FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
SAMANTHA DALBOSCO LINS CARVALHO
AUTOAVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA DIETA E DA
QUANTIDADE INGERIDA DE ALIMENTOS POR
ADOLESCENTES: ESTUDO DE BASE POPULACIONAL DO
MUNICÍPIO DE CAMPINAS, SÃO PAULO
CAMPINAS 2019
AUTOAVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA DIETA E DA
QUANTIDADE INGERIDA DE ALIMENTOS POR
ADOLESCENTES: ESTUDO DE BASE POPULACIONAL DO
MUNICÍPIO DE CAMPINAS, SÃO PAULO
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na área de Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADORA: Prof. Dra. Daniela de Assumpção
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SAMANTHA DALBOSCO LINS CARVALHO, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. DANIELA DE ASSUMPÇÃO.
CAMPINAS 2019
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO SAMANTHA DALBOSCO LINS CARVALHO
Orientador (a): PROF(A). DR(A). DANIELA DE ASSUMPÇÃO
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). DANIELA DE ASSUMPÇÃO
2. PROF(A). DR(A). SEMIRAMIS MARTINS ALVARES DOMENE
3. PROF(A). DR(A). JULICRISTIE MACHADO DE OLIVEIRA
______________________________________________________ _________
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
DEDICATÓRIA
A Deus, por me dar a vida e permitir que eu siga sempre pelos melhores caminhos trilhados por Ele.
Aos meus pais, Gilson e Lucia, pelo amor incondicional, aqueles que reforçam diariamente a ideia de que sou capaz.
Obrigada mãe por ser exemplo de mulher, de mãe, de persistência e de profissional em quem me espelho.
Obrigada pai, por ser exemplo de determinação.
À minha irmã, Suelen, fonte de inspiração de estudos, de vida.
Ao meu amado esposo, Elker, por todo amor, apoio, incentivos diários em tudo que me dedico a fazer.
Eu não poderia ter chegado até aqui sem tantas pessoas ao meu redor me dando apoio, torcendo por mim e vibrando a cada conquista.
A Deus, aquele que não nunca me desamparou, que me ajudou a levantar de cada queda e que me deu força todos os dias para chegar até aqui. À minha orientadora Dani. Que pessoa doce, iluminada e abençoada que pude ter comigo durante todo esse percurso. Que profissional incrível que você é! Quanta dedicação e amor pelo que faz. Obrigada pelo prazer de ser orientada por você e por ter alcançado tantas conquistas com você ao meu lado.
Ao Prof. Dr. Barros, aquele que me abriu as portas para a entrada na Pós-Graduação e que contribuiu em cada etapa do mestrado com suas orientações.
Aos amigos de pesquisa que tive a honra de trabalhar junto e aprender a cada dia com vocês, em especial a Karyne, Regina e Mariana.
Àqueles amigos que encontrei nesse percurso e que sem o companheirismo, as distrações e risadas juntos, não teria tido a mesma força pra continuar. Obrigada Thaís, Nat, Paula e Allan pela amizade de vocês.
Aos amigos de longa data, lá de Aracaju, que carrego comigo no coração. A todos os pesquisadores envolvidos no Inquérito de Saúde do Município de Campinas (ISACamp e ISACamp-Nutri) pela oportunidade de participar de um projeto tão valioso.
Às professoras Julicristie e Semíramis por aceitarem o convite para fazerem parte da banca avaliadora e por cada contribuição valiosa que fizeram.
A todos os professores, desde a escola até a Pós-Graduação, que contribuíram de modo imensurável para todo conhecimento adquirido. O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – código de financiamento 01-P-03373-2017.
“Muito frequentemente me sinto como um pequeno lápis nas mãos de Deus. Ele escreve, Ele pensa, Ele faz os movimentos. Eu só tenho de ser o lápis.”
INTRODUÇÃO: A prevalência do excesso de peso tem aumentado nos últimos anos, o que ocorre paralelamente às mudanças no padrão de consumo alimentar da população, especialmente entre os adolescentes. Diante de modificações desfavoráveis na alimentação, a literatura é escassa em informações sobre a autoavaliação da qualidade da dieta e sobre a quantidade de alimentos ingeridos. OBJETIVOS: Identificar a autoavaliação da qualidade da dieta e a percepção de comer mais do que deveria em adolescentes de 10 a 19 anos, do município de Campinas, São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Foram utilizadas informações do Inquérito de Saúde (ISACamp 2014-2015) e do Inquérito de Consumo Alimentar (ISACamp-Nutri, 2015-16). Trata-se de estudos de corte transversal, de base populacional com amostra por conglomerados e em dois estágios: setor censitário e domicílio. RESULTADOS: No primeiro artigo “Qualidade da dieta segundo a autoavaliação de adolescentes: resultados do ISACamp-Nutri” realizou-se a caracterização da amostra para cada categoria da autoavaliação da qualidade da dieta dos adolescentes, classificada como muito boa/boa, regular e ruim/muito ruim. Foram calculadas as prevalências dos motivos de não considerar a qualidade da alimentação como muito boa/boa e as médias globais do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) e de cada componente de acordo com as categorias de autoavaliação da qualidade da dieta. Foram analisadas 891 entrevistas que revelaram prevalências de autoavaliação da qualidade da dieta de 57,3% como muito boa/boa, 34,6% como regular e 8,1% como ruim/muito ruim. Não comer ou comer pouca fruta, vegetal e cereal integral foram os motivos mais referidos pela população por não possuir uma alimentação muito boa/boa. O escore do IQD-R revelou-se significativamente menor nos que achavam a alimentação ruim (50,0 pontos), comparados aos que disseram muito boa/boa (55,4 pontos). O segundo artigo “Você acha que come mais do que deveria? Percepção de adolescentes de um município brasileiro” objetivou identificar as prevalências da percepção de comer em excesso e analisar as diferenças
prevalência entre os que se declaravam não brancos, que estavam com excesso de peso, que gostariam de mudar o peso, que faziam algo para emagrecer, que se autoavaliavam gordos e com qualidade da dieta ruim, com frequências de consumo superior de alimentos não saudáveis e inferior de alimentos saudáveis. Apenas 38,5% dos adolescentes com sobrepeso e 66,2% dos obesos relataram comer mais do que deveriam. A análise dos indicadores dietéticos relevou médias mais elevadas de energia, proteína total e vegetal, açúcar de adição e sódio nos que julgavam comer em excesso. CONCLUSÃO: Os resultados revelaram a incoerência entre a real qualidade da dieta dos adolescentes, avaliada pelo IQD-R, e a percepção que os adolescentes possuem a esse respeito, considerando os escores insatisfatórios deste índice. A compreensão dessas incoerências é de grande importância para a população e para os profissionais de saúde para que possam criar estratégias de promoção da alimentação saudável e da saúde dos adolescentes.
Palavras chave: adolescentes; comportamento alimentar; inquéritos alimentares.
