ÁCIDO TRANEXÂMICO PARA TRATAMENTO DO MELASMA.
Alessandra Estephanie Caetano Bento de Lima1, Neiva Lubi2
1 Acadêmico do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR);
2 Farmacêutica.Prof.ª. Adjunta do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná.
Alessandra Estephanie Caetano Bento de Lima, alessandraestephanie@hotmail.com
RESUMO: O melasma é uma hiperpigmentação cutânea caracterizada por manchas simétricas com tonalidade variada, que pode acometer ambos os sexos, sendo mais observado em mulheres em idade fértil. Geralmente acomete a face, trazendo insatisfação estética e em alguns casos, transtornos emocionais como a baixa autoestima. Os tratamentos variam, mas sempre compreendem hábitos de proteção contra os raios ultravioletas. Este artigo teve como objetivo verificar através de uma revisão de literatura as características do ácido tranexâmico para o tratamento de melasma na forma tópica e intravenosa, que mostrou-se eficaz, por tal razão o ácido apresenta-se, como uma nova e promissora opção terapêutica para o tratamento de melasma. É importante salientar entretanto que o tratamento do melasma sempre prevê um conjunto de medidas para clarear, estabilizar e impedir que o pigmento volte.
INTRODUÇÃO
Na sociedade atual, a aparência física tornou-se aspecto de grande importância e alterações pigmentares cutâneas, como melasma, causam transtornos psicossociais por seu caráter inestético e possuem curso prolongado de tratamento muitas vezes, refratário (SATO et al.,2007; COSTA et al.,2011).
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, geralmente afeta as áreas expostas da pele. Afeta ambos os sexos, entretanto, acometem mais as mulheres. Sua etiopatogenia não é totalmente conhecida, sabe-se que a luz ultravioleta contribui para seu aparecimento, já que segundo estudos a liberação de radicais livres, estimula os melanócitos (STEINER et al, 2009ª)
Caracteriza-se clinicamente como uma hipermelanose simétrica, e acomete exclusivamente em áreas foto-expostas, principalmente face e a região cervical, podendo acometer também os braços e região esternal (RITTER, 2011).
A sua etiopatogenia ainda não está totalmente conhecida, mas sabe-se que durante a gestação a sua incidência aumenta. Altos níveis de hormônio estimulante dos melanócitos parecem estar envolvidos no desenvolvimento do melasma, bem como, características raciais, medicações, cosméticos e endocrinopatias (PURIM e AVELAR, 2012)
O principal objetivo do tratamento do melasma é o controle da doença. Mas sua abordagem terapêutica inclui fotoproteção constante, associada a compostos tópicos que agem na inibição da tirosinase, remoção da melanina e destruição de grânulos de melanina, promovendo assim, ação despigmentante.
Outros tratamentos incluem peelings químicos, laser, luz intensa pulsada, agentes despigmentantes (MAGALHÃES et al,2010).
O Ácido Tranexâmico é uma droga hidrofílica inibidora da plasmina classicamente utilizada como agentes antifibrinolíticos por meio da administração via oral ou intravenosa de 0,5 a 2,0 g, três ou quatro vezes por dia. Recentemente, esse fármaco vem sendo estudado como alternativa para o tratamento do melasma, por apresentar, por meio do uso tópico, prevenção da pigmentação induzida por UV em cobaias e produzir clareamento rápido pelo uso intradérmico intralesional. (MANOSROI A, Podjanasoonthon K, Manosroi J. Development., 2002)
Este artigo teve como objetivo verificar as características do ácido tranexâmico para o tratamento de melasma na forma tópica e intravenosa.
Melanogênese
A melanogênese ocorre nos melanócitos que são encontrados na camada basal da epiderme (NICOLETTI, 2002). O citoplasma dos melanócitos contém organelas especializadas denominadas melanossoma, onde ocorre a síntese e deposição de melanina através do armazenamento de tirosina sintetizada pelos ribossomos. O elemento inicial desse processo é a tirosina, aminoácido essencial. A tirosina sofre atuação química da tirosinase, complexo enzimático cúprico proteico, sintetizado nos ribossomos e transferido através do reticulo endoplasmático para o aparelho de Golgi, sendo aglomerado em unidades envoltas por membrana, isto é, o melanossoma (RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Em presença de oxigênio molecular, a tirosinase oxida a tirosina em dopa (dioxifenilalanina) e está em dopaquinona. Na cadeia reacional surgem os dopacromose, finalmente o comporto tirosina-melanina que, combinando-se com proteínas, origina as melanoproteinas que por polimerização constituem a melanina (RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Nos melanócitos a melanina se apresenta sob duas formas. Eumelanina, que é mais comum e confere coloração castanho enegrecida. Feomelanina, que é menos comum e produz uma coloração amarelada ou vermelha.
