Lesões Combinadas Aortoilíaca ou Aortofemoral
e Femoropoplítea ou femorodistal na Isquemia
Crônica Crítica
José Carlos Costa Baptista-Silva
INTRODUÇÃO
Doentes portadores de isquemia crônica crítica dos membros inferiores devido à lesão arterial aterosclerôtica multissegmentar aortofemoral e femoropoplítea normalmente representam um desafio para o tratamento nos dois níveis, isto porque estão comprometidos tanto o afluxo como o escoamento sangUíneo em mais de um nível.
Decisões relativas ao tratamento da doença proximal e distal podem ser difíceis e dependem do julgamento do cimrgião. É importantíssima a avaliação tanto do segmento aortofemoral quanto femorodistal antes de qualquer procedimento invasivo como derivações anatômicas e extra-anatômicas, profundoplastia, angioplastia percutãnea ou endarterectomia. Procedimentos de revascularização dos membros inferiores podem envolver os segmentos aorto-iliaco, aortofemoral e femoropopliteo combinados, mas na maioria dos casos o reparo da lesão proximal já é suficiente para salvamento do membro. O não tratamento da doença proximal signiftcante normalmente fracassa as operações vasculares distais, porém tratamento de doença proximal insignificante não beneficia o doente e o sujeitará a risco desnecessário. Entretanto, doença distal signif,cante sem tratamento pode resultar em oclusão de uma reconstrução proximal ou manter a persistência ou progressão da isquemia.
Prevalência da lesão arterial combinada A prevalência de isquemia dos membros inferiores é estimada em 2000 casos por 100.000 habitantes e aproximadamente 5% dos doentes irão necessitar de intervenção cirúrgica, dependendo da raça e das variações regionais.1
A prevalência exata de doença combinada aorto-ilíaca ou aortofemoral e femoropoplítea édesconhecida, porém a maioria das séries de doentes com oclusão arterial das extremidades inferiores tem evidência angiográfica de tal associação. A doença femoropoplitea é estimada de acontecer entre 20 a 69 % de doentes com reconstmção aortofemoral.2,3 Todavia, somente 15 a 25 % dos doentes com doença multissegmentar precisarão de procedimentos invasivos infra-inguinais, além da intervenção aortoilíaca ou aortofemoral.4,5,6 Segundo Brewster et ai (1982) ralizaram os procedimentos concomitantes somente em 4%.4
A artéria femoral profunda pode estar com estenose significante ou oclusões em 15 % dos doentes com lesão combinada.3 Nos doentes diabéticos, a lesão desta artéria é mais freqüente e grave.
Particularidades dos doentes
Os doentes com isquemia crônica crítica dos membros inferiores devido à doença
aterosclerótica oclusiva muitissegmentar normalmente são pessoas idosas. A doença aterosclerôtica aortoiliaca isolada, femoropoplitea, ou combinada nos dois segmentos têm fatores de risco e características gerais diferentes. A doença multissegmentar uma fase mais avançada de um processo progressivo, embora seja comum encontrar alguma diferença entre as populações de doentes. Por outro lado, alguns doentes podem desenvolver doença avançada femoropoplitea e distal sem comprometimento significante da doença aorto-iliaca e vice-versa. A chance de vida normal para os doentes dos três grupos acima, após o adequado tratamento, pode ser esperada desde que não tenham diabete melito e nem doença da artéria coronária.7 Porém, isto raramente acontece, e foi documentada uma diminuição na probabilidade de vida de 10 ou mais anos em doentes com doença segmentar combinada associada com doença da artéria coronária ou diabete.7 A curva de sobrevida cumulativa de 5 anos é de menos de 48% para doentes que são submetidos à reconstrução arterial para salvamento de membro por doença aterosclerótica infrainguinal com envolvimento multissegmentar.8