INTRODUCTION: The prevalence of overweight rates has increased in recent years, which occurs in parallel with changes in food consumption pattern of the population. In the face these unfavorable diet changes, the literature is scarce in information about the self-assessment of the diet quality and the amount of ingested food. OBJECTIVES: To identify the self-rated of diet quality and the perception of “eating more than they should” in adolescents from 10 to 19 years old, at Campinas, São Paulo, Brazil. METHODS: It were used data from the Health Survey (ISACamp 2014-2015) and the Food Consumption Survey (ISACamp-Nutri, 2015-16). These are cross-sectional, population-based studies sampled in clusters and in two stages: census section and domicile. RESULTS: In the first article, "Quality of the diet according to the self-assessment of adolescents: results of the ISACamp-Nutri", the sample characterization for each category of the self-rated quality of the adolescents' diet was classified as very good/good, regular and poor/very poor. The prevalence of the reasons for not considering feeding quality as very good/good, each component of the Revised Diet Quality Index (IQD-R) according to the self-rated categories of diet quality and it’s the overall average were calculated. A total of 891 interviews were analyzed, revealing a prevalence of 57.3% as Very good / good, 34.6% as regular and 8.1% as poor / very poor. Not eating or eating few fruits, vegetables and whole grains were the reasons most mentioned by the population of not having a very good / good diet. The IQD-R score was significantly lower in those who found the diet to be bad (50.0 points), compared to those who said very good / good (55.4 points). The second article "Do you think you eat more than you should? Perception of adolescents from a Brazilian municipality" aimed to identify the prevalence of overeating perception and to analyze differences in nutritional indicators according to perception. A total of 912 adolescents were evaluated and 35.0% said they ate too much, with a higher prevalence among those who declared themselves to be non-whites, who were overweight, who wanted to change their weight, who did something to lose weight, who considered themselves fat and with poor diet quality, with higher consumption
should. The analysis of dietary indicators revealed higher amount of energy means, total protein, vegetable protein, added sugar and sodium in those who thought they were overeating. CONCLUSION: The results revealed the incoherence between the real quality of the adolescents' diet, evaluated by the IQD-R, and the adolescents' perception of it, considering the unsatisfactory scores of this index. Understanding these inconsistencies is important to the population and health professionals in order to design strategies focusing in the promotion of healthy eating and adolescent health.
Quadro 1. Blocos temáticos do questionário do Inquérito de Saúde de Campinas (ISACamp 2014 - 2015)... 28
Quadro 2. Apresentação das receitas desenvolvidas, por grupos alimentares... 33
Quadro 3. Síntese das alterações realizadas nas versões do HEI e do IQD... 36
Quadro 4. Componentes do IQD-R e critérios de
pontuação... 38
Quadro 5.Variáveis utilizadas para cada um dos artigos, apresentadas pelos diferentes inquéritos... 40
Tabela 1. Distribuição da população de Campinas (absoluta e percentual) segundo distritos de saúde e grupos etários, no ano de 2010... 24
Tabela 2. Tamanho de amostra segundo grupo etário e distrito de saúde de residência. ISACamp 2014-2015... 26
Tabela 3. Número de domicílios particulares permanentes e razão pessoa/domicílio, segundo os grupos de idade e distrito de saúde. ISACamp 2014-2015.... ... 27
Tabela 4. Número de domicílios necessários para alcançar o tamanho desejado de amostra, levando em conta as taxas de não reposta. ISACamp 2014-2015... 27
Figura 1. Mudanças que ocorreram ao longo da realização dos inquéritos ISA... 23
Nutri 2015-2016... 31
POF Pesquisas de Orçamentos Familiares AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test
CAGE Cut down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener CC Circunferência da Cintura
CCAS Centro Colaborador em Análise de Situação de Saúde CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DGA Guia Alimentar para Americanos
EC Calorias Vazias (Empty Calories)
ERICA Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo
FDS Final de semana
Gord_AA Gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição HA Hipertensão Arterial
HEI Healthy Eating Index
HELENA Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition Examination Survey
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH-M Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IMC Índice de Massa Corporal
INA Inquérito Nacional de Alimentação
IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física (QIAF) IQD Índice de Qualidade da Dieta
IQD-R Índice de Qualidade da Dieta Revisado ISA - SP Inquérito de Saúde no Estado de São Paulo ISACAMP Inquérito de Saúde do Município de Campinas
MANS Marcadores de Alimentação Não Saudável MAS Marcadores de Alimentação Saudável NDS-R Nutrition Coordinating Center
QFA Questionário de Frequência Alimentar R24h Recordatório de 24 horas
SM Síndrome Metabólica
TACO Tabela de Composição de Alimentos USDA United States Departament of Agriculture´s
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
1. INTRODUÇÃO... 17
1.1. Consumo Alimentar do Adolescente... 18
1.2. Estado Nutricional do Adolescente... 22
2. JUSTIFICATIVA... 25 3. OBJETIVOS... 26 3.1. Geral... 267 3.2. Específicos... 26 4. MATERIAL E MÉTODOS... 28 4.1. Fontes de dados... 27
4.2. Delineamento e população do estudo... 27
4.3. Projeto ISACamp... 27
4.4. Processo de Amostragem... 29
4.5. Instrumento e coleta de dados... 34
4.6. Projeto ISACamp – Nutri... 36
4.7. Participantes do estudo... 40
4.8. Variáveis do estudo... 41
4.9. Análise dos dados... 46
4.10. Aspectos éticos... 47 5. RESULTADOS... 48 5.1. Artigo 1... 48 5.2. Artigo 2... 74 6. DISCUSSÃO GERAL... 104 7. CONCLUSÃO... 107 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 108 9. ANEXOS... 112
1. INTRODUÇÃO
Conhecer o consumo alimentar é um exercício bastante complexo que é viabilizado pela realização de Inquéritos Alimentares. Um destes inquéritos de avaliação do consumo alimentar foi o Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF), desenvolvido pelo Instituto Brasileiro de Geografia (IBGE), no ano de 1975. O ENDEF utilizou o método da pesagem direta de alimentos, durante sete dias consecutivos, além de informações sobre o consumo de alimentos fora do domicílio para avaliar o perfil alimentar da população brasileira. O ENDEF não teve continuidade e as Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) permitiram analisar a alimentação por meio de dados sobre aquisição domiciliar de alimentos. (1)
Atualmente existem diferentes inquéritos como o VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), caracterizado por um sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas, realizado nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, com a população de 18 anos ou mais, que possui telefone fixo no domicílio (2). Outro inquérito, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) obtém dados de adolescentes sobre fatores de risco e proteção por meio de um questionário eletrônico, para apoiar as políticas públicas de saúde direcionadas a esse grupo etário (3). Já o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) trata-se de uma pesquisa multicêntrica que estimou a prevalência de fatores de risco cardiovascular em indivíduos de 12 a 17 anos, da rede pública e privada de ensino, em cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes (4). Os adolescentes preenchiam um questionário eletrônico, respondiam ao recordatório alimentar de 24h (R24h) e tinham medidas aferidas de peso, altura, circunferência da cintura, pressão arterial, além de ser feita a dosagem de lipídeos sanguíneos de uma subamostra.
Estudos realizados em outros países também são de grande importância para a obtenção de dados alimentares. O Healthy Lifestyle in
Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) é um estudo multicêntrico
realizado na Europa, que avaliou o estado nutricional e o consumo alimentar de adolescentes (5). Já o National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) é um estudo que também avalia as condições de saúde e o estado nutricional de crianças e adultos dos Estados Unidos (6). Diversas pesquisas que analisam o consumo alimentar utilizam diferentes instrumentos que permitem estimar, com maior ou menor detalhamento, a qualidade e as quantidades ingeridas de alimentos.
A partir da obtenção de dados por meio dos inquéritos dietéticos é possível identificar mudanças que vem ocorrendo na alimentação dos brasileiros, a exemplo da tendência de substituição das refeições baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados, por alimentos ultraprocessados (7). Essas transformações no padrão de consumo alimentar estão relacionadas ao crescimento das taxas de excesso de peso e outras doenças crônicas não transmissíveis, tanto em adultos quanto em adolescentes (2).
1.1. Consumo Alimentar do Adolescente
A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009 pelo IBGE, identificou padrões alimentares em todas as 26 capitais do Brasil e no Distrito Federal, verificando sua associação com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) Municipal, em escolares do 9º ano do Ensino Fundamental. O consumo alimentar foi avaliado por meio de questionário de frequência alimentar referente à semana que antecedeu o estudo e os alimentos consumidos foram divididos em marcadores de alimentação saudável (MAS) (feijão, hortaliças cruas, hortaliças cozidas, frutas frescas, leite) e marcadores de alimentação não saudável (MANS) (biscoitos/bolacha salgada, biscoitos/bolacha doce, guloseimas, batata frita, salgados fritos, embutidos e refrigerantes) (3).
