PABLO GUILHERME CALDARELLI
DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE
ODONTOLOGIA E NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS PÚBLICOS
DE SAÚDE BUCAL DO PARANÁ - UM ESTUDO
QUALI-QUANTITATIVO
Piracicaba
2017
DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE
ODONTOLOGIA E NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS PÚBLICOS
DE SAÚDE BUCAL DO PARANÁ - UM ESTUDO
QUALI-QUANTITATIVO
Piracicaba
2017
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, na Área de Cariologia.
Orientadora: Profa. Dra. Livia Maria Andaló Tenuta Coorientador: Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO
PABLO GUILHERME CALDARELLI E
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. LIVIA MARIA ANDALÓ TENUTA.
DEDICATÓRIA
A Deus por se fazer presente em todos
os momentos da minha vida, transmitindo-me a segurança necessária para chegar até aqui. Aos meus pais, José Eduardo Leme Caldarelli (in memoriam) e Maria Inês de Brito Caldarelli, e ao meu irmão Carlos Eduardo Caldarelli pelo incentivo, pelos conselhos, pelo carinho, por terem acreditado em minha capacidade e me dado forças para essa conquista.
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Prof. Dra. Cinthia Pereira Machado Tabchoury, coordenadora dos Cursos de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas.
Ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
À Profa. Dra. Lívia Maria Andaló Tenuta, pela confiança depositada, pela orientação e condução da pesquisa, pelo apoio intelectual, pela atenção, pelos conselhos firmados e pela concessão do seu precioso tempo.
Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury e a Profa. Dra. Célia Regina Vitaliano, pela atenção, pelo apoio intelectual e sugestões no desenvolvimento do projeto.
Aos Professores do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, pela contribuição intelectual.
Aos voluntários que participaram do estudo, pela colaboração, cooperação e dedicação, indispensáveis para a realização desta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa de doutorado, sem a qual a realização deste trabalho não seria possível.
cárie dentária. No estado do Paraná (PR), o programa de utilização de fluoretos nos serviços públicos de saúde bucal está organizado há muitos anos, mas é desconhecido se estão sendo recomendadas as melhores evidências científicas disponíveis. Também, não é conhecido se há coerência entre as diretrizes de uso flúor ensinada nos cursos de Odontologia do estado e a preconizada nos serviços públicos locais. Assim, o objetivo do estudo foi avaliar se as recomendações para o uso de fluoretos no estado do Paraná estão sendo feitas com base nas melhores evidências científicas disponíveis e se aquilo que é recomendado nos serviços públicos de saúde bucal tem sido influenciado pelo processo de ensino dos cursos de Odontologia. Trata-se de um estudo quali-quantitativo descritivo transversal, no qual foram contempladas nove Instituições de Ensino Superior (IES) com o curso de Odontologia do estado do Paraná (cinco públicas e quatro privadas) e os respectivos serviços públicos de saúde bucal dos municípios locais e das regionais de saúde do Paraná. Entrevistas semiestruturadas, audiogravadas in loco, foram realizadas com coordenadores/docentes dos cursos e com coordenadores municipais e regionais de saúde bucal. Foram analisados os Projetos Pedagógicos dos Cursos (PPC) dos cursos e os protocolos de atendimento clínico em Odontologia dos municípios. Os dados foram analisados de forma conjunta. Para isso, foi utilizada a técnica de Análise de Conteúdo, que inclui a leitura flutuante dos conceitos apresentados pelos respondentes e a criação de categorias de resposta. A análise permitiu o agrupamento de respostas e a criação de três categorias: a) as abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie pelas IES do Paraná; b) as recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária nos serviços públicos de saúde bucal do estado do Paraná; e c) a relação de influência entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de flúor no controle da cárie dentária. As recomendações para o uso de fluoretos no Paraná não estão sendo feitas com base nas melhores evidências científicas disponíveis em relação a dentifrícios e soluções fluoretadas. Foi encontrada coerência entre o ensinado nas IES e o preconizado nos serviços públicos de saúde bucal em 67% dos casos analisados. Os resultados sugerem que as IES com curso de Odontologia no estado do Paraná tem influência nucleadora na difusão de
control. In the state of Paraná (PR), fluoride-based programs have been available in public services for oral health for a long time, but it is unknown if they are based on the best scientific evidence available. Also, it is not known if there is coherence between the guidelines of fluoride use taught in dental schools of the State and what is practiced in the local public services. Thus, the objective of the study was to evaluate if the fluoride use recommendations in the state of Paraná are being done based on the best available scientific evidence and if the teaching process of Dentistry courses has influenced what is recommended in the oral health public services. A cross-sectional, quali-quantitative study was done in nine Higher Education Institutions (HEIs) with Dentistry course in the state of Paraná (five public and four private) and the respective oral health public services of local municipalities and health regionals of Paraná. Semi-structured interviews recorded in loco were held with coordinators/professors of Dentistry courses and municipal and regional oral health coordinators. The data were analyzed together, using the Content Analysis technique, in which the responses of the individuals were read and categories were created. The analysis allowed grouping of responses and the creation of three categories: a) approaches of fluoride use for dental caries control by HEIs of Paraná; b) recommendations/indications of fluoride use for dental caries control in the oral health public services of Paraná; and c) the relationship between the HEI and the public oral health services on fluoride use for dental caries control. The fluoride use recommendations in Paraná are not being done based on the best scientific evidence available regarding toothpaste and fluoride solutions. Coherence was found between what is taught in the HEIs and the recommended in the oral health public services in 67% of the cases analyzed. The results suggest that HEIs with Dentistry courses in Paraná have a nucleating influence on the diffusion of knowledge about fluoride use in the respective oral health public services.
1 INTRODUÇÃO 12 2 REVISÃO DA LITERATURA 14 3 PROPOSIÇÃO 24 4 MATERIAL E MÉTODOS 25 5 RESULTADOS 30 6 DISCUSSÃO 38 7 CONCLUSÃO 52 REFERÊNCIAS 53 APÊNDICES 60
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 60 Apêndice 2 - Roteiro de entrevista para Coordenadores de Saúde Bucal 64 Apêndice 3 - Roteiro de entrevista para Coordenadores de Curso 66 e Docentes
ANEXOS 68
Anexo 1 - Aprovação do protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética em 68 Pesquisa (CEP) da FOP/UNICAMP
Anexo 2 - Termo de ciência e concordância da Secretaria da Ciência, 69 Tecnologia e Ensino Superior (SETI) do Estado do Paraná
Anexo 3 - Termo de ciência e concordância da Coordenação Estadual 70 de Saúde Bucal do Paraná
1 INTRODUÇÃO
As causas e consequências da cárie dentária, assim como os meios utilizados para seu controle e prevenção, têm sido estudados na Odontologia desde quando não se existia um consenso da diferença entre “doença cárie” e “lesão de cárie” (Cury et al., 2010). Neste contexto, diante de um movimento a favor da promoção da saúde bucal, a ingestão de fluoreto durante a formação dos dentes foi empiricamente recomendada como uma forma de tornar os dentes mais resistentes ao desafio cariogênico (Truhlar, 1997). Atualmente, sabe-se que o flúor interfere no processo de des e remineralização das estruturas dentais, quando constantemente presente na cavidade bucal, sendo que seu mecanismo de ação encontra-se relacionado com uma atuação local (Tenuta e Cury, 2010).