A maioria das melaninas atuais representa misturas de eumelanina e feomelanina. A melanina atua como um tanque de energia e predadores de radicais livres e absorve energia da radiação UV (GAWKRODGER, 1997).
Melasma
Melasma, também conhecido como cloasma ou melanodermia é uma palavra derivada do grego melas, que significa negro, e é a denominação de lesão hipercrômica maculosa adquirida, uma desordem hiperpigmentada comum, principalmente na pele das mulheres.
Originam-se em três diferentes locais, camada epidérmica, dérmica e dermoepidermica ou melasma misto, sendo o melasma epidérmico mais responsivo ao tratamento. Caracteriza-se por manchas irregulares, com intensidade de cor discreta ou mais acentuada, castanho -claro a escura, depende da quantidade de malanina e tecido afetado (AVRAM et al., 2008 BAUMANN et al., 2004; LEE, 2014; SEHGAL et al., 2011).
As manchas hiperpigmentadas apresentam-se com bordas irregulares e mal definidas de cor marrom escuro, localizada em áreas de exposição frequente ao sol, como face, colo e membros inferiores, tendo como padrões típicos três regiões, centro facial: bochechas, testa, lábio superior, nariz e queixo; região malar: nariz e bochechas e região mandibular, a menos comum. A região dorsal do braço é a menos afetada (AVRAM et al., 2008; AZULAY; NARDIN; GUTERRES, 1999; SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
As manchas se desenvolvem em maior quantidade frequentemente nos meses do verão, sendo a fotodermatose o fator desencadeante e agravante mais importante, com patogenias desconhecidas. Porem surgir após intensa e prolongada exposição a luz solar, tendo como principal defesa física a proteção pela melanogênese ou bronzeamento. Onde ocorre a absorção de radicais livres produzidos pelas radiações solares (ACHAR; RATHI, 2011; AVRAM et al 2008).
Quando esta radiação entra em contato com as camadas epidérmicas da pele desenvolve a excitação da tirosinase, que sofre interferência pelo controle genético, ambiental e hormonal, aumentando o aumento o número de melanócitos ativos, na produção de melanina (AZULAY; 2008; BAUMANN et al., 2004)
Fatores determinantes
Na maioria das vezes, a história familiar e deficiência nutricional são fatores que predispõem melasma, com a hiperpigmentação mais frequente em mulheres de pele castanha a parda, acima de 25 anos de idade e menor frequência no sexo masculino, com cerca de 10% (AVRAM., 2008; BAUMANN et al., 2004).
Além de mulheres jovens, essa patologia pode surgir em mulheres em período reprodutivo e ao fazer uso de pílulas anticoncepcionais que contenham hormônios exógenos. Durante a gravides, pode haver um estímulo da
melanogênese, causando aumento de pigmentação na aréola mamária, podendo desaparecer dentro de alguns meses após o parto (BAUMANN et al., 2004; GRIMES, 1995)
A menopausa, períodos pré-menstruais, distúrbios ovarianos, drogas fotossensibilizantes, psoralênicos, antiepilepsia, cosméticos e produtos derivados do petróleo, calor, cera quente, também são fatores que podem desencadear o melasma (AZULAY; 2008 BAUMANN et al., 2004)
Para um tratamento efetivo desta patologia é necessário a realização da dermatoscopia, um exame histopatológico específico, que auxilia no diagnóstico e é realizado através da lâmpada de wood, quando não se diferencia a olho nu a coloração normal (AVRAM et al., 2008; SOUTOR; HORDINSKY,2015).
Ácido Tranexâmico
Ácido tranexâmico trata-se de um pó cristalino branco ou quase branco, o qual contém entre 99 e 101% do ativo. Facilmente solúvel em água e em ácido acético glacial, praticamente insolúvel em acetona e etanol 96%. Deve ser acondicionado em recipientes herméticos, ao abrigo de calor, luz e umidade.