Após análise de cluster, três padrões alimentares foram produzidos: saudável (consumo frequente de MAS e menos frequente de MANS), não saudável (consumo mais frequente de MANS e menos frequente de MAS) e misto (frequência de consumo próxima entre os dois grupos). Como resultado, foi observada distribuição de 27,7%, 37,7% e 34,6% para os padrões saudável, misto e não saudável, respectivamente, estando à região Centro-Oeste com maior proporção do padrão saudável e a região Nordeste com menor
proporção deste padrão. A região Norte apresentou maior proporção do padrão misto e a região Sudeste maior proporção do padrão não saudável. Além disso, o IDH-M apresentou correlação positiva com o padrão alimentar saudável e negativa com o padrão alimentar misto (3).
Outro estudo, realizado com adolescentes de escolas públicas e privadas de Cuiabá, avaliou a aplicabilidade de uma pergunta simplificada na avaliação da qualidade da dieta e a associação entre a autopercepção da qualidade da alimentação e indicadores de hábitos alimentares. Participaram do estudo 1139 adolescentes. A autopercepção da qualidade da dieta como boa foi verificada em 56% dos adolescentes avaliados e estes apresentaram pontuação mais elevada para alguns dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R): frutas totais, frutas integrais, vegetais totais (hortaliças cruas e cozidas), vegetais verde-escuros e alaranjados e
leguminosas, leite e derivados, óleos e sódio. Os componentes de gordura saturada e calorias vazias (percentual energético da dieta oriundo das gorduras
sólidas, álcool e açúcar de adição) não foram associados à autopercepção da qualidade da dieta (8).
Com o objetivo de avaliar a qualidade da dieta de adolescentes com 18 anos de idade, Castilhos et al. (2015) realizaram um estudo transversal derivado da coorte de nascimentos de 1993 da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul. Na análise do IQD-R, as pontuações médias dos componentes leite e
derivados, frutas totais, vegetais totais e vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas foram consideradas baixas, o que significa menor ingestão. Não
houve diferença entre os sexos, no entanto, os adolescentes brancos cujos chefes da família tinham menor escolaridade e que se encontravam no primeiro quintil do índice de bens apresentaram pontuação mais elevada do IQD-R (9).
Estudo transversal de base populacional desenvolvido com dados do Inquérito de Saúde no Município de São Paulo (ISA-Capital 2008) analisou o estilo de vida de adolescentes, adultos e idosos, de acordo com prática de atividade física, consumo alimentar, tabagismo, uso abusivo e dependência de álcool. Foram analisados os dados de 555 adolescentes, com média de 15 anos, e foi verificado que 77,2% eram fisicamente ativos, que apenas 14,6% tinham uma alimentação de melhor qualidade (pontuação do IQD-R no tercil 3 da distribuição), e que somente 9,8% possuía um estilo de vida considerado
saudável. O consumo alimentar inadequado, avaliado pelo IQD-R, foi um dos principais determinantes do estilo de vida não saudável (10).
Monteiro et al. (11) tiveram como objetivo avaliar as mudanças ocorridas no consumo alimentar de adolescentes de escolas públicas de Niterói/RJ, analisando estudos transversais dos períodos de 2003 e 2008. Comparativamente, de 2003 para 2008, houve um decréscimo na média da pontuação total do IQD-R, devido à queda no consumo de vegetais totais,
vegetais verde-escuros e alaranjados e carnes e feijões, além do aumento na
ingestão de gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição (Gord_AA). Entretanto, houve aumento no consumo de leite e derivados, passando de 5% em 2003 para 11% em 2008, a proporção de adolescentes que ingeriam três ou mais de laticínios.
Um estudo de corte transversal realizado com adolescentes de escolas públicas e privadas da região urbana de Cuiabá avaliou, por meio do IQD-R, a qualidade da dieta destes indivíduos. A amostra foi composta por 1326 adolescentes, dentre os quais 70% referiram permanecer em atividades sedentárias por duas horas diárias e 52% relataram a prática de atividade física por tempo igual ou superior a 300 minutos semanais. Em relação aos componentes do IQD-R, observou-se baixa pontuação para vegetais
verde-escuros e alaranjados e leguminosas, leite e derivados (menor ingestão) e sódio (maior ingestão) (12).
Dados sobre o consumo alimentar da população de adolescentes de Campinas, provenientes de um inquérito multicêntrico de saúde, realizado em 2001-2002, foram apresentados por Assumpção et al. (13). A média do IQD foi de 59,7 pontos e foi verificado que quanto maior a escolaridade e a renda do chefe da família, melhor era a qualidade da dieta dos adolescentes. Além disso, aqueles indivíduos com excesso de peso apresentaram médias de ingestão superiores nos grupos de colesterol e sódio e inferiores nos grupos das frutas, leite e derivados e variedade da dieta.
De acordo com os dados da última POF 2008/2009, a dieta básica do brasileiro é caracterizada pelo consumo de pão de sal, carne bovina, arroz e feijão. Ainda, é caracterizada por um baixo consumo de frutas e hortaliças e pela participação de bebidas adoçadas, doces e outros alimentos com elevada densidade energética. Entre os adolescentes esse perfil alimentar é ainda mais
preocupante, considerando que doces, bebidas lácteas com sabor, biscoitos doces e refrigerantes estavam entre os 20 alimentos mais consumidos, e que nenhuma hortaliça integrou essa lista (14).
Outro dado importante refere-se à diferença no consumo alimentar de adolescentes durante a semana, comparado aos finais de semana (FDS). De acordo com o Inquérito Nacional de Alimentação (INA), que analisou uma subamostra (34.003 moradores) dos domicílios incluídos na POF 2008-2009, foi observado que no FDS há um aumento do consumo de diversos alimentos ricos em carboidratos simples e gorduras. Em contrapartida, há uma redução no consumo de frutas, hortaliças, feijões, ovos, arroz e sucos de frutas. Os autores ressaltam que o consumo excessivo de alimentos com açúcar aumenta o risco de desenvolver de doenças crônicas e distúrbios metabólicos, como resistência à insulina e diabetes mellitus, gerando prejuízos à saúde desses indivíduos (15).
Em 2016, um trabalho publicado por Banfield et al., utilizou dados da Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES) para descrever a qualidade da dieta de crianças e adolescentes norte-americanos por meio do Healthy Eating Index 2010 (HEI-2010). Identificou-se que a qualidade da dieta era melhor entre os mais jovens (4 a 8 anos) e pior entre os adolescentes de 14 a 18 anos para os grupos alimentares frutas totais, frutas
integrais, grãos integrais, lácteos, sódio e calorias vazias. Para o grupo de vegetais totais, apesar dos adolescentes terem apresentado maior pontuação
deste componente, é provável que isto tenha acontecido pelo alto consumo de batatas, que é classificado no grupo de vegetais, o que seria uma limitação do estudo (6).
Resultados semelhantes foram observados em um estudo desenvolvido com crianças, adolescentes, adultos e idosos americanos, que avaliou a qualidade da dieta pelo HEI-2005 de acordo com características sociodemográficas. Foi observado que, as crianças mais jovens possuíam maiores escores do HEI quando comparado aos adolescentes. Além disso, as meninas, os americanos de origem latina e aqueles com menor renda também apresentaram maiores escores relativos à qualidade da dieta. (16).
Lipsky et al. (17) desenvolveram um estudo transversal para avaliar a correlação entre qualidade da dieta e fatores comportamentais de estudantes
adolescentes norte-americanos. Os autores observaram que a maior frequência de realização do café da manhã e de refeições com os familiares foi associada com elevados escores de qualidade da dieta (HEI 2010 e WPF – Whole Plant Foods Density) e menor escore de calorias vazias. Já o consumo frequente de fast food, maior tempo de tela e assistir televisão durante as refeições foram associados com menores escores do HEI e do WPF e maiores no grupo de calorias vazias.
