Da operação da cataracta

/

ò

DA

OPERAÇÃO

DA

CATARACTA.

f

APRESENTADA

E

SUSTENTADA

PARA

PERANTE

A

FACULDADE

DE

MEDICINA

DA

BAHIA

FOR

Carlos ScIjmtM

Valiiral «le

Chrudiau

em

Bohemia,

Doutor em niediçiua, cirurgia e arte obstetrícia pela Universidade de Vienua

BAHIA

TYPOGRAPHIA

DE

J. G.

TOURINHO

FACULDADE

DE

MEDICINA

DA

BAHIA.

DIRECTOR

ty(l<§g=[DQ[Fl[E©T®[R

O Ex.moSnr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães.

OSSR6.D0CT0RP.S l.*ANNO. MATÉRIASQVE LECCIONAM

Cons. Vicente FerreiradeMagalhães. [

n

^j$^ÍSg^

ÚmnM

m

8U

"

FranciscoRodrigues daSilva ChimicaeMineralogia.

AdrianoAlyesdeLimaGordilho . . . Anatomiadescriptiva. ANNO.

Antoniode Cerqueira Pinto Chimicaorgânica.

JeronymoSodré Pereira.

...

. Pliysiologia. Antonio Marianodoiiomflm BotânicacZoologia.

AdrianoAlvesdeLimaGordilho. . . . Repetiçãode Anatomiadcscrlpliv», 5.'ANNO.

Cons. EliasJoséPedroza Anatomiageralepathologica. JosédeGóesSequeira Pathologiageral.

JeronymoSodré Pereira Physiologia.

4.* ANNO; Cons.ManoelLadislíioAranha Dantas . Pathologia externa,

DemétrioCyriaco lourinho Pathologiainterna.

ConselheiroMathiasMoreiraSampaio j

p

re

l

cemnasddos

Sde mulheresPeiadâíe d«meninos 8.»ANNO.

DemétrioCyriacoTourlnho ContinuaçãodePathologia interna.

JoséAntonio deFreitas i Á Ana^"»'a topographica, Medicinaoperatória,

( appareltios.

Luiz Alvares dos Santos Matéria medica,ctherapeutic*. 6/ANNO,

RozendoAprígio PereiraGuimarães . . Pharmacia.

Salustiano FerreiraSouto Medicinalegal.

DomingosRodrigues Seixas Uygiene,eHistoriada Medicina.

JoséAITonsodeMoura Clinicaexternado3.»e4.»anno,

AnlonioJanuáriode Faria Clinicainternado5.*e6.* anno.

ignacioJosedaCunha.

.../

PedroRibeiro deAraujo J_{Secção Accessoria.}

José IgnaciodeBarros Pimentel. . .1

VirgilioClymucoDamazio / Augusto Gonçalves Martins i

DomingosCarlosdaSilva

J Secção Cirúrgica.

AntonioPacificoPereira \

RamiroAfTonsoMonteiro

) Secção Medica.

EgasCarlosMoniz Sodré deAragão . X Claudemiro Augusto deMoraesCaldasJ

O

Sr.Dr.Cinciiniuto l»intodaSilva

.

©íJJiiaino>íx Biaaaiaaaian

O

Sr. I»r.'Slio ih5l y.<IM quino Gaspar.

DA

OPERAÇÃO

DA

CATARACTA

DISSERTAÇÃO.

endo

em

consideraçãoos progressos da medicinamoderna,

de suppôr que medico

nenhum

mais emprehenderá por

^Wj^^Çjmeios

therapeuticos

—

sem

fazeraoperação

—

areabsorpção

das opacidades já adiantadas dalente ocular.

Tudo

oquesedizia arespeitoda cura espontânea dacataracta se explica,

considerando que o cristallino opaco, ou por synchese do

humor

vitreo

ou por influencia d'uma força exterior, se desprende do corpo ciliar, pre-cipitando-se no

humor

vitreo ou na camaráanterior, onde é reabsorvido,

sem

que porventura o olho soffra

damno

algum.

O

que fica dito do desapparecimento da cataracta, mediante

um

trata-mento

externo ou interno (por applicação de preparados de mercúrio ou

iodo, electricidade, aguas de Karlsbad, etc.) deve semelhante resultado

ser considerado

como

illusão, ouantes devido á

uma

diagnoseimperfeita,

confundindo

com

a cataracta os depósitos desenvolvidos sobre a capsula

anterior do cristallino, os quaes resultão da irite.

O

processo nutritivo do cristallino, o qual,nãotendo notoriamente

nem

vasos,

nem

nervos, recebe a sua nutrição por transfusão da agua das

camarás e do

humor

vitreo, torna evidente tanto a difíiculdade d'uma

resorpção das partes decristalino opacas

em

consequência da

metamor-phose regressiva,

como

o desenvolvimento progressivo das cataractas,

principalmente

em

pessoas idosas.

afim de removel-a.

