextualização tão peculiar a esse grupo traz na sua descrição, uma condição de vulnerabilidade social e uma visão reducionista do idoso, que o transforma num indivíduo dependente, “inútil” e que passa a ser de responsabilidade da família. Diante dessas implicações, surgem várias questões, que remetem a emergência de ações que apontem para soluções nem sempre fáceis. Uma dessas questões, é a violência contra a pessoa idosa fato já tão frequente, explícito e porque não dizer “naturalizado” no contexto das sociedades. 4, 5
O fenômeno aumenta proporcionalmente ao envelhecimento populacional, tornando-se muito mais preocupante pela forma como se dá ou no espaço de ocorrência e a procedência da mesma. 5 O envelhecimento populacional rápido, o processo de transição social da família e outras mudanças profundas nos instiga a pensar que é preciso entender o “fenômeno” do envelhecimento, sem estrutura social.
Se nos propusermos a falar de violência humana, nos surpreenderemos com a tamanha diversidade de modos, de fatores em consideração, e as suas intenções são tantas, de interações tão complexas, que sempre será difícil satisfazer plenamente nossos anseios 6
A discussão da pesquisa terá como foco, a morte por causas externas, em idosos. A categoria morte por causas externas é operativa, permite as organizações internacionais de saúde e sociais efetuarem perfis. [...] a respeito de fenômenos sociais como, a violência, que provoca a morte podendo então ser alvo de intervenções e comparações. 4
1.1 Referencial Teórico Conceitual
1.1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONALE O CONTEXTO DA TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Na América Latina e nos países em desenvolvimento observou-se, e hoje, ainda ocorre, uma transição demográfica conceitualmente idêntica à verificada na Europa no início do século XX, porém com aspectos práticos fundamentalmente diferentes e implicações dramaticamente mais desfavoráveis.
A mortalidade, no Brasil, começou a declinar na década de 40, com a versão tropical da revolução industrial, a fecundidade seguiu a mesma tendência apenas 30 anos depois. Na Europa, a queda na fecundidade iniciou-se no final do século XIX, mais de 100 anos após ter começado a queda da mortalidade, na época da revolução industrial europeia, no final do século XVIII 7 e no Brasil, o envelhecimento populacional ocorre muito mais precocemente.
A teoria da transição demográfica postula que os países tendem a percorrer, progressivamente, quatro estágios na sua dinâmica populacional:
1ª fase - fase pré-industrial, na qual há coexistência de altas taxas de mortalidade e fecundidade;
2ª fase - uma fase intermediária, de divergência dos coeficientes, quando a mortalidade passa a apresentar redução pronunciada, enquanto a natalidade mantém-se em nível mais alto;
3ª fase - fase de convergência dos coeficientes, quando a natalidade passa a diminuir em ritmo mais acelerado; e a
4ª fase - moderna ou de pós-transição, na qual ocorre uma nova aproximação de ambos os coeficientes, só que em níveis muito mais baixos 8
O crescimento da população de idosos, em números absolutos e relativos é um fenômeno mundial sem precedentes. Em 1950, eram cerca de 204 milhões de idosos no mundo e em, 1998 este contingente alcançava 579 milhões, cinquenta anos depois o que corresponde a um aumento de 8 milhões de idosos por ano. A previsão é que em 2050 será de 1900 milhão de pessoas idosos/ano. 9
Em países desenvolvidos, com baixas taxas de crescimento populacional, está associado ao consumo abusivo de drogas, crime, doenças mentais, vandalismo, problemas relacionados à dieta, padrões de moradia e dificuldade em lidar com o lixo produzido. Entretanto, nos países em desenvolvimento, padrões distintos são por vezes notados. Em algumas circunstâncias, nesses países, as mudanças sociais, econômicas e ambientais levam à justaposição de doenças e agravos típicos de países desenvolvidos com aqueles próprios de países pouco avançados, o que tem sido denominado de “dupla carga de doenças”.10
A teoriada “Transição Epidemiológica” foi citada em 1971 e depois de 20 anos volta ao palco das discussões com sugestões, de que as mudanças nos padrões de morbimortalidade tendem a acontecer pela substituição da dominância das doenças transmissíveis pelas doenças crônicas e violências. Obviamente, a chamada dupla-carga de doenças ocorre em decorrência de uma exposição, tanto aos riscos tradicionais (ausência de saneamento básico, poluição intradomiciliar e desnutrição), quanto aos riscos modernos (poluição industrial e violência).
A justaposição de riscos encontrará como segmento mais vulnerável às populações mais empobrecidas que experimentarão altos níveis de interação de risco. Como consequência, o excedente de doenças provocado pelas desigualdades em saúde poderia acarretar nos grupos mais vulneráveis mortalidade precoce, sobrecarga de determinados procedimentos médicos, maiores demandas de serviços sociais e redução da possibilidade de ascensão social. 10
1.1.2 A MORTALIDADE E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE
Morte por causa externa (MCE) é uma terminologia empregada pela área da saúde para referir a mortalidade por (a) homicídios e suicídios, agressões físicas e psicológicas; (b) acidentes de trânsito, transporte, quedas, afogamentos; (c) lesões e traumas provocados por esses eventos, enfim, compreendem 20 classificações de diferentes caracterizações, que distanciam a morte dos processos ditos naturais. 11
Os dados do Sistema de Informação de Mortalidade de 2000 assinalava que 3,5% das mortes dos maiores de 60 anos ocorriam por causas externas, registro bem menor do que entre jovens (74%).5 Distribuindo, as referidas mortes, por suas classificações, nos grandes grupos do SIM neste ano quantificamos, 33,58% pelo que codificamos como diferentes causas externas incluindo as quedas; 25,88% por acidentes de transportes terrestres; 16,75% por agressões diferentes incluindo os homicídios e por fim, 7,01% por suicídios. Esses dados, nos anos de 2005 e 2010 respectivamente, tem seus crescimentos perceptíveis e instigantes às investigações. São eles: 34,76% e 49% por diferentes causas externas incluindo as quedas; 30,06% e 32,97% por acidentes de transportes; 15,18% e 14,95% por agressões, inclusive homicídios, por fim 7,57% e 7,04% por suicídios.5
O indicador de Mortalidade por causas externas, mede o número de óbitos por causas não “naturais” e avalia conjunto de acidentes, violências e similares por 100.000 habitantes, estimando o risco de morrer por essas causas em um período previamente estabelecido.