Fatores de risco associados (doença das artérias coronárias, carótidas e cerebrais tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade, idade avançada, sedentarismo, predisposição familiar ou fator genético) parecem estar aumentados em doentes com doença segmentar combinada quando comparadas só no segmento aorto-ilíaco ou aortofemoral. Doentes com doença multissegmentar são freqüentemente mais idosos e tem incidência de diabete melito duas vezes maior.9,10 Também foi sugerido que este grupo tem maior taxa de envolvimento das artérias coronánas e cerebrais em relação àqueles com doença localizada.11 Por outro lado, não foram observadas tais diferenças entre doentes com doença mutissegmentar combinada e aqueles com doença restrita às artérias infra-inguinais.8
As mulheres com doença oclusiva aortoiliaca ou aortofemoral isolada tendem a ser mais jovens do que aquelas com doença multissegmentar, sendo mais frequentemente normotensas, e
têm uma incidência significativamente diminufda de doença coronariana. Porém, a incidência de hipoplasia aorto-iliaca segmentar ou, também denominada, doença de pequenos vasos, foi menos freqüente quando a doença segmentar combinada estava presente.12
O prognóstico para progressão de doença também parece ser diferente quando localizada aorto-iliaca ou multissegmentar.2,13 Foi relatada uma incidência de 14% de progressão de doença em portadores de oclusão aortoi-liaca isolada e 38% de progressão em portadores de doença combinada aorto-iliaca e femoropoplitea.14,15 Avaliação dos doentes com lesão multissegmentar
Na avaliação devemos nos orientar através de: história, exame físico (pulsos e sopros), testes não-invasivos (pressões segmentares, análise do volume de pulso, análise da forma da onda, índice de pulsatilidade), testes invasivos (angiografia isotópica, angiografia por ressonância magnética, angiografia contrastada em dois planos, pressão intra-arterial hiperemia reativa e vasodilatação farmacológica com papaverina) (Figuras 1 e 2). Uma história e exame fisico bem realizados podem ajudar na determinação da doença oclusiva aortoiliaca ou aortofemoral. A maioria dos doentes com doença aorto-il!aca significante tem claudicação de coxa, porém os doentes com doença femoropoplitea isolada têm claudicação de panturrilha, mais de 25 % podem ter sintomas atípicos.16 Exame da pulsação femoral é um importante sinal da doença oclusiva proximal, mas a presença de obesidade, cicatriz, calcificação de artéria femoral, e até mesmo dificuldade maior de escoamento distal, podem levar a interpretações equivocadas daquele sinal.17 Também, a presença ou ausência de um sopro da artéria ilíaca, podem ser incertas, porque sopro nesta artéria pode ser ouvido em até 14 % de pessoas hemodinamicamente normais no segmento aorto-ilíaco; podendo estar ausente em 42 % de doentes com doença aorto-ilíaca significante.16
Nos doentes com lesão combinada aortofemoral e femoropoplítea é muito importante avaliar as condições trõficas distais do membro, pois normalmente são mais
graves devido a várias estenoses ou oclusões em vários níveis o que aumenta a resistência, diminuindo o escoamento. O exame físico de pulsos após o femoral fica comprometido devido à lesão proximal. Nestes casos necessitamos de avaliação hemodinâmica e anatômica através de métodos não-invasivos e angiográficos.
Os doentes com isquemia crônica crítica têm lesão tecidual e o principal sintoma normalmente é a dor em repouso, porém nos casos onde há gangrena pode desaparecer devido a morte tecidual.