O ácido tranexâmico é particularmente útil no controle das hemorragias em mucosas, tais como sangramento oral, pós-extração dentária, menstrual e hemorragia nasal em pacientes com hemofilia e DVW (doença de Von Willebrand), além de ser indicado no preparo de alguns procedimentos cirúrgicos em pacientes com coagulopatias hereditárias. O ácido tranexâmico pode ser utilizado para o tratamento isolado de algumas hemorragias ou como adjuvante no caso de hemorragias mais volumosas, desta forma, reduzindo o consumo de concentrados de fator, cujo custo é muito superior ao do ácido tranexâmico, além de não apresentar os riscos de transmissão de infecções veiculadas pelo sangue. Sua apresentação mais utilizada é sob forma de comprimidos o que dispensa a necessidade de infusões venosas e internações, permitindo seu uso domiciliar. (SWEETMAN, et al MARTINDALE, 2005).
O AT é uma droga hidrofílica inibidora da plasmina classicamente utilizada como agentes antifibrinolíticos por meio da administração via oral ou intravenosa de 0,5 a 2,0 g, três ou quatro vezes por dia. Recentemente, esse fármaco vem sendo
estudado como alternativa para o tratamento do melasma, por apresentar, por meio do uso tópico, prevenção da pigmentação induzida por UV em cobaias e produzir clareamento rápido pelo uso intradérmico intralesional. (MANOSROI A, Podjanasoonthon K, Manosroi J. Development., 2002)
O AT bloqueia a conversão do plasminogênio (presente nas células basais epidérmicas) em plasmina, por meio da inibição do ativador de plasminogênio. A plasmina ativa a secreção de precursores da fosfolipase A2, que atuam na produção do ácido araquidônico (precursor de fatores melanogênicos, tais como prostaglandinas e leucotrienos), e induzem a liberação de fator de crescimento de fibroblasto (bFGF) – potente fator de crescimento de melanócito. O ativador de plasminogênio, que é gerado pelos queratinócitos e apresenta níveis séricos aumentados com o uso de anticoncepcionais orais e na gravidez, aumenta a atividade dos melanócitos in vitro, e o bloqueio desse efeito pode ser o mecanismo parácrino por meio do qual o AT reduz a hiperpigmentação do melasma (MAEDA K, TOMITA Y.,2007).
O Ácido tranexâmico mostrou uma redução da atividade da tirosinase, enzima chave da síntese de melanina, somente em presença de queratinócitos condicionados. Estes resultados indicam que o ácido tranexâmico inibe a síntese de melanina não pela atuação direta nos melanócitos, mas através da inibição dos ativadores dos melanócitos contidos na cultura de queratinócitos condicionados. A inibição do ativador do plasminogênio, tipo uroquinase (Upa) em cultura com queratinócitos condicionados e com anticorpo específico anti-upa mostrou um aumento da atividade da tirosinase e inibição de mudanças morfológicas de melanócitos (STEINER D,FEOLA C., 2009).
É indicado em solução ou emulsão de 0,4 a 3% duas vezes ao dia, com aplicação conjunta de filtro solar (SWEETMAN., 2005).
Contraindicações
Tratamento de hematúria em pacientes com hemofilia devido ao risco de formação de coágulos e obstrução dos túbulos renais. Não deve ser utilizado em pacientes com coagulação intravascular, devido ao risco de trombose, e em pacientes com predisposição a trombose. Hemorragias devido a coagulação
intravascular disseminada não devem ser tratadas com componentes antifibrinolíticos a não ser que a condição seja predominantemente devido a distúrbios do mecanismo fibrinolítico, neste caso deve ser administrado com cautela (LUIS D.L, AJITH S.,2005).
Em pacientes com hemofilia e fazendo uso concomitante de completo protrombínico ativado, devido ao risco de ocorrência de tromboembolismo. Caso esta associação seja necessária, recomenda-se administrar o ácido tranexâmico pelo menos 8 horas após a infusão do complexo protrombínico ativado; Em cirurgias torácicas e abdominais, devido ao risco de ocorrência de hematomas de difícil absorção. Cuidados especiais, como sua excreção é renal, a dose deve ser reduzida em caso de insuficiência renal. O uso do Ácido Tranexâmico em pacientes com hipertensão arterial, idade avançada, diabetes mellitus, insuficiência hepática e coronariopatia deve ser realizado com cautela(LUIS D.L, AJITH S., EDWARD P., 2005).