1.1.3 O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE – SIM
A mortalidade por causa externa, se apresenta no referido Código Internacional de Doença, 10ª edição no XX capítulo, subdividida em 09 grandes grupos, 29 grupos e 373 categorias. No Brasil, a verificação do indicador de mortes por causas externas, entrou em vigor em 1996 (válido até o presente) e compreende os códigos V01 a Y98 e os códigos E999 da Classificação Suplementar de Causas Externas da CID-9, que esteve vigente até 1995. 11
Uma das formas de monitorar a mortalidade nos diferentes grupos etários no Brasil é através dos dados produzidos pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), desenvolvido pelo Ministério da Saúde (MS), e surge pela necessidade de conhecer a situação epidemiológica dos óbitos do país. 12,13 No entanto, devido, principalmente, às limitações da cobertura do SIM no estados do país e qualidade das informações produzidas por este sistema, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) permanece como o órgão responsável pela mensuração e divulgação dos dados sobre eventos vitais no país. 13 e 14 Todavia, desde a implantação dos sistemas de informação, observa-se, no território nacional, uma progressiva ampliação da cobertura. 13, 15 O SINASC captou, em 2008, 95,6% dos nascimentos esperados para o ano e o SIM 93% dos óbitos. Contudo, essa cobertura não é homogênea no país, apresentando grandes variações entre as UFs, baixos percentuais, particularmente naquelas localizadas nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. 15, 16
1.1.4 A MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS E A VIOLÊNCIA
A morte por causas externas na população idosa é, a expressão de uma relação dinâmica entre as melhorias sociais, modos de vida, as condições de saúde provocadas pelos avanços da tecnologia médica, universalização da seguridade social e mudanças em diferentes áreas: urbanização, moradias, inter-relações sociais, e meio ambiente. Porém esse desenvolvimento social pode trazer diversas mudanças favoráveis e implicações indesejáveis: desorganização urbana, aumento da migração, violência urbana, do trânsito e doméstica, agressões ambientais e outros similares. 17, 18
De forma velada, nas definições de causas externas, entende-se um grave problema social a ser encarado, a violência.
A violência é um processo social relacional complexo, pois deve ser entendido na estruturação da própria sociedade e das relações interpessoais, institucionais e familiares. A sociedade se estrutura nas relações de acumulação econômica e de poder, nas contradições entre grupos e classes dominantes e dominados bem como, por poderes de sexo, gênero, etnias, simbólicos, culturais, institucionais, profissionais e afetivos. A violência é produto do conflito social de
interesses, valores, e nas relações de “massacramento” ou bloqueamento de saberes locais e marginais e também pela imposição de silencio, de negação, do segredo e de dispositivos e de mecanismos que se exercem em níveis diferentes e domínios e extensões variadas, sem se reduzir à economia”. 19
A dinâmica da violência constitui-se em prática social do estado, grupos, indivíduos. Seu impacto pode ser medido não só nos danos pessoais, mas nos custos públicos e na insegurança social, com maior ou menor magnitude, expressa-se também nas taxas de criminalidade, de morbimortalidade com conexpressa-sequências sobre a vida e a morte das pessoas.5
A Violência – Desde a Idade Média construía-se, não sem dificuldades e lentidão, a grande procedura do inquérito. Julgar era estabelecer a verdade de um crime, era determinar a autoria de um crime e aplicar uma sanção legal. Conhecimento da infração, conhecimento do responsável, conhecimento da lei, três condições que permitiam estabelecer um julgamento como verdade bem fundada. Nada mais que simplesmente: o fato comprovado, é delituoso? O que é realmente, significa essa violência ou esse crime? Em que nível ou em que campo da realidade deverá ser colocado? Fantasma, reação psicótica, episódio de delírio, perversidade? Não mais que simplesmente: “Quem é o autor, a origem do crime? Quem é a autor da violência? Instinto, inconsciente, meio ambiente, hereditariedade? 19
Para a Organização Mundial de Saúde – OMS, a violência contra a pessoa idosa é conceituada como o ato (único ou repetido) ou omissão que lhe cause dano ou aflição e que se produz em qualquer relação na qual exista expectativa de confiança.
Diferentes momentos da história e diferentes autores tem sua compreensão da violência. Como se apresenta? Qual simbologia a mesma traz no seu intento. A violência não pode ser resumida a um ato que implique simplesmente na ruptura de relações de confiança, por envolver questões mais complexas e multifacetadas de relação desigual de poder. 20
O posicionamento de que a violência é uma noção referente aos processos e às relações sociais interpessoais, de grupos, de classes, de gênero, ou objetivadas em instituições, quando empregam diferentes formas, métodos e meios de aniquilamento de outrem, ou de sua coação direta ou indireta, causando-lhes danos físicos, mentais e morais 17. O que existe de diferente na violência
direcionada contra a pessoa idosa, não distancia a violência do seu conceito basilar, impregna-se dos modos como a mesma se dá, para que possa obter uma definição mais precisa. A violência contra a pessoa idosa está situada nesse contexto estruturante de negação da vida, de destruição do poder legitimado pelo direito, seja pela transgressão da norma e da tolerância, seja pela transgressão intergeracional, pela negação da diferença, pela negação das mediações de conflito e pelo distanciamento das realizações efetivas dos potenciais dos idosos ou ainda pelo impedimento de sua palavra, de sua participação. 21
Internacionalmente, foram estabelecidas algumas tipologias padronizadas para designar as formas de violências mais praticadas contra a população idosa, que estão oficializadas na Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências 22 e no Plano de Ação para o Enfrentamento da Violência contra a Pessoa Idosa 23, abaixo descritas:
[...] ações ou omissões cometidas uma ou mais vezes, prejudicando a integridade física e emocional das pessoas desse grupo etário e impedindo o desempenho de seu papel social. A violência acontece como uma quebra positiva da confiança dos idosos em relação às pessoas e instituições que os cercam (filhos, cônjuge, parentes, cuidadores e sociedade em geral).
a) estrutural: expressa nas desigualdades sociais naturalizadas nas vivências de pobreza, miséria e discriminação;
b) interpessoal: atualizada nas relações sociais cotidianas e intergeracionais;
c) institucional: reproduzida na aplicação ou omissão na gestão das políticas sociais, dos serviços de assistência pública e privada, nas relações assimétricas de poder, de domínio, de menosprezo e de discriminação.