O

tempo

da operação ha de ser differente, conforme

á qualidade da cataracta e

mesmo

ao

methodo

da operação

que

sequer

applicar, e é sujeita á

uma

alteração

em

proporção das condições

existen-tes fora do cristallino

—

o estadodo olho

em

geral, estado geral dodoente, circumstancias hygienicaslocaes, etc.

Pela

demora

eescolha do

methodo

operatório, tenciona-se obteras

con-dições maisfavoráveis, paraafastara lente opaca efacilitaraosraios

lumi-nosos a sua penetração até a retina.

No

seguinte tratado exporemos os methodos da operação ahi tendentes

e hoje applicados, dando sobre as indicações delles e a probabilidade de

bom

eífeito, appreciações resultantes de numerosasobservações feitasnas

clinicas oculisticas de Vienna.

Extracção

da

cataracta pelo

methodo

de

retalho*

Este

methodo

é o mais velho dos da extracção da cataracta e de todos

mais applicado desde Daviel (Marseille 1742) até

uma

epocha ainda

bem

recente.

Presentemente as suas indicações são

em

alto gráo limitadas pelo

me-thodo linear de Graefe.

Segundo

o

methodo

de retalho, forma-se

um

retalho semilunar, intrometlendo-o ou na córnea ou na sclerotica perto

da circumferncia da córnea, depois fende-se a capsula da cataracta e

des-liga-se esta pelas manobras conhecidas.

Na

extracção pela incisão da córnea, sendo as pálpebras

bem

fixadas

pelo ajudante,

sem

comtudo, se fôr possível, immobilisar o bulbo por

uma

pinça dentada,

com

a faca triangularde Beerpenetra-sea córnea

em

sua parte externa,_{junto da circumferencia da} córnea,

em

baixo do

diâme-tro horizontal delia.

Penetrando a espessura da córnea a faca, tendo o

gume

para baixo, deve ser avançada parallelamente ao plano pupillar pela

camará

anterior

até o ponto da contrapuncção, o que deve ser

em

altura igual á abertura

da incisão.

—

5

—

de

modo

que o limite inferior da ferida receba o seu logar muitoperto

do limite da córnea,

porém

dentro delia.

O

segundo

tempo

da operação é constituido pela kystitomia

com

uma

agulha de fouce

com

costa obtusa serasga acapsulado cristallino

sem

lesar o iris.

O

ultimo

tempo tem

por fimaexpulsão da cataracta. Geralmentea lente

se desliga agora espontaneamente. Se isto não succeder, effectua-se

me-diantea cureta de Daviel

uma

pressão branda sobre ametade superior da

córnea; raras vezes necessita-se repetir tal manobra.

Tendo

ooperado descançadoalguns segundos

com

aspálpebras fechadas,

cuida se fazer

com

o dedo indicador e o dedo

máximo

movimentos

bran-dos e circulantes na superfície do bulbo, para fazer entrar por contracção

do iris os restos da cataracta no

campo

da pupilla, os quaes apparentes

íicão recolhidos e tirados mediante a cureta de Daviel.

Somente

no caso

da necessidade ajuda-se a expulsão da cataracta

com

uma

pinça de iris.

É

evidente que o operador alguns dias, depois da operação

—

dous ao

menos, se for possível, cincodeve ficardeitado na

cama

immobilisando-lhe

ambos

os olhos por meio da ligadura compressiva, e observar

principal-mente

as vinte e quatro horas seguintes áoperação amaior tranquillidade

possível.

Sabemos

que nos casos favoráveis a reunião dosbordos daferida

eítectua-se algumas horas depois da operação.

Si se quer collocar o retalho para cima, procede-se, mutatis mutandis, da

mesma

maneira. Este

modo

deoperaçãofica o mevsmo, quandoseforma

um

pequeno retalho; julgo desnecessário observar que o

tamanho

do retalho deve ser conforme o do núcleo da cataracta.

Quando

se collocar o retalho na sclerotica (methodo praticado agora

só por Jaeger) faz-se penetrar a facade

Beern'um

ponto collocado 1 até%

Mm.

atraz do limite da córnea na sclerotica,

num

ponto collocado 4

Mm.

acima do diâmetro horizontal, retalhando para cima. Nos outros pontos a

operação é a

mesma.

O

methodo

de retalho offerece

uma

ferida

com

lábios entre-abertos, pela qual

mesmo

ninacataracta quetenha soffrido totalmente a melamor-phose da sclerose, sahe facilmente

sem

lesão dos ângulos da ferida, quer

pela pressão só do

humor

vitreo, quer pela applicação de manipulações e

instrumentos próprios.

Se o

tamanho

do retalho corresponde ao da cataracta, não se

pela ferida.

Em

uma

palavra, se ocaso respectivo e appropriado para o

methodo, a operação por meio de retalho, supposto que o operador tenha

bastante pratica terá o mais prompto successo, attendendo que não se

precisa de introduzir instrumentos na ferida tantas vezes, quantas tem logar na extracção linear.

A

ferida na córnea se fecha geralmente por

primeira intenção, achando-se algumashoras depois da operação os

bor-dos da ferida já

bem

ligados.

