UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO ODONTOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Gabriele von Linsingen Carrer
Protocolos de irrigação pós-preparo do canal radicular
Florianópolis 2020
Protocolos de irrigação pós-preparo do canal radicular
Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Cirurgião-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Antunes Bortoluzzi Coorientadora: Me. Júlia Menezes Savaris
Florianópolis 2020
Protocolos de irrigação pós-preparo do canal radicular
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Odontologia.
Florianópolis, 03 de agosto de 2020.
________________________ Prof ª. Gláucia Santos Zimmermann, Dra.
Coordenadora do Curso Banca Examinadora:
________________________ Prof. Eduardo Antunes Bortoluzzi, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof ª. Thais Mageste Duque, Dra.
Avaliadora
Universidade Federal de Santa Catarina
__________________________________ Prof ª. Ana Maria Heck Alves, Dra.
Avaliadora
Dedico este trabalho a todos aqueles que incentivaram minha trajetória escolar e acadêmica. Família, amigos, mas principalmente, meus pais, avôs, irmão e meu amor. Vocês são minhas inspirações.
Em primeiro lugar agradeço a Deus, por ter me dado a vida e me permitido compreender a importância disso, me mantendo firme, com garra e cheia de esperança em qualquer situação, além de me fazer lembrar, todos os dias, que sou mais forte do que penso.
Agradeço aos meus pais, Carlos Augusto Carrer e Andréa von Linsingen e ao meu padrasto, Vladimir Albino Martins, por todo amor, paciência e dedicação que me deram ao longo desses anos. Por confiarem em mim e depositarem toda confiança e crença em minha vida, espero alcançar todas suas expectativas, vocês merecem todo meu respeito e admiração sempre.
Aos meus avós Oneide, Olcineia e Valdesir, por me inspirarem a correr atrás dos meus sonhos e ensinaram que devemos sempre batalhar por aquilo que almejamos ser.
Ao meu Orientador, Prof. Dr. Eduardo Antunes Bortoluzzi, por toda dedicação e paciência com que conduziu esse trabalho. É um exemplo de profissional, um pesquisador admirável, que me contagiou por seu amor a Endodontia. Obrigada por todos os ensinamentos e confiança.
A minha Coorientadora, Me. Júlia Menezes Savaris, por sempre estar presente e disponível em me ajudar. Uma mulher incrível que certamente terá um grande futuro pela frente na carreira acadêmica. Fica meu agradecimento especial a ela, por ter me coorientado, mesmo com sua rotina na Universidade e outras coorientações de pesquisa.
Ao meu irmão, Eduardo von Linsingen Carrer, que me alegra e contagia com seu bom humor de sempre. Muitas vezes quando cheguei cansada da faculdade ou desanimada, era ele que estava lá para me fazer rir.
Ao meu amor, Luiz Henrique Foppa Souza, por ser meu grande companheiro em todas as situações, até mesmo naquelas jornadas frenéticas de estudos que não tinham fim. Sem dúvidas não há palavras para agradecer tamanha gratidão que tenho por ele. Obrigada por me apoiar, acreditar em mim e me fazer crescer a cada dia, eu te amo.
Aos meus amigos e colegas de graduação, que sem dúvidas foram peças-chaves nesses 5 anos de faculdade, em especial a Gabriella Piazza Maccarini, Guilherme Rodrigues Cândido Lopes e Mariana Steglich. Obrigada por me fazerem rir nos momentos desesperadores, por todos os ensinamentos e conselhos, tanto dentro como fora dessa Universidade. Por todas as trocas, de experiência, medo, angústia e companheirismo. Levarei vocês comigo para sempre, vocês são inesquecíveis.
A minha dupla, mas também amiga-irmã, Mariana Steglich, por ter compartilhado uma vida comigo nessa Universidade. Agradeço por cada chamada de atenção, ajuda, discussões, mas, principalmente, por me fazer crescer junto com ela. Certamente é uma amizade que construí por toda vida.
Aos meus amigos de colégio que me proporcionaram momentos memoráveis e me deram forças para conseguir chegar onde cheguei hoje.
Aos funcionários Nilcéia, Daiane, Rô, Luiz e Batista, por terem marcado tanto a minha caminhada aqui na UFSC. Pessoas que sempre foram muito atenciosas e carinhosas com tudo que precisei, me alegravam com suas boas energias.
Aos membros da banca por aceitarem avaliar esse trabalho da forma mais digna possível.
A todos os professores da graduação, nos quais muitos deles se tornaram pessoas especiais na minha vida, meu agradecimento a professora Thais Mageste Duque, que se tornou muito mais do que uma professora, mas uma amiga. Todos são exemplos de profissionais admiráveis e graças a esses brilhantes doutores que me fizeram apaixonar pelas maravilhosas áreas da odontologia.
Aos meus mestrandos e doutorandos que com certeza contribuíram muito e me deram suporte para chegar onde cheguei hoje, em especial a Patrícia Cancelier, Roberta Pereira e Renata Brum. Vocês me ensinaram muito além de conhecimento clínico, mas conhecimento sobre a vida, cada um tem uma história maravilhosa que pude, um pedacinho que seja, conhecer, mas que me motivam a seguir no caminho que estou trilhando hoje.
A esta Universidade, por me acolher e ajudar a me transformar na mulher que sou hoje. A UFSC se tornou minha segunda casa nesses 5 anos, sinto muito orgulho de ter me formado aqui.
E por fim, a todas aquelas pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para minha formação acadêmica e pessoal, obrigada.
“Suba o primeiro degrau com fé. Não é necessário que você veja toda a escada. Apenas dê o primeiro passo”. (LUTHER KING JUNIOR, 1963)
RESUMO
A instrumentação do canal radicular tem como objetivos o desbridamento, a desinfecção e a limpeza do sistema de canais radiculares, tornando-o passível de ser obturado. Para isso, são utilizados instrumentos, manuais ou mecanizados, aliados às soluções antissépticas, conhecidas como irrigantes. Ainda existe uma grande deficiência em atingir todo esse complexo sistema apenas com instrumentos e irrigação convencional, realizada com agulha e seringa. Nas últimas décadas surgiram várias técnicas e protocolos de irrigação que visam melhorar o alcance das soluções irrigadoras em áreas que são de difícil acesso, como canais laterais e istmos. Portanto, este trabalho teve como objetivo revisar a literatura científica descrevendo e comparando as atuais técnicas de irrigação final do sistema de canais radiculares em relação ao desbridamento, limpeza e remoção da smear layer. Para isso foi realizada uma busca em periódicos da língua inglesa, entre os anos de 2009 e 2020, nas bases de dados PubMed e LILACS. Após leitura dos títulos e resumos dos artigos encontrados, foram lidos na íntegra somente os que cumprirem com os critérios de seleção. Nesta revisão foram incluídas as oito técnicas de irrigação final mais estudadas: Irrigação Convencional; Ativação Dinâmica Manual; Irrigação Ultrassônica (Passiva: PUI e Contínua: CUI); Irrigação Sônica (EndoActivator e Eddy); Laser e Easy Clean. A Irrigação Convencional serviu como controle e foi comparada as demais, por ser a técnica de irrigação mais comumente utilizada. Os resultados mostraram que todas técnicas apresentam limitações e, que existem diferentes protocolos de uso para cada uma delas. Das técnicas investigadas, a Irrigação Convencional foi a que apresentou o pior desempenho na remoção de smear layer e debris dentinários de dentro do sistema de canais radiculares quando comparada com as outras. Entretanto, apesar das técnicas investigadas serem efetivas, nenhuma conseguiu a completa desinfecção, desbridamento e/ou limpeza do sistema de canais radiculares. Conclui-se que não existe uma técnica de irrigação ideal, o que norteia a necessidade do desenvolvimento de novos dispositivos e/ou o aprimoramento de métodos e protocolos para alcançar maiores níveis de limpeza e sanificação do sistema de canais radiculares.