As formas e tipologias de violência contra a pessoa idosa e a morte por causa externa que expressa essa causalidade e suas mais diversas apresentações, foram adotados como referenciais para o presente estudo.
Essas observações tentaram colocar em discussão alguns pontos:
a) Houve crescimento entre as mortes por causa externas ao longo dos últimos 15 anos? Que significado pode ser atribuído a esse comportamento?
b) Entre as causas externas, quais as mais frequentes em idosos no Brasil?
c) As mortes que emergem da violência são as que mais crescem, no transcurso dos anos observados na pesquisa?
d) Algum elemento pode ser apontado como motivador do comportamento das mortes por causas externas?
Através dos artigos produzidos, monografias conduzidas junto aos alunos de graduação e a participação em eventos científicos tiveram o intuito de responder algumas das indagações elencadas.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral:
• Analisar o comportamento da mortalidade por causas externas na população acima de 60 anos, nos diferentes estados brasileiros e sua relação com as transformações demográficas, sociais e de saúde do país.
2.2 Objetivos Específicos
• Verificar se houve crescimento da mortalidade por causas externas dos últimos 15 anos, nos estados brasileiros;
• Reconhecer as regiões do Brasil aonde a morte por causas externas na população maior de 60 anos ocorre;
• Encontrar em estudos anteriores, associações entre a ocorrência de morte por causas externas na população maior de 60 anos;
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico cuja estrutura não tem como unidade de análise o indivíduo, e sim, um grupo de indivíduos agregados em virtude de fatores geográficos ou temporais. 24 O método de medição da exposição e o método de
agregação dos indivíduos reforça a prerrogativa de um estudo ecológico de base analítica ocorre em função do tempo (séries temporais) com delineamento de múltiplos grupos ou de uma combinação de local e tempo (desenho misto). 25 Neste
estudo a exposição aos fatores temporais se propõem a descrição do comportamento da morte de idosos por causa externa.
As fontes de dados usadas, são os bancos de dados do SIM/DATASUS e do IBGE. As variáveis, as chamadas de variáveis ecológicas, extraídas de estatísticas nacionais globais. Os métodos estatísticos usados neste contexto envolveram a morte por causa externa de idosos, por todos os subgrupos dessa causa, calculada anualmente e acompanhada ao longo da serie de 16 anos – 1995 a 2010. A utilização de métodos de correlação, a opção foi o modelo polinomial, por apresentar um desenho de série melhor ajustável à reta da série temporal produzida.
3.1 Vantagens e Desvantagens
A possibilidade de usar variadas fontes de dados secundários, foi financeiramente viável. Os efeitos ecológicos são especialmente relevantes quando se pretende avaliar o impacto de determinados processos de mudança social ou intervenções na comunidade. Estes estudos têm as limitações inerentes ao fato de serem estudos observacionais. Incapacidade de mensurar associações de exposição de risco coletivo ao nível individual. Dificuldade de controlar os efeitos de potenciais fatores de confusão e vieses. Falácia ecológica. 26
O primeiro artigo trata de um estudo ecológico que tem com propósito identificar o crescimento ou não das mortes por causas externas de idosos no Brasil, ao longo de dezesseis anos. É observacional e analítico porque debruça-se sobre o comportamento das mortes por causas externas e o analisa. Inteirando-se de motivações para a construção do desenho de estudo. No segundo artigo foi eleito uma revisão integrativa, método de pesquisa que proporciona a síntese de
conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados significativos na prática. 27 Inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática possibilitando também, a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos. 28 Este método de pesquisa permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo. É um método valioso para a os profissionais do serviço na aquisição do conhecimento científico.
Para a elaboração da revisão integrativa, no primeiro momento o revisor determina o objetivo específico, fórmula os questionamentos a serem respondidos ou hipóteses a serem testadas, então realiza a busca para identificar e coletar o máximo de pesquisas primárias relevantes dentro dos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. 29
4 ARTIGOS PRODUZIDOS
Para melhorar a compreensão do leitor e o nível de organização desta tese, todas as tabelas e gráficos dispostos em ambos os trabalhos produzidos com esta pesquisa se encontram enumerados sequencialmente. O objetivo maior é alcançar uma melhor forma de compreensão das referências destas tabelas e gráficos nas seções Lista de Tabelas e Lista de Gráficos, dispostas nos elementos pré-textuais deste trabalho.
4.1 Artigo 1
Enviado para o Journal of Aging and Health do Grupo Editorial norte-americano SAGE PUB. O referido grupo fez um redirecionamento para submissão na revista Gerontology and Geriatric Medicine, que iniciou sua circulação, inclusive online e no Brasil em Janeiro de 2015. E na mesma foi aceito, conforme demonstra o correio eletrônico abaixo:
4.1.1 ACEITE
20-Mar-2015 Dear Dr. Fixina:
Manuscript ID GGM-15-0022 entitled "The behavior associated to death from external causes in the elderly people in Brazil from 1995 to 2010." which you submitted to Gerontology and Geriatric Medicine, has been reviewed. The comments of the reviewer(s) are included at the bottom of this letter.
