SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Estudo
comparativo
com
uso
do
ácido
tranexâmico
tópico
e
intravenoso
em
relac¸ão
à
perda
sanguínea
na
artroplastia
total
do
joelho
夽
Ari
Zekcer
a,∗,
Ricardo
Del
Priori
b,
Clauber
Tieppo
c,
Ricardo
Soares
da
Silva
ae
Nilson
Roberto
Severino
daClínicaOrtopédicaTatuapé,GrupodeCirurgiadeJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil bClínicaSantaMaria,SãoPaulo,SP,Brasil
cInstitutodeOrtopediaCampoBelo,SãoPaulo,SP,Brasil
dFaculdadedeCiênciasMédicas,SantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,
Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13deagostode2016 Aceitoem20desetembrode2016 On-lineem3defevereirode2017
Palavras-chave: Ácidotranexâmico Artroplastia
Artroplastiadesubstituic¸ão Joelho
Moduladoresdefibrina Antifibrinolíticos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Compararousodeácidotranexâmico(AT)tópicoeintravenosonaartroplastia totaldejoelhocomrelac¸ãoàperdadesangueenecessidadedetransfusão.
Métodos:Foramrandomizados90pacientesparareceberATporviaintravenosa(20mg/kg em100mLdesoluc¸ãosalina;grupoIV),tópico(1,5gem50mLdesoluc¸ãosalina,antesde soltarotorniquete;grupotópico)ousoluc¸ãosalinaintravenosa(100mLcomanestesia;grupo controle).Ovolumedesanguedrenadoem48horas,aquantidadedesanguetransfundido easconcentrac¸õessériasdehemoglobinaehematócritoforamavaliadosantesedepoisda cirurgia.
Resultados: Osgruposeramsemelhantesquantoasexo,idade,lateralidadeeconcentrac¸ões pré-operatóriasdehemoglobinaehematócrito(p>0,2).Aconcentrac¸ãodehemoglobina diminuiuemtodososgruposquandoasavaliac¸õespré-operatóriaeem48horasforam comparadas: ogrupo controle teve reduc¸ão média de 3,8mg/dL, enquanto ogrupo IV tevediminuic¸ão de 3,0e ogrupotópico,de 3,2(p=0,019).A diferenc¸aentreosgrupos controleeIVfoiconfirmadapelotestedeBonferroni(p=0,020).Adiferenc¸aentreos gru-poscontroleetópiconãofoisignificativa(p=0,130),apesardehaverumamenordiminuic¸ão dahemoglobinanogrupotópico;acomparac¸ãoentreosgruposIVetópicotambémnãofoi significativa(p=1,000).
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalAACD,SãoPaulo,SP,Brasil;eFaculdadedeCiênciasMédicas,SantaCasadeMisericórdiadeSão Paulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ariz@uol.com.br(A.Zekcer).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.012
Conclusão:OusodeATtópicoeIVreduziuasperdassanguíneaseanecessidadede transfu-sãonaartroplastiatotaldojoelho.OusotópicomostrouresultadosemelhanteaousoIVem relac¸ãoànecessidadedetransfusãosanguínea,porémsemospossíveisefeitoscolaterais daadministrac¸ãoIV.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Comparative
study
of
topical
vs.
intravenous
tranexamic
acid
regarding
blood
loss
in
total
knee
arthroplasty
Keywords: Tranexamicacid Arthroplasty
Replacementarthroplasty Knee
Fibrinmodulatingagents Antifibrinolytic
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Tocomparetopicalvs.intravenoustranexamicacid(TA)intotalkneearthroplasty regardingbloodlossandtransfusion.