Na avaliação hemodinâmica foram desenvolvidos testes diagnósticos não-invasivos para determinar o significado funcional da doença oclusiva aorto-iliaca e femoropoplítea e completar os exames físico e angiográfico. As pressões de Doppler segmentar e análise de volume de pulso são úteis na diagnose de doença infrainguinal, mas pode ser inexato na diagnose de lesões aorto-iliacas.(18,19,20,21) Determinação de pressão de panturrilha e tornozelo com hiperemia reativa na oclusão de coxa também pode ser útil, identificando lesões segmentárias, mas é de valor questionável na presença de doença de multisegmentar.22,23,24,25 Na UNIFESP/EPM, lwasaki,26 em trabalho retrospectivo das lesões combinadas, encontrou que, nos doentes após a reconstrução aortofemoral em que o índice tornozelo braquial aumentasse mais que 0,1 não seria necessária a correção femoropoplitea no segundo tempo. Infelizmente, nenhum exame demonstrou ser fidedigno ou que valha em tais situações clínicas.27,28
A análise da forma de onda de Doppler da artéria femoral pode ajudar na avaliação do segmento aorto-iliaco.29,30 Se a forma da onda é trifásica e bem definida, provavelmente as artérias proximais não têm lesão hemodinamicamente significante. O índice da forma de onda e fator de resistência foram usados para detecção de estenoses aorto-iliaca e da artéria femoral superficial.31 O método mais preciso de análise de freqüência de tempo real também foi usado para avaliar o alargamento espectral e o índice de pulsatilidade para estudar estenose de proximal significante. Porém, a precisão desta medida foi questionada na presença de doença multissegmentar.29,30,31,32,33,34,35,36 O
mapeamento dúplex é o exame não-invasivo mais confiável na doença aortoilíaca com sensibilidade de 92%. Entretanto o mapeamento dúplex pode ter dificuldade na análise de lesão pouco significante, e não ser possível sua utilização em doentes obesos e ou com gases intestinais.37,38 A angiorressonância magnética está ganhando confiança na avaliação da doença aortoilíaca com sensibilidade de 92% e especificidade de 88%. 37.
Visibilização direta arterial infra-renal até o pé é extremamente importante no planejamento terapêutico. Embora a angiografia contrastada seja o padrão-ouro para avaliação das lesões aorto-femoral, femoropoplitea e femorodistais, para que não haja dúvida, deve-se realizar as radiografias em pelo menos duas incidências.39,40 No estudo de lesões nas artérias iliacas e femorais são importantes as incidências oblíqua e lateral. O diagnóstico de lesões das artérias femorais superficiais e profundas é realizado combinando angiografias em dois planos. A pressão intra-arterial deve ser mensurada sempre que estiver usando um cateter, o diferencial pressórico multissegmentar ajuda na decisão de conduta.
Ao avaliar os doentes com doença multissegmentar, deve-se sempre pensar na possibilidade de revascularização dos membros inferiores através de reparo nos segmentos combinados. As revascularizações dos membros inferiores dependem das alterações hemodinâmicas nos segmentos aorto-ilíaco e femoropopliteo ou femorodistal, e as operações nos dois segmentos simultâneos só são indicados para salvamento de membro ameaçado quando o reparo somente de um segmento for insuficiente. A indicação ou não de correção nos segmentos combinados dependem: dos achados clínicos e angiográficos, do índice pressórico tornozelo-braquial, dos achados intra-operatórios da artéria femoral profunda, do escoamento visto pela angiografia intra-operatória e principalmente se existe lesão trófica distal.40,41,42Apesar de muitas tentativas para identificar no pré e ou no intra-operatório os doentes que requerem reconstruções aortofemoral e femoropoplítea combinadas, ainda não há consenso na literatura. Muitos autores só indicam uma reconstrução
combinada quando há isquemia crítica ou necrose extensa ou infeção no pé.4,37,42,43,44,45,46,47 Em tais circunstâncias uma demora na reconstrução combinada pode prejudicar o salvamento do membro. Caso contrário, se a doença arterial proximal significante avaliada por pulsação femoral diminuída ou medida de pressão intra-arterial ou ainda por pressão segmentar sem lesão grave distal, executa-se a reconstrução aortofemoral como procedimento primário e dependendo da evolução no pós-operatório, indica-se a reconstrução femoropoplítea ou distal. Se a doença proximal for mínima, com um gradiente de pressão menor do que 15 mmHg após uso de vasodilatador periférico, indica-se a reconstrução femoropoplítea isolada. Porém, durante a dissecção da artéria femoral pode-se medir o gradiente de afluxo no intra-operatório, ou durante o exame angiográfico, e verificar se há a necessidade de reconstrução ou angioplastia proximal (Figuras 1,2,3,4,5,6).
Conduta
O tratamento intervencionista nos doentes com doença oclusiva aortofemoral e femoropoplitea combinada só é recomendado para isquemia incapacitante ou risco de perda do membro, como dor em repouso, ulceração ou gangrena. O envolvimento multissegmentar de graus variados é um achado freqüente nos doentes que requerem tratamento para salvamento de membro, as decisões terapêuticas são complexas e difíceis.