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Sincerely,
Dr. Ravi Jayadevappa
Editor, Gerontology and Geriatric Medicine jravi@mail.med.upenn.edu
4.1.2 CORPO DO ARTIGO1
O comportamento das mortes por causas externas em idosos, no Brasil. Uma série histórica construída do período de 1995 – 2010.
Resumo
(Introdução) A população do mundo está envelhecendo. Fenômenos de impacto como a redução da mortalidade e da natalidade, aumento da expectativa de vida, vêm a cada dia instigando as discussões sobre o aumento da população idosa. Fenômenos, como a morte por causa externa, aumentam proporcionalmente ao envelhecimento populacional e, tornam – se muito mais preocupantes pelas formas como ocorrem e/ou no espaço aonde ocorrem. O envelhecimento populacional rápido, o processo de transição social e outras mudanças profundas nos instigam a pensar que é preciso entender o fenômeno do envelhecimento, sem estrutura social. A velocidade com que a população envelhece é inversamente proporcional a aquisição desta mesma sociedade, de garantia dos direitos fundamentais. (Metodologia) Utilizando o banco de dados do SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) e os dados populacionais coletados no DATASUS (Departamento de Informática do SUS/ MS) oriundas do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), dispostos em séries históricas de 1995 a 2010. (Objetivos) a pesquisa mensurou o comportamento das mortes por Causas Externas na população maior de 60 anos em todos estados do Brasil. (Discussões e Resultados)Os resultados apresentados são oriundos de um estudo ecológico que busca compreender o comportamento das mortes por causas externas na população maior de 60 anos, nos estados do Brasil. (Conclusões) No que pese as conclusões, não existem meios para negar que a mortalidade de idosos por causas externas em todo país acontece, com uma tendência crescente, estatisticamente significante de casos na maioria dos estados brasileiros e no Brasil propriamente dito. O que abre uma lacuna de preocupações pelas limitações nas discussões sobre a temática. Também é importante perceber a necessidade da interpretação dos dados de forma eficaz e com mecanismos precisos em sua singularidade
Descritores: comportamento da mortalidade por causas externa; idosos; envelhecimento populacional e transição epidemiológica.
4.1.2.1 Introdução
A população do mundo está envelhecendo. Fenômenos de impacto como a redução da mortalidade e da natalidade, aumento da expectativa de vida, vêm a cada dia instigando as discussões sobre o aumento da população idosa, o que implica no compromisso com o conhecimento das necessidades desse grupo e a elaboração de políticas sociais e de saúde que contemplem essas necessidades de forma efetiva. 01,02
O envelhecimento populacional rápido, o processo de transição social da família, a transição epidemiológica e outras mudanças profundas nos instigam a pensar que é preciso entender o “fenômeno” do envelhecimento, sem estrutura social. 03, 04.
A expectativa de vida aumentou e deve ser considerada como um avanço. A velocidade desse crescimento no Brasil foi duas vezes mais rápida do que nos países europeus. Em 1900 a expectativa de vida, era de 33,7 anos de idade e em, 2000 chegamos a 70 anos.03 Os idosos atuais, são “produtos” de um país que
envelheceu de forma rápida, desprovido de legislações capazes de apontar respostas a esse processo, bem como de reflexões sobre os modos de viver e morrer dessa população. 02,03, 05
Em países desenvolvidos, com baixas taxas de crescimento populacional, esse processo está associado ao consumo abusivo de drogas, crimes, doenças mentais, vandalismo, problemas relacionados à dieta, padrões de moradia e dificuldade em lidar com o lixo produzido. Nos países em desenvolvimento, padrões distintos são por vezes notados, a mortalidade por doenças crônicas - degenerativas divide sua ocorrência, com o crescimento da mortalidade por causas externas. 05
Morte por causa externa é uma terminologia empregada pela área de saúde para referir-se a mortalidade por (a) homicídios e suicídios, agressões físicas e psicológicas; (b) acidentes de trânsito, transporte, quedas, afogamentos; (c) lesões e traumas provocadas por esses eventos, enfim compreendem 20 classificações de diferentes caracterizações, que distanciam a morte dos processos ditos naturais e forma velada, nessas definições de causas externas, entende-se um grave problema social a ser encarado. As doenças e os agravos ocorrentes na saúde da população
são definidos também, por sistemas de categorias atribuídas a entidades mórbidas mediante critérios estatísticos dentro de um número manuseável de categorias. 05, 06
O SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) do Brasil incorpora duas classificações da mortalidade por causas externas. No referido banco de dados do SIM temos informações codificadas pelos CID 09 e 10. Do período de 1979 até 1995, compilados pela Nona Revisão, que continha 17 capítulos e as classificações suplementares: Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos (Código E) e o (Código V), Classificação Suplementar de Fatores que exercem Influência sobre o estado de Saúde e de Oportunidades de contato com o Serviço de Saúde. A Decima Revisão do CID 10 vem sendo utilizada desde 1990 na qual, ocorreram as seguintes alterações: a introdução do esquema de códigos alfa numéricos, quatro caracteres, uma letra seguida de três números. A inclusão de três capítulos novos: o (V). Transtornos mentais e comportamentais; o (XIX). Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas e o (XX). Causas externas de mortalidade e morbidade. 06, 07, 08
O SIM – Sistema de Informação de Mortalidade foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde do Brasil em 1975. É produto da unificação de quarenta modelos de instrumentos utilizados ao longo dos anos para coletar dados sobre mortalidade no país. Possui variáveis que permitem, a partir da causa mortis atestada por médicos, construir indicadores e processar análises epidemiológicas que contribuam para a eficiência na gestão em saúde. Com a finalidade de reunir dados quantitativos e qualitativos sobre óbitos ocorridos no Brasil. 08, 09, 10
A partir dessa problemática a pesquisa tem o objetivo de descrever o comportamento da mortalidade por causas externas da população idosa, maior de 60 anos, nas diversas regiões do Brasil. Como desdobramento pretende-se também estudar a tendência de crescimento da mortalidade no período compreendido entre 1995 – 2010.