DISCUSSÃO
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida que acomete as áreas expostas ao sol, afeta ambos os sexos, com maior incidência entre as mulheres, principalmente as gestantes. A suscetibilidade genética e os fatores raciais contribuem para a patogênese do melasma facial (RITTER, 2011). A luz solar está entre os fatores mais importantes relacionados à patogênese do melasma (RITTER, 2011; MIOT et al., 2009; SOUZA, 2005)
O ambulatório de residência médica em dermatologia da Universidade de Mogi das Cruzes, realizou um estudo com 18 pacientes, com idade entre 23 e 52 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de melasma, por 12 semanas. As pacientes para estudo, foram divididas em dois grupos sendo, grupo A administrado um creme à base de Ácido tranexâmico 3% duas vezes ao dia e grupo B administrado injeções intradérmicas com 0,05mL (4mg/ mL) em cada cm2 de melasma (STEINER D, FEOLA C, BIALESK N, 2009)
Ao final, foi identificado que não houve diferença entre os tratamentos tópico e injetável. Como efeitos colaterais foram apontados eritema, equimose e ardência local, e as pacientes toleraram o tratamento cuja realização mostrou se segura.
Estes resultados sugerem que Ácido tranexâmico inibe a síntese de melanina nos melanócitos pela interferência com a interação dos melanócitos e queratinócitos através da inibição do sistema plasmina-plasminogênio. O ácido tranexâmico bloqueia a conversão do plasminogênio (presente nas células basais epidérmicas) em plasmina, por meio da inibição do ativador de plasminogênio. A plasmina ativa a secreção de precursores da fosfolipase A2, que atuam na produção do ácido araquidônico e induzem a liberação de fator de crescimento de fibroblasto (bFGF). O ativador de plasminogênio é gerado pelos queratinócitos e aumenta a atividade dos melanócitos in vitro. Apresenta níveis séricos aumentados com o uso de anticoncepcionais orais e na gravidez (HASSUN KM, BAGATIN E., 2008).
Apesar de a avaliação clínica subjetiva ter demonstrado superioridade do tratamento injetável, na avaliação objetiva ambos os tratamentos mostraram-se eficazes, sem diferença estatística entre os grupos. Por tal razão, o AT apresenta-se como uma nova e promissora opção terapêutica para o melasma, podendo ser utilizado tanto na forma de creme como de solução injetável. Estudos adicionais
englobando maior número de participantes serão necessários para definir dosagem ideal, frequência de aplicações, benefícios e manutenção dos resultados. Além disso, ensaios para avaliar o uso combinado de AT com tratamentos já consagrados como clareadores tópicos (hidroquinona, fórmula de Kligman) e peelings químicos são necessários a fim de identificar eventuais efeitos aditivos na busca de melhores tratamentos para o melasma (BAGATIN,2008).
O tratamento do melasma seja ele tópico, oral ou injetável permanece um desafio devido ao melasma ser refratário e recorrente. O objetivo do tratamento é reduzir a síntese de melanina, inibir a formação de melanossomas e promover a sua degradação (MOREIRA et al, 2010).
Deve se lembrar que o mais importante em qualquer tipo de peeling é a seleção adequada do paciente e do tipo de agente químico a ser utilizado (MÊNE et
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabe se que o Melasma é uma hiperpigmentação cutânea caracterizada por manchas simétricas e possuem curso prolongado de tratamento muitas vezes, refratário. Os tratamentos variam, mas sempre compreendem hábitos de proteção contra os raios ultravioletas, a luz visível e o uso de medicamentos tópicos e procedimentos para o clareamento. É importante salientar entretanto que o tratamento do melasma sempre prevê um conjunto de medidas para clarear, estabilizar e impedir que o pigmento volte. O uso do ácido tranexâmico o tratamento mostrou-se eficaz, sem efeitos colaterais significativos. Por tal razão, o AT apresenta-se como uma nova e promissora opção terapêutica para o melasma, podendo ser utilizado tanto na forma de creme como de solução injetável.
O profissional tecnóloga em estética tem o papel de realizar o acompanhamento do indivíduo desde a anamnese até o final do procedimento, acompanhando a evolução do tratamento proposto. Este profissional deverá ter conhecimento sobre fisiologia e anatomia da pele, para propor o tratamento adequado. É de suma importância que a esteticista firme uma parceria com profissionais dermatologistas, a fim de que com isso ocorra uma contribuição nos resultados dos tratamentos que ambos realizaram.
Para isso é necessário que o profissional seja qualificado, tenha formação acadêmica e esteja seguro para realizar os procedimentos, e atue com ética e transparência.
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