Estudos que avaliam a subjetividade do adolescente quanto à qualidade da sua alimentação vem sendo desenvolvidos nos últimos anos. Em estudantes do ensino médio, Rodrigues et al. (8) verificaram que 56,0% autoavaliaram a qualidade da dieta como boa, estando associada ao consumo regular de frutas, hortaliças, realização das refeições principais e maiores escores do IQD-R. Outra pesquisa, realizada por Croll et al. (18) avaliou a percepção de adolescentes sobre alimentação saudável e não saudável. Os resultados revelaram que os adolescentes acreditam que uma alimentação de qualidade envolve aspectos de moderação, balanço e variedade dos alimentos, referindo a falta de tempo e de opções de alimentos saudáveis nas escolas como barreiras para aderir a uma alimentação saudável. Resultados do estudo HELENA mostram que, no geral, os adolescentes avaliam adequadamente a qualidade alimentar de suas dietas, entretanto, o mesmo não foi observado entre os adolescentes obesos, os quais tendem a subestimar o próprio peso e a ingestão energética e, não conseguem distinguir entre uma dieta saudável ou não (5).
Em síntese, os resultados destes estudos mostram prejuízos na qualidade alimentar dos adolescentes, que é caracterizada pelo menor consumo de alimentos in natura e pelo consumo frequente de alimentos e bebidas com elevado teor de açúcares, gorduras e sal, o que contribui para o ganho de peso e o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e hipertensão arterial.
1.2. Estado Nutricional do Adolescente
O aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, em parte, é resultado das más escolhas alimentares entre a população de todo
o mundo(19). Dados da Organização Mundial da Saúde apontam que, no mundo, mais de 2,1 bilhões de pessoas estão acima do peso, sendo 1,5 bilhão com sobrepeso e outros 640 milhões com obesidade (20).
De acordo com o inquérito telefônico VIGITEL, houve aumento nas prevalências de sobrepeso (30,9% para 33,2%), obesidade (11,9% para 17,5%) e obesidade grau III (1,1% para 1,5%), entre os anos de 2006 e 2013, correspondendo a um crescimento de 7,4%, 47,1% e 36,4% nas prevalências, respectivamente (2).
Segundo informações da POF 2008-2009, 20,5% dos adolescentes brasileiros apresentavam excesso de peso, sendo que 4,9% eram obesos. Entre os meninos as prevalências são maiores, destacando-se que 21,5% estavam acima do peso e 5,8% com obesidade. Já para as meninas, os valores também eram elevados, com prevalência de 19,4% de excesso de peso e 4,9% de obesidade (21).
O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) foi o primeiro estudo brasileiro com representatividade nacional a estimar a prevalência de pressão arterial elevada em adolescentes. Foi encontrado que 24,0% dos adolescentes de 12 a 17 anos apresentavam alterações na pressão arterial (pré-hipertensão e hipertensão arterial) e que 25,0% estavam com excesso de peso. Os resultados do ERICA também mostraram que quase 1/5 da prevalência de hipertensão arterial era atribuída à obesidade (22).
Ainda de acordo com dados do estudo ERICA foi verificado que as alterações lipídicas são bastante frequentes entre os adolescentes brasileiros, em especial do sexo feminino. Cerca de 20,0% e 8,0% dos adolescentes avaliados estavam com níveis de colesterol total e triglicerídeos, respectivamente. Além disso, aproximadamente 47,0% dos indivíduos que participaram do estudo apresentaram baixos níveis de HDL-c (high density lipoprotein-colesterol). Esses marcadores estão relacionados ao risco cardiovascular, ressaltando a necessidade de estratégias de mudanças no estilo de vida (4).
O critério utilizado pelo ERICA para o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) foi a presença de pelo menos três dos seguintes marcadores: circunferência da cintura elevada, HDL-c baixo, triglicerídeos ≥ 150mg/dL, glicemia de jejum ≥ 100mg/dL e pressão arterial sistólica ≥ 130mmHg ou
diastólica ≥ 85mmHg. De acordo com o estudo, no Brasil, 2,5% dos adolescentes já apresentam a síndrome, sendo que a glicose elevada aumenta em duas vezes o risco de desenvolver a síndrome metabólica, quando comparado à presença do HDL-c baixo. Além disso, entre os adolescentes que apresentaram elevados valores de triglicerídeos ou de pressão arterial, a prevalência de SM foi maior (23).
Um trabalho realizado com crianças e adolescentes de um município do semiárido do nordeste brasileiro identificou maior prevalência de excesso de peso comparado ao déficit de estatura, refletindo o processo de transição nutricional, com declínio da ocorrência de desnutrição e aumento das taxas de sobrepeso e obesidade (24). Já em um estudo com escolares do sexto ano da rede pública de ensino no município de Niterói/RJ o déficit de estatura foi praticamente inexistente, entretanto, foi observado que 18,0% apresentavam um quadro de sobrepeso e 7,7% de obesidade (25).
Quando observados dados internacionais, percebe-se tendência semelhante nos padrões excesso de peso. Na população americana (2 a 19 anos), nos anos de 2013-2014, 33,0% das crianças e adolescentes apresentavam excesso de peso, 17,0% obesidade grau I, 6,3% obesidade grau II e 2,4% obesidade grau III (26). O Canadá também apresenta taxas elevadas de excesso de peso, revelando que uma em cada sete crianças e adolescentes está obesa (27). Estudo que avaliou sete países europeus (Alemanha, Grécia, Islândia, Holanda, Polônia, Romênia e Espanha) encontrou que 12,4% dos avaliados apresentavam sobrepeso ou obesidade, com a Grécia liderando essas prevalências, com 19,8% (28).
Em síntese, os dados revelam a grave epidemia de sobrepeso e obesidade no Brasil e no mundo. Quando se trata dos adolescentes, isso pode ser uma situação que exige ainda mais atenção considerando que os hábitos atuais podem acarretar prejuízos à saúde na vida adulta.
2. JUSTIFICATIVA
Os adolescentes constituem um grupo vulnerável à adoção de comportamentos inadequados à saúde, incluindo uma alimentação não saudável. Estudos apontam mudanças desfavoráveis no padrão alimentar ao longo da adolescência, como a redução do consumo de feijão, de leite e derivados, a omissão de refeições, especialmente o café da manhã, bem como o aumento da ingestão de refrigerantes e produtos alimentícios prontos para comer como salgadinhos de pacote, biscoitos, lanches do tipo fast food. A alimentação de má qualidade representa um dos fatores de risco responsáveis pelo crescimento das prevalências de excesso de peso e doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão arterial e diabetes mellitus neste estrato etário.
Diante deste cenário, estudos que se propõem a avaliar e monitorar a qualidade da alimentação dos adolescentes apresentam grande importância para o planejamento de ações de promoção da saúde. Assim torna-se relevante identificar como eles autoavaliam a qualidade da sua dieta e quais são os parâmetros utilizados para esta classificação, além de identificar qual a percepção que possuem quanto à quantidade de alimentos ingerida.
3. OBJETIVOS Geral:
Identificar a autoavaliação da qualidade da dieta e a percepção de comer mais do que deveria em adolescentes, de 10 a 19 anos, do município de Campinas, São Paulo, Brasil.
Específicos: Artigo 1:
• Estimar as prevalências da autoavaliação da qualidade da dieta segundo variáveis sociodemográficas e de comportamentos relacionados à saúde;
• Identificar os motivos de não autoavaliar a qualidade da dieta muito boa ou boa, segundo sexo e faixa etária;
• Estimar o escore global e de cada componente do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) segundo as categorias da autoavaliação da qualidade alimentar.
Artigo 2:
• Estimar a prevalência da percepção de comer mais do que deveria de acordo com variáveis sociodemográficas, de comportamentos relacionados à saúde, práticas alimentares, estado nutricional, avaliação do peso e da qualidade da dieta.