Assim, dentre todas as especialidades da Odontologia, a Cariologia talvez tenha sido a que sofreu a maior mudança de conceitos e paradigmas. As modificações nos conceitos da doença cárie e na importância do uso do fluoreto para seu controle - antes tido como importante quando incorporado ao mineral dos dentes - foram tão drásticas que ainda hoje não foram totalmente incorporadas nos currículos dos cursos de Odontologia e nas práticas clínicas dos serviços de saúde (Cury et al., 2010). E, “embora estejamos no século XXI, somos reféns de alguns
conceitos ou dogmas na Cariologia do final do último século” (Cury et al., 2010),
como a tríade de Paul Keyes (que descreve a cárie como uma simples interação entre dieta, bactérias e hospedeiro) e o conceito de “flúor sistêmico” (o flúor ingerido seria incorporado ao dente deixando-o mais resistente à cárie dentária). Ainda, na década de 1990, em um cenário em que a prevalência da cárie dentária estava em redução e a de fluorose em aumento na população americana, iniciou-se uma discussão sobre o risco de desenvolvimento à fluorose dental frente ao uso de fluoretos. (Horowitz, 1995). Dessa forma, para que não existisse nenhum tipo de impacto na fluoretação das águas de abastecimento público, foi sugerido a utilização de dentifrícios sem flúor ou com concentração reduzida na primeira infância, embora fosse reconhecido que a ingestão de flúor pelo dentifrício não era o único responsável pelo aumento dos índices de fluorose.
Atualmente, as revisões sistemáticas têm concluído que o efeito na redução da prevalência da cárie dentária está fortemente associado ao uso de
dentifrícios que possuam uma concentração de pelo menos 1000 ppm de flúor (Walsh et al., 2010). Sendo assim, os dentifrícios com baixa concentração de flúor não apresentam evidência de sua eficácia tanto no controle da cárie dentária em dentes permanentes (Walsh et al., 2010) e decíduos (Santos et al., 2013a), quanto na redução dos riscos de desenvolvimento de fluorose (Santos et al., 2013b). Apesar disso, devido a dificuldade de mudança de conceitos, a literatura tem apontado inconsistências e recomendações divergentes quanto ao uso de dentifrícios e outros meios de uso de flúor por instituições governamentais brasileiras (Santos et al., 2010) e programas de intervenção precoce em saúde bucal de Instituições de Ensino Superior (IES) do país (São Paulo, 2000; Chedid e Cury, 2004).
Neste cenário, o estado do Paraná tem serviços de saúde bucal e programas preventivos baseados no uso de fluoretos estabelecidos há muitos anos (Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003). A Secretaria da Saúde do Estado (SESA) implantou em 1980 o Programa Estadual de Bochecho com Flúor, pelo qual atualmente uma média de 750 mil escolares realizam semanalmente bochecho fluoretado. O estado tem também estimulado os municípios a realizarem ações coletivas de escovação dental supervisionada com dentifrícios (Paraná, 2013; 2016). Além disso, os programas de atenção precoce à saúde bucal, idealizados há anos por cursos de Odontologia do Paraná (Walter e Nakama, 1994; Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003), encontram-se hoje estruturados em diversos municípios, sendo desenvolvidos em consonância com as demais estratégias preconizadas pelo governo (Paraná, 2013; 2016). Contudo, ainda é desconhecido se estes programas estão baseados nas melhores evidências científicas disponíveis. Também, não é conhecido se existe coerência entre as recomendações para o uso de flúor ensinada nos cursos de Odontologia do estado e a preconizada nos serviços públicos locais, bem como a relação de transferibilidade do conhecimento.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O uso do flúor e o controle da cárie dentária
Embora tenha havido desde a década de 90 um significativo declínio dos índices de cárie dentária no Brasil (Brasil, 2004; Brasil, 2011), essa doença ainda continua sendo um dos grandes problemas de saúde pública no país, pois atinge indivíduos de todas as faixas etárias e níveis socioeconômicos (Narvai et al., 2006). Entre os fatores que contribuíram para a diminuição em nível populacional dessa doença encontram-se a descentralização do sistema de saúde brasileiro e as políticas nacionais embasadas no uso de fluoretos, como a fluoretação das águas de abastecimento público e a utilização abrangente de dentifrícios fluoretados. Dessa forma, o flúor tem sido considerado o principal responsável pelo declínio mundial de cárie o qual tem ocorrido desde a década de 60 (Narvai et al., 1999; Cury et al., 2004; Narvai et al., 2006).
A utilização de fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie dentária iniciou-se na década de 1940 nos Estados Unidos e Canadá, com a fluoretação das águas de abastecimento público. Após estudos que comprovaram a eficácia da medida (na época uma redução de cerca de 50% na prevalência da doença), o método foi recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelas principais instituições mundiais da área, sendo expandido para várias regiões do mundo (Nunn e Steele, 2003). Nos EUA, onde a fluoretação das águas foi considerada uma das dez medidas de saúde pública mais importantes no século XX, duas em cada três pessoas consomem água fluoretada (CDC, 1999). No Brasil, a agregação de flúor ao tratamento das águas de abastecimento público iniciou-se em 1953 no município capixaba de Baixo Guandu. Tornou-se lei federal (Brasil, 1976), expandiu-se intensamente nos anos 1980 e atualmente compõe o segundo maior sistema de fluoretação de águas de abastecimento público do mundo, beneficiando milhões de pessoas (Brasil, 2009; Frazão et al., 2011).
Os dentifrícios fluoretados começaram a ser utilizados nos países desenvolvidos a partir da década de 1960. Em 1990, atingiram mais de 90% das vendas de dentifrícios da Europa e América do Norte. No Brasil, passaram a ter
impacto em saúde pública a partir de setembro de 1988, quando foi adicionado flúor ao creme dental nacional de maior representatividade comercial (cerca de 50% do mercado). A partir de 1989 os dentifrícios fluoretados começaram a ser comercializados em escala populacional no país, passando a contribuir com cerca de 90% das vendas de dentifrícios (Cury, 1989). Esse fato representou um aumento expressivo do acesso ao flúor em termos de saúde pública, chegando o Brasil a ser considerado o terceiro país em consumo per capita de dentifrícios, atrás apenas dos Estados Unidos e Japão (Cury et al., 2004).
Além da água e dos dentifrícios fluoretados, outras formas de utilização de fluoretos também vêm sendo empregadas, tanto como meios preventivos de âmbito populacional quanto para uso individual. Dentre eles destacam-se as soluções para bochechos, géis, espumas, vernizes, cariostáticos (diamino fluoreto de prata) e associações de meios. Torna-se importante ressaltar que todos esses meios, independentemente da forma de utilização, aumentam a concentração de flúor na cavidade bucal para interferir no processo de des e remineralização. Neste contexto, já existe conhecimento consolidado de que o fluoreto importante é aquele presente na cavidade bucal, em contato com a estrutura dental, e não mais o flúor incorporado durante a formação dos dentes (Tenuta e Cury, 2016). Entretanto, a múltipla exposição aos fluoretos pode implicar em um maior risco de desenvolvimento de fluorose dentária em diferentes graus (único efeito colateral conhecido da exposição crônica ao flúor) e por esse motivo requer a adoção de práticas baseadas no uso racional e seguro, fundamentadas nas melhores em evidências científicas disponíveis.