Na

clinica de Hasner,

em

Prague, eu tinha no anno 4864 muitas vezes o prazer de convencer-me deste facto na occasião dos experimentos do celebre oculista que tendião á substituir a

paracenthese da córnea á iridectomia, afim de diminuir a pressão

intra-ocular u;ís inílammações do olho.

A

exsudação se organisa muito de pressa

em

um

tecido cicatrisado.

É

evidente que os bordos daferida

devem

ficar

bem

adoptados, e que nada do

humor

vitreose deve desprender; tendo-se

porém

desligado gran-de parte do

humor

vitreo, ou tendo ficado

uma

parte do iris encravada na ferida, então a reunião dos bordos por primeira intenção torna-se

im-possível, aferida deve-se fechar por meio da supuração, extendendo-se

geralmente a inflammação sobre a córnea de

modo

que no caso mais

fa-vorável o operado fica

com

grande opacidade da córnea, no caso

contra-rio perde o olho por panophthalmitis.

É

de lastimar que justamente no

methodo

de retalho a possibilidade da extravasação do

humor

vitreo por

causa do

tamanho

da ferida se mostra maior do que na secção linear.

Si se colloca o retalho na sclerotica o perigo da suppuração da córnea

parece theoricamente menor, sendo a sclerotica pouco vulnerável,

em-quanto constaque acontece muito mais ainda extravasação do

humor

vi-treo eque

em

consequência disto resultão opacidades inílammatorias do

humor

vitreo, cujaresorpção exige mezes e ás vezes

nunca tem

logar.

A

suppuração da córnea é notada

mesmo em

casos, nos quaes se

pro-cedeutudo regularmente na operação, sendo o retalho correspondente

em

seu

tamanho

aonúcleo da cataracta;

—

sendo impossivel

uma

lesão dos

ângulos daferida no actoda expulsão da lente;—tendo-se o operado

con-servado completamente tranquillo durantee depoisaoperação, tendo sido

o retalho adaptado exactamente, e tendo a lente sabidoin _{totum de}

_modo

ánãose poder suppor, que partes do

humor

vitreo ou restos da cataracta

se intromettessem entre os bordos tia feridapara causar

uma

irritação da

qualresultassea inílammação.

É

hoje tora de qualquer duvida,

que

a in-flammação da córnea é primaria,

_{tomando sempre}

_{seu principio}

bor-_

7

—

dos da ferida extendendo-se

em

casos desfavoráveisnaforma

d'uma

zona

ao redor da córnea e suppurando depois a parte situada dentro da zona.

Succedeu á Schweigger (vide os Graefes klinische Monatblaiter 1863 p.

498) fazerasecção

num

caso,

em

quea córnea eratotalmente suppurada,

a iris e choroide se achando

n'um

estado plenamente normal.

Cada

medico provecto

em

taes praticas sabe, que pessoas idosas

com

forças reduzidas, cujas artérias são muito rígidas e cuja pelle delgada

como

papel, tendo perdido sua elasticidade, nodorso da

mão

está coberta

com

rasgamentosfinosda epiderme, não

podem

senão ter pouca

esperan-ça de ver fechadas as suas feridas por primeira intenção.

Em

taes

indiví-duos ha grande perigo da suppuração da córnea

em

caso de extracção por meio de retalho.

Com

tudo não posso conforme ás minhas observa-ções ligar ao gerontoxon muito desenvolvido

em

taes indivíduos tanta

importância, quanta geralmente seliga. Vi

em

bastantes casos praticarem

olhos

como

gerontoxon manifestamente declarado a extracção á retalho

com

bom

successo. Considerados estes casos excepcionaes, é incontestá-vel que estas excepções acontecem muitas vezes.

Ainda que

menos

perigosas

comtudo

muito mais apparecem as

inflam-mações

do iris que se desenvolvem ordinariamente entre o quarto e

de-cimo dia depois da operação e causando synechias, occlusão da pupilla,

iridochorioiditis

com

tisica do olho.

A

irite fica occasionada tanto pela lesão do iris durante a sahida da cataracta,

como

pela irritação do iris

pela introducção dos instrumentos na cavidade do olho para tirar a

ca-taracta, depois por ficarem ainda restos corlicaes e finalmente pelo

pro-lapso do iris na ferida. Para diminuir os perigos, que traz comsigo

uma

irite intensa, combinou-se a secção do retalho

com

a iridectomia,

uma

combinação, que

Mooren

e Jaeger íizerão cada vez praticandoa extracção

de retalho. Julgar-se-ha difficil a decisão, se

em

tal caso as vantagens

que resultão da iridectomia para o olho operado, são maiores, do que

as desvantagens, que motiva o colloboma artificial—deslumbramento,

diminuição da acuidade visual por causa dos círculos de diffusão.

Em

comparação

com

os outros methodos da operação da cataracta a

extracção de retalho mostra

também

a desvantagem que o tratamento

subsequente hade ser muito mais rigoroso.