Conhecer as diferenças nas médias de mortalidade da população idosa, nas diferentes regiões do Brasil. Se as referidas médias se mostram relevantes além de que subsidiar a reflexão dos determinantes e implicações desses diferentes cenários e consequentemente fundamentar a elaboração de estratégias de enfrentamento na busca de melhoria dos níveis gerais de vida e saúde desse grupo populacional.
4.1.2.2 Material e Métodos
Trata-se de um estudo ecológico, na medida em que os dados permitem examinar hipóteses etiológicas quanto à ocorrência de uma determinada doença/ “fenômeno” em um determinado grupo de indivíduos, em período atribuível, utilizando a base de dados referente a grandes populações 11
Óbitos:
Nesse estudo utiliza-se o Banco de Dados do SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) do citado banco, extraído as mortes por causas externas em maiores de 60 nos estados brasileiros, no período entre 1995 e 2010. 08
População:
Os dados populacionais a partir de informações disponíveis no IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) /DATASUS (Departamento de Informática do SUS/ MS) respeitando o mesmo grupo etário e período.09
Atentou-se para a construção da série histórica que destaca as médias das taxas de mortalidade, por causas externas de maiores de 60 anos em todo país.
09
Análise dos dados.
Um estudo epidemiológico depende de vários fatores: qualidade das informações, controle adequado das variáveis de confusão, interferência dos vieses e acurácia do pesquisador. Não existe na literatura, uma tendência de fazer associações causa-efeito e sim possíveis associações entre variáveis. Mensurar um efeito ecológico de um fenômeno pode ter grandes efeitos favoráveis ou não, que serão descritos como limitações e/ou fortalezas da pesquisa. 11
Lançando-se um olhar sobre o comportamento da mortalidade por causas externas de maiores de 60 anos, suscita a necessidade de uma analise ecológica com os dados agrupados. A opção de elucidação do comportamento da mortalidade à luz da estatística foi o trabalho dos estudos de tendências. 11
Análise de Tendência:
A análise de tendência foi feita a partir dos coeficientes de mortalidade por causas externas em idosos, padronizados, no período entre 1995 e 2010. Inicialmente, calculado todas as médias das taxas de mortalidade por estados e anos de ocorrência, no país. (Gráfico 1) Um segundo momento, foi o processo de
modelagem, considerando os coeficientes padronizados de mortalidade de idosos por causas externas nos anos observados como variável dependente (Y) e estados do Brasil de ocorrência observados como variável independente (X). Para avaliar a tendência, optou por modelos de regressão. Ao se utilizar essa classe de modelagem estatística em séries temporais que facilita demasiadamente a interpretação analítica e é mais robusto do ponto de vista estatístico. 12
Um modelo eleito como modelo a ser testado foi regressão linear Y = β0+β1 X e em seguida os valores de ordem maior, no caso de terceira ordem maior ( Y = β0 +β1 β2+β3 ) considerando que este modelo adequava-se quando apresentava maior significância estatística, estimando-se ser uma tendência significante na obtenção de P<0,05.
A utilização de técnicas de alisamento, pela média móvel, diminuí o ruído branco dos valores das taxas.
• Realização do cálculo do período menos o ponto médio da série histórica. Evitando assim, a correlação serial;
• MODELO POLINOMIAL: Escolha do modelo polinomial pelo ajuste da reta (R2) e sua significância estatística. Permaneceu o modelo mais simples que conseguisse explicar o ajuste da reta por sua significância;
• MODELAGEM JOINPOINT: realizado pela regressão log-linear
através da Média de Variação do Percentual Anual (PAC) e os pontos de inflexões existentes nos anos. Utilizando um modelo explicativo, a regressão polinomial e PAC ( variação de percentual anual) dos estados e regiões bem com no país ou seja, a expressão foi ajustada, para favorecer maior entendimento do comportamento através do coeficiente de mortalidade em idosos, ao longo do período e em que ano o número foi marcadamente crescente ou não dentro da série. É importante destacar que os coeficientes de mortalidade por causa externa em idosos incluíram todos os anos da série, todos os estados das diferentes regiões do país. Foi considerado estatisticamente significante o indicador que se apresentasse com a seguinte característica: (*) diferente de zero a alfa = 0,05. 13
A análise polinomial e Join Point são modelos aplicáveis para séries temporais longas, maiores geralmente que dez anos e muito usadas para avaliação de estudos com câncer e/ou doenças de longos períodos de acompanhamento. 12,13
4.1.2.3 Resultados
Observando as médias de mortes por causas externas, visualizamos a situação da mortalidade por causas externas na população idosa brasileira, independente do sexo, raça e status social, obtendo um desenho linear extremamente complexo (Gráfico 1) em virtude da distribuição desigual da referida mortalidade ao longo do período observado e nos diferentes cenários estudados.
Notas: Eixo Y coeficiente com as medias de mortalidade e Eixo X Estados do Brasil Fonte: DATASUS/SIM/IBGE
A partir da aplicação do método de avaliação da significância estatística e análise de tendência, obteve - se os resultados apresentados na Tabela 1.
Gráfico 1 - Média de mortalidade por causas externas na população idosa no Brasil, período de1995/2010
Tabela 1 - Série histórica pela regressão polinomial e PAC dos estados, regiões e Brasil, quanto a mortalidade por causas externas em idosos, significância estatística da análise de tendência. Período: 1995 – 2010.