• Analisar as diferenças nos indicadores dietéticos de acordo com a percepção de comer em demasia;
• Verificar as diferenças nos indicadores dietéticos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC), segundo a percepção de comer em demasia.
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Fontes de dados
Esta dissertação utilizou dados de dois estudos transversais de base populacional denominados “Inquérito de Saúde de Campinas” (ISACamp 2014/15) e “Inquérito de Consumo Alimentar e Estado Nutricional” (ISACamp-Nutri 2015/16).
4.2. Delineamento e população do estudo
Foram coletadas informações de adolescentes (10 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (≥ 60 anos), não institucionalizados. Os dados utilizados neste estudo compreendem os adolescentes, de ambos os sexos, residentes na área urbana do município de Campinas/SP.
4.3. Projeto ISACamp
O Inquérito Multicêntrico de Saúde no Estado de São Paulo (ISA-SP) propiciou o desenvolvimento do projeto ISACamp na cidade de Campinas. Nos anos 2001 e 2002, o ISA-SP foi realizado em quatro áreas do estado de São Paulo: Campinas, Botucatu, Distrito de Saúde do Butantã/SP e em uma área da região sudoeste da Grande São Paulo, abrangendo os municípios de Taboão da Serra, Embu e Itapecerica da Serra. O objetivo do estudo era investigar as condições de vida dos participantes em três grandes áreas temáticas: estilo de vida, condições de saúde e uso de serviços de saúde. O ISA-SP foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp, Processo nº 1998/14099-7) e pela Secretaria Estadual da Saúde de SP. Foram entrevistadas 6.819 pessoas, das quais 1.585 eram de Campinas (29).
Em 2008-2009, uma segunda pesquisa foi realizada no município de Campinas, sendo nomeada de Inquérito de Saúde de Campinas (ISACamp), que contou com suporte financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Processo nº 40747/2006-8) e da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. O instrumento de avaliação utilizado no ISA-SP foi submetido a uma revisão minuciosa e foi testado em estudo piloto por
entrevistadores treinados. Ao final, foram obtidas 3.405 entrevistas, 929 com adolescentes, 956 com adultos e 1.520 com idosos.
O ISACAmp 2014-2015 foi o terceiro inquérito de saúde de base populacional a ser realizado no município de Campinas, estando fundamentado em três principais objetivos: (a) produzir informações e evidências para a gestão municipal da saúde, em especial sobre fatores de risco, morbidades e perfil de uso de serviços; (b) contribuir para o avanço do conhecimento científico do perfil saúde-doença e das práticas de saúde da população, explorando temas inéditos e pouco abordados em estudos populacionais; e (c) formar recursos humanos qualificados, em consonância com o processo de produção de conhecimentos. Este último inquérito foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) (Processo nº 2012/23324-3).
O questionário utilizado em 2008-2009 também passou por modificações em sua estrutura, sendo feita uma revisão detalhada antes de ser utilizado na última edição da pesquisa. Uma das inovações trazidas pelo ISACamp 2014-2015 foi o uso do tablet para registrar os dados coletados, dando destaque também ao desenvolvimento de um projeto específico de nutrição e estado nutricional. O questionário dos dois primeiros inquéritos realizados continha o Recordatório de 24 horas e um conjunto de perguntas sobre peso, altura (medidas referidas) e práticas para a perda de peso (Bloco L - Hábito Alimentar). Na última pesquisa, a temática da nutrição ganhou destaque com um questionário específico, proporcionando o aprofundamento do assunto. As mudanças podem ser observadas na Figura 1. No ISACamp 2014-2015 foram entrevistados 3.021 indivíduos, sendo 1.022 adolescentes, 1.013 adultos e 986 idosos.
Figura 1. Mudanças que ocorreram ao longo da realização dos inquéritos ISA.
A execução do projeto ISACamp ocorreu no Centro Colaborador em Análise de Situação de Saúde (CCAS), que fica situado no Departamento de Saúde Coletiva, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
4.4. Processo de amostragem
A população de adolescentes de 10 a 19 anos, adultos de 20 a 59 anos e idosos com 60 anos ou mais constituíram os domínios de estudo do ISACamp. A cidade de Campinas foi subdividida em cinco regiões - Distrito de Saúde Norte, Sul, Leste, Noroeste e Sudoeste - que constituíram os estratos do estudo. A Tabela 1 apresenta as distribuições absolutas e relativas percentuais dos domínios etários em cada um dos distritos de saúde do município.
Tabela 1. Distribuição da população de Campinas (absoluta e percentual) segundo distritos de saúde e grupos etários, no ano de 2010.
Distritos de saúde Adolescente n (%) Adulto n (%) Idoso n (%) Total n (%) Leste 28.575 (16,2) 155.949 (22,2) 40.870 (29,2) 225.394 (22,1) Noroeste 31.075 (17,6) 105.467 (15,0) 16.869 (12,0) 153.411 (15,0) Norte 29.579 (16,8) 121.991 (17,3) 25.999 (18,6) 177.569 (17,4) Sudoeste 40.632 (23,1) 139.488 (19,8) 19.564 (14,0) 199.684 (19,6) Sul 46.254 (26,3) 181.076 (25,7) 36.719 (26,2) 264.049 (25,9) Total 176.115 703.971 140.021 1.020,107
Os setores censitários de Campinas foram agrupados por Distrito de Saúde para compor as unidades primárias de amostragem. Para isto, primeiro foi realizada a identificação dos setores que pertenciam a um único distrito e aqueles que faziam parte de dois ou mais distritos de saúde. No Censo Demográfico de 2010 foram contabilizados 1.937 setores censitários urbanos em Campinas, dos quais 1.858 (95,9%) estavam totalmente localizados em um dos distritos. Para o sorteio da amostra, foram excluídos os 79 setores cujos limites ultrapassavam mais de um distrito. A Figura 2 mostra a localização dos setores sorteados para a pesquisa.
Figura 2. Localização dos setores censitários selecionados no ISACamp 2014-2015.
A amostra do inquérito foi obtida por amostragem probabilística, por conglomerado e em dois estágios: setor censitário e domicílio. No primeiro estágio foi realizado um sorteio sistemático de 70 setores censitários com probabilidade proporcional ao tamanho, dado pelo número de domicílios existentes em cada um dos setores. Estes foram ordenados de acordo com a renda média dos chefes do domicílio para então realizar uma seleção de 14 setores em cada um dos cinco distritos de saúde do município.
Foram sorteadas amostras independentes, de tamanhos iguais, de 1.000 pessoas em cada estrato, considerando a situação correspondente à máxima variabilidade para a frequência dos eventos estudados (p = 0,50), nível de confiança de 95% (z = 1,96), erro de amostragem entre 4% e 5%, e efeito de delineamento de 2. A estimativa do erro de amostragem foi realizada por meio da expressão algébrica:
Onde:
P é a proporção de indivíduos a ser estimada;
z é o valor na curva normal reduzida, referente ao nível de confiança usado na determinação do intervalo de confiança; d é o erro de amostragem;
deff é o efeito do delineamento, que avalia o quanto o desenho escolhido para o estudo se afasta de uma amostragem aleatória simples.
A Tabela 2 revela a distribuição do tamanho da amostra por grupo etário e distrito de saúde de residência. Os valores foram calculados de acordo com as distribuições percentuais apresentadas na Tabela 1.
Tabela 2. Tamanho de amostra segundo grupo etário e distrito de saúde de residência. ISACamp 2014-2015. Distritos de saúde Adolescente n Adulto n Idoso n Total n Leste 162 310 292 764 Noroeste 176 210 120 507 Norte 168 243 186 596 Sudoeste 231 277 140 648 Sul 263 360 262 885 Total 1.000 1.400 1.000 3.400
No segundo estágio do processo amostral, os números de domicílios necessários para alcançar os tamanhos mínimos da amostra foram determinados em função da média esperada de pessoas por domicílios (razão
pessoas/domicílio), considerando cada estrato etário de acordo com o censo de 2010 (Tabela 3).