Como descrito, o processo de desenvolvimento da cárie dentária sofre modificações significativas quando ocorre na presença do fluoreto. Essa desaceleração do processo de progressão de lesões de cárie pelo fluoreto é tão importante que é capaz de promover mudanças epidemiológicas drásticas, como a observada nas últimas décadas no Brasil. Apesar de dados nacionais obtidos com a mesma metodologia de amostragem estarem disponíveis apenas para os anos de 2003 e 2010, levantamentos de abrangência nacional realizados em capitais (Brasil, 1986; 1996) demonstram que houve uma significativa diminuição dos índices de cárie desde a década de 80, quando o índice CPO-D era de 6,7 aos 12 anos, até os anos 2000 (Martins et al., 2005; Narvai et al., 2006). Em 2003 crianças de 12 anos
de idade apresentavam o CPO-D médio de 2,8 dentes (Brasil, 2004), e em 2010, 2,1 (Brasil, 2011), valor 25% menor do que o encontrado em 2003. O percentual de crianças “livres de cárie” (CPO-D = 0), que era de apenas 3,7% em 1986 (Brasil, 1988), passou de 31% em 2003 para 44% em 2010 (Brasil, 2004; 2011), indicando que, em crianças de 12 anos, ocorreu significativa redução na prevalência e na gravidade da doença (Narvai et al., 2006). Essa importante tendência de declínio da cárie se reproduziu também nos adolescentes (15 a 19 anos) e foi também marcante em adultos (35 a 44 anos) (Brasil, 2004; 2011). Levando em consideração o caráter cumulativo das sequelas da doença, novas gerações têm envelhecido com menor número e gravidade de lesões de cárie, que na forma de uma "onda" populacional atinge gradativamente as gerações mais velhas nos levantamentos epidemiológicos.
Dessa forma, de todas as estratégias para o controle da cárie dentária, sem dúvida a mais bem sucedida historicamente encontra-se relacionada com a utilização do flúor como um instrumento seguro e eficaz. Seu uso consiste em um importante elemento estratégico nos sistemas e programas de controle e prevenção, quando corretamente aplicado. Contudo, a literatura científica revela que grande parte dos profissionais não está (ainda) suficientemente informada e atualizada sobre aspectos fundamentais relacionados à importância e utilização dos fluoretos em Odontologia (Cascaes et al., 2012). Paralelo a isso, são poucos os serviços públicos de saúde no Brasil que elaboram e colocam à disposição de seus profissionais orientações seguras e baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis sobre a utilização de fluoretos. Destacam-se, nesse cenário, as recomendações sobre uso de produtos fluoretados no âmbito do SUS, da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (São Paulo, 2000), e o “Guia de recomendações para uso de fluoretos no Brasil” do Ministério da Saúde (Brasil, 2009).
2.2 A atenção à saúde bucal no estado do Paraná
O Paraná é um estado localizado na região Sul do Brasil, possui 399 munícipios e conta com uma população estimada de 10.444.526 habitantes (IBGE, 2010). Com relação aos serviços públicos de saúde, os municípios paranaenses encontram-se divididos em 22 Regionais de Saúde e sete macrorregiões. O estado está habilitado em gestão plena do sistema de saúde, possuindo 13 municípios em
gestão plena do sistema municipal e 386 em gestão plena da atenção básica. Isso significa que a grande maioria dos municípios paranaenses recebem recursos específicos, definidos em base per capita, e tem autonomia para o financiamento das ações voltadas para a atenção básica. As Regionais de Saúde do Paraná são responsáveis pelo gerenciamento, assessoria e execução dos programas de saúde em nível regional; sendo que em nível municipal as Secretarias Municipais de Saúde, por meio das equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e/ou da Estratégia Saúde da Família (ESF), são responsáveis pelo desenvolvimento das ações de promoção da saúde e prevenção das doenças e seus agravos (Paraná, 2016).
No que se refere à promoção da saúde bucal e à prevenção das doenças bucais no estado do Paraná, historicamente, as ações estiveram sempre pautadas em programas educativo-preventivos com a finalidade de proporcionar a adoção de corretas práticas de higiene bucal e a redução da prevalência das patologias bucais. Neste cenário, destaca-se o pioneirismo do estado na estruturação do Programa de Atenção Precoce à Saúde Bucal. O programa surgiu no ano de 1985 por meio do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) em resposta a uma tendência mundial de atenção odontológica às crianças de baixa idade, visando o controle da cárie dentária. A partir da aplicação do conceito de atendimento odontológico à bebês e da divulgação dos resultados, a Bebê-Clínica/UEL/FINEP foi criada e essa experiência passou a ser transferida para o setor público (municípios e universidades). O objetivo era alcançar mudanças conceituais na época, por meio da conscientização da população para o atendimento precoce e manutenção da saúde bucal. A nova filosofia propunha o atendimento odontológico à criança antes de completar o primeiro ano de vida (podendo iniciar com a gestante), centrado principalmente na educação do núcleo familiar, para realização de manobras preventivas no âmbito doméstico, como a limpeza da cavidade bucal, o controle da amamentação noturna após os seis meses, o consumo racional de carboidratos e a aplicação tópica de fluoretos (Walter e Nakama, 1994; Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003).
Os resultados do programa levaram à estruturação da Odontologia para Bebês no estado do Paraná pela Secretaria da Saúde do Estado no ano de 1997. A
implantação de Clínicas de Bebês nos municípios paranaenses foi então estabelecida como principal estratégia do estado na área de saúde bucal, com o objetivo de oferecer atendimento a crianças de zero a 36 meses de idade. Para isso, a Secretaria de Saúde junto à Universidade Estadual de Londrina (UEL) promoveu a capacitação de 212 profissionais de saúde bucal para atender nas Clínicas de Bebês. Foram oferecidos cursos de especialização, conduzidos pela equipe de professores da Bebê-Clínica/UEL/FINEP, além do repasse de recursos e equipamentos odontológicos para aproximadamente 200 municípios do estado. Para o programa estadual foi adotada a metodologia proposta pela Bebê-Clínica/UEL/FINEP, alicerçada no lema: “Educar prevenindo, prevenir educando” (Walter e Nakama, 1994; Walter, 1996). A metodologia foi normatizada em um manual específico com os objetivos e metas a serem cumpridas pelos municípios, bem como orientação para a estruturação e implantação do programa, sendo utilizado em todo o estado do Paraná (Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003). Nesse contexto, Bebê-Clínica da UEL tornou-se um centro de referência nacional e internacional no estudo e na prática da Odontologia para bebês, desempenhando intensas ações de responsabilidade social, como a capacitação dos profissionais para atuação nos serviços de saúde bucal.
No Paraná, os programas de atenção precoce à saúde bucal encontram-se ainda hoje estruturados em diversos municípios, encontram-sendo deencontram-senvolvidos em consonância com as demais estratégias preconizadas pelo estado. Dentre elas, destaca-se a implantação da ESF, a partir do ano 1994, que modificou a estrutura de organização dos serviços em Atenção Básica, expandindo o acesso da população. A ESF possibilitou a maior integração entre profissionais e a organização de atividades em territórios específicos, proporcionando o enfrentamento e a resolução dos problemas identificados. Dessa forma, a família, além do indivíduo, passou a ser objeto de atenção no ambiente onde vive. No contexto da atenção à saúde bucal, a proposição pelo Ministério da Saúde (MS) das diretrizes para uma Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) e de sua efetivação, tem na ESF (Atenção Básica) um de seus mais importantes pilares (Brasil, 2004; 2006). A organização das ações de promoção da saúde bucal e prevenção das doenças bucais foi o primeiro desafio encontrado pela PNSB , uma vez que estas ações encontram-se diretamente
relacionadas com a mudança dos modelos assistenciais existentes no campo da saúde bucal (Brasil, 2006; Stocco e Baldani, 2011).