The instrumentation of the root canal aims debridement, disinfection and cleaning of the root canal system, making it amenable to filling. For this, manual or mechanized instruments are used, together with antiseptic solutions, known as irrigants. There is still a great deficiency in reaching this complex system with instruments and conventional irrigation, using a needle and syringe. In the last decades, several irrigation techniques and protocols have appeared that aim to improve the reach of irrigation solutions in areas that are difficult to access, such as lateral canals and isthmus. Therefore, this work aimed to review the scientific literature describing and comparing the current final irrigation techniques of the root canal system in relation to debridement, cleaning and removal of the smear layer. For this, a search was carried out in English-language journals, between 2009 and 2020, in the PubMed and LILACS databases. After reading the titles and abstracts of the articles found, only those that meet the selection criteria were read in full. This review included the eight most studied final irrigation techniques: Conventional Irrigation; Manual Dynamic Activation; Ultrasonic Irrigation (Passive: PUI and Continuous: CUI); Sonic Irrigation (EndoActivator and Eddy); Laser and Easy Clean. Conventional Irrigation served as a control and was compared to the others, as it is the most commonly used irrigation technique. The results showed that all techniques have limitations, that there are different usage protocols for each one. The investigated techniques Conventional Irrigation showed the worst performance in removing smear layer and dentin debris from within the root canal system when compared to the others. However, although the techniques investigated are effective, none has achieved complete disinfection, debridement, and/or cleaning of the root canal system. It is concluded that there is no ideal irrigation technique, which guides the need for the development of new devices and/or the improvement of methods and protocols to achieve higher levels of cleaning and disinfection of the root canal system.
Keywords: Endodontic. Irrigation. Smear Layer. Disinfection.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Agulhas 30-G disponíveis comercialmente na parte de cima e modelos tridimensionais correspondentes criados abaixo. A e C - Agulhas abertas: (A) planas (NaviTip; Ultradent, South Jordan, UT), (B) chanfradas (PrecisionGlide Needle; Becton Dickinson & Co, Franklin Lakes, NJ) e (C) com entalhes (Appli-Vac Irrigating Needle Tip; Vista Dental, Racine, WI). D a F - Agulhas fechadas: (D) com ventilação lateral (KerrHawe Irrigation Probe; KerrHawe SA, Bioggio, Suíça), (E) com ventilação dupla (Endo-Irrigation Needle; Transcodent, Neumunster, Alemanha) e (F) com ventilação múltipla (EndoVac Microcannula; Discus Dental, Culver City, CA). Vistas e ampliações variáveis foram usadas para destacar as diferenças no design da ponta. ... Erro! Indicador não definido.21 Figura 2 - Cones de guta-percha sortidos que podem ser utilizados na técnica MDA. ... 23 Figura 3 - Esquema demonstrando os dois componentes (fixo e oscilatório) da transmissão acústica de energia, observado na irrigação ultrassônica. O círculo preto representa um corte transversal de um inserto oscilando. A camada ao redor (em azul claro) representa o componente oscilatório do fluxo, e as setas “jets” são a propagação do componente fixo. ... 25 Figura 4 - Exemplo de Inserto utilizado na irrigação ultrassônica. Modelo E1 Irrisonic (Helse Dental Technology, São Paulo, Brasil), fabricado em aço inoxidável com ponta de 0.2 mm de diâmetro, conicidade de 0.1mm e 18mm de comprimento... 26 Figura 5 - Sistema ProUltra PiezoFlow (Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Oklahoma). Dispositivo para CUI, no qual é possível ativar e irrigar simultaneamente. ... 29 Figura 6 - Sistema EndoActivator (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suíça). Peça de mão angulada e pontas de polímero tamanho pequeno (amarelo, 15/02), médio (vermelho, 25/04) e grande (azul, 35/04). ... 33 Figura 7 - Sistema EDDY (VDW GmbH, Munique, Alemanha). Peça de mão com a ponta em poliamida representando o movimento de fluxo acústico e o fenômeno de cavitação. ... 34 Figura 8 - Exemplo de ponta cônica utilizada no PIPS à base de laser Er:YAG. ... 37 Figura 9 - Esquema mostrando a ativação induzida pelo PIPS (ondas de choque representadas pelas setas). Ponta é introduzida apenas na câmara pulpar. ... 37 Figura 10 - Lima Easy Clean (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, Minas Geras, Brasil). A: Instrumento fabricado em material plástico com ponta de 0.25mm de diâmetro e conicidade de 0.4mm. B: Embalagem comercializada com as pontas esterilizadas. ... 39
Tabela 1 - Artigos incluídos no estudo que avaliaram a remoção de smear layer e limpeza das paredes do canal radicular comparando as diferentes técnicas de irrigação. ... 42 Tabela 2 - Artigos incluídos no estudo que avaliaram a remoção de debris comparando as diferentes técnicas de irrigação... 43
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABS - Acrilonitrila-butadieno-estireno
ANP - Pressão negativa apical (sigla adotada do inglês “apical negative pressure”) Ca(OH)2 - Hidróxido de cálcio
Cpm - Ciclo por minuto CT - Comprimento de trabalho
CUI - Irrigação Ultrassônica Contínua (sigla adotada do inglês “continue ultrasonic irrigation”)
EA - EndoActivador EC - Easy Clean
ECCR - Easy Clean em rotação contínua EDTA - Ácido Etilenodiamino Tetracético EV - EndoVac GP - Gutta percha Hz - Hertz IC - Irrigação Convencional KHz - Quilohertz kPa - Kilopascal
MDA - Ativação dinâmica manual (sigla adotada do inglês “manual dynamic agitation”) MEV - Microscopia eletrônica de varredura
MI - Irrigação manual sem ativação (sigla adotada do inglês “manual irrigation without activation”)
Micro-CT - Micro tomografia computadorizada (micro computed tomography) mJ - Milijoule
ml – Mililitro(s) mm -Milímetro(s)
NaOCl - Hipoclorito de sódio
PIPS - Transmissão fotoacústica induzida por fótons (sigla adotada do inglês “photon-induced photoacoustic streaming”)
PQM – Preparo químico-mecânico
PUI - Irrigação Ultrassônica Passiva (sigla adotada do inglês “passive ultrasonic irrigation”) μm - Micrômetro(s)
1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS ... 18 2.1 OBJETIVO GERAL ... 18 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 18 3 METODOLOGIA ... 19 4 DESENVOLVIMENTO ... 20 4.1 IRRIGAÇÃO CONVENCIONAL ... 20
4.2 ATIVAÇÃO DINÂMICA MANUAL ... 22
4.3 IRRIGAÇÃO ULTRASSÔNICA ... 24
4.3.1 Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) ... 26
4.3.2 Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI) ... 28
4.4 IRRIGAÇÃO COM ATIVAÇÃO SÔNICA ... 30
4.4.1 EndoActivator ... 31
4.4.2 EDDY® ... 34
4.5 LASER ... 35
4.5.1 Fluxo fotoacústico induzido por fótons (PIPS) ... 36
4.6 EASY CLAN ... 39
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 41
6 CONCLUSÃO ... 49
REFERÊNCIAS ... 50
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem como principal objetivo a eliminação de restos de tecido pulpar vital ou necrótico, debris dentinários, smear layer, microrganismos e suas toxinas através do preparo químico-mecânico (PQM) (LEE; WU; WESSELINK, 2004; URBAN et al., 2017). Conseguida a redução do conteúdo microbiano do sistema de canais radiculares, este torna-se adequado para receber a obturação e assim aumentar as chances de sucesso do tratamento endodôntico (SIQUEIRA; GUIMARÃES-PINTO; RÔÇAS, 2007). O preparo químico-mecânico consiste no uso sequencial de instrumentos, sejam eles manuais ou mecanizados, e soluções antissépticas, também chamadas de irrigantes (CARON et al., 2010). Segundo Peters, Schonenberger e Laib (2001) mais de 35% das superfícies do canal radicular não são tocadas durante a instrumentação podendo deixar debris após o preparo químico-mecânico, independente da técnica utilizada. Por isso a importância do uso das soluções irrigadoras combinadas ao preparo, objetivando sua permeação em áreas onde os instrumentos não alcançaram, tornando mais efetivo o processo de desbridamento e desinfecção (URBAN et al., 2017). Desta forma, a irrigação auxilia na eliminação de remanescentes de tecido pulpar, debris dentinários e microrganismos de áreas consideradas complexas, como regiões de istmos, canais laterais, acessórios, reentrâncias, curvaturas e de deltas apicais (PAQUÉ et al., 2009; DE GREGORIO et al., 2010; KANUMURU et al., 2015).
Além disso, após o preparo do canal radicular foi comprovado que há a formação de uma camada amorfa, constituída por matéria orgânica, representada pelos remanescentes do tecido pulpar vital ou necrótico, e bactérias; e por matéria inorgânica, dentina que fora excisada (MCCOMB; SMITH, 1975; TORABINEJAD et al., 2002). Esta camada é chamada de smear layer, a qual se deposita de forma irregular sobre as paredes do canal radicular, aderindo-se frouxamente a dentina (VIOLICH; CHANDLER, 2010). A sua remoção é um passo importante, pois sua presença obstrui a entrada dos túbulos dentinários se comportando como uma barreira para a penetração das soluções irrigadoras e medicamentos intra-canais. A presença da smear layer também pode interferir na adesão dos cimentos obturadores às paredes dentinárias, prejudicando a obturação (DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005).
