TRATAMENTO PROFILÁTICO DA CEFALEIA RECORRENTE NA INFÂNCIA
Prophylatic Treatment of Child Recurrent Headache
Nádila Maria Urba Rolle1,* , André Luis Santos do Carmo 1,2
RESUMO
Objetivo: Realizar um levantamento das modalidades de tratamento profilático das cefaleias recorrentes na infância a fim de promover
atualização médica e otimizar o atendimento ambulatorial. Metodologia: Revisão da literatura publicada nas bases de dados Pubmed, Scielo e Lilacs dos últimos 10 anos com os termos “pediatric migraine”, “chronic migraine”, “primary headache”, “tension type headache”, “migraine AND children” e “migraine AND prophylaxis”. Resultados: Foram incluídos 30 artigos que abordaram desde o tratamento profilático não farmacológico da cefaleia recorrente até os tratamentos farmacológicos mais usais e recentes. Conclusões: Há uma escassez de ensaios clínicos recentes avaliando a eficácia e segurança do tratamento profilático das cefaleias recorrentes pediátricas. Associado a esse dado, a alta resposta ao placebo nos estudos faz com os pacientes sejam subtratados. As opções terapêuticas devem sempre ser decididas junto ao paciente e sua família, mostrando suas opções. Além disso, novos estudos avaliando o efeito positivo da resposta ao placebo no tratamento devem ser desenvolvidos.
Palavras-chave: Transtornos de cefaleia primária; Transtornos de Enxaqueca; Cefaleia do Tipo Tensional; Prevenção & controle; Criança; Adolescente.
ABSTRACT
Objective: To assess options for prophylactic treatment of recurrent headache in children in order to promote medical update and
optimize outpatient care. Methodology: Literature review using articles from pubmed, scielo and lilacs database, published in the last 10 years, containing the keywords “pediatric migraine”, “chronic migraine”, “primary headache”, “tension type headache”, “migraine AND children” and “migraine AND prophylaxis”. Results: 30 articles assessing from the non-farmacological prophylactic treatment of recurrent headache to the most recent and recurrent farmacological treatments were included. Conclusions: There is a shortage in recent clinical trials assessing safety and efficacy of prophylactic treatment of pediatric recurrent headache. In addition, the high response to placebo in studies induces undertreatment. The therapeutic options should always be decided alongside the patient and its family, showing his options. Furthermore, new studies evaluating the positive effect of response to placebo on the treatment should be developed.
Keywords: Headache Disorders, Primary; Migraine Disorders; Tension-Type Headache; Prevention & control; Child; Adolescent.
Recebido em: 12 de Março de 2020 | Aceito em: 27 de Abril de 2020.
* Autor correspondente: Nádila Maria Urba Rolle E-mail: nahurba@gmail.com
1 Universidade Federal do Paraná, Centro de Neuropediatria - Curitiba - PR - Brasil.
2 Universidade Federal do Paraná, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente - Curitiba - Paraná - Brasil.
Como citar este artigo:
INTRODUÇÃO
As cefaleias primárias possuem alta prevalência e são uma queixa frequente em consultórios e pronto atendimentos pediátricos1–6. No entanto, devido às
considerações éticas na condução de ensaios clínicos com a população pediátrica, muitos tratamentos farmacológicos aprovados para migrânea possuem restrições de idade.
No mundo, mais de 50% das crianças e adolescentes sofrem de dores de cabeça recorrentes, sendo a cefaleia do tipo tensional e a migrânea as cefaleias primárias mais comuns na faixa etária pediátrica1,4. A migrânea é uma das
cinco doenças crônicas mais prevalentes na infância, afetando cerca de 1,2 a 3,2% das crianças de 3 a 7 anos, 4 a 11% das crianças de 7 a 11 anos e 8 a 23% dos adolescentes a partir de 15 anos3. Muitas vezes, a migrânea pode se tornar uma
desordem crônica e incapacitante com efeito significativo na qualidade de vida, contribuindo para o absenteísmo escolar e afetando as interações sociais1,2,6–9.
Como a migrânea geralmente pode iniciar na infância, o reconhecimento precoce com estabelecimento de um plano de tratamento e a implementação de mudanças de estilo de vida podem alterar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida da criança2. O
tratamento pode incluir terapia não farmacológica, como massagem e terapia cognitivo-comportamental ou agentes farmacológicos, que vão desde medicamentos com ação na fase aguda, para abortar as crises, até aqueles com ação preventiva2,10.