Methods: NinetypatientswererandomizedtoreceiveTAintravenously(20mg/kgin100mL ofsaline;IVgroup),topically(1.5gin50mLofsaline,sprayedovertheoperatedsite,before releaseofthetourniquet;topicalgroup),or intravenoussaline(100mL withanesthesia; controlgroup).Thevolumeofdrainedbloodin48h,theamountoftransfusedblood,and theserumlevelsofhemoglobinandhematocritbeforeandaftersurgerywereevaluated. Results: Thegroupsweresimilarforsex,age,weight,laterality,andpreoperative hemo-globinandhematocritlevels(p>0.2).Thehemoglobinleveldroppedinallgroupswhen comparing the preoperative and the48-hour evaluations:the control group decreased 3.8mg/dLonaverage,whiletheIVgrouphadadecreaseof3.0,andthetopicalgroup,of 3.2(p=0.019).ThedifferencebetweenthecontrolandIVgroupswasconfirmedby Bonfer-ronitest(p=0.020).Thedifferencebetweenthecontrolgroupandthetopicalgroupwas notsignificant(p=0.130),althoughtherewaslessreductioninhemoglobininthetopical group;thecomparisonbetweentheIVgroupandthetopicalgroupwasalsonotsignificant (p=1.000).
Conclusion: UsingtranexamicacidtopicandanIVdecreasedbloodlossandtheneedfor transfusionintotalkneearthroplasty.Topicalapplicationshowedresultssimilartousing anIVregardingtheneedforbloodtransfusion,butwithoutthepossiblesideeffectsof IVadministration.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aartroplastia totalde joelho éumacirurgiaortopédica de grandeporte,queenvolveperdaconsideráveldesangue. Ape-sardousocomumdetorniquetes,estima-se queo volume deperdasanguíneaduranteessacirurgiaestejaentre800e 1.200ml.1–5
Osangramentoduranteotraumacirúrgicoinduzaativac¸ão dacascatadecoagulac¸ão3,6e,emseguida,afibrinólise.1,7–9O ácidotranexâmico,umagente antifibrinolítico,demonstrou capacidadedereduziraperdasanguínea,masaindahá con-trovérsiaquanto à dose eà via de administrac¸ão. O ácido tranexâmicoinibeafibrinóliseaocompetircomamolécula delisinanoslocaisdeligac¸ãodofibrinogênio.7,10,11Éusado comsucessoemcirurgiacardíaca,transplantesdeórgãos e cirurgiasginecológicas,procedimentosqueenvolvemgrande quantidadedeperdasanguínea.10–14Naartroplastiadejoelho, oácidotranexâmicointravenosomostroureduziraperdade sangueeanecessidadedetransfusões.1,15–19Contudo,adose easviasdeadministrac¸ãoaindasãocontroversasepossíveis efeitoscolateraiscomonáuseas,cefaleiasehipercoagulac¸ão,
apesarderaros,podemocorrer.18,20–22Umestudoquemediua dosagemdeplasminogênionosangueperiféricosugeriuqueo efeitodoácidotranexâmicoémaiornolocaldaferidacirúrgica doquenosangueperiférico.7
Desenhamosesteestudoclínicorandomizadoecontrolado paraverificarsehaviaalgumadiferenc¸aentreaadministrac¸ão tópicaeaintravenosadoácidotranexâmiconaartroplastia totaldejoelho,noqueserefereaovolumedeperda sanguí-neaeànecessidadedetransfusão.Ashipótesestestadasaqui foram:1) aperda sanguínea seria maiornogrupo controle emcomparac¸ãocom osoutros;2)asadministrac¸õestópica eintravenosadofármacodeveriamserigualmenteeficazes parareduziraperdadesangueeanecessidadedetransfusão sanguínea.
Material
e
métodos
Desenhodoestudoecenário
novembrode2014.OComitêdeÉticaemPesquisaaprovouo protocolodoestudo(número27270814.0.0000.0085)eos paci-entesassinaramotermodeconsentimentolivreeesclarecido antesdemarcaradatadacirurgia,depoisdeseremtotalmente informadossobreosprocedimentosedesenhodoestudo.O estudoestáregistradoemclinicaltrials.gov(registrodo proto-coloNCT02323373).