Neste cenário, a Secretaria de Saúde do Estado do Paraná propôs no ano de 2011 a construção de uma Política Estadual de Saúde Bucal, que contempla as diretrizes da PNSB , incluindo: a) a reorganização da Atenção Básica em saúde bucal, em especial por meio da ESF; a) ampliação e qualificação da Atenção Especializada, estimulando a implantação de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD); e a d) viabilização da adição de flúor às águas de abastecimento público. Essa política estabelece também um modelo de gestão que prioriza o trabalho em equipe e a educação permanente dos profissionais de saúde bucal. O modelo estabelece a Atenção em Rede, sendo organizada na atenção primária, secundária e terciária. Na Atenção Primária, a organização da rede se dá especialmente por meio da ESF; na Atenção Secundária, por meio dos CEO; e na Atenção Terciária, por meio dos hospitais de referência, para atendimento a pessoas com deficiência e/ou necessidades especiais (Paraná, 2013; 2016). O marco consolidador da Política Estadual de Saúde Bucal se deu com o lançamento da Rede de Atenção em Saúde Bucal e da Linha Guia de Saúde Bucal no ano de 2014 (Paraná, 2016), orientando as ações de forma integralizada, na lógica dos níveis de atenção.
A construção da Rede de Saúde Bucal do Estado do Paraná ressalta a importância da missão, da visão, dos valores, do processo, da gestão e da questão financeira de uma rede estruturada, cujo objetivo maior é o de oferecer os melhores resultados de saúde bucal para a população do estado. Considerando a importância da intersetorialidade, foram estabelecidas parcerias com Secretarias de Estado, Conselho Regional de Odontologia (CRO), a Companhia de Saneamento do Paraná (Sanepar) e instituições de ensino (federal e as estaduais), fortalecendo a integração ensino-serviço. A parceria com as Universidades Estaduais paranaenses tem possibilitado a capacitação de profissionais de saúde bucal, nas mais diversas áreas de atuação: diagnóstico e prevenção do câncer bucal, atenção ao idoso, prótese dentária, atenção à gestante, periodontia, saúde bucal do bebê e controle da cárie dentária (Paraná, 2013; 2016). Por meio dessa parceria com as IES, tem sido implantada no estado a Rede Paranaense de Teleodontologia que visa oferecer
capacitações (teleducação) e consultorias (teleassistência) aos quase sete mil profissionais de Odontologia que atendem pelo SUS no Paraná.
Além dessas ações, a Rede de Saúde Bucal do Estado do Paraná tem priorizado a manutenção de programas e ações previamente estruturados no estado. O Programa Estadual de Bochecho com Flúor, implantado no início da década de 1980 para escolares de 6 a 12 anos de idade, tem se destacado como uma importante ação no controle da doença cárie no estado. Por meio desse programa, atualmente uma média de 750 mil escolares realizam semanalmente o bochecho com solução de fluoreto de sódio a 0,2%. A partir do ano de 2013, houve uma expansão do bochecho com flúor para escolares de até 15 anos de idade. A rede também tem incentivado outra importante ação de promoção da saúde bucal, desenvolvida em parceria com a Sanepar, por meio da fluoretação das águas de abastecimento público, considerado o meio mais barato e eficaz na redução da cárie dentária. No Paraná, a população de 378 municípios tem acesso à água fluoretada, sendo que apenas 21 municípios ainda não possuem sistema para fluoretação por apresentarem problemas de captação e distribuição. Além disso, o estado tem desenvolvido, na grande maioria dos municípios paranaenses, ações coletivas de escovação com dentifrícios, sob a orientação e supervisão dos profissionais de saúde bucal dos serviços públicos de saúde (Paraná, 2013; 2016).
Com relação ao processo de qualificação profissional e dos processos de trabalho do estado, destaca-se o Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (APSUS). O projeto traz em seu escopo intervenções práticas sob a supervisão de instrutores, tendo como objetivo apoiar as equipes para que se cumpram os atributos e funções da atenção primária à saúde, definindo critérios importantes como a parametrização, estratificação de risco e a classificação de risco da urgência e emergência (Paraná, 2013; 2016).
Na implantação da Rede de Saúde Bucal do Estado, torna-se importante ressaltar que os incentivos financeiros foram imprescindíveis para o desenvolvimento e a consolidação das ações prioritárias no âmbito da atenção primária, secundária e terciaria. Além disso, destaca-se que parte desses recursos foi destinada aos cursos de Odontologia das Universidades Estaduais do Paraná, visando à melhoria da estrutura física, à ampliação da atenção à saúde em suas
clínicas odontológicas especializadas e à promoção de cursos para qualificação dos profissionais dos serviços públicos de saúde bucal de todo o estado (Paraná, 2013; 2016).
2.3 A importância das IES na qualificação dos serviços púbicos de saúde O processo de formação dos profissionais da saúde deve estar em consonância com a complexidade própria do Sistema Único de Saúde (SUS), aproximando-se dos cotidianos de trabalho dos serviços de saúde e da experiência concreta dos sujeitos no território (Brasil, 2002). Entretanto, o distanciamento de teoria e prática contribuiu por muitos anos para uma formação segregada dos processos de trabalho em saúde. Torna-se importante ressaltar que os serviços públicos que compõe o SUS, de acordo com Lei 8080/90 (Brasil, 1990), constituem campos de prática tanto para o ensino, como para a pesquisa, associando os interesses das IES e do SUS no avanço da qualidade do atendimento da população. Assim, organizações docentes e estudantis constituíram movimentos organizados na produção de melhores caminhos para a transformação da formação superior de profissionais da saúde, pautados especialmente na articulação ensino-serviços de saúde (Finkler et al., 2010).
Neste cenário, o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação (MEC) têm estruturado políticas de formação que privilegiam, dentre outros aspectos, a integração ensino-serviço. Essas políticas colocaram em discussão a necessidade de adequações curriculares na formação de profissionais de saúde e o cumprimento das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação em saúde (Morita e Kriger, 2004), implementadas desde o ano de 2002. Dentre essas políticas destacam-se: a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, as Residências Multiprofissionais em Saúde, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) (Finkler et al., 2010; Silva e Caldarelli, 2013).
Paralelo a isso, a educação permanente para os profissionais inseridos nos serviços públicos de saúde e a atualização de conceitos e práticas também se
tornaram uma realidade. No sentido de contribuir concretamente para a formação e a qualificação desse tipo de recurso humano, as IES tem desenvolvido papel fundamental no aperfeiçoamento de profissionais de nível superior que já se encontram inseridos nos serviços públicos de saúde (L’Abbate, 1999; Silva et al., 2007; Batista e Gonçalves, 2011). As capacitações oferecidas a estes profissionais exercem influência sobre os serviços saúde, relacionando e direcionando os diversos conteúdos e habilidades transmitidos às práticas profissionais. Além disso, elas participam do processo de instrumentalização dos profissionais para o aperfeiçoamento de competências profissionais (L’Abbate, 1999; Silva et al., 2007). A contribuição das IES encontram-se também relacionadas com a elaboração e o apoio, de forma pactuada com os serviços públicos de saúde, na implementação de guias, manuais e protocolos para a prática clínica (Werneck et al., 2009).