O tratamento profilático da cefaleia recorrente deve ser considerado naquelas crianças cujas dores ocorrem com uma frequência de 4 ou mais crises por mês, falha ou baixa tolerabilidade as terapias abortivas ou incapacidade significativa. O objetivo da terapia deve ser direcionado para reduzir a frequência da dor de cabeça e diminuir a incapacidade11.
Há uma falta generalizada de dados e ensaios controlados que mostram segurança e eficácia para o tratamento em crianças e adolescentes. Consequentemente, os médicos precisam recorrer ao uso off-label de medicamentos5,7.
Diante disso, apesar da migrânea ser um problema frequente e com forte impacto na população pediátrica, a maioria das crianças que se apresentam ao médico com queixa de migrânea e que têm indicação de tratamento profilático não o recebe. Um terço dos adolescentes preenche os critérios para garantir a terapia profilática, mas destes apenas 10 a 19% recebem medicação2.
Esses dados reforçam a importância deste estudo que tem como objetivo fazer um levantamento das modalidades de tratamento profilático das cefaleias recorrentes na infância a fim de promover atualização médica e otimizar o atendimento.
MÉTODOS
Revisão de literatura nas bases de dados Pubmed, Scielo e Lilacs, utilizando a combinação das palavras-chave na forma de pesquisa simples e avançada: “pediatric
migraine”, “chronic migraine”, “primary headache”, “tension type headache”, “migraine AND children” e “migraine AND prophylaxis”. Foram aplicados os seguintes filtros de
pesquisa: seres humanos, idades de 0 a 18 anos, publicação nos últimos 10 anos nas línguas portuguesa ou inglesa, e o desenho de estudo do tipo ensaio clínico.
Procedeu-se à leitura dos títulos e resumos para a seleção dos estudos incluídos neste trabalho de acordo com os seguintes critérios de exclusão: (1) Faixa etária adulta (idade maior que 18 anos); (2) Tratamento agudo da cefaleia recorrente; (3) Estudos sobre diagnóstico e fisiopatologia da cefaleia recorrente; (4) Estudos sobre cefaleia secundaria; (5) Estudos sobre outras síndromes periódicas da infância.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Um total de 323 citações foram identificadas. Após a leitura dos títulos e aplicados os critérios de exclusão, restaram 225 artigos no Pubmed, 13 no Scielo e 17 no Lilacs. Foram encontrados 55 artigos repetidos no Pubmed e 11 no Lilacs. Após a leitura dos resumos, e aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 26 artigos finais e adicionadas outras 4 referências consideradas relevantes para a discussão, que foram obtidas por mecanismo de pesquisa avulso aos métodos descritos (Figura 1).
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Educação sobre fatores de risco e mudanças no estilo de vida são parte essencial de qualquer plano de tratamento de cefaleia. Todo paciente deve ser instruído sobre a importância de manter uma dieta bem balanceada, rica em vegetais e proteínas, hidratação adequada, exercícios físicos regulares e manter uma boa higiene do sono, pois isso se relaciona com a melhora da dor, bem como saúde e bem-estar. A manutenção de um diário da cefaleia também deve ser encorajado, uma vez que trata-se de uma ferramenta essencial para identificar possíveis fatores desencadeantes, bem como para monitorar a frequência das crises11.
Biofeedback
No biofeedback os pacientes aprendem a modificar voluntariamente suas reações corporais através da percepção de parâmetros fisiológicos6,10. As técnicas de
relaxamento do biofeedback incluem uma série de testes que requerem participação ativa da criança ou adolescente. Durante o processo, os terapeutas conectam pequenos
indicadores sensoriais à criança e acompanham quaisquer mudanças físicas na temperatura da pele, frequência cardíaca e no padrão eletromiográfico, transmitindo esses sinais para uma exibição visual através de uma tela de computador6,9,11,12. Os pacientes praticam habilidades de
relaxamento enquanto observam mudanças fisiológicas que são exibidas graficamente, aprendendo com esse feedback que elas podem controlar esses processos corporais e identificar estratégias específicas que otimizam essas mudanças12.