Se existe um gradiente pressórico importante proximai, a reconstrução aortofemoral éfundamental para aliviar a isquemia e pode não ser necessário o reparo distal. Técnicas disponíveis para reconstrução proximal incluem angioplastia transluminar (percutânea ou intraoperatória), derivação ou endarterectomia aorto-iliaca ou aortofemorai, e ainda derivações extraanatômicas (axilofemorai ou femorofemoral cruzada) dependendo das condições clínicas dos doentes.
A reconstrução isolada do segmento aortofemoral em presença de lesão femoropoplitea ou femorodistal é controversa. A oclusão da artéria femoral superficial pode diminuir a taxa de perviedade da reconstrução
aortofemoral.48 Porém, Darling et ai49 não confirmaram estes resultados. Mozersky et ai.14 encontraram um pequeno aumento na pervidade a longo prazo quando sem lesão distal. Mas a doença oclusiva da artéria femoral profunda, na presença de lesão significante da artéria femoral superficial, diminui a perviedade da reconstrução aortofemoral.50 A artéria femoral profunda é nutridora da musculatura da coxa e importantíssima via de circulação colateral com as artérias da perna, sendo que lesão hemodinamicamente significante nesta artéria torna obrigatória a profundoplastia.15,37,50,51,52,53 Durante o ato operatório, se não conseguir adequado fluxo através da artéria femoral profunda, será necessária a derivação femoroplítea para complementar a reconstrução proximal.
Nos doentes com contra-indicação clínica para reconstrução anatômica aortoiliaca ou aortofemoral podemos utilizar as derivações extra-anatômicas (derivações de exceção) como axilobifemoral ou femorofemoral cruzada (esta só quando não houver lesão signicante aortofemoral contralateral - doadora). Porém, resultados com derivações extra-anatômicas são controversos. Foi encontrada mais oclusão da derivação axilofemoral quando existia oclusão femoropoplítea associada.53,54,55 Foi relatado que 87% de 57 doentes com derivação axilofemoral tinham oclusão da artéria femoral superficial sem comprometimento da hemodinânica desta derivação.54 Semelhante achado foi publicado, 90% de perviedade precoce e 78% em 5 anos, em 236 derivações aortofemoral, axilofemoral e femorofemoral com oclusão da artéria femoral superficial.8,57,58,59 Derivação iliacopoplitea também funcionou prosperamente em doentes apropriados e pode ser realizada por um acesso retroperitoneal, que diminui o risco em relação ao acesso transperitoneal.60
Resultados funcionais de reconstrução proximal com doença femoropoplitea variam amplamente. Embora gangrena extensa distal possa ser uma indicação para derivações sincrônicas aortofemoral e femoropoplitea ou femorodistal, o alivio da dor em repouso e cicatrização de lesões mínimas distais podem ser obtidos só com a reconstrução proximal em doentes com lesão significante aortoilíaca.
10,60,61,62 A derivação femoropoplitea pode ser realizada em operação subseqüente com resultados excelentes e é necessária em 21 a 25% dos doentes com reconstrução proximal. 5,6,10,12,37,62,63,64,65 Porém, Brewster et ai (1982) tiveram que realizar simultaneamente as operações aortofemoral e femorodistal somente em 4% dos doentes.4
Melhora da claudicação intermitente na reconstrução aortofemoral em portadores de doença multissegmentar é difícil de predizer, embora os sintomas sejam aliviados de 26 a 95% dos casos.4,10,47,65 Apesar destes resultados, a reconstrução a jusante só érequerida em 10 a 20 % de doentes por inaptidão persistente na maioria dos relatos da literatura. Brewster et ai 4 relataram a necessidade 13 % de 87 doentes claudicantes e 29% de 90 doentes com isquemia critica de reconstrução femoropopiitea após derivação aortofemorai em portadores de oclusão da artéria femoral superficial. Foi relatado que só 21% de 80 derivações axilofemorai e femorofemorai executadas para salvamento de membro em doentes com oclusão da artéria femoral superficial necessitaram de derivação a jusante no segundo tempo.56
A combinação de dilatação percutânea da artéria iliaca com suporte interno (stent) e reconstrução cirúrgica distal é apropriada para um subgrupo selecionado de doentes com doença mutissegmentar. A doença oclusiva proximal (afluxo) deve ter uma extensão curta e causar alteração hemodinâmica significante. Arteriogafia pré-operatória com tomadas em dois planos e medida da pressão intra-arterial são obviamente os métodos de avaliação e seleção de candidatos para possíveis tratamentos endovascular e operatório combinados. De acordo com os princípios bem
estabelecidos de seleção, doentes candidatos à dilatação transluminar percutãnea deveriam ter segmentos estenóticos menores que 10cm de extensão, embora quanto menor o segmento lesado melhor será o resultado. Critério de medida de pressão intra-arterial foi previamente estabelecido: geralmente, um pico de queda no gradiente sistólico 5-10 mmHg, ou uma queda do pico da pressão sistólica maior do que 15% ou para outros diminuição mais de 10 mmHg após uso de vasodilatadores estabelecem significado hemodinâmico.5,37,67,68,69 A disponibilidade de suporte interno (stent) pode ampliar as indicações para possivel tratamento combinado de doença muitissegmentar permitindo o tratamento endoluminal da doença de iliaca mais extensa.