Concedo

que se principiou desde alguns annos a ser

menos

rigoroso no que diz respeito aos preceitos de dever conservar-se o operado

ca-ma

durante cinco dias e de impedir absolutamente que raios luminosos penetrem no olho os primeiros seis ou dez dias.

Coursserant

condemna

mesmo

decididamente que o operado fique dias

inteiros immovel, sendo isto contra as

máximas

geraes da physiologia e dando logar facilmente ás congestões cérebro oculares

em

consequência deficar por isso anniquilada plenamente a acção dos músculos,

indispen-savelmente necessária para a circulação normal. (Wiener medizinische

Wochenschoiff 18G5. N. 88).

A

melhor prova que a retina não tendo funecionado annos inteiros não é tanto sensivel á impressão da luz,

como

se suppoz antes, é dada

por Jacobson, pelo que os doentes nos quaes a operação foi praticada,

quando se apresentão

symptomas

ameaçadores, por elle ficão

examina-dos jánas primeiras dez horas pela luz obliqua concentrada. (Stellwag,

Lehrbruch der Augenheilkande p. 663).

Durante o espaço de annos eu vi observarprecauções mais minuciosas

para que os operados ficassem

n'um

estado pouco mais ou

menos

im-movel ou dous dias seguintes á operação, e quinze dias

n'uma

sala

obs-curecida,

bem

ventilada, somente

em

caso de necessidade ousou se

affastar dos preceitos provados. Assim eu não tive occasião de

conven-cer-me do successo, procedendo-se d'uma maneira contraria.

E mesmo

a estatística dos casos respectivos não poderá esclarecer as diversas opiniões a tal respeito,

em

consideração,que ella fornece

núme-ros de mais differentes.

É

muito importante a habilidade do operador, as

circumstancias hygienicasdologar,

—

geralmente estasoperações

tem

logar

num

hospital e a constituição do operado,

mesmo

se a cataracta é da

mesma

natureza approximadamente.

Assim

acontece, que de 15 operados pelo

mesmo

operador 1 perde o

olho por panophthalmite, 3 por irite e iridoehorioidite, os outros

reco-brão a vista, alguns destes depois de se terem sujeitado á operação da

cataracta secundaria, que se

tem

formado, (Stellwag)

emquanto

outros

operadores entre 10 ou 20 operados

tem

o

mesmo

numero

d'aquelles

que

perdem

avista. (Arlt, Hasner.)

Em

1600

casos operados pelo

metho-do deretalho Graefe teve 7

_%

de successos completos,13

_%

_desuccessos

imcompletos.

Segundo minha

experiência ha de ligar-se

também

_grande

importân-ciaáscondiçõestelluricas. Succedeu poderfazer a observação,

que

durante

ope-rodos na eatarncta, se curara©,

mesmo

aquelles que soffrerão

extravasa-ção importante do

humor

vitreo, ficando além disso

uma

quantidade

si-gnificante da substancia cortical: chegavão outros mezes e os successos

das operações, praticadas pelos

mesmos

operadores celebres, Jaeger e

Arlt, erão bastantedesfavoráveis.

Não

logrei apezar de todosos

meus

esfor-ços e da

minha

disposição a tal respeito descobrir, si reinasse no hospital

um

genius inflammatorius.

Além

disso praticou-se no anno 18G9 na clinica de Jaeger

em

todos os

casos de ,modo

algum

appropriados a tal

methodo

a extracção de

retalho para cima combinada

com

iridectomia, e na clinica de Arlt a

extracção linearmodificada por Graefe;

eo

numero

dos curadoscia quasi

o

mesmo em

cada

uma

das duasclinicas.

Me

cumpre

notar ainda, que Jaegerpraticou a operação sobre os

doen-tes assentados, feitaaoperação o doente ajudado por guardas ia para

ou-tra sala,onde seachavaa suacama;

emquanto

queArltconformeocos

tume

de quasi todos os ophthalmologistas, praticou a operação sobre os

doen-tes deitados na cama, que não foi mais deixada por elles senão passado

dias.

X

respeito das indicações da extracção de retalho

convém

observar

que este

methodo

hoje só fica applicado; l.o ás cataractas

com

grosso o denso núcleo e por isso principalmente ás cataractas senis, 2..° ás cata-ractas corlicaes e ás molles pancataractas, no caso que o núcleo é mais denso do que as partes corticaes, 3.° ás cataractas traumáticas, se ellas

inchão e se a irite, que resulta, não cede á

uma

antiphlogose

enér-gica; finalmente, 4.o _{ás cataractas ou lentes que tendo cahido} na camará anterior irritão o olho.

Extracção

linear*

Este

methodo

de operaçãodescripto primeiramente por Palucci no anno

de 1750,

porém

rarasvezes applicado até ao fim de 1810 e haalguns

an-nos modificado por Graefe

tem

a maior probabilidade dc supplantar os

outros

modos

dc extracção.

—

10

—

Esta operação pratica-se technicamente do

moda

seguinte: extracção

linear simples, conforme o

methodo

de Jaeger.