A remoção da smear layer é conseguida pelo uso de soluções irrigadoras, sendo o emprego sequencial do ácido etilenodiamino tetracético (EDTA) e o hipoclorito de sódio (NaOCl) o mais recomendado para este fim (CARVALHO et al., 2008). O NaOCl é a solução irrigadora mais utilizada durante o preparo do canal radicular, devido a capacidade de
dissolução de tecido orgânico e potente ação antimicrobiana (MADEN et al., 2017). Além disso, apresenta baixa tensão superficial e baixa viscosidade, ação desodorante, clareadora, capacidade de neutralizar produtos tóxicos decorrente da decomposição tecidual, e biocompatibilidade variável (FELIPPE et al., 2007). Porém, esta solução não age sobre matéria inorgânica, o que a torna ineficaz, quando utilizada isoladamente na remoção da smear layer (FELIPPE et al., 2007). Para contornar essa limitação, o EDTA é utilizado (CARVALHO et al., 2008; CARON et al., 2010). Por ser um agente quelante, promove uma desmineralização dentinária efetiva e em conjunto com o NaOCl, torna a remoção da smear layer mais eficiente (CARSON; GOODELL; MCCLANAHAN, 2005; MAMOOTIL; MESSER, 2007).
Dentre os métodos de irrigação, o mais utilizado é o da irrigação convencional, com seringa e agulha auxiliados por uma cânula de aspiração (DUQUE et al., 2017). Porém, se sabe que a irrigação convencional apresenta limitações no processo de desinfecção do sistema de canais radiculares (NAIR et al., 2005; VERA et al., 2012). Plotino et al. (2007) afirmaram que o irrigante alcança no máximo 1milímetro (mm) de distância além da ponta da agulha irrigadora, sendo necessária à sua penetração em todo o comprimento de trabalho (CT) para que sua ação seja efetiva e alcance istmos e canais laterais (SAINI; KUMARI; TANEJA, 2013; THOMAS et al., 2014; VERSIANI et al., 2015).
Atualmente, diferentes técnicas, dispositivos e instrumentos estão sendo desenvolvidos para melhorar a penetração das soluções irrigadoras no sistema de canais radiculares, objetivando uma melhora significativa no processo de limpeza e desinfecção (DE-DEUS et al., 2008; GU et al., 2009). As soluções devem entrar e manter contato com todas as paredes dentinárias, inclusive na região apical, local considerado de difícil desinfecção (UROZ-TORRES; GONZA; FERRER-LUQUE, 2010; HOWARD et al., 2011).
As técnicas preconizadas são empregadas com o canal radicular completamente preenchido com a solução irrigadora, a qual é agitada por recursos manuais ou por meio de dispositivos específicos (GU et al., 2009). A agitação é considerada manual quando a movimentação da solução é realizada por limas endodônticas ou cones de guta-percha (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005b; DE GROOT et al., 2009). O irrigante também pode ser movimentado por sistemas concebidos para este propósito, como instrumentos ativados por frequência sônica e ultrassônica, dispositivos lasers (MCGILL et al., 2008; CARON et al., 2010) e instrumentos plásticos empregados com movimento rotatório e reciprocante (BAHCALL; OLSEN, 2007; CHOPRA; MURRAY; NAMEROW, 2008).
Devido ao grande número de técnicas e dispositivos presentes no mercado e a ampla literatura disponível sobre o assunto o presente trabalho foi proposto, e teve como objetivos a busca bibliográfica, a leitura e a revisão de artigos a fim de descrever as principais técnicas empregadas no protocolo de irrigação final do canal radicular.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever e comparar as principais técnicas de irrigação final empregadas no tratamento endodôntico convencional e buscar evidência científica acerca de sua efetividade.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Levantar referencial teórico acerca do mecanismo de ação e funcionamento das técnicas de irrigação final mais utilizadas atualmente;
2. Abordar vantagens e desvantagens de cada técnica;
3. Compará-las em relação a remoção da smear layer e limpeza das paredes do canal, e remoção de debris;
4. Mostrar a importância do uso das técnicas de irrigação final no tratamento endodôntico. 5. Descrever e comparar as seguintes técnicas de irrigação final: IC; MDA; PUI; CUI;
EndoActivator®; EDDY®; PIPS; e Easy Clean na eficácia da remoção da smear layer e debris.
3 METODOLOGIA
Para o levantamento dos dados desta revisão de literatura, foram utilizadas as bases de dados PubMed e LILACS, exclusivamente na língua inglesa, publicados entre os anos de 2009 a 2020. Artigos publicados anteriormente ao período estipulado para esta revisão, colaboraram para o conhecimento do tema, elaboração da introdução e desenvolvimento do trabalho.
As palavras-chave que foram utilizadas para a busca foram: “final irrigation”; “endodontic”; “sodium hypochlorite”; “passive ultrassonic irrigation”; “debris”; “disinfection”; “easy clean’’; “ultrassonic”; “ultrassond”; “smear layer”; “edta”; “photon-induced photoacoustic streaming’’.
Ao finalizar a coleta dos dados, foi realizada a leitura de todos os títulos e resumos para então serem selecionados somente aqueles pertinentes ao tema escolhido e critério de inclusão adotado.
4 DESENVOLVIMENTO
A revisão da literatura teve o propósito de descrever e comparar atuais técnicas de irrigação final do sistema de canais radiculares em relação ao desbridamento, limpeza e remoção da smear layer.
Depois do levantamento dos dados, oito técnicas de irrigação final foram escolhidas para serem descritas: Irrigação Convencional (IC); Ativação Dinâmica Manual (MDA); Irrigação Ultrassônica – Irrigação Ultrassônica passiva (PUI) e Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI); Irrigação Sônica - Eddy e EndoActivator (EA); Laser - Fluxo fotoacústico induzido por fótons (PIPS); e Easy Clean.
4.1 IRRIGAÇÃO CONVENCIONAL
A Irrigação Convencional (IC) é a mais utilizada pelos clínicos gerais (DUTNER et al., 2012). Ela é realizada com seringa e agulhas finas, e consiste em levar a ponta da agulha o mais apical possível, e verter a solução irrigadora de forma passiva e lenta, com movimentos de vai e vem fazendo com que haja o refluxo da solução por toda a cavidade pulpar.
As seringas Luer Lock foram muito usadas no passado e estão sendo substituídas por seringas específicas para a irrigação endodôntica. Ambas são utilizadas para conter os irrigantes que serão conduzidos ao canal sob pressão, regulada pela força aplicada ao embolo.
Existem atualmente no mercado agulhas com diferentes comprimentos, diâmetros e saídas na ponta (BOUTSIOUKIS et al., 2010a). A ponta da agulha pode ter a conformação de bisel, sem bisel, meia cana ou ponta fechada com ventilação(ões) lateral(is) (BOUTSIOUKIS et al., 2010a) (Figura 1). Quanto maior o calibre do preparo apical do canal e menor o calibre da agulha mais fácil será a penetração das soluções, inclusive nos casos de canais curvos (BOUTSIOUKIS et al., 2010b).
Fonte: BOUTSIOUKIS et al., 2010b
A irrigação final com a técnica convencional é realizada com 3 mililitros (ml) de solução de EDTA 17%, sob agitação, seguida de uma irrigação com 3 ml de solução de hipoclorito de sódio 1%. Essa irrigação deve ser lenta e cuidadosa, mantendo as soluções no interior do canal. O EDTA promove a remoção da porção mineral da smear layer, enquanto o hipoclorito promove a dissolução do seu componente orgânico (TEIXEIRA et al., 2005).
