LITÍASE RENAL. Incidência variável. Sem predomínio de idade Sexo masculino (2:1) História familiar positiva (40%) Adultos 5-15% Crianças 1/10 1/40

(1)

L

ITÍASE

R

ENAL

A

VALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E

T

RATAMENTO

Ana Teixeira

Unidade Nefrologia Pediátrica – CH São João

(2)

L

ITÍASE

R

ENAL

Incidência variável

Adultos 5-15%

Crianças 1/10 – 1/40

metodologia de estudo, diferenças geográficas, genéticas e socioeconómicas

Subdiagnóstico

Sinais e sintomas subtis e inespecíficos

Sem predomínio de idade Sexo masculino (2:1)

(3)

L

ITÍASE

R

ENAL

Alteração metabólica / morfológica subjacente (>75%)

Tubulopatia

Doença hereditária do metabolismo Infeção trato urinário

Malformação nefro-urológica

Nutrição

Desequilíbrio entre promotores / inibidores

Cálcio Oxalato Fosfato Urato Carbonato Cistina Sódio Citrato Magnésio Glicosaminoglicanos Proteínas pH, produto solubilidade

(4)

Avaliação diagnóstica detalhada e sistemática

História clínica pessoal e familiar

Exame objetivo

Estudo imagiológico

Avaliação laboratorial

Cálculos renais são sinais avisadores de doença!

(5)

C

LÍNICA

Assintomático

Sintomas inespecíficos

Dor abdominal (cólica, inespecífica)

Defesa na palpação dos flancos

Piúria estéril

ITU repetidas

Hematúria (macro e microscópica, não glomerular)

(6)

Trato urinário inferior

Disúria, perturbações da micção, retenção urinária,

enurese, micções frequentes, hematúria

Lactentes

C

LÍNICA

Retenção urinária aguda

Complicar / revelar

Doença renal policística Rim em ferradura

(7)

Antecedentes pré e neonatais

História nutricional / Ingestão de fluidos

Fármacos (vitamina A, vitamina D, corticoides, diuréticos) Imobilização

Suplementos minerais

A

NAMNESE

Doenças GI crónicas (DII, FQ, pós ressecção intestinal)

Doenças neurológicas (antiepiléticos, ingestão hídrica reduzida) Anomalias do trato urinário (hidronefrose, megaureter, bexiga

neurogénica – estase, infeção)

História familiar de litíase, hematúria, doença renal crónica, doenças

(8)

Disponibilidade de ecografia e tomografia na avaliação de

outras situações

Deteção de cálculos cada vez mais frequente

Avaliação detalhada e sistemática

Avaliação morfológica do trato urinário

A

VALIAÇÃO

I

MAGIOLÓGICA

Avaliação morfológica do trato urinário Alterações congénitas / adquiridas Obstrução / estase

(9)

Radiologia convencional

Oxalato de cálcio e fosfato de cálcio – radiopacos

Estruvite (fosfato de amónio e magnésio) e cistina – densidade

intermédia

Ácido úrico – radiolucentes

A

VALIAÇÃO

I

MAGIOLÓGICA

Ácido úrico – radiolucentes

Fármacos (indinavir, ceftriaxone, sulfadiazina) e matriz proteica

extracelular – densidade variável e difíceis de distinguir do tecido circundante

(10)

Ecografia

Facilmente disponível

Ausência de radiação ionizante Anatomia trato urinário

Hidronefrose / outras malformações

A

VALIAÇÃO

I

MAGIOLÓGICA

Geralmente a melhor Geralmente a melhor escolha inicial e a escolha inicial e a única necessária única necessária

Hidronefrose / outras malformações Cálculos 1,5-2 mm

Menos sensível que tomografia

Cálculos de menores dimensões Ureteres / pelve

Variabilidade inter e intra-observador

Pouca reprodutibilidade na monitorização da evolução da doença / tamanho dos cálculos

(11)

Tomografia computorizada

Radiação ionizante

Sedação

Mais sensível que ecografia

Monitorização independente do observador

A

VALIAÇÃO

I

MAGIOLÓGICA

Monitorização independente do observador

Exames contrastados (urografia computorizada, pielografia

intravenosa, uretrografia retrógrada)

Suspeita de obstrução

Cálculos radiolucentes ou de baixa densidade Delineação detalhada do trato urinário

(12)

Condições predisponentes

Hipercalciúria

Hiperoxalúria

Hipocitratúria

A

VALIAÇÃO

L

ABORATORIAL

Avaliação sistemática

Identificação da condição subjacente Terapêutica atempada e dirigida

Evicção de complicações

Algumas crianças têm mais do que um fator / condição subjacente Rastreio dos familiares

(13)