Neste sentido, além das mudanças curriculares, observa-se como uma importante responsabilidade das instituições de ensino superior, o desenvolvimento de parcerias com os serviços públicos de saúde no sentido de desenvolver ações de qualificação de profissionais e a normatização de suas práticas. Esta é uma das propostas que encontra-se vinculada à Rede de Saúde Bucal do Paraná (Paraná, 2016), a qual define como competência das instituições de ensino do estado (públicas e privadas), a capacitação de profissionais inseridos na Rede de Saúde Bucal. Por meio dessas parcerias entre os serviços públicos de saúde e as IES, o estado do Paraná tem também implementado a Linha Guia de Saúde Bucal, a qual visa normalizar/padronizar e integralizar as ações e procedimentos da área de saúde bucal na perspectiva da atenção à saúde em redes (Paraná, 2016). Para isso, equipes de docentes das IES do Paraná, de diferentes especialidades, foram mobilizadas para estruturar as diretrizes clínicas da Linha Guia e também capacitar recursos humanos na perspectiva das práticas de promoção da saúde bucal e prevenção das doenças bucais.
Dessa forma, a qualificação de profissionais inseridos nos serviços públicos de saúde podem ser entendidas como a efetivação de estratégias e ações para o aproveitamento do potencial dos profissionais, no sentido de sustentar mudanças de paradigmas que se fazem necessárias e enfrentar desafios gerados no processo de trabalho diário (Machado, 2003; Silva et al., 2007; Batista e Gonçalves, 2011). Todo investimento direcionado a esse processo, quando bem
planejado, estruturado e desenvolvido, é capaz de produzir mudanças positivas no desempenho e na prática dos profissionais. Entretanto, é importante considerar que os resultados esperados da educação permanente e formação continuada na área da saúde podem ser minimizados por questões relacionadas ao perfil dos profissionais inseridos no processo e também quando a interação entre a estrutura e os objetivos da proposta de treinamento/qualificação não se encontram alinhados (Batista e Gonçalves, 2011).
3 PROPOSIÇÃO
Os objetivos do estudo foram:
a) avaliar se as recomendações para o uso de fluoretos no estado do Paraná estão sendo feitas com base nas melhores evidências científicas disponíveis, quer seja nas IES ou nos serviços públicos de saúde bucal;
b) determinar se há coerência entre aquilo que é ensinado nas IES e o que é preconizado nos serviços públicos de saúde bucal da região;
c) investigar a possível relação de influência que os cursos de Odontologia exercem na prática dos serviços públicos de saúde bucal da região.
4 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/UNICAMP (processo n.º 60075316.4) (Anexo 1) e encontra-se de acordo a Resolução n.º 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde. Atendendo às considerações éticas, a importância e os objetivos do estudo foram explicitados aos voluntários e aqueles que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). Em acréscimo, foram solicitados termos de ciência e concordância à Secretaria de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (SETI) (Anexo 2) e à Coordenação Estadual de Saúde Bucal do Paraná (Anexo 3).
Trata-se de um estudo quali-quantitativo descritivo transversal, no qual foram contempladas nove Instituições de Ensino Superior (IES) com o curso de Odontologia no estado do Paraná (cinco públicas e quatro privadas) (Tabela 1). Para a seleção, foram consultadas as instituições cadastradas junto ao sistema eletrônico de acompanhamento dos processos que regulam a Educação Superior no Brasil (e-MEC, 2016). As cinco IES públicas contemplam a totalidade das universidades públicas com curso de Odontologia no estado no momento da consulta. As quatro instituições privadas foram selecionadas por se tratarem das universidades particulares com os cursos mais antigos de graduação em Odontologia no Paraná. Foram também contempladas seis coordenadorias municipais e seis coordenadorias regionais de saúde bucal referentes aos municípios e às Regionais de Saúde do Estado do Paraná nos quais as IES encontram-se alocadas (Figura 1).
Tabela 1 - Natureza, ano de implantação do curso de Odontologia e localização das Instituições de Ensino Superior (IES) selecionadas para a coleta, ordenadas pelo ano de implantação do curso de Odontologia
Instituição de Ensino (Sigla) Natureza Ano de implantação do
curso de Odontologia Município (Regional de Saúde)
Universidade Federal do Paraná (UFPR) Pública 1912 Curitiba - PR (2ª Regional)
Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Pública 1954 Ponta Grossa - PR (3ª Regional)
Universidade Estadual de Londrina (UEL) Pública 1962 Londrina - PR (17ª Regional)
Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Privada 1977 Curitiba - PR (2ª Regional)
Universidade Estadual de Maringá (UEM) Pública 1988 Maringá - PR (15ª Regional)
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Privada 1990 Londrina - PR (17ª Regional)
Universidade Paranaense (UNIPAR) Privada 1994 Umuarama - PR (12ª Regional)
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) Pública 1996 Cascavel - PR (10ª Regional)
Figura 1 - Mapa do estado do Paraná, destacando as 22 Regionais de Saúde do Estado. O símbolo ( ) marca a localização geográfica dos municípios participantes do estudo
Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Paraná (SESA), 2016
Contatos telefônicos e via e-mail foram feitos com todas as IES, coordenadorias municipais e regionais de saúde bucal com o objetivo de agendamento das visitas (in loco) para a coleta. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas audiogravadas (duração média de 20 minutos) com os coordenadores municipais e regionais de saúde bucal e com coordenadores dos cursos de Odontologia, os quais após entrevista indicavam, quando possível, docentes responsáveis pelos conteúdos relacionados ao uso de fluoretos para também serem entrevistados. Em duas instituições os próprios coordenadores de curso se identificaram como os responsáveis em ministrar o conteúdo.
Dessa forma, participaram do estudo seis coordenadores municipais de saúde bucal (Curitiba, Londrina, Maringá, Ponta Grossa, Cascavel e Umuarama), seis coordenadores regionais de saúde bucal (2ª, 3ª, 10ª, 12ª, 15ª e 17ª Regional de
Saúde do Estado do Paraná), nove coordenadores de curso de Odontologia (UFPR, PUCPR, UEL, UNOPAR, UEM, CESUMAR, UEPG, UNIOESTE e UNIPAR) e 14 docentes indicados como responsáveis pelos conteúdos.
Para a realização das entrevistas foram utilizados dois roteiros estruturados com questões abertas, um específico para coordenadores de saúde bucal (Apêndice 2) e outro para coordenadores de curso e docentes (Apêndice 3). Assim, tornou-se possível definir melhor a área a ser explorada, possibilitando que entrevistador e entrevistado pudessem se aprofundar melhor em uma ideia ou buscar maiores detalhes em relação a uma determinada temática. O roteiro de entrevista para coordenadores de curso e docentes foi estruturado nos seguintes eixos: a) a relação entre o curso de Odontologia e os serviços públicos de saúde bucal da região; b) os responsáveis (área/docentes) pelo conteúdo de uso de fluoretos em Odontologia no curso; c) as recomendações/indicações (protocolo) ministradas aos estudantes em relação ao controle da cárie dentária (uso individual e coletivo do flúor). Já o roteiro de entrevista para coordenadores municipais e regionais de saúde bucal estruturou-se: a) na relação entre o serviço público de saúde bucal e as instituições de ensino com curso de Odontologia da região; b) nas recomendações/indicações (protocolo) preconizadas pelo município em relação ao controle da cárie dentária (uso individual e coletivo do flúor); c) nas orientações tomadas como base para elaboração do protocolo de saúde bucal. Os roteiros de entrevista foram submetidos previamente a quatro pesquisadores (juízes) para a apreciação externa do conteúdo, sendo dois pesquisadores da área de Odontologia (Cariologia) e dois da área de Educação, que trabalham com pesquisas de abordagem qualitativa.