Tendo

sido a pupilla dilatada quanto fòr possivel mediante atropina,

opera-se na facetemporal da córnea

num

ponto collocado2

Mm.

distante

da circumferencia da córnea

uma

incisão de 4 a 5

Mm.

de

comprimento

feita na córnea mediante

uma

faca

em

forma de lança recta. Fende-sc

depois

com

uma

agulha

em

forma de fouce a capsula,

em

consequência

da qual acção as cataractas mollificadas, glutinosasgeralmente se desligão

espontaneamente.

O

que fica da cataracta tira-se mediante a cureta de

Daviel

com

asmanipulações prescriptas pelaarte; as restos da capsula se

cxlrahem

com

uma

pinça de Fischerou o ganho do iris.

No

caso d'uma cataracta siliquata ou catarata secundaria introduz-se

um

gancho de iris immediatamentedepois aincisão inganchando-o na

ca-psula perto do bordo interno e voltando-o brandamente ao redor do seu

eixo, para que não se desprenda facilmente e dirigindo-o

com

cautela

contra a ferida feita por incisão. Geralmente toda a cataracta faz agora o

mesmo

movimento

e sahe

em

sua capsula pela ferida.

Se o gancho se desprende, quasi sempre se alcança o fim

com

a pinça

de iris, porque mediante esta pode-se prender mais seguramente a

ca-taracta.

Se a operação não fica interrompida por causa de

um

prolapso de iris,

o que raras vezes acontece posto que não se

empregue

força demais na

applicação do gancho eda pinça e queooperado não seja reluctante,

en-tão geralmente o operador succede tirar d'uma maneira fácil e prompta,

quasitodo a catarata.

Complicação desagradável

com

a operação é o prolapso do iris.

Por

um

maneje hábil da faca na occasião de tiral-a da ferida da córneaé

pos-sível impedir-se que a agua das camarás se precipite mais depressa, e faz entrar o bordo da pupilla na ferida,—notoriamente a pupilla

sempre

se estreita muito no

momento

em

que a agua sahe das camarás; se

de-pois o iris éimpellido pelas substancias cataractaes na ferida, quasi

sem-pre logra-sc repòl-a por fricções brandas das pálpebras, irritando assim

o sfmeter do iris para contracções ou

com

a cureta de Daviel.

No

caso contrario, corta-se o prolapso

com

uma

tesoura

atropinisando-se depois o olho.

\ secção linear é indicada

em

cataractas completamente mollificadas

nas-—

II

—

ío por

uma

ferida de 4

Mm.

de comprimento i. e. nas pancataratas

mol-lificadas e gUitinosas

sem

núcleo duro, nas cataractas traumáticas da

mesma

qualidade e nas cataractas estreitadas

sem

núcleo principalmente nascataractas siliquatas e secundarias.

Kstc

methodo

é o

menos

arriscado de todosos methodos de extracção, porque

em

consequência de ser a feridapequena o perigo de suppuração

da córnea é menor.

Se ha motivos de rcceiaririteforte depois da operação combina-seeste

methodo

com

iridectomia, o que

comtudo

somente se deve fazer

exce-ptionalmente,

quando

a expulsão da cataracta foi difficil e necessário

in-troduzir algumasvezes instrumentos paraeste fim, por causa dos

deslum-bramentos muito incommodativos que resultão do coloboma artificial.

O

lia(amento depois da operação, é muito simples, o doente só deve ficar

dous dias na cama, os receios dos perigos resultantes dos

movimentos

subilaneos do doente depois de se ter feito extracção de retalho, são

in-significantes. As proporções estatísticas dos successos do

methodo

são muito mais favoroveis do queas da extracção deretalho.

As

vantagensdo dito

methodo

de

uma

parte e o perigoda suppuração

da córnea na secção de retalho de outra parte motivão a adopção geral

da modificação do

methodo

por Graefe (Archiv. fúr Ophthalmologie XI3,

e Xlí 1).

() technico da operação é o seguinte:

Sendo as pálpebras seguradas peloajudanteo operador fixa o olho por

uma

pinça de dentes fazendo depois a incisão mediante a facade Graefe,

o

gume

para dentro e para cima,

num

ponto collocado mais ou

menos

1

até 2

Mm.

embaixo d*'uma tangente traçada horisontalmente pelo limite

superior da córnea e distante 1

Mm.

do bordo da corne.

Tendo

a faca

penetrada na camará anterior, promove-se horizontalmente e penetrando

a sclerotica

em

altura igual ao ponto da entrada, dirige-se o

gume

para antes para cortar a sclerotica e conjunctiva.

Como

na extracção de retalho

tem

logar

também

neste

methodo

in-tervailos entre os

momentos

da operação, durante os quaes o operado deve fechar os olhos e descançar.

Introduzindo depois o dilatador palpebral de

ramos

encruzados

(Snow-den) faz-se iridectemia

tomando

cuidado de cortar o iris junto da ferida.