Reconstrução infrainguinal (femoropoplítea ou femorodistal) só pode ser realizada na ausência de doença proximal hemodinamicamente significante. Por outro lado, se o significado da lesão proximal é incerto, deve-se proceder à reconstrução combinada para aumentar o afluxo e o escoamento.37,67,68,69
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora o planejamento de reconstrução combinada nem sempre seja simples, devemos ter em mente que realizar os dois procedimentos em um único tempo, quando houver indicação, é melhor para evitar o segundo procedimento cirúrgico, sempre um risco a mais para o doente. Outro detalhe importante, nos doentes que têm lesões multissegmentares e lesão trófica ou isquemia muita grave normalmente necessitam de revascularização distal pulsátil para cicatrização.
REFERÊNCIAS
1. Skau T, Jonsson B. Prevaience of Symptomatic Leg lschaemia in a SwedishCommunity—An Epidemiological Study. Eur J Vasc Surg 1993;7(4):432-437. 2. Haimovici H: Patterns of arteriosclerotic lesions of
the Iower extremities. Ann NY Acad Sci 1968;149(2):997-1021.
3. Moore WS, Caff’erata HT, Hall AD, Blaisdell FW: ln defense of grafts across the inguinal ligament. Ann
Surg 1968; 168(2):207-14.
4. Brewster DC, Perler BA, Robinson JG, Darling RC. Aortofemoral graft for multiievei occlusive disease— Predictors of success and need for distai bypass.
Arch Surg 1982;117(12):1593-600.
5. Srewster DC. Current controversies in the management of aortoiliac occlusive disease. .1 Vasc
6. Brewster DC. lhe role of angioplasty to improve inflow for infrainguinal bypasses. Eur J Vasc
Endovasc Sury 1995;9(3):262-66.
7. Malone JM, Moore WS, Goidstone J. Life expectancy foilowing aortofemoral arterial grafting. Surgery 1977;81(5):551-5.
8. Veith FJ, Gupta 5K, Samson RH, Scher LA, Fell SC, Weiss P, et ai. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Ann Surg 1981;194(4):386-401.
9. Smith FB, Lowe GDO , Lee Ad, Rumley A, Leng AG, Fowkes FOR. Smoking, hemorheologic factors, and progression of peripheral arterial disease in patients with claudication. J Vasc Surg 1998;28(1):129-35. 10. Royster IS, Lynn R, Mulcare RJ. Combined aortoiliac
and femoropopliteal occlusive disease. Surg Gynecol Obstet 1976;143(6):949-52.
11. Darling RC, Brewster DC, Haliet JW Jr, Darling RC 3rd.. Aortoiliac reconstruction. Surg CIin North Am
1979; 59(4):565-79.
12. Cronenwett JL, Davis JT Jr, Gooch, JB, Carrett HE: Aortoiliac occlusive disease in women. Surgery 1980;88(6):775-84.
13. Staple TW: The solitary aortoiliac lesion. Surgery 1968;64(3):569-76.
14. Mozersky DJ, Sumner DS, Strandness DE. Long-term results of reconstructive aortoiliac surgery. Ann
Surg 1972;123(5):503-9.