As entrevistas audiogravadas foram posteriormente transcritas. A gravação foi destruída após a transcrição, garantindo o sigilo da identificação do sujeito respondente. Os participantes foram então codificados de maneira alfanumérica de acordo com o cargo exercido, como apresentado na Tabela 2.
Tabela 2 - Codificação alfanumérica utilizada para os participantes do estudo
Participante (Cargo Exercido) Codificação Alfanumérica
Coordenadores de Curso de Odontologia CC1, CC2, CC3... CC9
Docentes de Odontologia D1, D2, D3... D14
Coordenadores Regionais de Saúde Bucal CR1, CR2, CR3... CR6
Coordenadores Municipais de Saúde Bucal CM1, CM2, CM3... CM6
Foram coletados para análise os Projetos Pedagógicos dos Cursos (PPC) (matrizes curriculares e programas de aprendizagem) atualmente vigentes nos cursos de Odontologia participantes do estudo. A partir deste levantamento, foi realizada a leitura e análise documental detalhada do ementário, buscando-se informações referentes à organização e estruturação curricular dos conteúdos relacionados ao uso de fluoretos em Odontologia. Além disso, foram também coletados, os protocolos de atendimento clínico em saúde bucal de quatro municípios, considerando que os demais municípios participantes não adotam esses instrumentos. Nos protocolos, foram realizadas análises detalhadas das recomendações/indicações e das práticas clínicas preconizadas em relação ao uso de dentifrícios, géis, vernizes, bochecho fluoretados, cariostáticos e práticas coletivas baseadas no uso de flúor.
Os dados foram analisados de forma conjunta. Foram realizadas leituras das transcrições das entrevistas e dos documentos coletados, destacando categorias de análise. Para isso, foram utilizados os pressupostos do método de
Análise de Conteúdo, que inclui a leitura flutuante dos conceitos apresentados pelos
respondentes, criação de categorias de resposta a partir dos conceitos apresentados e a classificação dos conceitos nas categorias criadas (Caregnato e Mutti, 2006; Bardin, 2011; Minayo, 2014). Dessa forma, buscou-se compreender a fala dos entrevistados, que contemplasse os conteúdos manifestos e latentes, presentes nos depoimentos. Com relação aos dados quantitativos, foram tabulados no software Microsoft Office Excel® 2013 e receberam tratamento estatístico descritivo.
5 RESULTADOS
A análise das entrevistas juntamente com análise documental permitiu o agrupamento de respostas e a criação de três categorias: a) as abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie pelas IES do Paraná; b) as recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária nos serviços públicos de saúde bucal do estado do Paraná; e c) a relação de influência entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de flúor no controle da cárie dentária.
5.1 Abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie dentária pelas IES do Paraná
Com base nas respostas dos coordenadores de cursos entrevistados, a Figura 2 mostra a distribuição percentual das áreas de ensino responsáveis pelos conteúdos de uso de fluoretos nas IES do Paraná. Das nove instituições participantes do estudo, seis (67%) indicaram as áreas de Odontopediatria e Odontologia em Saúde Coletiva como as responsáveis pelos conteúdos, duas (22%) a área de Odontopediatria e uma (11%) as áreas de Bioquímica Oral, Odontologia em Saúde Coletiva e Odontopediatria.
Figura 2 - Distribuição percentual das áreas de ensino responsáveis pelos conteúdos de uso de fluoretos nas nove IES do Paraná consultadas
n=2 (22%) n=6 (67%) n=1 (11%) Odontopediatria
Odontologia em Saúde Coletiva + Odontopediatria
Em relação às principais indicações de produtos fluoretados ministradas aos estudantes, as respostas dos docentes foram agrupadas de acordo com os protocolos utilizados pelas IES. A Figura 3 ilustra a distribuição percentual das indicações de dentifrícios fluoretados na primeira infância, soluções fluoretadas e produtos de aplicação profissional (géis, espumas, vernizes e cariostático) nas nove IES do Paraná consultadas.
Figura 3 - Distribuição percentual das indicações de produtos fluoretados nas nove IES do Paraná consultadas
5.2 Recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária nos serviços públicos de saúde bucal do Estado do Paraná
Quanto ao processo de implementação da Linha Guia de Saúde Bucal do Estado do Paraná, das nove Regionais de Saúde consultadas no estudo oito (83%) ainda não se mostram alinhadas com a estratégia do estado. Frente a esse cenário, por meio da análise documental dos protocolos de saúde bucal que ainda estão sendo utilizados em quatro dos municípios consultados, foram identificadas recomendações divergentes para o uso de fluoretos no controle da cárie dentária, sendo que muitas delas não estão baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis (Figura 4).
Figura 4 - Recomendações para o uso de fluoretos no controle da cárie presentes nos protocolos clínicos de saúde bucal de quatro municípios consultados
MEIO DE USO MUNICÍPIOS RECOMENDAÇÕES NOS PROTOCOLOS
DENTIFRÍCIOS
A
“Indica-se o uso de dentifrícios com flúor: a) até os seis anos de idade: 500 ppm
b) sete anos de idade ou mais: 1000 a 1100 ppm c) adolescentes e adultos: 1100 a 1500 ppm”.
B
“Até os quatro anos de idade, o uso do dentifrício fluoretado está indicado somente em uma das escovações diária, preferencialmente, à noite”.
C
“Indica-se a escovação sem dentifrício ou com dentifrício sem flúor a partir da erupção dos molares decíduos”.
D
“Toda a população deve usar o dentifrício fluoretado (1100 a 1500 ppm), em especial crianças menores de seis anos de idade, pequenas quantidades, evitando-se a ingestão e diminuindo o risco da fluoroevitando-se dentária”.
SOLUÇÕES
FLUORETADAS A
“Para pacientes ou indivíduos de médio ou alto risco/atividade de cárie: bochecho com 10 mL de solução 0,05% (225 ppm) por um minuto, uma vez ao dia, antes de dormir”.
“Para indivíduos com CPO-D médio maior que três aos 12 anos de idade: bochecho com 10 mL de solução 0,2% (900 ppm) por no mínimo um minuto, uma vez por semana”.
“Para crianças de 0 a 36 meses de idade: aplicação da solução de 0,02% (90 pppm) com cotonete em todos os dentes após a realização de limpeza com gaze umedecida, no mínimo uma vez ao dia”.
“Contraindicado bochecho para menores de sete anos de idade, devido ao risco de ingestão e intoxicação”.
B
“Recomenda-se para pacientes com atividade de cárie ou uso de aparelho ortodôntico, o bochecho diário (0,05%), complementado o uso do flúor gel”.
“Em escolas deve-se optar pelo uso do bochecho semanal (0,2%)”.
“A solução de NaF 0,02% não é recomendada, pois não está fundamentada em nenhum estudo clínico controlado”.
“Para crianças até dois anos de idade nenhum tipo de solução fluoretada é utilizada”.
C “Crianças sem risco e com risco identificado de cárie: aplicar fluoreto de sódio a 0,2% com cotonete”.
GÉIS E
VERNIZES A
“A aplicação dos géis fluoretados é indicada para pacientes com:
a) médio risco de cárie: 1 aplicação 1 a 2 vezes/ano b) alto risco de cárie: 1 aplicação 3 a 4 vezes/ano”. “A aplicação dos vernizes fluoretados é indicada: - Na prevenção da cárie para:
a) paciente de médio risco: 1 a 2 aplicações/ano b) paciente de alto risco: 3 a 4 aplicações/ano
- Na remineralização de lesões incipientes de cárie:
a) no mínimo 3 aplicações com intervalo de 1 semana”.