Tabela 3. Número de domicílios particulares permanentes e razão pessoa/domicílio, segundo os grupos de idade e distrito de saúde. ISACamp
2014-2015.
Distritos de
saúde Domicílios Adolescente Adulto Idoso
Leste 91.490 0,3123 1,7045 0,4467 Noroeste 52.712 0,5895 2,0008 0,3200 Norte 64.083 0,4616 1,9036 0,4057 Sudoeste 68.866 0,5900 2,0255 0,2841 Sul 95.408 0,4848 1,8979 0,3849 Total 372.559 0,4727 1,8896 0,3758
Em seguida, para obter o número de domicílios necessários, os tamanhos de amostra definidos por grupo etário e distrito de saúde foram divididos pelas respectivas razões pessoas/domicílios. Prevendo taxas de não resposta de 27% para adolescentes, 22% para adultos e 20% para idosos, planejou-se o sorteio de números maiores de domicílios (Tabela 4). Após a elaboração de uma listagem atualizada dos endereços do Censo de 2010, procedeu-se o sorteio sistemático dos domicílios.
Tabela 4. Número de domicílios necessários para alcançar o tamanho desejado de amostra, levando em conta as taxas de não reposta. ISACamp
2014-2015.
Distritos de saúde Adolescente Adulto Idoso
Leste 712 233 817 Noroeste 410 134 469 Norte 498 163 573 Sudoeste 536 176 616 Sul 742 243 851 Total 2.898 950 3.326
4.5. Instrumento e coleta de dados
Os dados do ISACamp foram obtidos por meio de um questionário estruturado em 13 blocos temáticos, aplicado por entrevistadores treinados no período de dezembro de 2013 a agosto de 2015. As informações foram coletadas com auxílio de um tablet. No Quadro 1 está descrito o conteúdo do questionário utilizado.
Quadro 1. Blocos temáticos do questionário do Inquérito de Saúde de Campinas (ISACamp 2014-2015).
NUMERAÇÃO CONTEÚDO DOS BLOCOS TEMÁTICOS
A Relação dos moradores dos domicílios sorteados B Folha de controle C ‣ C1___ ‣ C2___ ‣ C3___ ‣ C4___ Morbidades e deficiências Morbidade nos últimos 15 dias Doenças crônicas não transmissíveis Problemas de saúde – queixas e sintomas Deficiências D ‣ D1___ ‣ D2___ ‣ D3___ ‣ D4___ Acidentes e violências Acidentes de trânsito Quedas
Outro tipo de acidente Violências E Saúde emocional F ‣ F1___ ‣ F2___ ‣ F3___
Saúde e bem estar Saúde e bem estar
Sentimento de solidão e satisfação com a vida Capacidade funcional G ‣ G1__ ‣ G2__ ‣ G3__ ‣ G4__ ‣ G5__ Uso de serviços Consultas médicas Hospitalização e cirurgias Planos de saúde
Conhecimento e uso do SUS/Programa de Saúde da Família Uso de serviços odontológicos e saúde bucal
H ‣ H1__ ‣ H2__ ‣ H3__ ‣ H4__ Práticas preventivas
Exame preventivo / Papanicolaou Mamografia e exame das mamas Câncer de próstata
Detecção de câncer colorretal I ‣ I1__ ‣ I2__ ‣ I3__ Imunização Hepatite B Rubéola
Gripe, pneumonia e tétano J Uso de medicamentos K ‣ K1__ ‣ K2__ ‣ K3__ ‣ K4__
Comportamentos relacionados à saúde Prática de atividade física
Consumo de álcool Tabagismo
Sono – duração e qualidade L Características socioeconômicas M Características da família e do domicílio
As entrevistas foram realizadas nos domicílios e tiveram duração média de 35,7 minutos (IC95%: 33,7-37,7) para os adolescentes, 45,9 minutos
(IC95%: 43,4-48,5) para os adultos e de 60,8 minutos para os idosos (IC95%:
57,4-64,1).
4.6. Projeto ISACamp-Nutri
O ISACamp-Nutri foi desenvolvido de forma conjunta ao ISACamp. Após participação no ISACamp, uma segunda visita domiciliar foi realizada para avaliação do consumo alimentar e do estado nutricional. Os mesmos indivíduos foram convidados a responder um questionário composto pelo R24h, Questionário de Frequência Alimentar (QFA) qualitativo com oito opções de resposta (0 a 7 vezes na semana) e lista de 20 alimentos, perguntas sobre percepção corporal, práticas para perda de peso, autoavaliação da qualidade da dieta, checagem de rótulos nutricionais, entre outras. Também foram coletadas medidas aferidas de estatura, circunferência da cintura (de toda amostra) e do peso em subamostras de 200 pessoas em cada grupo etário. Este instrumento foi previamente testado e aplicado por entrevistadores capacitados e supervisionados. O conteúdo utilizado do questionário está apresentado no Anexo I.
A entrevista era iniciada pela administração do R24h, por meio da abordagem “Por favor, me diga tudo o que comeu e bebeu ontem, desde o
momento em que acordou até o horário em que foi dormir” (30). O R24h foi
conduzido por meio do Multiple-Pass Method, técnica proposta pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, que visa estimular a memória do respondente e aumentar a precisão da informação, minimizando erros na obtenção de dados dietéticos (31). Baseia-se numa entrevista estruturada em cinco etapas: Quicklist - visa obter, de modo espontâneo, uma lista de todos os alimentos e bebidas ingeridos no dia anterior; Forgotten foods - uso de uma lista de alimentos frequentemente esquecidos; Time and eating
occasion - registro do horário, nome das refeições e local do consumo; Detail Cycle - retoma o primeiro registro do dia solicitando o detalhamento de cada
item, incluindo as formas de preparo, a composição das preparações, o tipo do alimento e as respectivas quantidades; Final probe - momento de identificar
algum alimento que não foi referido (gole, mordida) e de revisar algo que gerou dúvida.
Todos os R24h foram aplicados com apoio de um roteiro, como mostra a Figura 3. Um manual fotográfico era utilizado para auxiliar na estimativa do consumo alimentar. Os alimentos/preparações eram registrados em medidas caseiras ou em unidades. Assim que o material retornava do campo, nutricionistas treinadas verificavam a qualidade dos R24h para corrigir eventuais falhas no preenchimento, e também realizavam a quantificação dos alimentos em unidades de peso e volume (gramas ou mililitros) (32,33).
Figura 3. Roteiro para a aplicação do Recordatório de 24 Horas.
ISACamp-Nutri 2015-2016.
No ISACamp-Nutri, as entrevistas tiveram duração média de 31 minutos (IC95%: 29,4-32,7) e foram planejadas quatro tentativas de realizá-las.
Para 62,9% dos adolescentes, 54,8% dos adultos e 71,0% dos idosos, as entrevistas foram obtidas na primeira visita domiciliar. Em média, o número de
visitas domiciliares realizadas foi de 1,7 (IC95%: 1,6-1,8). O campo foi percorrido
nos diferentes dias da semana, 69,8% entre segunda e sexta-feira.
Os dados de consumo alimentar foram imputados no software
Nutrition Data System for Research (NDS-R), versão 2015 (Nutrition
Coordinating Center, University of Minnesota) por nutricionistas treinadas. Este programa utiliza dados da National Nutrient Database for Standard Reference, que é a principal base de dados dos Estados Unidos. Fazem parte do banco cerca de 18.000 alimentos e 7.000 marcas de produtos, o que permite que os ingredientes e os métodos de preparação sejam incluídos detalhadamente. Esta versão gera informações sobre 165 nutrientes, e propicia a avaliação do consumo de nutrientes, alimentos e refeições em nível individual. O NDS-R não permite a inclusão de alimentos em sua base de dados, mas admite que receitas/preparações típicas sejam inseridas em um módulo do usuário (User
recipe).