15. Mozersky DJ, Sumner DS, Strandness DE Jr. Disease progression after femoropopiiteal surgical procedures. Surg Gynecol Obstet 1972;135(5):700-4. 16. Johnston KW, Demorais D, Colapinto RF: Difficulty in assessing the seventy of aortoiliac disease by clinical and arteriographic methods. Angíology
1981;32(9):609-14.
17. Blaisdell FW, Gauder Ri. Paradoxical variation of the femoral pulse in occlusion of the iliac artery. Surgery 1961;50:529-534.
18. Reidy NC, Walden R, Abbott WA, Greenfield AJ, L’ltalien G, Megemman J: Anatomic localization of atherosclerotic lesions by hemodynamic tests. Arch
Surg 1981;116(8):1041-4.
19. Rutherford RB, Lowenstein BH, Kleín MF: Combinig segmental systolic pressures and plethysmography to diagnose arterial occlusive disease of the legs. Am J
Surg 1979;138(2):211-8.
20. Heintz SE, Bone GE, Slaymaker EE, Hayes AC, Barnes RW. Value of arterial pressure measurements in the proximal and distal part of the thigh in arterial occlusive disease. Surg Gynecol Obstet 1978; 146(3):337-43.
21. Brener BJ, Tiro AC, Alpert d, Brief DK, Parsonnet V, Golden-kranz RI, Bemstein M, Scher L, Rough WA. Three techniques for assessing iliac artery stenosis. ln Diethrich EG editor. Noninvasive Cardiovascular Diagnosis. 2 ed, Littieton, Massachusetts: PSG Publishing Company; 1981. p. 261-282.
22. Van de Water JM, lndech CD, lndech RB, Randall HT. Hyperemic response for accurate diagnosis of arterial insufficiency. Arch Surg 1980;115(7):851-6. 23. Ward AS, Martin TP: Some aspects of ultrasound in the diagnosis and assessment of aortoiliac disease.
Am .J Surg 1980;140(2):260-5.
24. Yao ST, Hobbs ,JT, lrvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Ei- J Surg 1969;56(9):675-9. 25. Barringer M, Poole GV Jr, Shircliffe AC, Meredith JW, Hightower F, Plonk GW Jr: lhe diagnosis of aortoiliac disease: A noninvasive femoral cuff technique. Ann Surg 1983;197(2):204-9.
26. Iwasaki MLS. Valor preditivo da avaliação hemodinâmica com ultra-som Doppler na revascularização do segmento aorto-femoral combinada com o fêmoro-popliteo na oclusão arterial crônica aterosclerótica. (Mestrado Tese). São Paulo (SP), Universidade Federal de São Paulo.
27. Sumner DS, Strandness DE: Aortoiliac reconstruetion in patients with combined iliac and superficial femoral arterial occlusion. Surgery 1978; 84(3):348-54.
28. Brewster DC, Veith Fd. Combined aortoiliac and femoropopiiteal occlusive disease. ln: Veith Fd, Hobson RW, Williams RA, Wilson SE, editores. Vasular surgery: principies and pratica 2 ed, New York: McGraraw-Hill; 1994:459-472.
29. Nicolaides AN, Gordon-Smith lO, Dayandas J, Eastcott HHG: The value of Doppler blood velocity tracings in the detection of aortoiliac disease in patients with intermittent claudication. Surgety 1976;80(6):774-78.
30. Fronek A, Coel M, Bemstein EF: The importance of combined multisegmental pressure and Doppler flow velocity studies in the diagnosis of peripherai arterial occlusive disease. Surgery 1978;84(6):840-47.
31. Nicolaides AN, Angelides NS. Waveform index and resistance factor using directional Doppler ultrasound and a zero-crossing detector. ln: Nicolaides AN, Yao JSI editores. lnvestigation of Vascu/ar Disorders. New York: Churchill Livingstone; 1981. p. 291-300.
32. Archie JP, Feldtman RW: Determinants of the hemodynamic significance of iliac artery stenosis by
noninvasive Doppler ultrasonography. Surgety 1982; 91(4):419-23.