B
“Em pacientes com atividade de cárie está indicado o uso do flúor gel através da escovação. Deve ser realizado semanalmente, num total de 5 a 6 sessões”. “Em pacientes com até quatro anos de idade deve-se optar pelo uso do verniz fluoretado. É o veículo do flúor mais indicado para bebês com atividade de cárie, o uso deve ser realizado semanalmente, num total de 5 a 6 sessões”.
CARIOSTÁTICO
A e C
“Diamino fluoreto de prata é indicado em casos de: a) cárie precoce da infância, cárie de mamadeira,
cárie rampante (principalmente nos primeiros anos de vida)
b) adequação do meio bucal visando interromper o processo carioso e reduzir a atividade bacteriana c) prevenção de cáries recorrentes”.
B
“Este manual não inviabiliza a utilização de outros materiais com flúor em sua composição como o cariostático”.
D Não é recomendada a utilização de cariostáticos.
5.3 Relação de influência entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de flúor no controle da cárie dentária
Por meio da análise documental e dos discursos de coordenadores de cursos, docentes e coordenadores de saúde bucal, foi possível traçar a relação de coerência entre o ensinado nas IES e o praticado nos serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de fluoretos no controle da cárie dentária. A Figura 5 mostra que em 67% dos casos analisados foi encontrada coerência nas recomendações e práticas de uso de fluoretos. Nesses casos, observou-se que o recomendado pelos serviços públicos local era exatamente aquilo que tem sido ensinado e indicado nas
instituições de ensino quanto ao uso de dentifrícios, soluções fluoretadas, géis, vernizes e cariostáticos.
Figura 5 - Distribuição percentual de coerência e incoerência entre os ensinado nas IES e o recomendado nos serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de fluoretos no controle da cárie dentária.
Com relação aos 33% de instituições e serviços públicos de saúde bucal que mostraram divergências nas abordagens de uso se fluoretos, a Figura 6 apresenta as principais incoerências encontradas, destacando as recomendações da IES frente ao que é preconizado pelos serviços públicos.
Figura 6 - Divergências encontradas nas recomendações de uso de fluoretos no controle da cárie dentária entre IES e serviços públicos de saúde bucal local.
Recomendação da IES Recomendação do Serviço Público
Divergência I
Utilização de dentifrícios fluoretados de concentração convencional (1000 - 1100 ppm) independente da idade.
Escovação sem dentifrício ou com dentifrício sem flúor a partir da erupção dos molares decíduos.
n=3 (33%)
n=6 (67%)
Incoerência entre ensinado nas IES e o recomendado nos serviços de saúde Coerência entre ensinado nas IES e o recomendado nos serviços de saúde
A solução de NaF 0,02% não é indicada.
Utilização apenas de vernizes fluoretados em pacientes de médio e alto risco de cárie.
Para crianças de 0 a 36 meses de idade aplicação da solução de NaF 0,02% com cotonete.
Utilização tanto de géis quanto de vernizes fluoretados em pacientes de médio e alto risco de cárie.
Divergência II
Utilização de dentifrícios fluoretados de concentração convencional (1000 - 1100 ppm) independente da idade.
A solução de NaF 0,02% não é indicada.
Contraindicada a utilização de cariostáticos.
Indicação de dentifrícios fluoretados: a) até os 06 anos idade: 500 ppm b) 07 anos ou mais: 1000 - 1100 ppm c) adolescentes e adultos: 1100 -
1500 ppm
Para crianças de 0 a 36 meses de idade aplicação da solução de NaF 0,02% em todos os dentes com cotonete.
Indicação de cariostático em casos de cárie precoce da infância, adequação do meio bucal e prevenção de cáries recorrentes.
Divergência III
Utilização de dentifrícios com baixa concentração de flúor (500 ppm) na primeria infância.
Não é recomendada a utilização de bochechos fluoretados 0,05% e 0,2%.
Utilização de dentifrícios fluoretados de concentração convencional (1000 - 1100 ppm) independente da idade.
Utilização de bochecho diário (0,05%) para pacientes com atividade de cárie ou com aparelho ortodôntico e de bochecho semanal (0,2%) em escolares.
Os resultados da abordagem qualitativa, encontrados por meio da análise dos discursos de coordenadores de cursos, docentes de Odontologia e coordenadores de saúde bucal, encontram-se apresentados de forma integrada com discussão desse estudo, a qual também está dividida de acordo com as três categorias de análise criadas.
6 DISCUSSÃO
6.1 Abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie dentária pelas IES do Paraná
Com relação às áreas de ensino responsáveis pelos conteúdos de uso de fluoretos nas IES consultadas, os resultados encontrados nesse estudo mostraram a ausência de componentes curriculares específicos para a abordagem desses conteúdos, como a inserção da Cariologia nos currículos. Além disso, a abordagem do uso de fluoretos no controle da cárie dentária nas instituições encontra-se principalmente relacionada com a área clínica de Odontopediatria. Em consonância com esses resultados, um estudo sobre a abordagem da Cariologia nos cursos de Odontologia do Brasil mostrou que a grande maioria das instituições no país contempla em seus currículos os conteúdos relacionados à Cariologia. Entretanto, esses conteúdos encontram-se distribuídos em componentes curriculares dos três eixos de conhecimento(básico, clínico e de Saúde Coletiva), havendo maior ênfase para o eixo clínico, o que de alguma forma pode interferir na formação integrada dos estudantes (Ferreira-Nóbilo et al., 2014).
A necessidade de componentes curriculares específicos para a abordagem dos conceitos relacionados ao uso do flúor no controle da cárie dentária e a dificuldade de integração do conteúdo entre os diferentes ciclos de aprendizagem foram evidenciadas também em alguns dos discursos de docentes e coordenadores de curso entrevistados no presente estudo:
“Na disciplina de Bioquímica a parte do metabolismo do flúor é passada, porque na Saúde Coletiva nós não temos tempo! Então a parte de absorção, excreção é toda feita lá! [...] a Cariologia é dada na Saúde Coletiva, mas depois a aplicabilidade e algumas coisas, outras disciplinas dão uma pincelada”. (D7)
“Como a gente não tem a disciplina de Cariologia a gente acaba não falando muito do mecanismo da inibição da cárie, da remineralização [...] a Odontopediatria eu sei que fala um pouco disso, quando eles ensinam a parte de Cariologia. Só que é um conteúdo que é passado rapidamente,
então não é extensamente detalhado. Mas a gente tenta retomar o que faz o flúor na cavidade bucal [...] no estágio da Saúde Coletiva”. (CC4)
Considerando as indicações de produtos fluoretados nas IES do Paraná consultadas, especificamente em relação ao uso de dentifrícios fluoretados, destaca-se que revisões sistemáticas da literatura tem concluído que as formulações de dentifrícios devem conter uma concentração de pelo menos 1000 ppm de flúor (solúvel) para terem efeito anticárie tanto na dentição permanente (Walsh et al., 2010) quanto na decídua (Santos et al., 2013a). Além disso, a literatura científica mostra que ainda não existem evidências para a recomendação de dentifrícios contendo baixa concentração de flúor (500 ppm F) (Walsh et al., 2010; Santos et al., 2013b). Contudo, os resultados encontrados nesse estudo mostraram que a recomendação de dentifrícios de baixa concentração (500 ppm F) na primeira infância ainda é uma realidade nos cursos de Odontologia do Paraná. Esse achado encontra-se suportado no paradigma de que o uso de dentifrícios com concentração convencional de flúor por crianças menores de seis anos de idade é um fator de risco para a fluorose dental, podendo ser evidenciado no discurso de docentes entrevistados:
“Então, pelo risco de desenvolver uma fluorose dental, a gente indica os dentifrícios com concentração reduzida [...] mas apenas para as crianças que não apresentam risco e nem atividade de cárie”. (D2)
“A gente pede, então, que use um dentifrício de baixa concentração até aos três anos de idade, por conta do risco de fluorose”. (D5)
“Pode-se utilizar o dentifrício de baixa concentração, pensando na segurança de fluorose [...] desde que o risco da criança de desenvolver a cárie seja compatível com isso”. (D7)
Neste contexto, torna-se importante ressaltar que ainda não existem dados clínicos disponíveis que mostrem que os dentifrícios com baixa concentração de flúor, independentemente da formulação, sejam eficazes na redução dos riscos de desenvolvimento de fluorose dental em crianças em idade pré-escolar (Santos et al., 2013b).