Pelo fato do software utilizado ser americano, diversas preparações, comumente consumidas no Brasil, não faziam parte do banco de dados do NDS-R. Assim, foi necessária a criação de 289 receitas, que foram obtidas, adaptadas ou desenvolvidas pela equipe de nutricionistas que realizou a tabulação dos dados (Quadro 2). As receitas foram agrupadas em sete grupos distintos. O primeiro grupo intitulado “Bebidas” continha preparações como vitaminas de frutas, sucos e alguns preparados com bebidas alcoólicas. No grupo de “Carnes, aves, pescados e ovos” foram reunidas diferentes receitas com esses alimentos fontes de proteína, algumas bastante regionais como o mocotó. Um terceiro grupo, “Salgados e sanduíches”, continha receitas de salgados assados e fritos, como coxinha, empadas e pastéis, além de alguns sanduíches. “Pizzas e massas” reuniam diferentes sabores de pizzas e receitas como lasanhas e saladas de macarrão. Em um quinto grupo, “Acompanhamentos e molhos” foram adicionadas receitas de preparações com arroz, outras com farinha, feijão, além de molhos e patês. O sexto grupo denominado “Confeitaria e Sobremesas” compreendia preparações doces como bolos, pães doces, docinhos, pavês, mousses, entre outras. Por fim, no grupo “Sopas” foram adicionadas diversas preparações de caldos, sopas e sopas creme. Todo esse trabalho foi feito com base na lista de receitas do livro Alimentos Per Capita (34), da Tabela de Composição de Alimentos (35) (TACO
– Unicamp, 2011), da Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (32) (Pinheiro et al., 2004), do Manual de Medidas Caseiras (33) e de sites de receitas, nessa ordem de prioridade.
Quadro 2. Número de receitas desenvolvidas no ISACamp-Nutri 2015-2016, organizadas por grupo de preparações.
GRUPOS DE PREPARAÇÕES NÚMERO DE RECEITAS
Bebidas 42
Carnes, aves, pescados e ovos 31 Salgados e sanduíches 70 Pizzas e massas 30 Acompanhamentos e molhos 29 Confeitaria e Sobremesas 42 Sopas 45 Total 289
Para corrigir possíveis erros de digitação, foi realizada consistência dos dados mediante a checagem de todos os recordatórios tabulados, observando tudo o que havia sido inserido, dando ênfase àqueles recordatórios com valor energético total ≤ 800 kcal e ≥ 3.500 kcal.
O questionário do ISACamp-Nutri foi digitado em máscara desenvolvida com o uso do software EpiData versão 3.1 (EpiData Assoc., Odense, Dinamarca). Finalizada a entrada dos dados, realizou-se a análise de consistência para corrigir erros de digitação.
4.7. Participantes do estudo
No ISACamp 2014-2015 foram realizadas 3.021 entrevistas, das quais 1.022 com adolescentes. No ISACamp-Nutri foi obtida uma amostra de 891 adolescentes. A Figura 4 apresenta um fluxograma dos inquéritos ISACamp e ISACamp-Nutri.
Figura 4: Fluxograma da amostra elegível
4.8. Variáveis de estudo
No presente estudo, diferentes variáveis foram utilizadas para cada um dos artigos desenvolvidos. O Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) foi uma das variáveis utilizadas no primeiro artigo e foi calculado com as informações de um R24h. O IQD-R é um instrumento que avalia a qualidade da dieta. Ele foi traduzido e adaptado a partir do Healthy Eating Index (HEI), instrumento que teve sua primeira versão desenvolvida em 1995 pelo USDA Center for Nutrition Policy and Promotion com o intuito de avaliar a alimentação dos americanos. O HEI foi atualizado e recebeu novas versões em 2005 (36) e depois em 2010 (37). Fisberg et al. (38) adaptaram a versão do HEI-1995 em uma amostra de indivíduos do município de Botucatu (SP), e foi intitulado
Índice de Qualidade da Dieta (IQD). Em 2006, com o lançamento do Guia Alimentar da População Brasileira foi realizada uma adaptação do HEI-2005, sendo nomeada de Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) (39).
No Quadro 3 estão apresentadas as principais diferenças entre as diferentes versões do IQD e do IQD-R.
Quadro 3. Síntese dos componentes e das pontuações do IQD e do IQD-R. IQD (pontuação máxima)
Baseado no HEI-1995
IQD-R (pontuação máxima)
Baseado no HEI-2005
Frutas (10) Fruta total (5) Hortaliças (10) Fruta integral (5) Cerais, pães e raízes (10) Vegetal total (5)
Leite e derivados (10) Vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas (5)
Carnes e ovos(10) Cereal total (5) Leguminosas (10) Cereal integral (5)
Sódio (10) Leite e derivados (10) Gordura total (10) Carnes, ovos e leguminosas (10)
Colesterol (10) Sódio (10) Variedade da dieta (10) Gordura saturada (10)
Óleos (10) Gord_AA (20)
Total de componentes: 10 Total de componentes: 12
Pontuação total:
0 (pior qualidade) a 100 (melhor qualidade)
Pontuação total:
0 (pior qualidade) a 100 (melhor qualidade)
Valores de recomendação: vinculados aos
níveis de necessidade energética individual
Valores de recomendação: expresso em
densidade energética (1.000 kcal)
O IQD-R contém 12 componentes, sendo nove grupos fundamentados no Guia Alimentar Brasileiro de 2006 e expressos em densidade energética, dois nutrientes, representados pelo sódio e gordura saturada e o Gord_AA, que compreende as calorias provenientes de gordura sólida, álcool e açúcar de adição.
As pontuações mínima (zero), intermediária (calculada proporcionalmente) e máxima (de 5, 10 ou 20 pontos) dos componentes foram são atribuídas de acordo com o atendimento às recomendações do Guia
Alimentar Brasileiro 2006, da Organização Mundial da Saúde (OMS), do
Institute of Medicine e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) (39).
A pontuação mínima é conferida quando não há o consumo do grupo alimentar/nutriente, para os itens de 1 a 9, e para os grupos de 10 a 12, quando o consumo está acima do valor preconizado (Quadro 4). Quando o consumo atinge ou ultrapassa a recomendação (itens de 1 a 9) ou é menor ou igual ao recomendado, no caso da gordura saturada, sódio e Gord_AA, a pontuação máxima é atingida. Os componentes de 1 a 9 fazem uma avaliação da adequação do consumo, ou seja, se a ingestão está de acordo com os valores de recomendação. Enquanto isso, os demais componentes verificam a moderação da ingestão, o que leva à oposição na interpretação desses dados. Isto é, a elevação do consumo influencia positivamente na pontuação dos grupos de 1 a 9, e negativamente nos grupos de 10 a 12. O IQD-R total corresponde ao somatório de todas as pontuações dos grupos individualmente, e pode atingir o máximo de 100 pontos. Os critérios para pontuação do IQD-R está apresentados no Quadro 4.
Para o componente carnes, ovos e leguminosas, primeiramente é feita a soma do valor energético das carnes e ovos e, caso o valor recomendado não seja atingido (1 porção de 190 kcal/dia), então as leguminosas participam do grupo somadas à proteína animal. Caso a pontuação das carnes e ovos já tenha sido atingida, o valor energético das leguminosas é contabilizado nos grupos de vegetais totais (hortaliças cruas e cozidas) e vegetais verde-escuros e alaranjados. Entretanto, sabemos que a população brasileira possui um consumo importante de leguminosas, portanto este método pode superestimar os valores reais de ingestão dos grupos de vegetais. Neste trabalho foi optado por manter a metodologia que inclui o consumo das leguminosas no somatório da pontuação, pois a exclusão desse grupo poderia impactar significativamente nos resultados.