Participantesetécnicacirúrgica
Pacientescomindicac¸ãodeartroplastiatotaldejoelho(ATJ) unilateralemdecorrência de artrosede grau III, IVeVde Ahlbächforamelegíveiserecrutadosemclínicasparticulares dosautoresdoestudo.Todosospacientesforamsubmetidos àmesmatécnicacirúrgicacomressecc¸ãototaldoligamento cruzadoposterior,artroplastiapatelarefechamentodocanal femoralcom um plug ósseo. Nenhum paciente foi subme-tido à liberac¸ão lateral da patela. Os critérios de exclusão foram:históriaouriscoidentificadodetrombosevenosa pro-fundaoudeemboliapulmonarouhistóriadetranstornosde coagulac¸ãooucardiovasculares; doenc¸asvascularesou uso atualde medicac¸õesanticoagulantes; cirurgias ortopédicas préviasnosmembrosinferiores.
Amesmaprótesefoiusadaemtodosos casos(Genesys 2,Smith & Nephew, Memphis, EUA). Os torniquetesforam usados emtodos os pacientes.Todos os pacientes recebe-ramhidratac¸ãointravenosaembolo(8ml/kg)imediatamente antesdacirurgiae4ml/kg/horadesoluc¸ãosalinadurantea operac¸ão.Amesmaequipedeanestesiaparticipoudetodas ascirurgias.Amesmaequipedecirurgiadejoelho,com cirur-giõesexperientes(istoé,nãohaviacirurgiãoresidenteouem treinamentonaequipe)feztodasasoperac¸ões.Ahemostasia foifeitaapósaliberac¸ãodotorniquete,antesdofechamento dostecidos.Umdispositivodedrenagemporsucc¸ãofoi insta-ladoeusadopor48horas(3,2mm,Portovac,Zammi),ovolume drenadofoiregistradoacadaseishoras.
Ospacientesreceberamanestesiaregional(duplobloqueio) ougeral(quandoapunc¸ão lombarnãofoi possível).O pro-tocolodeanestesiaregionalincluiuanestesiaespinhal(4ml debupivacaínaa0,5%)ecolocac¸ãodecateterepidural.Uma bombadeanalgesiacontroladapelopaciente(ACP)permitiu ocontroledadorpor48horasdepoisdacirurgia,com165ml desoluc¸ãosalina(0,9%),fentanil(15ml)eropivacaína(20ml, 1%),comadministrac¸ãode4mlporhora,bolode6ml, inter-valoderepetic¸ãode20minutosedosemáximade60mlem24 horas.Aanestesiageralfoifeitacompropofol,fentanile besi-latodecisatracúrioparaintubac¸ãotraqueal.Forammantidas bombasdeinfusãointravenosacom propofoleopiáceos.A ACPparaanalgesiaintravenosaincluiusoluc¸ãosalina(0,9%, 95ml),morfina(50mg,1-2mg/hora,bolode1mgacada15 minutos)edosemáximade6mg/hora.
Todosospacientes nostrêsgrupos receberamomesmo protocolo de atendimentono pós-operatório, inclusive fisi-oterapiacomequipamentodemovimentopassivocontínuo (por 1hora, 3vezes pordia),com aumentogradualda fle-xão,iniciadacom60grausdeflexãodojoelho;prevenc¸ãode trombosevenosa commeias elásticaseenoxiparinasódica (Clexane®,Sanofi)administradaporviasubcutâneaumavez pordiadurante10dias.
Tabela1–Parâmetrosparaocálculodotamanhoda
amostra
Parâmetros Hb Ht TTP INR
Diferenc¸a 1 10 3.5 0.06
Desvio 1.2 4 6 0.10
Alpha 5% 5% 5% 5%
Poderdoteste 80% 80% 80% 80%
Amostra 14 4 26 24
Hb,hemoglobina;Ht,hematócrito;INR,coeficienteinternacional normatizado;TTPA,tempodetromboplastinaparcial.
Testetpareado(comparac¸ãodasmédias).