Afastadoo dilator, fende-se depois

em

diversas direcçõesacapsula

—

12

—

é precisofazer

uma

pressãobranda sobre a parteinferiordo globo ocular,

puxando

um

pouco a pinçafixadora, e formando a ferida meio aberta por

pressão levesobre o bordo superiorda ferida, medianteacureta deDaviel,

ou praticar a

manobra

do recarregamento. Geralmente desliga-se a cata?

racta de

modo

que ella facilmente pode ser pegada e tirada pela cureta

ou por

um

gancho. Se desta maneira

porém

não vai, deve-se introduzir

na ferida, sendo o núcleo grande e duro,

um

gancho obtuso ou a cureta

de Critchetl e tirarfora a cataracta.

O

que íica das substancias da cataractaou das partes da capsula opaca,

ha de ficar tirado

como

seusa íazel-o na simples extração linear, depois

limpa-se a ferida e applica a ligadura compressiva sobre

ambos

os olhos.

O

tratamento subsequente é o

mesmo

como

na secção de retalho, só

com

a diíferença que não ha necessidade de observal-o

com

tanto rigor por

existirperigo

menor

a respeito da reabertura de

uma

ferida linear do que de

uma

ferida de retalho.

É

evidente que o tamanho da ferida da operação depende do

tamanho

do núcleo da cataracta.

Somente

em

casos excepcionaes

—

opacidades dacórnea, etc.

—

devia se

fazer incisão para baixo.

Sabemos

que o olho,

em

virtude das condições da inserção dos seus

muscules,

tem

a tendência de volver-se para cima e para dentro; porisso

a incisão e a iridectomia para baixo é maisfacilmente praticável. Faltando

ao doente a intelligencia necessária, torna-se mister immobilizar o globo

ocular, mediante

uma

pinça de dentes

com

muita força, para poder

intro-duzir instrumentos na ferida.

Conforme

as

máximas

elementares da

cirur-gia, é claroquequanto

menos

oolho duranteaoperação

tem

sido castigado, tanto maiores são as probabilidades d'um

bom

êxito.

Em

olhos, situados profundamente nas orbitas, as manipulaçõesda secção paracima tornão-se

ainda mais difficeis.

Em

outro respeito, o operado

com

iridectomia para baixo

tem

muitoa

soífrer,

em

consequência dos deslumbramentos,

em

quantoa iridectomia para cima offereceavantagem que amaior parte do colobomaartificialfica

coberta pela pálpebra superior, de

modo

que os

incommodos

do

deslum-bramento desvanecem; pelo que segue que vale a pena de não receiar o

trabalho

d'uma

operação mais custosa e de praticar a secção

com

poucas

excepções para cima.

—

13

—

com

as da extracção de retalho.

Em

pancataractas duras,

com

núcleo

grande, parece ser preferível, ás vezes, o

methodo

deretalho.

Em

todos outros casos, principalmente quando se deve suppôr que as

substanciascorticaes são muito adherentesá capsula, a secção linear

modi-licada hade ser preferida á extracção de retalho.

O

manejo

da faca de Graefe não é difficil.

A

iridectomia applicada

em

todos os

casos—nos

outros melhodossó excepcionalmente, por exemplo,

ássynechias posteriores, torna a sahidadacataractamais fácil,diminuindo

o perigo da iridochorioidite, e permittindo, além disso, ao operador,

aíim de tirar a cataracta mais vezesdo que c licito no

methodo

de retalho,

introduzir instrumentos na ferida; raras vezes acontece a perda do olho por suppuração da córnea,

em

virtude de ser a forma de ferida quasi linear e a ferida collocadana sclerotica.

A

respeito da extravasação do

humor

vitreo, que acontece bastantes vezes, é preciso notar-se queeste

no methodo

de retalho ainda mais

tem

logar, eque, conformeás opiniões de hoje, os receios dos antigos a respeito do prolapso do

humor

vitreo

são exaggerados; é verdade a perda de

uma

grande parte do corpo vitreo

causa opacidades inílammatorias,

em

consequência da extravasação do

sangue dos vasos da choroide, e decremento da vista,

porém

a

extravasa-ção de

uma

parte pequenado corpo vitreoseparanãosó do

campo

pupillai

os restos corticaes, parece diminuir

também

os perigos da irite, sy-nechias, occlusão da pupilla,cataractas secundarias, a vista torna-se por

isso mais aguda. Estas experiências destinarão Hasner de propor nas

ex-tracções da cataracta

em

logar de iridectomia

uma

puneção no

humor

vitreo (Klinische Vortrâege p. 235. et segu.)

A

estatística dos casos operados, segundo este methodo, é amais favo-rável de todas, entre 100 olhos ao mais tres

perdem

a vista, 90 a

reco-brem

inteiramente, sette ficão

com

agudeza da vista

menos

perfeita (Graefe.)

O

íim deste

methodo

é de effectuar pela abertura da cavidade da ca-psula o acccsso do

humor

aquoso para as substancias da cataraeta, as

(juíic.-», conhecidamente pelo contacto

com

o

tumor

aquoso, se desfazem

e mais ou

menos

tição absorvidas.