Urina

Avaliação de pH Densidade

Análise microscópica de sedimento

Hematúria glomerular / não glomerular

A

VALIAÇÃO

L

ABORATORIAL

Hematúria glomerular / não glomerular Contagem de GB

Deteção de cristais (cistina, fármacos, cálcio) Urocultura

Doseamento de creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalatos, fosfato,

magnésio e citrato

(14)

Sangue

Cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, pH,

bicarbonato e creatinina

PTH, vitamina D e seus metabolitos, vitamina A (hipercalciúria),

oxalatos (hiperoxalúria primária)

A

VALIAÇÃO

L

ABORATORIAL

oxalatos (hiperoxalúria primária)

(15)

Urina de 24 horas

Flutuações diurnas da dieta e ingestão hídrica

Colheita válida se volume adequado e excreção apropriada de

creatinina (2 mg/kg ± 0,8 mg)

Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em

C

OLHEITA DE URINA

Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em isopropanolol ou ácido hidroclorídrico 2N)

Conservar em local fresco (4ºC) durante o período de colheita

Amostra pontual

Lactentes e crianças pequenas

(16)

Manter a dieta e ingestão hídrica habitual

Presença de cálculos pode diminuir a excreção de material litogénico Colheitas devem ser diferidas até um mês após infeção, obstrução

ou litotrícia

Evitar colheita sob alimentação parentérica

Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão

C

OLHEITA DE URINA

Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão

hídrica – 3 amostras em dias diferentes

Valores normais de excreção têm variabilidade regional, cultural e

(17)

Cálcio (todas as idades) < 0,1 mmol (4 mg)/kg Oxalato < 0,5 mmol (45 mg)/1,73 m2 Citrato M F >1,9 mmol (365 mg)/1,73 m2 > 1,6 mmol (310 mg)/1,73 m2

Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG

V

ALORES DE

R

EFERÊNCIA

–

URINA DE

24 HORAS

Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG Magnésio > 0,04 mmol (0,8 mg)/kg Fosfato < 3 meses < 6 meses 2-15 anos < 3,3 mmol/L < 2,6 mmol/L < 2,44 mmol/L Cistina < 10 anos > 10 anos > Adultos < 55 umol (13 mg)/1,73 m2 < 200 umol (48 mg) < 250 umol (60 mg)

(18)

Cálcio < 12 meses 1-3 anos 3-5 anos 5-7 anos > 7 anos mol/mol < 2 < 1,5 < 1,1 < 0,8 < 0,6 mg/mg < 0,81 < 0,53 < 0,39 < 0,28 < 0,21 Oxalato mmol/mol mg/g

V

ALORES DE

R

EFERÊNCIA

–

URINA

P

ONTUAL

0-6 meses 7-24 meses 2-5 anos 5-14 anos > 16 anos < 325-360 < 132-174 < 98-101 < 70-82 < 40 < 260-288 < 110-139 < 80 < 60-65 < 32 Citrato 0-5 anos > 5 anos mol/mol > 0,25 > 0,15 g/g > 0,42 > 0,25 Magnésio mol/mol > 0,63 g/g > 0,13 Ácido úrico > 2 anos < 33 umol/l < 0,56 mg/dl

(19)

Espetroscopia por infravermelhos

Difração por raios X

Análise qualitativa após a eliminação

1/3 é formado apenas por uma substância

A

NÁLISE DOS

C

ÁLCULOS

Determinação de todos os componentes Composição variável ao longo do tempo

Todos os cálculos, obtidos em episódios recorrentes, devem ser

analisados

(20)

Litíase secundária a DHM é rara mas mais grave que a secundária a

infeção, malformação ou alteração nutricional

A sua identificação tem importantes consequências terapêuticas e de aconselhamento genético

DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO

Quando suspeitar

Início precoce

Antecedentes familiares de litíase renal Consanguinidade

Cálculos bilaterais e múltiplos Recidivas frequentes

Nefrocalcinose associada Disfunção tubular

Poliúria, atraso EP

Acidose metabólica, défice de concentração

(21)

Hipercalciúria

Hipercalciúria hipocalcémica (AD; 3q13.3-q12, CASR)

Nefrocalcinose com hipercalciúria e hipomagnesemia familiar (AR; 3q27, 1p34.2, CLDN16, CLDN19)

Doença de Dent (X; Xp11.22, CLCN5) Síndrome de Lowe (X; Xq.25-26, OCRL1)

Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE

Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2) Síndrome de Bartter tipo 2 (AR; 11q24, ROMK)

Síndrome de Bartter infantil com surdez neurossensorial (AR; 1p31, 1p36, BSND, CLCNKB)

Síndrome de Williams-Beuren (AD, ELN, LIMK1, RFC2)

Nefrolitíase e osteoporose associada a hipofosfatémia devido a mutação no co-transportador de sódio tipo 2 (?; 5q.35)

(22)