Com relação às recomendações de bochechos fluoretados, a indicação de soluções de fluoreto de sódio (NaF) a 0,2% (900 ppm F) e 0,05% (225 ppm F) se mostrou dividida entre as IES consultadas no estado. Embora, os bochechos fluoretados foram extremamente relevantes antes do impacto do uso de dentifrícios no controle da cárie dentária,sua indicação no presente é muito mais individual, em termos de risco ou atividade de cárie (Cury e Tenuta, 2015). Revisões sistemáticas da literatura mundial têm indicado que o uso regular (diário ou semanal) e supervisionado de soluções fluoretadas por crianças e adolescentes encontra-se associado a uma redução na ordem de 30% da cárie dentária em dentes permanentes (Marinho et al., 2016). No entanto, sua utilização em associação com os dentifrícios fluoretados sugere um modesto efeito adicional na redução da cárie dentária quando comparado à utilização dos dentifrícios isoladamente (Marinho et al., 2004), ressaltando a importância destes últimos como principal meio de uso de flúor no controle da doença. Dentre os fatores que podem estar relacionados com a não recomendação desses produtos destaca-se a total dependência do grau de cooperação do paciente. Em adição, o uso de bochechos não faz parte da cultura de muitos indivíduos, sendo necessária a instituição de novos hábitos, o que exige habilidade profissional para mudar comportamento (Cury e Tenuta, 2015). Ao mesmo tempo, existem outros meios de uso de flúor ou substâncias de competência exclusiva dos profissionais.
A solução de fluoreto de sódio a 0,02% (90 ppm F) vem sendo utilizada para o uso diário em bebês, sendo aplicada com o auxílio de cotonetes após a higienização bucal com gaze umedecida em água ou solução de água oxigenada diluída. Essa prática foi relatada como uma das recomendações ministradas aos estudantes de uma das IES participantes do estudo:
“A gente se dá muito bem com o fluoreto de sódio em gotas (solução de
NaF a 0,02%), a mãe consegue usar [...], aplicar após a higiene bucal 2
vezes ao dia, na manhã, depois da higiene bucal da manhã e à noite, antes de dormir”. (D5)
Deve-se salientar que essa recomendação não se encontra fundamentada em estudos clínicos controlados e evidências científicas (Chedid e Cury, 2004). Além disso, para crianças menores de dois anos, não é recomendado
nenhum tipo de solução de flúor para a aplicação tópica (São Paulo, 2000; Brasil, 2009). Na maioria dos casos, essas já crianças recebem o benefício da água fluoretada, ingerida e utilizada no preparo de alimentos. Caso apresentem alto risco para o desenvolvimento da cárie dentária, outros produtos fluoretados (por exemplo, géis e vernizes) tem melhor indicação.
Nos produtos de aplicação profissional encontra-se uma alternativa para tentar compensar o não autouso ou a deficiência em medidas preventivas dos pacientes (Cury e Tenuta, 2015). A utilização de géis/espumas e vernizes é extremamente apropriada em termos da atenção de acordo com as necessidades. As aplicações do ponto de vista individual encontram-se relacionadas com indicadores de risco e atividade de cárie e do ponto de vista coletivo, quando a prevalência da doença na população foi reduzida, mas grupos ainda continuam apresentando alta atividade de cárie (polarização da cárie dentária). Dessa maneira, a utilização de meios de aplicação profissional de flúor, com efetividade comprovada por estudos clínicos controlados (Marinho et al., 2003), deve ser vista como um meio complementar ao uso de flúor pelos pacientes a partir da água e dentifrício fluoretado (Cury e Tenuta, 2015).
A indicação desses produtos no controle da cárie dentária foi unânime nos discursos dos docentes das IES do Paraná. Foi possível observar que a maioria dos cursos de Odontologia (78%) recomenda tanto utilização dos géis quanto dos vernizes, considerando a atividade e o risco de desenvolvimento da doença. As demais instituições apontaram a preferência pela indicação apenas de géis ou vernizes. O docente da instituição que utiliza apenas os géis fluoretados justificou esse protocolo pela relação custo-benefício do produto, quando comparado às espumas e aos vernizes fluoretados:
“Muita gente pergunta: „porque não o verniz com flúor?‟. Por uma questão econômica! [...] usamos mais os géis do que as espumas, por uma questão econômica. Mas eu gosto da espuma, quando a gente tem, usa! Mas mais o gel por uma questão econômica!”. (D5)
Já, o docente representante da instituição que recomenda apenas a utilização dos vernizes fluoretados justificou a indicação baseado na segurança do produto, em termos da quantidade utilizada:
A gente encontra alguns materiais que aplicam em toda a superfície dentária, aquela quantidade grande, né? [...] A gente não trabalha dessa forma, [...] de maneira mais segura, só nas áreas de risco e onde tem lesão de mancha branca. Então, a nossa primeira opção é sempre o verniz fluoretado!”. (D2)
Neste sentido, na escolha de um meio tópico de uso de flúor deve-se levar em consideração tanto aspectos operacionais quanto de custos. Quanto à segurança na utilização desses produtos fluoretados, em termos de toxicidade aguda, deve-se ressaltar a necessidade de atenção e supervisão, em especial quando os géis são aplicados com auxílio de moldeiras em crianças em idade pré-escolar, devido ao risco de ingestão. Não existe risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência de exposição é baixa (Cury e Tenuta, 2011).
Ainda com relação à utilização de géis e vernizes fluoretados, em todas as instituições de ensino consultadas o protocolo de utilização para pacientes com risco ou atividade de cárie encontra-se estruturado na reaplicação tópica semanal pelo período de um mês (quatro semanas):
“[...] a gente indica aplicação de verniz com flúor, geralmente quatro aplicações, como o paciente volta semanalmente, a gente indica quatro aplicações pelo menos”. (CC4)
“O verniz fluoretado [...] a gente faz aplicação uma vez por semana, durante quatro semanas”. (D2)
“[...] geralmente, quando o paciente chega com muita mancha branca, está com atividade de cárie bem alta, a gente faz as quatro sessões de gel”. (D5)
“Tendo o risco de cárie ou uma atividade, a gente preconiza o verniz, [...] um protocolo de remineralização, pelo menos quatro aplicações semanais, [...] e a mesma coisa com relação ao flúor gel”. (D10)