Em 2012, Blume et al. analisaram os registros de 132 crianças diagnosticadas com enxaqueca, com idades entre 8 e 18 anos e que participaram de duas ou mais sessões de
biofeedback. A frequência média de dor de cabeça caiu de
3,5 para 2 dias/semana com dor de cabeça entre a primeira e a última visita. A taxa de resposta foi de 58% no geral, 48% para dores de cabeça crônicas e 73% para dores de cabeça episódicas13.
O biofeedback reduziu significativamente a frequência de crises de enxaqueca no final do tratamento em comparação com o grupo controle na revisão sistemática de Stubberud et al., publicada em 2016, com uma diferença média entre as intervenções de -1,97 crises por semana (IC 95%, -2,72 a -1,21). Nesse mesmo estudo, os participantes tratados com biofeedback revelaram uma proporção significativamente maior de resposta ao tratamento no final da terapêutica em comparação com o grupo controle (OR 27,71). O número necessário para tratar (NNT) nessa revisão foi igual a 26.
Deve-se considerar também que a aparente falta de efeitos adversos pode qualificar o biofeedback como uma alternativa de tratamento atraente para a cefaleia recorrente na infância6. Contudo, sua aplicação é pouco prática devido
à escassez de profissionais treinados na área.
Terapia Cognitiva-Comportamental
A terapia cognitiva-comportamental (TCC) possui uma suposição básica de que nossos pensamentos, sentimentos e comportamentos são interativos e geralmente interdependentes. Enfatiza a conexão mente- corpo e destaca como processos corporais naturais e adaptativos (por exemplo, a resposta ao estresse) podem não responder como esperado12.
Em 2017, Ng et al. publicaram uma revisão sistemática e metanálise que apresentou uma redução de 50% ou mais na atividade da cefaleia pós-tratamento (OR 9,11) e no seguimento (OR 9,18), demonstrando melhora clínica significativa com TCC em comparação com o grupo controle, placebo ou medicação padrão. Kroner et al. (2017) demonstraram que a diminuição inicial nos dias de cefaleia começou durante o primeiro mês de tratamento, para ambos os grupos, e continuou diminuindo ao longo dos 12 meses de seguimento, sendo mais evidente no grupo
TCC+A (p=0,014). Outro estudo avaliou a adesão ao tratamento e obteve uma taxa de adesão à medicação de 90% ao excluir diários de cefaleia incompletos e de 79% ao inclui-los, como no caso de dias em que a medicação foi perdida14.
No entanto, propor essa terapia no manejo da migrânea pediátrica possui suas desvantagens, uma vez que a TCC é um método que normalmente envolve sessões regulares com terapeutas e pode ser economicamente inviável para as famílias e para os sistemas de saúde7.
Técnicas de Relaxamento
Dores musculares na região do pescoço e dos ombros são alguns dos fatores de risco comuns para cefaleia. Albers et al. agruparam aleatoriamente 900 alunos com idades entre 12 e 19 anos em grupos de intervenção e controle. Uma aula de prevenção padronizada de 60 minutos com foco em fatores de risco para cefaleia, fornecimento de instruções sobre o controle do estresse e exercícios de relaxamento muscular no pescoço e ombros foram dados em sala de aula. Essa intervenção única aplicada no estudo resultou no alívio da dor de cabeça em um a cada 16 adolescentes no grupo de intervenção (OR 1,77). As diferenças na prevalência da cefaleia entre a aplicação da aula e após os 7 meses de seguimento foram de 7,84% no grupo intervenção (OR 1,58)15.
Técnicas de Meditação e Hipnoterapia
Jong et al. publicaram um ensaio clínico controlado randomizado com 131 crianças, entre 9 e 18 anos, com cefaleia ao menos duas vezes ao mês. Esse estudo avaliou a eficácia de duas técnicas mente-corpo, meditação transcendental (MT) ou hipnoterapia (HT) e as comparou com exercícios de relaxamento muscular progressivo (PMR), que foi o grupo controle ativo. Não houve diferenças significativas observadas entre os grupos. As três técnicas apresentaram redução significativa da frequência de cefaleia (p<0,001), nos escores de depressão (p=0,04) e no uso de medicação para alívio da dor (p=0,032) nos 9 meses de seguimento1.