Apesar de ser a mais empregada, a IC apresenta limitações. O fluxo da solução durante a irrigação é significativamente tênue, e a agulha precisa alcançar o terço apical para o irrigante alcançar todas as áreas do canal radicular correndo risco de extravasamento (CHOW, 1983; BOUTSIOUKIS; LAMBRIANIDIS; KASTRINAKIS, 2009; BOUTSIOUKIS
Figura 1 - Agulhas 30-G disponíveis comercialmente na parte superior da figura e modelos tridimensionais correspondentes criados dispostos na parte inferior. A, B e C - Agulhas abertas: (A) planas (NaviTip; Ultradent, South Jordan, UT), (B) chanfradas (PrecisionGlide Needle; Becton Dickinson & Co, Franklin Lakes, NJ) e (C) com entalhes (Appli-Vac Irrigating Needle Tip; Vista Dental, Racine, WI). D a F - Agulhas fechadas nas extremidades: (D) com ventilação lateral (KerrHawe Irrigation Probe; KerrHawe SA, Bioggio, Suíça), (E) com ventilação dupla (Endo-Irrigation Needle; Transcodent, Neumunster, Alemanha) e (F) com ventilação múltipla (EndoVac Microcannula; Discus Dental, Culver City, CA). Vistas e ampliações variáveis foram usadas para destacar as diferenças no design da ponta.
et al., 2010a; BOUTSIOUKIS et al., 2010b). Consequentemente, em áreas de difícil acesso como canais laterais e istmos, podem ainda permanecer raspas de dentina, restos necróticos e bacterianos pós-preparo e irrigação final (PARAGLIOLA et al., 2010; ANDRABI et al., 2014; LEONI et al., 2017). Além disso, a IC não é capaz de remover completamente a smear layer das paredes do canal radicular pois não há contato direto das soluções com toda a superfície dentinária (PARAGLIOLA et al., 2010; ANDRABI et al., 2014; LEONI et al., 2017).
Outro ponto importante é o fenômeno “vapor lock”. Bolhas de ar podem ser aprisionadas na parte apical do canal radicular durante a irrigação com a seringa e dificultar a renovação ou bloquear totalmente a penetração dos irrigantes nessa área, formando um sistema bifásico (líquido e ar) (TAY et al., 2010; BOUTSIOUKIS et al., 2014). Além do ar já existente dentro do canal, gases como a amônia e o dióxido de carbono, resultantes da reação do NaOCl com restos necróticos da polpa e bactérias, podem formar a bolha na região apical.
4.2 ATIVAÇÃO DINÂMICA MANUAL
A Ativação Dinâmica Manual (MDA) consiste em agitar a solução irrigadora com um cone de guta-percha (GP), podendo apresentar conicidade ou não (JIANG et al., 2012). O cone deve ser inserido após preparo do canal, no comprimento de trabalho pré-determinado (KHAORD et al., 2015). É uma alternativa econômica de ativação da solução irrigadora com o objetivo de melhorar a eficácia de limpeza do sistema de canais radiculares (KHAORD et al., 2015).
Os cones principais usados para ativação do irrigante devem ter o mesmo calibre do último instrumento utilizado no preparo apical do canal. Devem estar desinfetados e serem descartados após a utilização. A MDA é um dos métodos de ativação com melhor custo-benefício, por não necessitar de mais nenhum equipamento a mais para utilização (KHAORD et al., 2015) (Figura 2).
Resumidamente, primeiro é escolhido um cone de guta-percha que se ajuste as paredes do canal radicular no comprimento de trabalho. Após preencher o canal com o irrigante de escolha, o cone é introduzido e são realizados movimentos verticais, para cima e para baixo, de pequena amplitude. O movimento empregado tem o objetivo de ativar e deslocar de maneira hidrodinâmica a solução irrigadora (DESAI; HIMEL, 2009). A agitação vai potencializar a ação da solução na remoção da smear layer e obtenção de uma melhor desinfecção (AHUJA et al., 2014).
Fonte: Disponível em https://cerkamed.com
Figura 2 - Cones de guta-percha sortidos que podem ser utilizados na técnica MDA.
Saber; Hashem (2011) analisaram a remoção da smear layer do canal radicular de pré-molares unirradiculados por meio de diferentes métodos de irrigação. Os resultados mostraram que a aplicação do MDA por 1 minuto no NaOCl 2.5%, seguido de EDTA 17% e mesmo tempo de ativação, remove de forma adequada a smear layer de todos os terços do canal radicular. Foram realizados dois ciclos de ativação para cada solução, sendo um ciclo com aproximadamente 50 movimentos de vai-e-vem durante 30 segundos, com 2,5 ml de irrigante. A ativação final com a técnica de MDA e pressão negativa apical (ANP) apresentaram melhor limpeza quando comparada a PUI e Irrigação Convencional (SABER; HASHEM, 2011).
Comparando a MDA com outras técnicas de irrigação, ela foi mais efetiva do que a PUI e a IC em remover a smear layer do terço apical dos canais radiculares (KHAORD et al., 2015). Porém, quando foi comparada à técnica de pressão negativa apical, utilizando o sistema EndoVac, mostrou resultados semelhantes na remoção, principalmente na região coronária e apical (AHUJA et al., 2014). Uma possível justificativa para esse benefício, decorre da possibilidade de ambas as técnicas serem utilizadas em todo o comprimento de trabalho, permitindo que a solução irrigadora seja substituída completamente, diferindo, por exemplo, da ativação ultrassônica que geralmente é usada 2 mm aquém desse comprimento (BOUTSIOUKIS et al., 2010a). Segundo Gu et al. (2009), a MDA pode interferir na quebra do vapor lock localizado no terço apical do canal radicular. Saber; Hashem (2011) relataram
que a adaptação do cone de guta-percha às paredes do canal e a sua inserção até o comprimento de trabalho são os responsáveis por este efeito.
Uma desvantagem relacionada a esta técnica foi relatada por Susin et al. (2010). Os autores relataram que como existe uma adaptação bastante próxima entre o cone de guta-percha e as paredes do canal, é possível que raspas de dentina possam ser impregnados na superfície do cone de guta-percha durante as repetidas inserções dentro do canal. Ademais, a fricção repetida do cone de guta-percha agora impregnado com as raspas contra as paredes do canal pode gerar uma nova camada de smear layer (SUSIN et al., 2010).
4.3 IRRIGAÇÃO ULTRASSÔNICA
Em 1957, Richman sugeriu o uso do ultrassom na Endodontia, a fim de melhorar os resultados da terapia endodôntica. O ultrassom opera em frequências que variam de 20 a 200 KHz, movimentando um inserto, geralmente metálico, com amplitude menor que 100 µm (VERHAAGEN et al., 2012).
Com o objetivo de melhorar a desinfecção e limpeza do sistema de canais radiculares, o ultrassom pode ser aplicado em um passo importante do tratamento endodôntico: a irrigação. Essa técnica é conhecida como irrigação ultrassônica, um método de ativação da solução irrigadora (WALMSLEY; WILLIAMS, 1989). A ativação do líquido acontece através de dois mecanismos principais, a transmissão de energia acústica e a cavitação, que em conjunto aumentam o poder de limpeza das soluções (VAN DER SLUIS et al., 2007).
A transmissão de energia acústica ocorre pela oscilação do inserto metálico posicionado no interior do canal radicular principal (DAVIS; MAKI; BAHCALL, 2007; HEYDRICH et al., 2008). O movimento causado no fluído ocorre pela sobreposição de dois fluxos principais: um fixo e outro oscilatório. O fluxo fixo pode ser descrito como os jatos formados na direção de oscilação do inserto, que atingem as paredes do canal radicular, promovendo a limpeza mecânica (AHMAD et al., 1988). O outro componente, oscilatório, se apresenta como a camada de líquido que permanece ao redor do inserto e oscila com a mesma frequência (Figura 3) (VERHAAGEN et al., 2014).
Fonte: COHENCA, 2014.
A cavitação é outro fenômeno que pode ser observado durante a irrigação ultrassônica. Pode ser definida como nucleação, crescimento e colapso de bolhas no líquido (BRENNEN, 1995; PROSPERETTI, 2004). O colapso das bolhas próximo às paredes de dentina do canal radicular, podem fazer com que os debris e/ou o biofilme bacteriano aderidos a elas possam ser removidos ou puxados. O colapso das bolhas umas com as outras libera energia em ondas de choque, que é capaz de remover mecanicamente essa camada depositada sobre a superfície dentinária (BRUJAN et al., 2001). Além disso, essa ativação promove tensões de cisalhamento as quais alteram a pressão próxima à parede do canal radicular (COHENCA, 2014).