Desfechos
Odesfechoprimárioanalisadonesteestudofoiovolumede perdasanguíneanaartroplastiatotaldojoelho.Issofoi apu-radopelodrenodesucc¸ão,comregistrodovolumetotalem mililitros, medidoem48 horasa partirdo fim da cirurgia, quandoossistemasdedrenagemforamremovidos.Os desfe-chossecundáriosforamnecessidadedetransfusão(paciente recebeuduasunidadesdeconcentradodehemáciastodasas vezes emque osníveis dehemoglobina ficaram abaixode 8,0g/dl). Um mêsantes da cirurgiae 24 e48 horas depois dela,todosospacientesfizeramexamedosníveisséricosde hemoglobinaehematócritos,assimcomosemediuo coefi-cienteinternacionalnormatizadoesecalculouo tempode coagulac¸ão. Aidade eo sexodospacientestambém foram registrados. Portanto, as variáveis analisadas neste estudo foram:níveldehemoglobina,hematócrito,tempode trombo-plastinaparcial(TTP),coeficienteinternacionalnormatizado (INR,siglaeminglês),volumedeperdasanguíneapelodreno portovacenecessidadedetransfusão.
Tamanhodaamostra
Usamososparâmetrosprimáriosparadetectarasdiferenc¸as e presumiros desvios padrão com valorde ˛=0,05 e com poderde 80%;calculou-sequeotamanho daamostra para cadagrupoera26(tabela1).Nasuposic¸ãodesistênciase saí-dasdecercade10%,decidimosinscrever30pacientesemcada grupo.
Randomizac¸ão,alocac¸ãoeintervenc¸ões
Arandomizac¸ãofoifeitapeloanestesistaatravésdesorteiode envelopeslacrados,previamentealocadosemumrecipiente com90envelopessemelhantes(30decadagrupo),preparados comantecedênciacomrazãodealocac¸ãode1:1:1.
30 tópico 30 controle
30 intravenoso 30 tópico
30 intravenoso
R A N D O M I Z A D O S
90 incluídos
Trombose prévia (n=5)
Cardiomiopatia (n=4)
30 controle
102 pacientes com
prótese total
de joelho
Osteotomia de tíbia (n=3)
E X C L U I D O S A V A L I A D O S
A N A L I S A D O
Figura1–Fluxogramadeinscric¸ãodospacientes.Avaliados102pacientescomprótesetotaldejoelho
soluc¸ãosalina,tambémadministradanomomentoda anes-tesiaparacorrerem10minutos.
Análiseestatística
Paraaanálise estatística,foi usadoo softwareSPSS, versão 13.0.Asignificânciafoiestabelecidaem5%.Usamosoteste t para as análises pareadas, o teste do qui-quadrado eos testesnãoparamétricosdeKruskal-WalliseMann-Whitney. Tambémempregamosaanálisedevariância(Anova)como métododecomparac¸õesmúltiplasdeBonferroni.
Resultados
Noperíododoestudo,102pacientesforamconvidadosa par-ticipar.Noentanto,tivemosdeexcluirquatropacientesem decorrênciadecardiomiopatia,cincodevidoaeventosprévios detromboembolismoetrêssubmetidosanteriormentea oste-otomiastibiais(fig.1).Portanto,concluímosasavaliac¸õescom 90pacientes,30emcadagrupo.Dessespacientes,80foram operadoscom anestesiaregional(duplobloqueio)e10com anestesiageral(devidoaartrodesedecolunapréviaououtro problemaanatômico queimpediu umanova punc¸ão). Não
ocorreramcomplicac¸õescirúrgicas,nãohouvelesõesou efei-toscolateraisenenhumaperdadepaciente(nenhummorreu) oudesistência.
Amaioriadospacienteserademulheres(24nogrupo intra-venoso,21nogrupotópicoe25nogrupocontrole).Amédia foide65,7anos(de48a88).Ostrêsgruposforamhomogêneos comrelac¸ãoaidade,sexo,pesocorporal,lateralidade(p>0,05), concentrac¸ões pré-operatóriasde hemoglobina(p=0,549)e hematócrito (p=0,295)etempo decoagulac¸ão (p=0,143). O coeficienteinternacionalnormatizado(INR)foiligeiramente diferente entre os grupos (1,01 no grupo controle, 1,07 no grupointravenosoe1,03nogrupotópico;p=0,020).Noteste de Mann-Whitney, o coeficiente internacional normatizado mostrou-sesignificantementediferenteentreosgrupos con-troleeintravenoso(p=0,008)eentreosgruposintravenosoe tópico(p=0,042),masfoisimilarnacomparac¸ãodosgrupos tópicoecontrole(p=0,470).OhematócritoeoTTPnãoforam significantementediferentesentreosgrupos.Atabela2 mos-traosvaloresmédiosdoiníciodoestudoeosdesviospadrão emcadagrupo.