33. Baird RN, Bird DR, Clifford PC, Lusby RJ, Skidmore R, Woodcock JP: Upstream stenosis—its diagnosis by Doppler signals from the femoral artery. Arch Sutg 1980;115(11):1316-21.
34. Bone GE: lhe relationship between aortoiliac hemodynamics and femoral pulsatility index. J Sury
Res 1982;32(3):228-33.
35. Flanigan DP, Collins JT, Goodreau JJ, Burnham SJ, Yao JS: Femoral pulsatility index in the evaluation of aortoiliac occlusive disease. J Surg Res 1981; 31(5):392-401.
36. Thiele BL, Bandyk DF, Zierler RE, Strandness DE: A systematic approach to the assessment of aortoiliac disease. Ardi Surg 1983;118(4):477-481.
37. Management of the peripheral arterial disease (PAD): Transatlantic inter Society consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(suppl A):Si-xxviii, S1-250.
38. Ligush Jr d, Reavis 5W, Preisser JS, Hansen Kd. Dupiex ultrasound scanning defines operative strategies for patients with limb-threatening ischemia. d Vasc Surg 1998;28:482-491.
39. Moore WS, Hall AD: Unrecognized aortoiliac stenosis. A physiologic approach to the diagnosis. Arch Surg. 1971;103(5):633-638.
40. Slot HB, Strijbosch L, Greep UM: lnterobserver variability in single-piane aortography. Surgery 1981;90:497-502.
41. Walker PM, ,Johnston KW: When does iimb blood flow increase after aortoiliac bypass grafting? Ardi
Surg 1980;115(8):912-98.
42. Kozloff L, Collins GJ, Rich NM, McDonald PT, Collins JT, Clagett GP: Fallibility of postoperative Doppler ankle pressures in determining the adequacy of proximal arterial revascularization. Am J Surg 1980; 139(3):326-9.
43. lmparato AM, Sanoudos G, Epstein HY, Abrams RM, Beranbaum ER: Results in 96 aortoiliac reconstructive procedures: Preoperative angiographic and functional classifications used as prognostic guides. Surgery 1970;68(4):610-6.
44. Inahara T, Pineda JD: Extraperitoneal endarterectomy for unilateral iliofemoral occlusive disease. Surgeày 1974;75(5):771-5.
45. Donnell TF Jr, McBride KA, Callow AD, Lahey SJ, Scarpato RA, Kelley JJ, Deteriing RA. Management of combined segment disease. Am J Surg 1981; 141(4):452-9.
46. Garrett WV, Slaymaker EE, Heintz SE, Brnes RW. lntraoperative prediction of symptomatic result of
aortofemoral bypass from changes in ankle pressure index. Surgery 1977;82(4):504-9.
47. Faris I, Tonnesen KH, Agerskov K, Noer I, Sager P. Femoral artery pressure measurement to predict the outcome of arterial surgery in patients with multilevel disease. Surgery 1982;92(1):10-5. 48. Brewster DC, Darling RC: Optimal methods of
aortoiliac reconstruction. Surgery 1978;84(6):739-48.
49. Charlesworth D, Harris PL, Cave FD, Taylor L: Undetected aorto-iliac insufficiency: A reason for early faiiure of saphenous vem bypass grafts for obstruction of the superficial femoral artery.
BrJSurgl975;67(7):567-70.
50. Alpert JR, Ring EJ, Freiman DB, Oleaga JA, Gordon R, Berkowitz HD, Roberts B: Balloon dilation of iliac stenosis with distal arterial surgery. Ardi Surg 1980;115(6):715-7
51. Benson JR, Wheien TJ, Cohen A, Spencer FC: Combined aorto-iliac and femoropopliteal occlusive disease: limitations of total aortofemoropopliteal bypass. Ann Surg 1966;163(1):121-30.
52. Veith Li, Moss CM, Daly V, Fell 50, Haimoviei H: New approaehes to limb salvage by extended extra-anatomie bypasses and prosthetic reconstructions to foot arteries. Surgery 1978;84(6):764-74 .