Recomenda-se a inserção do inserto ultrassônico de 2 a 3 mm aquém do comprimento de trabalho, para garantia da segurança do procedimento, com menor chance de extravasamento apical de solução ou debris (MALKI et al., 2012). Entretanto, ao inserir o instrumento próximo ao comprimento de trabalho, pela redução do diâmetro do preparo do canal radicular, poderá haver o contato com as paredes do canal, prejudicando sua oscilação de vibração (WALMSLEY; WILLIAMS, 1989). Se aconselha, portanto, inserir o instrumento
Figura 3 - Esquema demonstrando os dois componentes (fixo e oscilatório) da transmissão acústica de energia, observado na irrigação ultrassônica. O círculo preto representa um corte transversal de um inserto oscilando. A camada ao redor (em azul claro) denominada “Boundary Layer” representa uma camada de solução irrigadora que fica ao redor do inserto, correspondendo ao componente oscilatório do fluxo. As setas “jets” são a propagação do componente fixo que podem colidir em uma parede do canal radicular e fluir de volta para o componente fixo. “Entrainment” é a representação da movimentação do fluido ao redor do inseto.
livremente, e evitar curvaturas, já que o mesmo se apresenta em material rígido e não é capaz de curvar-se (COHENCA, 2014).
Existem dois tipos de ativação ultrassônica: a intermitente ou passiva, nomeada de Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) e a contínua, chamada de Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI) (CASTELO-BAZ et al., 2012).
4.3.1 Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI)
A irrigação ultrassônica passiva (PUI) é um método de ativação que consiste em ativar um inserto metálico, sem poder de corte, de diâmetro inferior ao do canal preparado, conectado a um aparelho ultrassônico, o qual irá agitar a solução irrigadora que já se encontra dentro do canal radicular (Figura 4). Quando ativado irá promover, mecanicamente, a remoção de detritos do canal radicular (VAN DER SLUIS et al., 2007). Durante esta técnica ocorre a transformação de energia elétrica em mecânica, da ponta ultrassônica para o líquido, de modo a promover um fluxo acústico (ROY; AHMAD; CRUM, 1994). Nesse processo é gerado um aumento de temperatura e alteração da pressão hidrodinâmica, que resultam na produção de bolhas que explodem e geram ondas. Essas ondas, ao entrarem em contato com as paredes do canal radicular, irão promover a limpeza e consequente desinfecção (CASTAGNA et al., 2013).
Fonte: Disponível em www.cart.helseultrasonic.com.br
Figura 4 - Exemplo de Inserto utilizado na irrigação ultrassônica. Modelo E1 Irrisonic (Helse Dental Technology, São Paulo, Brasil), fabricado em aço inoxidável com ponta de 0.2 mm de diâmetro, conicidade de 0.1mm e 18mm de comprimento.
De maneira prática, a solução irrigadora é vertida ao interior do conduto radicular, geralmente com irrigação convencional, com posterior ativação do inserto ultrassônico, sendo esse passo repetido a cada intervalo de ativação (MOZO et al., 2014). Nesta técnica a quantidade de irrigante depositada na região apical pode ser controlada, uma vez que a agitação é passiva (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005a).
Uma das suas características mais interessantes é a capacidade de abrir túbulos dentinários e remover a smear layer em todos os terços do canal (MOZO et al., 2014), mesmo quando comparada a outros protocolos de ativação final, como irrigação sônica ou por pressão apical negativa (KARADE et al., 2017). Uma recente revisão sistemática concluiu que tanto em estudos clínicos quanto estudos in vitro, a ativação ultrassônica é mais efetiva em remover restos de tecido pulpar do que a irrigação convencional (CĂPUTĂ et al., 2019).
Além disso, tem eficiência comprovada na irrigação de canais laterais, melhorando, inclusive, a dissolução de tecido nessas áreas de difícil acesso (DE GREGORIO et al., 2009; DE GREGORIO et al., 2010; CASTELO-BAZ et al., 2012). Em um estudo in vivo, os autores observaram que a irrigação ultrassônica é igualmente efetiva em levar o irrigante até a região apical de canais mesiais de molares inferiores quando comparada à irrigação por pressão apical negativa (MUNOZ; CAMACHO-CUADRA, 2012).
Porém, por utilizar um inserto fabricado em metal, é importante que, durante a ativação do irrigante, o mesmo não toque as paredes do conduto radicular, pois pode ocasionar desgastes indesejáveis da dentina radicular (LEA et al., 2009). Esse toque pode amortecer a transmissão de energia para o fluído, e isso ocorre em aproximadamente 20% do tempo em que o inserto está no interior do canal (BOUTSIOUKIS et al., 2007).
Para a técnica da PUI atuar de modo efetivo, o inserto deve estar posicionado livremente no canal radicular durante a ativação (MOZO et al., 2014). Além do mais, o contato do inserto com as paredes do canal gera uma redução do fluxo acústico ocasionando menor irrigação e limpeza do sistema de canais radiculares (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005a). Portanto, o tamanho apical e conicidade do preparo podem influenciar na ação de limpeza e desinfecção dessa técnica (HUANG; GULABIVALA; NG, 2008).
Apesar de ser uma técnica interessante, existem indícios que mostram que a PUI pode não promover uma adequada limpeza da região apical quando comparada aos outros terços do canal radicular (TEIXEIRA; FELIPPE, MCS; FELIPPE, WT., 2005). Isto se deve por essa dificuldade de posicionamento do inserto na região mais apical, a qual geralmente apresenta-se com curvaturas. Contudo ao compará-la a Irrigação Convencional, essa limpeza
e desinfecção são efetivamente melhoradas em todos os terços do canal radicular (GU et al., 2009; AGRAWAL; KAPOOR, 2012; MOZO; LLENA; FORNER, 2012).
Nagendrababu et al. (2018) relacionam fatores importantes para o bom desempenho da técnica ultrassônica, como a duração e frequência da ativação, tipo e concentração da solução ativada, além dos ciclos de renovação do irrigante. Salientam também que existe um gap de protocolos padronizados para essa técnica, e que mais estudos são necessários para estandardizar de maneira segura e comparável esse método (NAGENDRABABU et al., 2018). Dentro do espectro de estudos relacionados à PUI, muitos autores sugerem diferentes protocolos de utilização, variando principalmente o tempo de ativação e o volume da solução empregada.
Em relação ao tempo de ativação, são encontradas variações de 20 segundos a 5 minutos (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005a; PASSARINHO-NEO et al., 2006). Orlowski, em 2017, mostrou em seus resultados que aplicar PUI no EDTA a 17% durante 30 segundos, previamente à irrigação convencional com NaOCl 1% remove de forma adequada a smear layer de todos os terços do canal radicular (ORLOWSKI, 2017). Outro protocolo encontrado na literatura, emprega a ativação de 6 ml de NaOCl a 2,5% (3 ciclos de 20 segundos de ativação a cada renovação da solução), com posterior agitação de 5 ml de EDTA a 17% e nova ativação de 2 ml de NaOCl (JUSTO et al., 2014). Este protocolo mostrou resultados bastante satisfatórios no que diz respeito à remoção de debris da região apical (JUSTO et al., 2014).
4.3.2 Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI)
Na Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI), o inserto ultrassônico é posicionado inativo no interior do canal radicular, de 2 a 3 mm do comprimento de trabalho, e quando acionado, entrega e agita o irrigante no interior do canal de maneira constante e simultânea (Figura 5) (CASTELO-BAZ et al., 2016; JAMLEH; SUDA; ADORNO, 2018). Esta técnica visa melhorar a penetração das soluções tanto no terço apical como em canais laterais e acessórios, fazendo com que estas atinjam áreas não instrumentadas do sistema de canais radiculares (JIANG et al., 2012).
Fonte: Disponível em www.dentsplysirona.com
Esse método apresenta-se muito interessante na remoção de debris de dentina das irregularidades apicais do canal radicular, devido ao fluxo do irrigante que ocorre de maneira contínua através da constante ativação e fornecimento da solução irrigadora (JIANG et al., 2010). Em relação à desinfecção, a CUI também mostra bons resultados, principalmente nas irregularidades apicais, inclusive quando comparada à PUI (JIANG et al., 2012).
No quesito penetração da solução irrigadora, tanto no comprimento de trabalho quanto em canais laterais simulados, a CUI apresenta desfechos promissores (CASTELO-BAZ et al., 2016). A CUI foi eficaz na remoção da smear layer a nível apical, obtendo resultados semelhantes ao EndoVac, sistema que trabalha por pressão negativa (JAMLEH; SUDA; ADORNO, 2018).
No entanto, Desai e Himel (2009) afirmam que a CUI tem a capacidade de levar a solução irrigadora além dos limites que a Irrigação Convencional levaria, por exemplo (DESAI; HIMEL, 2009). Por isso, dependendo da força com que a solução irrigadora é depositada no interior do canal radicular, pode ocorrer extrusão para os tecidos periapicais, o que pode comprometer a segurança do procedimento (CASTELO-BAZ et al., 2016).