Musicoterapia
A musicoterapia é uma terapia complementar baseada na integração da escuta, produção ou composição da música no processo terapêutico. Musicoterapeutas visam melhorar ou sustentar a saúde em uma grande variedade de domínios, como por exemplo, no desenvolvimento emocional e afetivo, funcionamento cognitivo e habilidade motoras, em diferentes problemas de saúde4.
Koenig et al. (2013) publicaram um estudo prospectivo, randomizado e controlado com 78 adolescentes entre 12 e 17 anos com cefaleia crônica. Os participantes foram randomizados em dois grupos,
compreendendo um tratamento com musicoterapia e um programa pedagógico (grupo controle) e acompanhados por 32 semanas. A análise dos dados demonstrou que nenhum tratamento foi superior ao outro. Ambos os grupos mostraram uma redução moderada da frequência da cefaleia no pós-tratamento de cerca de 20%, mantendo-se estável nos 6 memantendo-ses de mantendo-seguimento4.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Diversas classes de medicamentos são usadas para terapia preventiva e incluem agentes antidepressivos, antiepilépticos, anti-hipertensivos e nutracêuticos. Na prática pediátrica, esses medicamentos geralmente são usados com base em dados de adultos, na experiência clínica do médico ou segurança e eficácia de ensaios clínicos limitados11.
Nutracêuticos
Os nutracêuticos são uma forma de medicina complementar e alternativa, incluindo terapias à base de plantas ou suplementos vitamínicos e tornaram-se uma opção popular para o tratamento de cefaleia, especialmente nos casos em que as famílias podem preferir uma opção “mais natural”11.
Vitamina D
Segundo Orr (2018), a vitamina D atua como neuroesteróide na sinalização autócrina e parácrina e acredita- se que possa desempenhar um papel no desenvolvimento cerebral, na neurotransmissão, na plasticidade sináptica, na prevenção da morte celular e na depuração amiloide. Devido ao seu envolvimento significativo em uma ampla variedade de processos cerebrais, é possível que a vitamina D possa desempenhar um importante papel na cascata de eventos que ocorrem durante a enxaqueca5.
Cayir et al., em 2014, avaliaram a eficácia da associação da vitamina D e amitriptilina em 61 crianças e adolescentes com migrânea, entre 8 e 16 anos. Os participantes foram divididos em 4 grupos de acordo com seus níveis de vitamina D e com o tratamento que receberiam. Pacientes com níveis normais de vitamina D foram divididos no grupo de terapia única com amitriptilina 1 mg/kg ou associada a vitamina D 400 UI/dia; pacientes com deficiência leve ou grave de vitamina D foram designados a terapia associada com suplementação de vitamina D de 800 UI/dia ou 5000 UI/dia, respectivamente. Após 6 meses de tratamento, os grupos que receberam suplementação com vitamina D apresentaram maiores reduções na frequência de cefaleia quando comparados ao grupo que recebeu apenas amitriptilina (p<0,05)5,16.
Riboflavina (Vitamina B2)
Em 2018, Orr publicou uma revisão de literatura em que encontrou quatro estudos que avaliaram o papel da riboflavina na prevenção de enxaquecas em crianças e adolescentes. Apenas duas séries de casos demonstraram uma redução de 50% ou mais, estatisticamente significativa, na frequência da cefaleia. Porém, essa eficácia da riboflavina não persistiu ao longo do seguimento5,17. Além desses
estudos, também foram analisadas duas revisões sistemáticas que concluíram que há evidências inadequadas para apoiar o uso de riboflavina na população pediátrica com migrânea5.
Melatonina
Na revisão apresentada por Sangermani e Boncimino (2017) o uso de melatonina na dose 0,3 mg/kg/dia em crianças com migrânea apresentou redução significativa na frequência e duração das crises de migrânea e na incapacidade relacionada (p<0,05)17,18.
Em 2017, Gelfand et al. publicaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo sobre o uso de melatonina na prevenção da enxaqueca em adolescentes entre 12 e 17 anos. A média de dias de enxaqueca foi menor no grupo que recebeu melatonina, porém, esses resultado não foi estatisticamente significativo (SE -1,3, IC 95% −5,1 a 2,6)18.
Medicamentos
Topiramato
Em 2014, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso do topiramato em pacientes adolescentes com idades entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos19.