53. Connolly JE, Kwaan JHM, Brownell D, McCart PM, Levin E: Newer developments in extra-anatomic bypass. Surg Gynecol Obstet 1984;158(5):415-8. 54. Horton RE, Giddings AEB, Parkes AO: lliopopliteal
Dacron grafts as an alternative to amputation. Ann R Coll Surg Engl. 1979;61(3):217-8.
55. Pomposelli FB J, Arora S, Gibbons GW, Frykberg R, Smakowski P, Campbell DR, Freeman DV, LoGerfo FW. Lower extremity arterial reconstruction in the very elderly: Successful outcome preserves not only the limb but also residential status and ambulatory function. d Vasc Surg 1998;28(2):215-25.
56. Sensier Y, Bell PRF, London NJM. lhe Ability of Qualitative Assessment of the Common Femoral Doppler Waveform to Screen for Signifícant Aortoiliac Disease. Eur d Vasc Endovasc Surg 1998;15(4):357-64.
57. Alback A, Biancari F, Schmidt S, Mikkola P, Kantonen I, Lepantalo M et ai. Haemodynamic Resuits of femoropopliteal Percutaneous Traneluminal Angloplasty. Eur 3 Vasc Endovasc Surg 1998;16(1):7-12.
58. Veith FJ, Moss CM, Daly V, Fell SC, Haimoviei H. New approaehes to limb salvage by extended extra-anatomic bypasses and prosthetic reconstructions to foot arteries. Surgery 1978;84(6):764-74.
Levine E: Newer developments in extra-anatomic bypass. Surg Gynecol Obstet 1984,58(5):415-8 60. Horton RE, Giddings AE, Parkes AC. Iliopopliteal
Dacron grafts as an alternative to amputation. Ann R Coll Surg 1979;61(3):217-8.
61. Perdue GD, Long WD, Smith RB 3rd: Perspective concerning aorto-femoral arterial reconstruction. Ann Surg 1971;173(6):940-4.
62. Morrls CC, Edwards W, Cooley DA, Crawford ES, DeBakey ME: Surgical importance of the profunda femoris artery. Ardi Surg 1961;82:52-56.
63. Hill DA, Jamieson CW: The resuits of arterial reconstruction utilizing the profunda femoris artery in the treatment of rest pain and pre-gangrene. Br J Surg 1977;64(5):359-61.
64. DeLaurentis DA, Sala LE, Russell E, McCombs PR: A twelve year experience with axillofemoral and femorofemoral bypass operations. Surg Gynecol Obstet 1978;147(6):881-7.
65. Dick LS, Brief DK, Alpert J, Brener BJ, Goldenkranz R, Parsonnet V: A 12-year experience with femorofemoral crossover grafts. Arch Surg 1980;115(11):1359-65.
66. Flanigan DP, Pratt DG, Goodreau JJ, Burnham SJ, Yao JST, Bergan JJ. Hemodynamic and angiographic guidelines in selection of patients for femorofemoral bypass. Arch Surg 1978;113(11):1257-62.
67. Zukauskas 0, Uleviciust H, Janusauskast E. An optimal inflow procedure for multi segmental occlusive arterial disease: ilio-femorai versus aorto-bifemoral bypass. Cardiovasc Surg 1998;6(3):250-55. 68. Ascer E, Veith FJ, Gupta SK, Scher LA, Samson RH, White-Flores SA, Sprayregen S. Comparison of axillounifemoral and axillobifemoral bypass operations Surgery. 1985 Feb;97(2):169-75. 69. Welsh P, Repetto R: Revascularizatíon of the
profunda femoris artery in aortoiliac occlusíve disease. Surgery 1975;78(3):389-93.
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
25 de agosto de 2002.
Como citar este capítulo:
Baptista-Silva JCC. Lesões combinadas aortoilíaca ou aortofemoral e femoropoplítea ou femorodistal na isquemia crônica crítica. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:
José Carlos Costa Baptista-Silva Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Borges Lagoa 564, conj 124. 04038-000 São Paulo, SP Fone: +11 5071 8419
Fax: +11 5574 5253 Correio eletrônico: jocabaptista@uol.com.br URL: http://www.bapbaptista.com