Apesar do método da CUI limpar de forma efetiva o sistema de canais radiculares, promovendo a penetração da solução em canais laterais e terço apical e mostrar uma remoção importante da smear layer, é difícil prever e controlar a extrusão para os tecidos periapicais da solução utilizada (CASTELO BAZ et al., 2016; JAMLEH; SUDA; ADORNO, 2018).
Figura 5 - Sistema ProUltra PiezoFlow (Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Oklahoma). Dispositivo para CUI, no qual é possível ativar e irrigar simultaneamente.
Além disso, para que seja possível a criação dos mecanismos de limpeza anteriormente citados, a transmissão de energia acústica e cavitação, é necessário um alargamento do canal radicular, em conicidade e matriz apical, de modo a permitir a correta atuação do inserto (VAN DER SLUIS et al., 2007; HAAPASALO et al., 2010).
Em 2018, em um estudo in vitro, foi proposto a aplicação de CUI juntamente com 3ml NaOCl a 2,5% durante 30 segundos, posterior a uma ativação com PUI utilizando 3ml de EDTA a 17% para obtenção de paredes radiculares livres de debris e smear layer. Porém, foi observado a ocorrência de erosão severa nas paredes dentinárias, alertando cautela com esta técnica. Dessa forma, nesse mesmo estudo sugeriu-se a aplicação de CUI com água destilada aquecida a 65°C, a qual mostrou resultados bastante satisfatórios e equivalentes ao NaOCl no que concerne à limpeza, mas muito superior na preservação da estrutura dentinária das paredes do canal radicular (SANTOS, 2018).
4.4 IRRIGAÇÃO COM ATIVAÇÃO SÔNICA
A irrigação com ativação sônica é realizada usando peças de mão que podem acionar instrumentos em frequências sônicas. Os instrumentos sofrem uma vibração forçada em uma das extremidades (na peça de mão) e vibram livremente na outra. Os dispositivos sônicos operam em frequências audíveis, abaixo de 20 KHz, e o movimento de oscilação do instrumento pode chegar a amplitudes de até 1 mm (JIANG et al., 2010). O padrão de flexão do instrumento é simples, consistindo em uma grande amplitude na ponta (antinodo) e uma pequena amplitude na extremidade acionada (nó), onde ocorre a ação piezo (LUMLEY; WALMSLEY; LAIRD, 1991). Por ter uma grande amplitude de oscilação no antinodo, maior que o diâmetro do canal radicular, ocorre frequentemente o contato do instrumento com as paredes dentinárias, diminuindo sua eficácia e podendo ser refletido na desinfecção (AHMAD et al., 1988; JIANG et al., 2010).
Os dispositivos sônicos promovem fluxo na solução irrigadora e possibilitam a formação de pressões alternadas e tensões de cisalhamento na parede do canal radicular (COHENCA, 2014; RUDDLE, 2015). O fluxo lateral produzido é eficiente na desinfecção de canais laterais e istmos, contudo, no terço apical a velocidade do fluido é reduzida, se tornando necessário seu posicionamento o mais apical possível (COHENCA, 2014; RUDDLE, 2015).
Existem variados sistemas de ativação sônica disponíveis no mercado atualmente, dois exemplos são o Sistema EndoActivator (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suíça) e o Eddy (EDDY; VDW, Munique, Alemanha) descritos a seguir.
4.4.1 EndoActivator
O sistema de agitação EndoActivador é composto por uma peça de mão sem fio que ativa pontas descartáveis de polímero flexíveis (CARON et al., 2010; RUDDLE, 2015). A peça de mão funciona com pilhas e é angulada. Existem três opções de velocidade: 2.000, 6.000 e 10.0000 ciclos por minuto (cpm). As pontas, não são cortantes, possuem 22 mm de comprimento e estão disponíveis em três tamanhos: pequeno (amarelo, 15/02), médio (vermelho, 25/04) e grande (azul, 35/04) (Figura 6). As pontas acoplam na peça de mão através de um encaixe de pressão (RUDDLE, 2015).
Este sistema foi desenvolvido com o intuito de melhorar a desinfecção do sistema de canais radiculares, por meio de um eficiente circuito hidrodinâmico, criado ao introduzir o dispositivo no interior do canal renovando a solução irrigadora apicalmente (CARON et al., 2010; RUDDLE, 2015). Além disso, quando a ponta é introduzida em direção apical, a solução se deslocada, gerando trocas efetivas (CARON et al., 2010). Ao combinar esse circuito hidrodinâmico com os movimentos sônicos oscilantes causados pelo dispositivo, melhores resultados de limpeza são obtidos (CARON et al., 2010; RUDDLE, 2015).
Segundo Ruddle (2015) a conicidade das pontas se assemelha a forma cônica do canal radicular, principalmente na região apical. A ponta selecionada deve ser calibrada a aproximadamente 2mm do comprimento de trabalho. A ponta precisa estar livre para se mover e promover a agitação, portanto um canal pouco modelado pode restringir o seu movimento e limitar a sua ação (AHMAD; PITT FORD; CRUM, 1987). A solução irrigadora deve ser previamente colocada no interior do canal e ser ativada por 30 a 60 s usando movimentos curtos de bombeamento de 2 a 3 mm (CARON et al., 2010).
Estudos demonstraram que o EndoActivador foi mais eficiente em remover a smear layer que a Irrigação Convencional, seja nos terços médio e cervical (BLANK-GONÇALVES et al., 2011; MANCINI et al., 2013; NIU et al., 2014; YEUNG et al., 2014; SUMAN et al., 2017; SCHIAVOTELO et al., 2017; URBAN et al., 2017; KARADE et al., 2018; MANCINI et al., 2018; BRYCE et al., 2018) ou no terço apical (NIU et al., 2014; SCHIAVOTELO et al., 2017; URBAN et al., 2017; KARADE et al., 2018; MANCINI et al., 2018; BRYCE et al.,
2018; ABRAHAM et al., 2019), inclusive em canais curvos (BLANK-GONÇALVES et al., 2011; YEUNG et al., 2014). Em alguns trabalhos o EndoActivador também se mostrou superior à Irrigação Ultrassônica Passiva na remoção lama dentinária dos terços cervical e médio (MANCINI et al., 2013; SCHIAVOTELO et al., 2017; MANCINI et al., 2018; ABRAHAM et al., 2019).
Bryce et al. (2018) avaliaram a eficácia EndoActivator® usando várias pontas de polímero e configurações de potência do sistema, em um modelo ex vivo de colágeno corado aplicado às superfícies do canal radicular. Depois de modelados até o instrumento 40.08, os canais radiculares de 50 dentes foram corados por um colágeno impregnado em tinta. Então, foram aplicados diferentes protocolos de irrigação final sem ativação suplementar (Grupo 1, n = 10) ou com ativação suplementar usando o EndoActivator® (Grupos 2 a 5, n = 10). Nos grupos de 2 a 5 foram testadas as pontas 15/.02, 35/.04 (G2 e G3) e 35/.04 (G4 e G5) e duas diferentes configurações de potência (baixa para G2 e G4; e alta para G3 e G5). Os canais foram fotografados antes e após os protocolos de irrigação final, sendo a área de colágeno corado residual quantificada por meio do programa UTHSCA Image Tool (Versão 3.0). Os dados foram analisados usando o teste estatístico de Wilcoxon e de Modelos mistos lineares gerais. Os autores concluíram que a irrigação sônica suplementar usando o sistema EndoActivator® foi significativamente mais eficaz na remoção de colágeno corado da superfície do canal do que a irrigação por seringa isoladamente. Além disso, o EndoActivator® usado com a ponta mais calibrosa (35/0.4) e configurado em alta potência foi o mais eficaz dentre as outras combinações (BRYCE et al., 2018).
Uroz-Torres, Gonza e Ferrer-Luque (2010) avaliaram a eficácia do sistema EndoActivator® na remoção da smear layer após instrumentação do canal radicular, com e sem o uso de EDTA 17%. Dentro das limitações do estudo, os autores concluíram que EndoActivator® não foi capaz de melhorar a limpeza da lama em comparação a Irrigação
Convencional. Ambas técnicas necessitaram do EDTA para alcançar o objetivo e, mesmo assim, foram semelhantes.