Tabela2–Valoresbasaismédiosedesviopadrão(DP)paracadagrupoecomparac¸ãoentreosgrupos
Variável Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p
Hb Controle 13,5 13,5 1,1 10,7 15,3 0,549a
IV 13,9 13,5 1,2 11,9 16,7
Tópico 13,8 13,7 1,3 10,6 16,5
Ht Controle 41,1 41,2 3,0 32,3 46,2 0,295a
IV 42,1 42,3 3,8 30,9 50,5
Tópico 42,5 42,6 3,3 35,5 48,4
TTP Controle 28,2 27,5 3,8 23,4 37,1 0,143a
IV 29,8 29,5 3,3 24,7 40,0
Tópico 29,9 29,3 3,8 24,4 39,4
INR Controle 1,01 1,01 0,07 0,80 1,20 0,020b
IV 1,07 1,07 0,08 0,99 1,32
Tópico 1,03 1,02 0,06 0,86 1,18
INR,coeficienteinternacionalnormatizado;IV,grupointravenoso;Hb,hemoglobina;Ht,hematócrito;TTP,tempodetromboplastinaparcial
a análisedevariância–Anova.
b testedeKruskall-Wallis.
18
16
14
12
10
8
6
Controle IV Tópico
Hb (dl/g)
Hb PRE Hb 48h
Figura2–Gráficoquemostraacomparac¸ãodosníveisde hemoglobinanopré-operatório(caixasazuis)e48horas apósacirurgia(caixasverdes).
Adiferenc¸aentreosgruposfoisignificante:ogrupocontrole diminuiu3,8mg/dlemmédia,enquantoogrupointravenoso tevereduc¸ãode3,0enogrupotópico,de3,2(p=0,019).Outra comparac¸ãodeBonferronimostrouquehaviadiferenc¸a sig-nificanteentreosgruposcontroleeintravenoso(p=0,020),ao passoquenãoseverificoudiferenc¸aentreosgruposcontrole etópico(p=0,130)eintravenosoetópico(p=1,000).Afigura2
mostraumdiagramadecaixascomessascomparac¸ões. Ovolumedesanguenodispositivodedrenagem48horas depois da cirurgia foi significantemente diferente entre os grupos,comomostraatabela3.OtestedeBonferronique com-parouparesmostrouqueadiferenc¸aentreosgruposcontrole
1000
800
600
400
200
0
Controle IV Tópico
Dreno (ml)
Figura3–Gráficoquemostraacomparac¸ãododébitodo drenoefetivanostrêsgrupos.
eintravenosoeentreosgruposcontroleetópicofoi signifi-cante,masadiferenc¸aentreogrupotópicoeointravenoso nãofoisignificante.Issoestáilustradonafigura3.
Apenasseispacientesprecisaramdetransfusõesde san-gue,todospertencentesaogrupocontrole(20%).
Discussão
Amaiorpartedosangramentodepoisdeartroplastiatotalde joelhoocorreapósaremoc¸ãodotorniquete.9,23–26Apesardas controvérsiasreferentesaosdesfechospós-operatórios,como func¸ãoedor,ostorniquetessãoamplamenteusadosna cirur-giadeartroplastiatotaldojoelhoerealmentereduzemaperda desangueàmetade.27Porém,elesaindaacarretamriscosde lesõesnos nervoseopc¸õesparareduziraperdasanguínea estãosendoinvestigadas.