Pratiea-sc a operação ou pelacórnea (discissio por keratqnyxin) ou pela

sclerotica (discissio por Scleronyxin.)

Na keratonyxe mette-se a agulha de Dalrymple, depois de se ter

dila-tado a pupilla por meio de atropina, no meio do quadrante exterior e inferiordacórnea, atravessando-averticalmente, elevandoaagulha adiante contra o bordo opposto da pupilla corta-se a papsula por incisão crucial.

Na

Scleronyxe se mette a agulha de Beer n'um ponto collocado 3

Mm.

detraz do limbo da córnea, e 3

Mm.

debaixo do meridiano horizontal da

córnea pela sclerotica no corpo vitreo, sendo os fios daagulha dirigidos

para diante

um

e outro para detraz, voltando depois o cabo da agulha para diante introduz-se pela peripheria da cataraeta na camará anterior e

na

mesma

direcção até ao bordo opposto da pupilla. Então fica a agulha

—

o plano delia

—

debaixo d'uma pressão sucessivamente crescente de

va-gar movidacontra o corpo vitreo.

A

agulha reconduz-se depois na

camará

anterior para rasgar os restos da capsula anterior e fender os restos da

substancia cataractal retidas ainda na pupilla (methodo de Stelhvag.)

O

ultimo

methodo

não diílere muito d'um outro

methodo

conhecido

debaixo de

nome

abaixamento

—

reclinatio,

—

no qual se se tenciona virar

o collocar a cataraeta no corpo vitreo e não destruil-a.

Este methodo, conhecido já por Celsus, foiapplicada até poucos annos

nascataractas senis

com

grandenúcleo, sendo a cortiça delgada e tenaz.

Como

nestes casos o

methodo

de retalho ou da secção linear modificada

pode ser

bem

applicado, emanifestando-se a estatística dos casos opera-dos por

methodo

de abaixamento ainda muito mais desfavorável _{do que}

as dos methodos da extracção, o

methodo

foi lançado geralmente fora do

—

15

—

pressão da eataracta restante _{mais cedo ou mais tarde conduz á perda da}

vista por iridochorioidite (Archiv f. ophttalmologie 1. 2. 185(3 e li. 1-p. 273.)

Lm

casos de eataracta

com

as massascorticaes mais espessas,

um

suc-cesso desfavorável, depois o abaixamento é ainda mais certo, ficando demasiadamente substancias corticaes na camará posterior,esfoladas aos

bordos da lenda do corpo vitreo na occasião de entrar nella.

Quanto

ao tratamento subsequente á operação nos casos própriospara

abaixamento não é preciso ser muito rigoroso

mesmo

depois de ter

prati-cado a extracção, porque nada ficou no olho dos restos corticaes.

Por isso o operado pelo

methodo

da extracção linear modificada não

sofFrerá muito mais

incommodo

pelo tratamento, do que o operado pelo

methodo

de abaixamento.

A

discissão da eataracta c praticada

em

cataractas de molle

consistên-cia, as quaes

tem

logar regularmente na idade juvenil, na qual

notoria-mente

o olho mais facilmente supporta a irritaçãodosrestos da eataracta encravados na camará anterior.

Os

casos mais apropriados para a

discis-são são pancalaractas liquidas ouglutinosas, nas quaes a densidade das

partes nuclaresnão diflere muito daspartes periphericas.

Como

consta o cristallino se desenvolve

d'um

modo

excêntrico,

cres-cendo na

mesma

direcção pela opposição das novas cellulas canudas até

o

tempo

da puberdade,

emquanto

a condensação do contendo das cellulas

mostra

um

incremento até o fim da vida.

As

partesda eataractapróximas

do centro da lente ficão pela influencia da agua das camarás mais

incha-das do que as partes periphericas. Por isso este

methodo

c

menos

appli-cavel á cataractas nucleares molles e cataractas perinucleares.

As

substancias da eataracta ás vezes inchão-se muitodepressanostaes

casos, resulta iritis

com

synechias, posteriores, occlusão da pupilla, cho-rioidité e

mesmo

panophthalmitide. Seria inexculpavel praticara

discis-são nas cataractas nucleares duros e ainda mais nas pancataractas

com

núcleo denso.

As

vezes debaixo de circumstancias especiaes a discissão se

presta

bem

applicavcl ás cataractas secundarias, principalmente se ellas

se mostrão na forma da opacidade da capsula posterior, porque prati-cando a extracção linear, se ha diffusão do

humer

vitreo, o

bom

successo

da operação neste caso corre perigo por causa do prolapso do

humor

vitreo.

A

avantageu principal deste

methodo

é que a operação é muito

bem

—

16

—

praticável

sem

um

ajudante experto, e

como

não é preciso ter

medo

de

prolapso do iris ou do

humor

vítreo,

em

consequência da pressão o

me-thodo é

bem

praticável nas crianças. Si sequer operarmedianteanarcose

o que é as vezes desejável quanto «ás crianças, não ha motivos de

temer-se durante a chloroformisação

movimentos

ou reluctancia dos operados.