Uma possível vantagem do EndoActivator® é decorrente da constituição da sua ponta
de polímero, a qual possui superfície lisa, não causando a formação de nova camada de smear layer quando entra em contato com as paredes de dentina (CARON et al., 2010). Entretanto, é limitado por promover frequências baixas, no intervalo de 1 a 10KHz, em contraposição aos ultrassônicos que geram frequências mais altas, de 20 a 200KHz (VERHAAGEN et al., 2012).
Nessa linha de raciocínio, Jiang et al. (2010) avaliaram a remoção de raspas de dentina de uma canaleta realizada dentro do canal radicular por ativação ultrassônica ou sônica com diferentes parâmetros de ponta e potência (EndoActivator®). A canaleta possuía dimensões de 4x0,5x0,2mm, confeccionada 2 a 4mm do comprimento de trabalho. Os grupos com ativação foram superiores em remover as raspas de dentina quando comparados com a Irrigação Convencional, entre os grupos sônicos não houve diferença estatística, porém o grupo ultrassônico (#20/.00, IrriSafe; Satelec Acteon, Merignac, France) foi superior a todos eles.
Ainda em relação a remoção de debris, Rödig et al. (2019) avaliaram a eficácia da irrigação ativada sônica e ultrassônicamente na remoção de debris inorgânicos de istmos de canais mesiais de molares inferiores por meio de tomografia micro-computadorizada (Micro-CT). Os grupos foram constituídos pelo EndoActivator® (EA), EDDY®, irrigação ultrassônica contínua (CUI) e irrigação manual sem ativação (MI). O volume (%) de detritos após a irrigação final foi de 3,71,9% para EA; 3,32,3% para EDDY®; 2,11,6% para CUI e 4,42,3% para MI, sem diferença significativa entre os grupos (P> 0,05). Nenhum dos protocolos finais de irrigação removeu completamente os debris dos istmos dos canais, sendo que as irrigações sônicas e ultrassônicas não foram superiores à irrigação manual.
Apesar de não ter sido escopo desta revisão, foram encontrados resultados promissores do EndoActivator® em comparação a irrigação convencional em outros tipos de estudos, como de auxiliar na dissolução de tecido mole (CONDE et al., 2017) e na diminuição da carga microbiana de canais radiculares contaminados por Enterococcus faecalis (PASQUALINI et al., 2010; BORTOLUZZI et al., 2015).
Fonte: Disponível em www.endoruddle.com
Figura 6 - Sistema EndoActivator® (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suíça). Peça de mão angulada e pontas de polímero tamanho pequeno (amarelo, 15/02), médio (vermelho, 25/04) e grande (azul, 35/04).
4.4.2 EDDY®
EDDY® (VDW GmbH, Munique, Alemanha) é um sistema de ativação sônico, recentemente introduzido no mercado, o qual opera em frequência de 6000 Hz (PLOTINO et al., 2019). As pontas, fabricadas em poliamida, tem 28mm de comprimento de parte ativa e são compatíveis com um instrumento de calibre #25 e conicidade 0.04. Elas são acopladas a uma peça de mão movida a ar, e quando acionadas criam um movimento tridimensional gerando transmissões acústicas e cavitações (VAN DER SLUIS et al., 2007; URBAN et al., 2017). As pontas não são cortantes, tem uso único e vem estéreis (Figura 7).
Fonte: Disponível em www.vdw-dental.com
O uso do sistema EDDY® consiste em preencher o canal radicular com a solução irrigadora por meio da seringa e agulha, e depois introduzir a ponta 1mm aquém do comprimento de trabalho. Então, é realizada a ativação da solução em 3 ciclos, de 20 segundos cada, com renovação da solução irrigadora entre cada ciclo. Neste sistema é gerado uma vibração em alta frequência transferida para a ponta do instrumento, que promove um movimento oscilante de grande amplitude, devido as qualidades especiais do material (PLOTINO et al., 2019).
Segundo Plotino et al. (2019), uma das vantagens desta técnica é o material que é utilizado para fabricar a ponta. Por ser plástico, não causa alteração da morfologia do canal, mesmo que se mantenha contato com as paredes dentinárias. Consequentemente podem ser
Figura 7 - Sistema EDDY (VDW GmbH, Munique, Alemanha). Peça de mão com a ponta em poliamida representando o movimento de fluxo acústico e o fenômeno de cavitação.
introduzidos até perto da constrição apical, mesmo em canais com grandes curvaturas, sem comprometer a segurança do procedimento (URBAN et al., 2017).
Segundo Urban et al. (2017) a PUI e o EDDY® são os sistemas mais efetivos que a irrigação convencional na remoção da smear layer, que pode ser explicado pela produção do fluxo acústico e do fenômeno de cavitação gerados por ambas as técnicas (VAN DER SLUIS et al., 2007; GU et al., 2009; LI et al., 2015).
No estudo de Plotino et al. (2019), de todos os métodos de ativação analisados (PUI, EDDY® e agitação com instrumento manual em movimento oscilatório), o Eddy® foi o que
obteve a melhor efetividade na eliminação de detritos das irregularidades do canal radicular. Resultado semelhante foi obtido por Rödig et al. (2019) onde vários sistemas de irrigação foram testados e não houve diferença estatística na limpeza de istmos de canais mesiais de molares inferiores, entretanto o EDDY® e o EndoActivator® obtiveram porcentagens maiores de remoção. Os dois sistemas também foram semelhantes na dissolução de tecido orgânico dentro de cavidades simuladas em canais radiculares (CONDE et al., 2017).
A limpeza de istmos pelo EDDY®, EndoActivator®, PUI e PIPS foi comparada por Swimberghe et al. (2019). Os autores preencheram os istmos com um hidrogel que simulou o biofilme bacteriano. Como resultado, a irrigação ativada por laser e EDDY® removeram maior quantidade de hidrogel e foram superiores as outras técnicas.
A efetividade do sistema EDDY® em remover a pasta de hidróxido de cálcio [Ca(OH)2] de cavidades realizadas dentro do canal radicular também foi pesquisada. Como
resultado, o EDDY® demonstrou ser mais eficaz na remoção da pasta perante outros sistemas de irrigação testados (DONNERMEYER et al., 2019; MARQUES-DA-SILVA et al., 2020).
Entretanto, em alguns estudos que avaliaram a remoção da smear layer nos três níveis do canal, foi demonstrado que o EDDY® apresentou o menor grau de remoção da lama no terço apical (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005b; URBAN et al., 2017). Isso ocorreu devido região apical ser de menor diâmetro (VAN DER SLUIS; WU; WESSELINK, 2005b), o que provoca uma diminuição do volume e troca do irrigante, consequentemente uma menor eficácia no processo de desinfecção (DE GREGORIO et al., 2013).
4.5 LASER
A ativação por laser utiliza energia a laser para agitar o irrigante, como laser do tipo Er: YAG e ErCrYSGG (COHENCA, 2014). O funcionamento do laser decorre da formação e implosão de bolhas gerada pela absorção da energia do laser e aquecimento do irrigante. Ao
colapsar a bolha, induz a formação de ondas e até mesmo a formação de novas bolhas por todo o canal radicular (COHENCA, 2014), além de promover uma forte tensão de cisalhamento (ordem de 1 kPa), com alta velocidade de fluido, eficiente à limpeza (DE GROOT et al., 2009).
Os lasers ativam a solução irrigadora por meio da transferência de energia pulsada (GEORGE; MEYERS; WALSH, 2008; DE GROOT et al., 2009; PEETERS; SUARDITA, 2011; DIVITO; PETERS; OLIVI, 2012). Lasers de érbio no infravermelho médio e lasers de diodo são mais utilizados para ativação das soluções irrigadoras (DELEU; MEIRE; DE MOOR, 2015), além do Nd: YAG (MOON et al., 2012).
A ponta da fibra do laser é colocada próxima ao ápice ou na câmara pulpar com a utilização de fibras convencionais (PEETERS; SUARDITA, 2011) ou especialmente desenvolvidas (fluxo fotoacústico iniciado por fótons, PIPS) (PETERS et al., 2011).
Na técnica PIPS a energia utilizada é superior a 10 mJ. A fibra PIPS é posicionada na câmara pulpar após o preenchimento completo do sistema de canais radiculares, com posterior ativação, sendo necessário um fluxo contínuo do irrigante visto a perda que ocorre durante sua utilização (COHENCA, 2014).