O topiramato possui uma ampla variedade de ações, incluindo o bloqueio dos canais de sódio ativados por voltagem e dos canais de cálcio ativados por voltagem do tipo L, inibe a liberação de glutamato neuronal e aumenta a concentração de ácido gama-aminobutírico (GABA). Porém, o mecanismo preciso responsável pela eficácia do topiramato na profilaxia da migrânea ainda é incerto20.
Lewis et al., em 2009, publicaram um estudo randomizado, duplo-cego, de grupo paralelo, controlado com 106 adolescentes, entre 12 e 17 anos, com história de migrânea que foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de tratamento para receber 50 mg/dia de topiramato, 100 mg/dia de topiramato ou placebo por 16 semanas. O tratamento com topiramato a 100 mg/dia resultou numa redução estatisticamente significativa na taxa de crises mensais de migrânea quando comparado com placebo (72,2% vs. 44,4%; p=0,016). O grupo tratado com 50 mg/ dia de topiramato não diferiu do grupo placebo (p=0,798). Em relação aos efeitos adversos, 74% dos participantes dos grupos de tratamento com topiramato relataram pelo
menos um evento adverso e 48% no grupo placebo. Entre os eventos adversos mais comuns nos grupos que receberam topiramato estão, infecção do trato respiratório superior, parestesia e anorexia19,21.
Fallah et al. (2013), comparou a eficácia do topiramato com o propranolol na profilaxia da migrânea em 100 crianças com 5 a 15 anos de idade. Os pacientes foram distribuídos em 2 grupos em que receberam 3 mg/kg/dia de topiramato ou 1mg/kg de propranolol por 3 meses. Ao término do estudo, demonstrou-se mais de 50% de redução na frequência de crises em 82% do grupo topiramato (IC 95%: 0,75–0,93) e 62% do grupo propranolol (IC 95%: 0,45–0,71), sendo que o topiramato foi significativamente mais eficaz (p=0,02)22.
Em 2014, Topcu et al., analisaram a eficácia do topiramato (1-2 mg/kg/dia), propranolol (20-40 mg/dia) e flunarizina (1-2 mg/kg/dia) em relação ao placebo em um estudo com 88 crianças entre 6 e 17 anos de idade. Ao final do período de 6 meses de acompanhamento, demonstrou-se uma diminuição significativa no número de cridemonstrou-ses de migrânea nos três grupos de tratamento (p<0,05). A frequência do uso de medicações analgésicas também apresentou uma diminuição significativa nos pacientes que receberam topiramato e propranolol (p<0,05), porém, manteve-se inalterado no grupo que recebeu flunarizina (p>0,05). Os grupos topiramato e propranolol apresentaram reduções mais significativas na avaliação da incapacidade relacionada do que o grupo flunarizina (p<0,05)23.
O estudo CHAMP (Childhood and Adolescent
Migraine Prevention), iniciado em 2013, foi um estudo
randomizado, duplo-cego, controlado que incluiu 328 crianças e adolescentes, entre 8 e 17 anos, com migrânea. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 2:2:1 para receber amitriptilina (1 mg/kg/dia), topiramato (2 mg/kg/dia) ou placebo24. Esse estudo
foi concluído precocemente devido a não resposta após uma análise interina planejada. Não houve diferenças significativas entre os grupos na redução da frequência de crises de migrânea (desfecho primário), o que ocorreu em 52% dos pacientes do amitriptilina, 55% daqueles do grupo topiramato e 61% daqueles do grupo placebo (amitriptilina versus placebo, p=0,26; topiramato vs. placebo, p=0,48; amitriptilina vs. topiramato, p=0,49). Além disso, os pacientes que receberam amitriptilina ou topiramato foram mais propensos a eventos adversos do que o grupo placebo, como fadiga (30% vs. 14%; p=0,01) e boca seca (25% vs.12%;
p=0,03) no grupo amitriptilina e parestesia (31% vs. 8%) e
perda de peso (8% vs. 0%) no grupo do topiramato3,25.
Amitriptilina
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que regula negativamente os receptores de serotonina, aumenta os níveis de norepinefrina sináptica e aumenta as ações dos
receptores de opioides endógenos20.
Em geral a dose utilizada para o tratamento da cefaleia não atinge o intervalo necessário para tratar depressão, embora, alguns pacientes possam relatar melhora do humor. A amitriptilina também pode causar sonolência, o que pode ajudar no combate à insônia e melhorar o padrão do sono quando administrada à noite, resultando em uma melhora no controle da migrânea como efeito secundário8. As
arritmias cardíacas são eventos adversos incomuns, porém, devem ser consideradas e eletrocardiografia é sugerida se o escalonamento de dosagem for necessário, geralmente acima de 40 mg ou maior que 1 mg/kg/dia8,10.