Y=β0+β1X+β2X2
Siglas Estado/região β0 β1 β2 R2 Ρ PAC0
PAC1 (ANO) AC Acre 82,55 -0,64 0,40 0,54 0,006 -0,62 - AM Amazonas 80,13 1,49 - 0,60 <0,001 1,79* - AP Amapá 106,37 -1,44 -0,42 0,33 0,076 -1,96 - PA Pará 65,80 1,29 - 0,79 <0,001 1,95* - RO Rondonia 184,27 -4,15 - 0,78 <0,001 -2,21* - RR Roraima 142,12 0,11 0,49 0,40 0,034 0,14 - TO Tocantins 104,63 3,05 - 0,85 <0,001 3,00* - N Norte 106,74 -0,05 0,19 0,50 0,011 -0,08 - AL Alagoas 81,85 1,16 - 0,34 0,018 1,24 - BA Bahia 82,20 1,97 - 0,94 <0,001 2,57* - CE Ceará 92,72 2,18 - 0,67 <0,001 2,72* - MA Maranhão 58,93 3,19 - 0,90 <0,001 5,57* - PB Paraíba 62,32 1,44 - 0,44 0,005 2,51 - PE Pernambuco 89,48 0,17 0,43 0,81 <0,001 -1,98* 9,70(2006) PI Piauí 69,23 4,63 - 0,95 <0,001 7,11* - RN Rio Grande do Norte 86,70 1,62 - 0,72 <0,001 1,97* - SE Sergipe 105,39 -2,68 - 0,53 0,001 -3,98* 23,93(2008) NE Nordeste 81,67 1,60 - 0,77 <0,001 -0,06 3,66*(2002)
DF Distrito Federal 141,34 -1,94 0,53 0,37 0,051 -1,11 - GO Goias 125,36 -0,30 0,27 0,58 0,004 -0,24 - MT Mato Grosso 147,71 2,90 - 0,67 <0,001 2,09* - MS Mato Grosso do Sul 150,72 -0,44 - 0,03 0,499 -0,32 - CO Centro Oeste 146,51 0,18 - 0,01 0,762 0,08 - ES Espírito Santo 137,18 2,92 - 0,80 <0,001 2,10* - MG Minas Gerais 89,81 -0,27 0,41 0,73 <0,001 -0,16 - RJ Rio de Janeiro 137,62 -0,08 0,23 0,50 0,011 -3,18* 1,20*(2000) SP São Paulo 113,47 -0,52 -0,15 0,45 0,021 -0,57 - SE Sudeste 118,32 0,52 0,18 0,53 0,008 0,42 - PR Paraná 127,31 -0,14 - 0,01 0,735 -0,12 - RS Rio Grande do Sul 104,18 0,06 - 0,01 0,733 -0,03 - SC Santa Catarina 108,12 -1,39 - 0,79 <0,001 -1,32* - S Sul 113,20 -0,49 - 0,28 0,034 -0,48 - BR BRASIL 104,07 0,58 0,17 0,56 0,005 -2,35* 1,63*(2000)
*significativamente diferente de zero a alfa = 0,05
Fonte: DATASUS/SIM/IBGE
Na população de idosos, em todas as faixas etárias, independente do sexo, raça e extrato social do país como um todo e em todos os estados, ocorre uma expressiva tendência de crescimento, estatisticamente significante. A medida Join Point a partir de 2000 no Brasil, aponta destaque para o NE (2002) nos estados brasileiros de Sergipe - SE (2008), Pernambuco - PE (2006) e Rio de Janeiro - RJ (2000), o que é perceptível (Tabela 1) através da média de variação do Percentual Anual e dos pontos de inflexões existente nos anos.
O gráfico acima faz uma releitura da tabela, com um aspecto visual facilitador das discussões. Uma análise de tendência linear não consegue captar e analisar todos os pontos da reta: estabilização, decréscimos e acréscimos. Numa análise utilizando o Modelo polinomial e Join Point nos apropriamos de um ajuste aos pontos de flexões, da tendência da MCE em idosos no Brasil, durante todo o período observado. Na utilização do Join Point visualizamos, em um formato simplificado, as mudanças direcionais (inflexões) reduzindo ruídos brancos e as limitações de interpretação. 11, 12, 13, 14
4.1.2.4 Discussão
A realidade da mortalidade por causas externas dos estados da região Norte (N) esteve alta durante todo o período observado. As taxas de mortalidade dos estados de Roraima com 183/100.000 e Rondônia 154/100.000, se destacam como as mais altas taxas de mortalidade em idosos do Brasil, estando acima inclusive da média da região, 107,19/100.000, como demonstra a Tabela 1. 04 (quatro) dos 07 (sete) estados da região norte (AM, PA, RO e TO) apontam tendências crescentes mesmo em presença de linearidade dos dados do país. Na região Norte, a escassez de estudos sobre a mortalidade por causas externas em idosos é uma particularidade. 04 O cenário na região Norte ainda é pouco estudado, seus bancos
percentuais de mortalidade por causas externas tornam-se mais evidentes quando comparados às demais regiões do país. 15
Nos escassos estudos sobre a mortalidade por causas externas, na região Norte afirma-se que a morte ocorre devido complicações hospitalares após a ocorrência de internações hospitalizações que conduziram o idoso ao serviço de saúde, por infecções, complicações relacionadas com medicamentos e procedimentos médicos hospitalares, configurando assim um baixo registro de mortes, pela sua real causa. 02, 08
Outro aspecto a ser destacado são as situações graves de depressão, dependência química de álcool e drogas bem como diversos, outros transtornos como os psiquiátricos confrontados com as grandes lacunas assistenciais. 15 É
nessa região que há uma escassez de serviços assistenciais direcionados à população idosa. Um destaque a maior capital da região, Manaus, possui uma das evidentes mais deficientes trajetórias na Implantação das Políticas do Idoso e das vítimas de violência do País, segundo estudo. 16, 17
Na região nordeste (NE) os dados não expressam significativo destaque quanto às taxas de mortalidade no país. 03 (três) estados demonstraram altas médias da mortalidade por causas externas, ao longo dos 16 anos, são: Sergipe 105,23/100.00, Pernambuco 98,55/100.000 e Ceará 92,79/100.000. Os outros estados mantem suas médias baixas, em torno de 62,75/100.000, quando comparadas às demais medias do país. A região expressa a significância das tendências nos estados do Nordeste, apontando 06 (seis) dos estados da região: Bahia, Ceará, Maranhão, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe como significativamente crescente, ao longo do período em estudo. Mesmo diante de uma expressiva diferença em relação as demais regiões do país. Apenas dois dos estados da região, Alagoas (81,85%) e Paraíba (62,32%), não têm significância estatística para expressar o crescimento das mortes de idosos, por causas externas.