O

que diz a respeito do tratamento subsequente é evidente, que não

desagradará ao operado deserposto só por algumas horas nanecessidade,

conservar-setranquillo; quanto as crianças prefere-se a discissão á secção

linear cceterisparibus porquec permittido de deixarellas

immediatamente

depois da operação andar n'um quarto escuro.

À

desvantagem maisimportante consiste tantona longa duração exigida

pela cura a discissão quasi sempre ha de ser repetida algumas vezes,

como

finalmente

—

e isto é ponto mais considerável,

—

em

que a agudeza

<la vista do olho restabelecido muitas vezes não corresponde ao que se esperava, sendo esta experiência demais das vezes feita principalmente

na operação das cataractas perinucleares.

Resumido

tudo obteremos o resultado que para o fim de remover a cataracta de maior circumferencia a extracção linear modificada por

Graefe ha de ser praticada e preferida á secção deretalho;que a simples

extracção linear

sem

ou

com

iridectomia fica applicada ás cataractas, cuja

sahida exige

uma

ferida menor; que a discissão pela córnea ou sclerotica

deve ser praticada só

em

casos excepciouaus, si se apresentam as

indica-ções ácima ditas; e que finalmente o

methodo

do abaixamento ha de ser abandonado.

PROPOSIÇÕES

_d

JPhysica

—

I.

O

equivalente _{endosmotico não} é sempre o

mesmo,

mas

sim depende do gráo da concentração dos líquidos.

VHimica

—

II.

A

reação acida da urina normal do

homem

provem

da existência de saes phosphoricos ácidos.

Botânica

—

III.

Os movimentos

das partes dos vegetaes estão

de-baixo da influencia da gravidade, da luz e irritações externas.

Anatomia

deseriptiva

—

IV.

Os

corpúsculos malpighianos nos rinos constituem verdadeiros plexos maravilhosos.

Phgsiotogia

—

V.

A

principal causa da presbyopiaéque o cristal-lino

em

olhosvelhos está inteiriçado.

Anatomia

pathologica

—

VI.

O

processo da cieatrisação de

nervos effectua-sepelaformação de verdadeira substancia nervosa.

Pathologia

gerai

—

VII.

A

inflammaçãode tecidos, que não

con-tem

vasos, é complicada

com

neoplasia de vasos,que originão-sedos vasos

dilatados davisinbança.

Pathotogia ewterna—WU.

As

feridas do ventre, ainda que complicadas

com

prolapso e lesão dos intestinos, não são absolutamente

Jethaes.

Pathotogia

interna

IX.—

Pode-se motivar todos os

symptomas

da chlorose pelo estado oligocythaemico do sangue dos doentes.

Partos—

\

O

aborto habitual é muitas vezes causado por syphilis

e curavel.

Medicina

operatória—

XI.

O

melhor

methodo

da operação do staphyloma é o de Critchett,

g c. s.

Medicina

legal

—

XII. Nâo

sempre

pode-se do estado, que

mos-trão na autopsia o cérebro e suas meninges tirar

um

resultado certo á

respeito das funcções psychicas.

matéria

medica—

XIII.

0

chloroformio

empregado

nas operações

é mais adequado assim para o operado

como

para o operador do que o

ether.

MMygiene

—

XIV.

O

clima dos logares pantanosos pode ser

melho-rado pelo deseccamento dos pântanos.

Pharmacia

—

XV.

O

extracto aquoso de noz vomica somente

con-tem

brucina e não strychnina.

Clinica

exlerna

—

XVI.

Em

fracturas de ossos simples deve-se

applicar quanto antes

um

apparelho fixo.

Clinica

interna—

O

tratamento da dysenteria é o da inflamma-ção diphtheritica dos intestinos.

IIIPPOCRATIS

_ÀPHORISMI

I

In

omni

morbo

mente

valere et bene se habere ad ea qua3 offerantur

bonum

est, contrarium vero

malum.

(Sect.

%%

aph. 33.) II

Cibi, potus, vénus,

omnia

moderata sint.

(Sect. 2.a, _{aph. 56.)}

111

Ex

anni

autem

conditionibus in totum

magnes

siccitates assiduis

im-bribus sunt salubriores

minusque

lethales.

(Sect. aph. i5.)

IV

Lassitudines sponte obortse

morbum

denuntiant.

(Sect. 2.», aph.

5J

Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens,

malum,

(Sect. 5.a, aph3.)

VI

Ad

extremos

morbos

extrema media, exquisite óptima.

(Sect. 1.*, aph.

6J

e&>etneSá'c/aa Wotnm/ídão £/beviáota. ^aáta e 3/acu/cSac/e c/exs/Sec/t cena éc/e ó>//u'/c/c jéj2.

fêééáccn^oème câ Sôéaái/oà. §/acu/c/ac/e c/e ^/Sec/ccina c/a &a-áta p c/e

S</Át/c/e iêjí.

fâ/acta/ein/to ^a/o/aa'.