Em 2013, Sezer et al. compararam a eficácia da amitriptilina com o topiramato na prevenção da cefaleia crônica pediátrica. O estudo baseou-se em dois grupos de tratamento: o que recebeu topiramato na dose 25 mg/dia, até a dose máxima de 100 mg/dia, e o que recebeu amitriptilina 0,5 mg/kg/dia. Após 4 meses de seguimento, 55% do grupo amitriptilina e 61% do grupo topiramato apresentaram uma redução na frequência de crises de cefaleia, resultando em uma diferença não significativa na taxa de resposta entre os dois grupos de tratamento (p>0,05)20.
Em uma revisão retrospectiva de prontuários de Eidlitz-Markus et al., a eficácia de medidas não farmacológicas combinadas com baixas doses de amitriptilina ou propranolol foi avaliada em 118 pacientes. Em ambos os grupos, a frequência de cefaleia foi reduzida em mais de 50% ao mês em aproximadamente 80% dos pacientes. Demonstrou-se nesse estudo que o propranolol e a amitriptilina em baixas doses, quando combinados com medidas não farmacológicas, são igualmente eficazes na redução da frequência da enxaqueca. Entretanto, efeitos colaterais foram significativamente mais toleráveis por aquelas crianças que receberam amitriptilina quando comparadas com o grupo propranolol2.
Como visto anteriormente, o estudo CHAMP não demonstrou diferenças significativas entre os grupos amitriptilina, topiramato e placebo na redução das crises de migrânea. Neste estudo, obteve-se uma alta taxa de resposta ao placebo, que foi compatível com outros dados na literatura relatados em estudos anteriores de cefaleia e dor. É possível que esse efeito possa ser vantajoso para crianças e adolescentes com enxaqueca. O desenvolvimento adicional de métodos de indução, e mais especificamente de manutenção, da resposta placebo nesta população clínica são desafios abertos para o futuro3,25.
Propranolol
O propranolol foi um dos primeiros fármacos relatados na prevenção da migrânea na população pediátrica, sendo utilizado desde a década de 19608,26.
Por ser um betabloqueador não seletivo que atravessa a barreira hematoencefálica, exerce efeitos centrais e
periféricos. Geralmente é bem tolerado, mas pode estar associado a efeitos adversos como hipotensão, fadiga, distúrbios do sono e broncoespasmo2,26.
Embora muitas vezes visto como um dos agentes de primeira linha em crianças, estudos randomizados não conseguiram demonstrar consistentemente sua eficácia2,8.
Em 2012, El-Chammas et al. publicaram uma metanálise em que foram incluídos 21 artigos, destes três analisaram a eficácia do propranolol em comparação com o placebo e cinco em comparação com outras medicações. Ao final, este estudo não encontrou evidências que apoiassem o uso de propranolol como agente preventivo de enxaqueca em crianças, uma vez que, o mesmo não apresentou eficácia maior que o placebo (-1,38; IC 95%: -4,41 a 1,65)27.
Ácido valpróico
Estudos na população pediátrica analisando a eficácia do ácido valpróico no tratamento profilático da migrânea são limitados. Doses de 15-20 mg/kg/dia parecem ser eficazes e, como na maioria das outras terapias preventivas, devem ser iniciadas lentamente. Eventos adversos comumente descritos incluem tontura, sonolência, alopecia, ganho de peso, trombocitopenia, linfopenia, hiperamonemia e enzimas pancreáticas elevadas. Portanto, a monitorização laboratorial a cada 3-6 meses é essencial. Também deve-se discutir o risco de teratogenicidade e efeitos colaterais relacionados à fertilidade em pacientes do sexo feminino em idade fértil antes do início da terapia28.