Hiperoxalúria

Hiperoxalúria primária tipo I (AR; 2q.37.3, AGXT) Hiperoxalúria primária tipo II (AR; 9q.11, GRHPR)

Cistinúria

Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE

Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1) Cistinúria tipo B (AR; 19q.13.1, SLC7A9) Cistinúria tipo A/B (SLC3A1, SLC7A1)

(23)

Alteração do metabolismo das purinas e pirimidinas

Síndrome de Lesch-Nyhan (X; Xq26, HPRT) Glicogenose tipo 1a (AR; 17q.21, G6PC) Glicogenose tipo 1b (AR; 11q.23, SLC37A4)

Deficiência de adenina fosforribosiltransferase (AR; 16q.24.3, APRT) Xantinúria clássica (AR; 2p.22, XDH)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE

Acidose tubular renal distal

ATR AD (AD; 17q.21-q.22, SLC4A1, AE1)

ATR AR associado a perda auditiva (AR; 2cen-q13, ATP6B1) ATR AR (AR; 7q.33-34, SLC4A1)

(24)

Hidratação

(2-3L/m2/dia – diurese 2-3mL/kg/hora) Intervalos regulares durante o dia e a noite

Nutrição

Controlo ingestão sódio (NaCl)

T

RATAMENTO

–

MEDIDAS GERAIS

Controlo ingestão sódio (NaCl)

4-8 anos: 1.2-1.9 g/dia 9-18 anos: 1.5-2.3 g/dia

Ingestão de potássio (citrato de potássio, frutos e vegetais)

4-8 anos: 3.8 g/dia 9-18 anos: 4.5 g/dia

Na/K (u) < 2.5

(25)

Cálculos de cálcio

Hipercalciúria e hipocitratúria

Citrato de potássio (pH alcalino promove a formação de cálculos de

fosfato de cálcio…)

Hidroclorotiazida

T

RATAMENTO

F

ARMACOLÓGICO

Hiperoxalúria

Primária: hidratação, diuréticos tiazídicos, magnésio, citrato,

(restrição), piridoxina, colonização intestinal com Oxalobacter

formigenes

Secundária (idiopática, secundária a alteração GI): correção da

patologia primária, restrição ingestão oxalato, aumento ingestão cálcio, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes

(26)

Cistinúria

Excreção normal de cistina <30mg/dia

Homozigoto excreta 400-3000mg/dia

Solubilidade cistina 250mg/L (se excreção 750mg/dia – volume urinário 3L)

Hidratação diária regular

T

RATAMENTO

F

ARMACOLÓGICO

pH urinário 7-7.5 (citrato) Controlo ingestão sódio D-penicilamina

Tiopronina Captopril

(27)

Cálculos relacionados com infeção

Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. Estruvite, apatite

Tratamento da infeção

Correção da anomalia trato urinário

T

RATAMENTO

F

ARMACOLÓGICO

Correção da anomalia trato urinário Remoção do cálculo

(28)

Cálculos de ácido úrico

Devido a excreção elevada / baixo pH urinário

Alcalinização (citrato potássio) Dieta pobre em purinas

(29)

A sintomatologia tem dois componentes

Aumento da pressão (dor; mecanismo direto)

Aumento do peristaltimo a montante (produção renal de prostaglandinas - aumento

da diurese; mecanismo indireto)

Tratamento

Anti-inflamatórios (1ª escolha)

C

ÓLICA

R

ENAL

Anti-inflamatórios (1ª escolha)

AINES (efeito anti-inflamatório; analgésico direto e indireto por bloqueio da produção de prostaglandinas) – Acetilsalicilato de lisina

Corticoides – Prednisolona; metilprednisolona

Analgésicos Paracetamol Morfina Anti-espasmódicos Butilescopolamina Hidratação

(30)

Litotrícia extracorporal

Sob anestesia

1ª escolha para cálculos <20mm (cistina <15mm)

Menor taxa de sucesso em cálculos nos cálices inferiores

Complicações: hematúria, equimose local, cólica renal, hematoma

perirrenal

T

RATAMENTO

C

IRÚRGICO

perirrenal

Nefrolitotomia percutânea

Cálculos de maiores dimensões ou complexos

Ureteroscopia

Cálculos alojados no ureter distal

Cirurgia convencional

(31)

Cochat P, Baccheta J, Sabot JF, Bertholet A. Lithiase urinaire de l’enfant. Pédiatrie 2011;

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Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary

tract. Pediatr Nephrol 2010;25:831-41

Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or

nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol 2010;25:403-13

Straub M, Gschwend J, Zorn C. Pediatric urolithiasis: the current surgical management.

Pediatr Nephrol 2010;25:1239-44

B

IBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2129-35 Attanasio M. The genetic components of idiopathic nephrolithiasis. Pediatr Nephrol