A região Nordeste, apresenta baixos números de mortes por causas externas em idosos e uma nítida tendência ao crescimento. Esse “fenômeno” ocorre, em contradição com a realidade da região, na medida em que a mortalidade por causas externas aumenta em outros grupos etários e na população em geral. 08.
Alguns estudos apontam para a vulnerabilidade dos dados gerados nessa região, com a ocorrência de subnotificação, qualidade da informação ou desagregação do
banco de dados da realidade. 17, 18. O Nordeste é uma das regiões mais violentas do
país em todos os demais grupos etários. As capitais do Nordeste encontram-se na terceira colocação em número de suicídios na população de idosos em períodos compreendidos entre 1997 a 2007. 19, 20.
Estudos apontam que há uma forte correlação entre a carência social e algumas causas de mortalidade, entre elas as causas externas. Em Recife, uma das maiores capitais da região, a implantação das Políticas voltadas para o Idoso e às vítimas de violência encontra-se em um nível apenas intermediário. De acordo com o Portal do envelhecimento, a implantação dessas políticas na região ainda é incipiente diante da magnitude do problema enfrentado pela população. 17, 20,
Na região Centro Oeste (CO), as taxas de mortalidade de idosos por causas externas, apresentam uma particularidade quanto ao fenômeno, os números de mortalidade, permanecerem inalteráveis, em seus níveis elevados, ao longo de todo período observado. A ocorrência mais alta ocorre em 1995 no Distrito Federal 213,8/100.000 e, a mais baixa em 1999, na mesma unidade da federação 119,55/100.000. Também na referida região, uma expressão de média, de 145,78/100.000 entre os estados. No que se refere à região Centro Oeste as taxas de mortalidade se mostram como as mais altas do país, acima inclusive das médias nacionais. No entanto apresenta um comportamento oscilante que dificulta a afirmativa que apresentam tendência ao crescimento, exceto no estado de Mato Grosso.21
Estudos sobre a região remetem a separar características sociais dos óbitos por causas externas, defendendo a pouca interferência no aumento ou diminuição dos indicadores. 22 A região Centro Oeste até 2005 apresentava uma
menor expectativa de vida, mas que não vem acompanhada pelos piores índices de exclusão social, ao passo que demonstra tendência crescente à mortalidade por causas externas. Nesse sentido, é possível afirmar que a violência, os aspectos de vulnerabilidades sociais contribuem para reduzir a longevidade dos idosos, impondo a necessidade de ampliar a responsabilidade do Estado na elaboração de políticas mais efetivas para o enfrentamento do envelhecimento no contexto atual. 02, 03, 04
As condições de vida e saúde da população idosa na região Centro Oeste demonstram uma realidade contraditória por suas condições sociais e altos índices de violência. Também é uma das regiões do país cuja população encontra-se entre
a população mais jovem, no entanto não propõe avanços na estruturação dos cenários para o envelhecimento populacional. Um destaque para Brasília, onde se percebe um dos piores indicadores de implantação das políticas voltadas para o idoso e contra a violência. 23,24,25
Na realidade da região Sudeste (SE) e seus estados referidos, ocorre uma relação em níveis altos, nas taxas de mortalidade por causas externas, no grupo etário em estudo. Os estados como Rio de Janeiro 142,64/100.000 e Espírito Santo 137,50/100.000 expressam os níveis, acima da média da região, 122,22/100.000.
Na tabela 01 podemos detectar a significância estatística, a tendência ao crescimento nítida nos estados do Rio de Janeiro e Espírito Santo. Apesar de um pouco abaixo, os demais estados, Minas Gerais e São Paulo, não apresentam médias confortáveis, quanto à condição de elevação. Destaque 110,32/100.000 em São Paulo e 98,43/100.000 em Minas Gerais no ano de 2003. Os estados da região Sudeste, por sua vez, se caracterizam pela grande densidade populacional, grande concentração de estudos na área de envelhecimento, maior elucidação da ocorrência e aumento da mortalidade de idosos por causa externa. 24 A interpretação
para este cenário é de que ocorre um real aumento no número de morte e o principal fator associado a mortalidade nesse grupo é o aumento da violência de uma forma ampla em seu conceito: institucional, domiciliar, no trânsito, na expressão real da violência e que se torna velada no cenário onde ocorre. 25,26
A região sul (S) como todas as regiões anteriormente discutidas, possui níveis elevados nas suas taxas de mortalidade por causas externas, no grupo etário idoso. Os dados da Tabela 1 expressam que os estados da região, têm suas médias variando entre 127,62/100.000, Paraná e 104,45/100.000, Rio Grande do Sul e uma média de 113,50/100.000.
Em relação à região Sul, embora as taxas de mortalidade apresentem suas médias elevadas, apenas expressa significância estatística na tendência de crescimento no estado de Santa Catarina. Nessa região podemos dispor do melhor sistema de informação do país, com credibilidade e também com a população mais longeva de todo o território nacional. Portanto, com base em um sistema com acreditação, Curitiba e Porto Alegre são as duas capitais brasileiras que tiveram
melhor desempenho na Implantação da Políticas do Idoso e no Combate a Violência, mobilizando diferentes segmentos sociais. 3, 8,22
4.1.2.5 Conclusão
É possível concluir que a mortalidade por causa externa, não muda seu comportamento à medida que ocorre melhora da qualidade da geração do dado, da informação e consequentemente quando melhoram os bancos de dados. Os melhores registros são aptos a detectarem maiores indicadores de mortalidade por causas externas. Contudo em todo o estudo, surge uma necessidade de maiores esclarecimentos para o crescimento da mortalidade por causas externas, nos diferentes espaços sociais.