4.5.1 Fluxo fotoacústico induzido por fótons (PIPS)
A técnica fotoacústica chamada de fluxo fotoacústico induzido por fótons (PIPS) se refere a utilização de uma fibra endodôntica de 21mm de comprimento, 400mm de diâmetro (PETERS et al., 2011) e utilizada a uma potência média de 20mJ (Figura 8). Seu objetivo principal é produzir um efeito fotomecânico em decorrência da energia pulsada que ocorre no líquido (DE GROOT et al., 2009; DE MOOR et al., 2010; DIVITO; PETERS; OLIVI, 2012).
Fonte: Adaptado de AL SHAHRANI et al., 2014
A fibra PIPS é posicionada na câmara pulpar do canal radicular após o preenchimento completo do canal radicular por solução irrigadora, para posterior ativação (COHENCA, 2014) (Figura 9). É necessário um fluxo contínuo do irrigante visto que ocorre uma perda durante sua utilização (COHENCA, 2014). Essa energia mínima utilizada é capaz de gerar impulsos que interagem com as moléculas de água contida na solução irrigadora. Esses impulsos formam ondas de choque induzidas pelos fótons, que aumentam a velocidade do fluxo e ação da solução irrigadora, melhorando, portanto, a capacidade de remover biofilme e a camada de smear layer (DIVITO; PETERS; OLIVI, 2012).
Fonte: AL SHAHRANI et al., 2014
Figura 8 - Exemplo de ponta cônica utilizada no PIPS à base de laser Er:YAG.
Figura 9 - Esquema mostrando a ativação induzida pelo PIPS (ondas de choque representadas pelas setas). Ponta é introduzida apenas na câmara pulpar.
Esta técnica foi introduzida para diminuir danos térmicos as paredes dentinárias e melhorar a ação de desinfecção do canal radicular (DIVITO; PETERS; OLIVI, 2012; LLOYD et al., 2014).
Através de uma análise em Micro-CT, pesquisadores puderam concluir que a PIPS se mostrou 2,6 vezes melhor que a Irrigação Convencional na remoção de debris (LLOYD et al., 2014).
Em relação a remoção da smear layer, em 2015, autores puderam concluir que a utilização do laser Er: YAG-PIPS foi a técnica que melhor se desempenhou (AKYUZ EKIM; ERDEMIR, 2015). Em comparação aos terços no canal radicular, nesse estudo, a técnica PIPS foi a que melhor removeu smear layer no terço coronal do canal e isso se deve a colocação da ponta do laser apenas na câmara pulpar, diferindo dos outros grupos avaliados (AKYUZ EKIM; ERDEMIR, 2015).
Autores relataram que um dos benefícios da técnica de ativação PIPS se deve a criação de um fluxo turbulento em áreas dificilmente acessadas do canal radicular, o que permite a utilização de formas de conveniência menores, não tornando necessário o alargamento do canal radicular para colocação da agulha (LLOYD et al., 2014). Em canais curvos estreitos a técnica PIPS permite que seus efeitos fotodinâmicos ocorram normalmente, tornando eficaz a limpeza do sistema de canais radiculares (ZHU et al., 2013). Diferentemente do que ocorre com as agulhas de irrigação e insertos ultrassônicos, os quais podem ter dificuldade em executar seus efeitos por ficarem próximos às paredes do canal radicular (ZHU et al., 2013).
Um protocolo que se mostrou bastante efetivo na remoção de smear layer nos terços do canal radicular foi descrito por Akyuz Ekim e Erdemir (2015), onde utilizaram uma sequência final de irrigação com 3 ml de NaOCl 2,5%, seguida por 3 ml de EDTA 17%, totalizando um tempo de ativação de 80 segundos.
Entretanto, apesar dos benefícios relatados, há estudos que demonstraram que a técnica PIPS se equivale a Irrigação Convencional na remoção de debris do terço apical do canal radicular (ZHU et al., 2013; ARSLAN et al., 2016; TURKEL; ONAY; UNGOR, 2017). O estudo de Da Costa Ribeiro et al. (2007) mostrou que a utilização dessa técnica aumenta a temperatura nos tecidos periodontais. Em virtude disso, é recomendado um descanso de 5 segundos entre uma ativação e outra, para que não ocorra aumento da temperatura acima dos limites de segurança biológica, evitando danos aos tecidos peri-radiculares (GUTKNECHT; FRANZEN, 2005; AKYUZ EKIM; ERDEMIR, 2015).
4.6 EASY CLAN
A Easy Clean (EC) é um instrumento introduzido recentemente no mercado brasileiro. É confeccionado em material plástico, constituído de acrilonitrila-butadieno-estireno (ABS), compatível com um instrumento de calibre #25, conicidade 0.04 e secção transversal elíptica (DUQUE et al., 2017) (Figura 10). O protocolo de ativação final mais indicado na literatura para este instrumento é a realização de ciclos de agitação. O instrumento é posicionado no comprimento de trabalho (SOUZA et al., 2019) ou à 1mm aquém dele, e executa-se três ativações de 20 segundos cada, totalizando 1 minuto de ativação do irrigante (KATO et al., 2016; CESARIO et al., 2018).
Fonte: Disponível em www.novo.easy.odo.br
Esse instrumento pode ser ativado por dois tipos de cinemáticas rotatórias: movimento rotatório contínuo (ECCR) e reciprocante (DUQUE et al., 2017; CESARIO et al., 2018). O movimento reciprocante é acoplado a um motor elétrico e difere da rotação contínua por ter seu modo de trabalho caracterizado por um giro de 180º no sentido horário seguido de um giro de 90º no sentido anti-horário (KATO et al., 2016). O motor elétrico comumente utilizado é o X-Smart Plus (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiça) usando o programa WaveOne (SOUZA et al., 2019).
Figura 10 - Lima Easy Clean (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, Minas Geras, Brasil). A: Instrumento fabricado em material plástico com ponta de 0.25mm de diâmetro e conicidade de 0.4mm. B: Embalagem comercializada com as pontas esterilizadas.
Seu mecanismo de ação ocorre ao longo de todo o instrumento e é caracterizado pela agitação do irrigante seguido do carregamento mecânico de detritos. Por ser de plástico, a chance de causar uma deformação na anatomia do canal radicular ou uma alteração no próprio instrumento é mínima. Isso torna possível sua introdução até o comprimento de trabalho, sendo superior às outras técnicas, como PUI, no quesito remoção de detritos no interior do conduto radicular (KATO et al., 2016).
Dentre os dois métodos em que a Easy Clean pode ser acionada, um estudo recente mostrou que a ECCR foi a técnica de ativação mais eficiente na remoção de debris tanto na região do istmo como na região do canal principal (nível de 2mm do ápice) (DUQUE et al., 2017).
Por se tratar de uma técnica nova, existem poucos estudos acerca de sua eficácia na penetração da solução em canais laterais e no terço apical, e também da sua ação na desinfecção.
Souza et al. (2019) avaliaram a eficácia da Easy Clean em agitar e levar a solução irrigadora em canais laterais simulados. Não houve diferença estatística quando se comparou a Easy Clean com os grupos ativados ultrassônicamente. A solução contraste atingiu 80% dos canais laterais por essa técnica, enquanto que com a CUI e PUI alcançaram 74,17% e 75,83%, respectivamente. As três técnicas citadas foram mais efetivas que a IC, onde somente 15,83% dos canais laterais foram atingidos.
Uma desvantagem desse instrumento é a possibilidade de causar erosão dentinária quando utilizado com as soluções de NaOCl 5,25% e EDTA 17% por longo período (MAI et al., 2010). A erosão provocada nas paredes dentinárias da superfície do canal radicular, pode alterar certas propriedades da dentina, como o módulo de elasticidade, microdureza, o conteúdo mineral e a rugosidade (PEREZ, ROUQUEYROL-POURCEL, 2005). No estudo de Simezo et al. (2017), a Easy Clean obteve maior grau de erosão no terço apical do canal radicular quando comparado ao terço cervical, isso se justifica pelo modo de utilização do instrumento, o qual é ativado em todo o comprimento de trabalho, diferentemente do que é realizado no método PUI (KATO et al., 2016).
Em 2018, Francine Cesario e colaboradores avaliaram por meio da tomografia computadorizada a remoção de detritos inorgânicos de canais curvos, comparando cinco diferentes técnicas de irrigação: irrigação convencional com agulha de ponta aberta; irrigação convencional com agulha dupla de ventilação lateral; Easy Clean em movimento reciprocante; ECCR e PUI. O grupo da ECCR removeu mais detritos, com resultados semelhantes à técnica PUI (CESARIO et al., 2018). Já o grupo Easy Clean (reciprocante) obteve efetividade