Tabela3–Volumemédiodesanguedrenadoedesviopadrão(DP)paracadagrupoecomparac¸ãoentreosgrupos(análise
devariânciaetestedecomparac¸õesmúltiplasdeBonferroni)
Teste Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p
Anova Controle 609 595 203 260 1.000 0,001
IV 421 340 246 150 990
Tópico 409 400 213 70 850
Bonferroni ControleversusIV 0,004
Controleversustópico 0,004
IVversustópico 1.000
IV,grupointravenoso.
da aplicac¸ão do torniquete para desacelerar o início da fibrinólise,17 e que mostrou reduzir a perda sanguínea pós-operatórianacirurgiaortopédica,semeventos trombo-embólicosououtrascomplicac¸ões.28,29,17,30,31O fármacofoi tambémestudadonasérieCrashdeestudosmulticêntricos, compacientesdetrauma,reduziuoriscodemortepor hemor-ragiaquandoadministradoemtrêshorasdotrauma.29,17,32,33 Neste estudo, pudemos confirmar a hipótese de que a perdadesangueseriamaiornogrupocontrole,nãotratado comácidotranexâmico,emcomparac¸ãocomdoisoutros gru-posqueusaramomedicamento. Esseachado écompatível comaliteratura,comprovaoefeitoantifibrinolíticodoácido tranexâmico.1,15–19,30,34,35Alémdisso,tambémconfirmamosa segundahipótese,mostramosqueasadministrac¸õestópicae intravenosadofármacosãoigualmenteeficazesparareduzir aperdadesangue.
Aadministrac¸ão tópica deácido tranexâmico tem algu-masvantagens,a principal delaséapossibilidade de usar dosesmaisbaixas.36 Alémdisso, evita osriscosassociados àabsorc¸ãosistêmicadamedicac¸ão,comopossívelriscode estadodehipercoagulac¸ão,37comousoapenasdaac¸ãolocal,e tambémdesaceleraoiníciodafibrinólise.9,21Tambémpodem seradministradosporinjec¸ãointra-articular,atravésdodreno, logoapósofechamento,comefeitosclarossobreaperdatotal de sanguee o edemada articulac¸ão dojoelho.38 Contudo, nossoestudoéumdosprimeirosacomparardiretamentea administrac¸ãodomedicamento, porviaintravenosa, coma administrac¸ãolocalnaartroplastiatotaldojoelhoemgrupo populacionalbrasileiro.Nossoestudodemonstrouqueadose tópica de1,5gfoi tãoeficaz quantoa dose intravenosade 20mg/kgdeácidotranexâmicoemrelac¸ãoànecessidadede transfusãosanguínea.
Maniaretal.22conduziramumestudorandomizadoe con-trolado que comparou váriosesquemas de doses de ácido tranexâmicoeincluíramumgrupoquerecebeuumaúnica aplicac¸ão dedose localde 3g/100mlde soluc¸ãosalina em pacientessubmetidosaartroplastiatotaldojoelho.Osautores compararamaadministrac¸ãolocalcomaintravenosado fár-maco,masfoiumestudodedose,noqualváriosesquemas deadministrac¸ão intravenosa foramcomparados com ape-nasumesquemaedosedeadministrac¸ãolocal.Oresultado desteestudorelatouqueousodoácidotranexâmico,seIV, paratereficácia,deveráreceberpelomenosumadoseinicial nainduc¸ãoanestésica.Comoocorreuemnossoestudo,eles encontraramdiferenc¸assignificantesentreaadministrac¸ão localdeácidotranexâmicoeoscontroles.
Opc¸õesparaminimizarosangramentonasartroplastias totaisdejoelhosãodescritasnaliteratura,dentreelas:ouso localdeadrenalina,ousodesistemadenavegac¸ãoparaos cortesósseose/ouousodeagenteshemostáticos(Floseal®, Baxter).39
Umadaslimitac¸õesdonossoestudoénãotersidoduplo cego.Outraforamasavaliac¸õespré-operatóriasfeitasem labo-ratóriosdiferentes,porémusaramamesmametodologia.
Conclusões
Esteestudoclínicorandomizadoecontroladodemonstrouque ousodoácidotranexâmicoIVteveamenorperdadesangue emrelac¸ãoaotópicoecontrole,masousotópicofoisuficiente paradiminuiranecessidadedetransfusõessanguíneas,sem ospossíveisefeitoscolateraisdousoIV,naartroplastiatotal dojoelho.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
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