No cenário da mortalidade por causas externas é necessário chamar a atenção para a incipiente produção científica sobre essa problemática e para o incontestável crescimento da população idosa, afirmando dessa forma que ainda não é possível afirmar que a sociedade brasileira está preparada para a transição demográfica.
No Brasil pode-se observar a ocorrência das mortes por causas externas de idosos em todos os estados e regiões do país, mediante a leitura de estudos realizados nos diversos cenários do país. Esses estudos em sua maioria apontam para a fragilidade das políticas publicas que demandam medidas protetivas ao idoso assim como denotam a presença crescente da violência nas diversas regiões e no país 07,24. No que pese as conclusões, não existem meios para negar que a
mortalidade de idosos por causas externas em todo país acontece e cresce de forma heterogênea. A tendência ao aumento é instigante para diversas análises. A compreensão desse fenômeno aponta para a necessidade emergente da discussão de outros aspectos que interferem na construção de seus bancos de dados: a geração da informação, a melhora dos registros nos sistemas de informações pode explicitar a relevância do tema e a necessidade de ampliar estudos como forma de subsidiar politicas sociais e de saúde coerentes com o processo de envelhecimento.
Ocorre um pensamento que as lacunas conclusivas, podem ser produto do preconceito existente, com a velhice e o “desconforto peculiar sentido pelos vivos na presença dos moribundos”. 27 A morte, na população idosa, por sua ocorrência
interesse menor dos profissionais de saúde e estudiosos da área, em compreendê-la.28
4.1.2.6 Referências Bibliográficas
1. Zimerman, Guite I. Velhice: aspectos biopsicossociais. Porto Alegre; Artmed 2006
2. Faleiros, Vicente de Paula. Violência contra pessoa idosa: ocorrências, vítimas e agressores. 1ª edição. Rocca. Brasília. (DF) 2007
3. Veras, Renato. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Revista de Saúde Pública, 2009 43 (3):548-54
4. Duarte, Elisabeth C. ... [et al] Epidemiologia das desigualdades em saúde no Brasil: um estudo exploratório. Brasília: Organização Pan americana de Saúde – OPAS, 2002, 123 p.: il.
5. Minayo, Maria Cecília de Souza (org.) Antropologia, saúde e envelhecimento. / Organizado por Maria Cecília de Souza Minayo e Carlos E. A. Coimbra Jr. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002. 212p.
6. Organização Mundial de Saúde – CID 10/ Organização Mundial de Saúde; tradução: Centro colaborador para a Classificação de Doenças em português. 2ª edição – São Paulo: 30. Editora Universidade de São Paulo, 1995
7. Minayo. M. C. Souza de. Seis características da morte violenta. Est. Pop., Rio de Janeiro, v. 26, n. 1, p. 135-140, jan./jun. 2009
8. www.datasus.gov.br 9. www.ibge.gov.br
10. www.portalsaude.gov.br
11. Medronho, R. A. [et al] Epidemiologia. 684 p. São Paulo Editora Atheneu 2009. 12. Latorre, Maria do Rosário D. de O. e Cardoso M.R.A Análise de Séries temporais em Epidemiologia. Revista brasileira de Epidemiologia. Vol. 4. Nº 3 2001. 13. Laurentti, Ruy, et al. Em busca de melhores informações sobre causas básicas. Linkage de óbitos: um recorte sobre mortes por causas externas em idosos. Epidemiologia dos Serviços de Saúde. Brasília, 21 (3): 407-418, jul.-set. 2012. 14. Berquó, E.S. Bioestátística. 350p 1ª edição revista e atualizada ed. São Paulo SP 1981.
15. Kanso S et al Qualidade da informação da causa de morte de idosos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27 (7):1323-1339, jul, 2011
16. Kanso Solange et al. A evitabilidade de óbitos entre idosos em São Paulo, Brasil: análise das principais causas de morte. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ 29(4); 735-748, abr., 2013. 29.
17. Valadares FC, Souza ER Violência contra a pessoa idosa: análise de aspectos da atenção de saúde mental em cinco capitais brasileiras Ciência & Saú de Coletiva, 15(6):2763-2774, 2010.
18. Minayo M.C.de Souza et all. Revisão sistemática da produção acadêmica brasileira sobre causas externas e violências contra a pessoa idosa Ciência & Saúde Coletiva, 15(6):2719-2728, 2010
19. Pinto L. W. et all. Fatores associados com a mortalidade por suicídio de idosos nos municípios brasileiros no período de 2005-2007 Ciência & Saúde Coletiva, 17(8):2003
20. Jesus, J. C. L de. A violência contra idosos em Aracaju: um reflexo das modificações sociais da imagem de “velho” em sociedades modernas. Dissertação do Mestrado em Sociologia pela Universidade Federal de Sergipe. Setembro de 2010.
21. Camarano A. A. Kanso, S., et all. Como Vive o idoso Brasileiro? IPEA. p. 137-160.
22. Minayo. M. C. Souza de. Violência contra Idosos: O Avesso do respeito à experiência e à sabedoria. Brasília: Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2ª edição, 2005.
23. Reichenheim, M. E., Souza, E. R. de., Moraes, C. L., Jorge, M. H. P de M., Silva, C. M.F. P. da, Minayo, M.C.S. de, Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros. Saúde no Brasil – Séries Vol. Cinco 2011. 24. Castellanos P L. Perfis de mortalidade, nível de desenvolvimento e iniqüidades sociais na região da Américas. In: Barata RB, organizadora. Equidade e saúde: contribuições da epidemiologia. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 137-60.
25. www.pnud.org.br
26. Minayo. M.C. de Souza Violência contra idosos: relevância para um velho problema Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(3):783-791, mai-jun, 2003
27. Elias N. A solidão dos moribundos – seguido de “Envelhecer e.morrer”. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 2001.
28. Paim, J. S. et all Distribuição espacial da violência: mortalidade por causas externas em Salvador (Bahia), Brasil Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 6(5), 1999