Quadro 4. Componentes do IQD-R e critérios de pontuação.
Componentes do IQD-R Pontuação máxima Critério de pontuação mínima (zero) Critério de pontuação máxima
1. Frutas totais 5 Não consumo 1 porção/1.000 kcal
2. Frutas integrais 5 Não consumo 0,5 porção/1.000 kcal
3. Vegetais totais
(hortaliças cruas e cozidas) 5 Não consumo 1 porção/1.000 kcal 4. Vegetais verde-escuros e
alaranjados e leguminosas 5 Não consumo 0,5 porção/1.000 kcal 5. Cereais totais 5 Não consumo 2 porção/1.000 kcal
6. Cereais integrais 5 Não consumo 1 porção/1.000 kcal
7. Leite e derivados 10 Não consumo 1,5 porção/1.000 kcal
8. Carne, ovos e leguminosas 10 Não consumo 1 porção/1.000 kcal
9. Óleos 10 Não consumo 0,5 porção/1.000 kcal
10. Gordura saturada 10 ≥ 15% do VET ≤ 7% do VET
11. Sódio 10 ≥ 2g/1.000kcal ≤ 0,7g/1.000kcal
12. Gord_AA* 20 ≥ 35% do VET ≤ 10% do VET
IQD-R total 100 - -
* Gord_AA: percentual energético das gorduras sólidas (saturada e trans), álcool e açúcares de adição.
Também foi utilizada a variável Autoavaliação da qualidade da dieta, obtida a partir da pergunta “Como você considera a qualidade da sua alimentação? Você acha que ela é”, que apresentava as alternativas de resposta: muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim. Foram questionados também os motivos de não ter uma dieta boa qualidade, variável com 12 opções de resposta.
Outras variáveis utilizadas foram:
Demográficas e socioeconômicas: sexo (masculino e feminino), faixa etária (10 a 14 e 15 a 19 anos), raça/cor da pele autorreferida (branca e não branca), se freqüenta a escola (não, sim, pública, sim, privada), escolaridade do chefe da família (0 a 8, 9 a 11 e ≥ 12 anos de estudo), atividade ocupacional (sim e não) e renda familiar per capita (≤ 0,5, > 0,5 a < 1,0 e ≥ 1,0 salário mínimo).
Variáveis de comportamentos relacionados à saúde: Faz algo para
emagrecer (sim e não), tempo que assiste televisão (0 a 1, 2 a 3, ≥ 4 horas por
pergunta “Você gostaria de mudar o seu peso?” e “ Você gostaria de ganhar ou perder peso?”, com respostas categorizadas em não, sim, ganhar e sim, perder.
A percepção de comer mais do que deveria foi gerada a partir da resposta ao questionamento “O senhor acha que come mais do que deveria?”, categorizada em não e sim. A autoavaliação do peso foi obtida a partir da pergunta “Em relação ao seu peso, você se considera?”, com sete opções de respostas que foram agrupadas em magro, normal ou gordo.
A frequência de consumo de frutas, vegetais crus, feijão, leite, refrigerante, doces e embutidos foi avaliada por meio de questionário de frequência alimentar do tipo qualitativo, que avaliava quantos dias na semana o indivíduo costumava consumir aquele determinado alimento, com opções de resposta de “0 a 7 vezes por semana”. Também foi investigada a frequência de realização do café da manhã durante a semana.
Estado nutricional: Índice de Massa Corporal (IMC) calculado com
dados de peso referido e altura aferido [peso (kg)/altura2 (m)]. Os adolescentes foram classificados em baixo peso (IMC < percentil 3), eutrofia (IMC ≥ percentil 3 e ≤ percentil 85), sobrepeso (IMC > percentil 85 e ≤ percentil 97) e obesidade (IMC > percentil 97) (40). A circunferência da cintura foi medida duas vezes, utilizando fita métrica inextensível de 205 cm, com precisão de 0,5 cm. Foi aferido o ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca, conforme a recomendação proposta pelo Ministério da Saúde(41). Calculou-se a média das duas medidas e os valores foram classificados em tercis considerando a distribuição observada por sexo e idade.
Indicadores dietéticos: foram analisados energia (kcal), carboidratos
(g), proteínas (g), proteína de origem animal e vegetal (g), gorduras (g), gordura saturada e trans (g), fibra alimentar (g), açúcares de adição (g), sódio (mg) e carga glicêmica - glicose como referência (g). O NDS-R calcula a carga glicêmica dos alimentos multiplicando a quantidade de carboidrato disponível pelo índice glicêmico, dividido por 100. Os indicadores derivaram de informações de um recordatório alimentar de 24 horas.
O Quadro 5 apresenta as variáveis foram utilizadas em cada artigo desenvolvido e seus respectivos questionários.
Quadro 5. Variáveis utilizadas em cada um dos artigos, apresentadas pelos diferentes inquéritos.
Inquéritos Variáveis Artigos
1 2 ISACamp Bloco A Sexo X X Idade X X Bloco L Raça/cor da pele X X Frequenta a escola X X Tipo da escola X X Escolaridade do chefe da família X X Renda familiar per capita X X
Bloco K Prática de atividade física X
Tempo em frente à TV X
ISACamp-Nutri
Autoavaliação do peso X Gostaria de mudar peso X X Faz algo para emagrecer X Autoavaliação da qualidade da dieta X X Motivos de não ter uma alimentação de boa
qualidade X
Acha que come mais do que deveria X X Realiza o café da manhã X X Circunferência da cintura X
Altura X
Peso X
Frequência de consumo alimentar (QFA) X X IQD-R (R24h) X
Indicadores dietéticos X
4.9. Análise de dados
Primeiramente, foram excluídos das análises 12 adolescentes com dietas que totalizavam menos que 600 kcal (n=10) e mais que 6.000 kcal/dia (n=2) e 11 que não responderam o R24h. Para o primeiro artigo, a caracterização da amostra foi feita segundo a autoavaliação da qualidade da dieta dos adolescentes, classificada como muito boa/boa, regular e ruim/muito ruim. Calculou-se a prevalência dos motivos de não considerar a qualidade da alimentação como muito boa/boa, segundo sexo e faixa etária. As associações foram verificadas por meio do teste Qui-quadrado, com nível de 5% de significância. Foram calculadas as médias do IQD-R total e de cada componente para cada uma das categorias de
autoavaliação da qualidade da dieta por meio da regressão linear múltipla. Foi adotado o nível de significância de 5% para o teste.
Para o artigo 2 foram estimadas as prevalências da percepção de comer mais do que deveria. As associações com as variáveis independentes foram verificadas pelo teste do Qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%. Também foram verificadas as razões de prevalência brutas e ajustadas por sexo, idade e IMC, e os seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Técnicas gráficas e o método AIC foram utilizados para escolher as distribuições que melhor se ajustavam aos dados das variáveis de consumo alimentar. As distribuições foram utilizadas para estimar as médias dos indicadores dietéticos por meio de modelo de regressão linear generalizado, ajustado pelo sub-relato da ingestão energética. Utilizou-se a equação proposta por Kelly et al.16 para identificar o percentual de sub-relato: (ingestão energética - necessidade energética estimada/necessidade energética estimada) x 100. O cálculo da necessidade energética baseou-se nas fórmulas do Institute of Medicine que considera as variáveis: sexo, idade, peso, altura e nível de atividade física.
As análises foram realizadas no programa Stata versão 14.0, no módulo survey (svy), que considera os pesos e o delineamento de amostragem.
4.10. Aspectos éticos
O ISACamp (CAAE nº 37303414.4.0000.5404) (Anexo II) e o ISACamp-Nutri (CAAE nº 26068214.8.0000.5404) (Anexo III) foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (sistema CEP/CONEP). O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP (CAAE nº 06755518.7.0000.5404), sob o parecer nº 3.196.125 (Anexo IV).