Bidabadi e Mashouf (2010), compararam a eficácia do ácido valpróico (30 mg/kg/dia) com o propranolol (3 mg/kg/dia) em um estudo randomizado, controlado, duplo-cego com 63 crianças, entre 5 e 15 anos, com migrânea sem aura. A dose de propranolol foi ajustada para 2 mg/kg/dia e a ácido valpróico para 15 mg/kg/dia, após a primeira visita de acompanhamento. Após 4 meses, a frequência de cefaleia foi reduzida em mais de 50% em 83% dos participantes do grupo propranolol e em 63% do grupo ácido valpróico, sem significância estatística nessa diferença. A frequência média de dias de cefaleia por mês foi reduzida de 13,86 ± 2,11 para 4,23± 3,24 para o grupo propranolol e de 13,23± 2,43 para 5,83± 4,04 para o grupo ácido valpróico (p<0,01)26.
Flunarizina
O mecanismo de ação dos bloqueadores dos canais de cálcio na prevenção da enxaqueca é desconhecido. O bloqueio dos canais de cálcio do tipo L provoca redução da vasoconstrição do músculo liso vascular e pode ter um efeito antidopaminérgico, o que poderia potencialmente modular o controle da cefaleia8.
A flunarizina é aprovada para uso na prevenção da migrânea na Europa, porém, não está disponível nos Estados Unidos. Kacperski (2015), em sua revisão, cita um estudo cruzado, duplo-cego, controlado, em 70 crianças
com idades entre 5 e 11 anos, que demonstrou uma redução na frequência de cefaleia naqueles tratados com flunarizina em comparação com aqueles que receberam placebo. Os efeitos adversos mais comumente relatados foram sedação diurna e ganho de peso2.
Cinarizina
A cinarizina é um bloqueador do canal de cálcio do tipo L com vários efeitos farmacológicos diferentes que podem corroborar seu mecanismo de ação na prevenção da migrânea29.
Em 2014, Ashrafi et al. analisaram a eficácia da cinarizina em um estudo duplo-cego, controlado com 68 crianças, entre 5 e 17 anos, com diagnóstico de migrânea e que foram tratadas com cinarizina 1,5 mg/kg/dia, dose máxima 50 mg/dia, ou placebo por 12 semanas. Ao final do estudo, ambos os grupos apresentaram redução significativa da frequência, gravidade e duração das crises de migrânea (p<0,001). No entanto, essa redução foi mais evidente no grupo cinarizina do que no grupo placebo (60% vs. 31,3%;
p=0,023), sugerindo uma eficácia significativamente maior
da cinarizina em relação ao placebo. Nesse estudo não foram observados efeitos adversos importantes, como ganho de peso anormal ou sintomas extrapiramidais29.
Toxina botulínica
A toxina botulínica tipo A foi aprovada pelo FDA em 2010 para uso em adultos com migrânea crônica, porém, estudos que apoiam a sua eficácia em pacientes pediátricos são limitados. O uso off-label dessa medicação ocorre em crianças com migrânea que falharam duas ou mais vezes com opções de medicação preventiva oral2,28.
Em 2018, Shah et al. publicaram uma revisão retrospectiva de 11 pacientes pediátricos, de 8 a 17 anos, com migrânea refratária que se submeteram ao tratamento off-label com toxina botulínica tipo A. Após o consentimento, injeções de toxina botulínica tipo A foram injetadas similarmente ao protocolo de tratamento aprovado em adultos em 7 áreas de injeção diferentes bilateralmente. Após a injeção inicial, foram feitos ajustes na distribuição da dose específicas para cada paciente para concentrar doses maiores nas áreas da cabeça mais afetadas por seus sintomas de enxaqueca30.
Nesse estudo utilizou-se uma dose mediana de 165 unidades totais por tratamento, sendo que a dose máxima utilizada em um tratamento foi de 215 unidades. O tempo médio entre as injeções foi de 91 dias com um mínimo de 77 dias e máximo de 147 dias. A mediana da frequência de cefaleia pré-tratamento comparada com a pós-tratamento foi de 15,5 a 4 dias/mês (p<0,0001), com duração de 8 a 0,75 horas (p=0,025) e a intensidade foi de 6 a 4 em uma escala analógica visual (p=0,0063). Não foram relatados eventos adversos graves30.
CONCLUSÕES
A presente revisão fez uma análise pormenorizada das terapias disponíveis para profilaxia da cefaleia recorrente na infância e adolescência. Ensaios clínicos avaliando a eficácia de medicações no tratamento da cefaleia recorrente nessa faixa etária permanecem escassos e muitos pacientes não são tratados adequadamente, uma vez que tratamentos específicos são subutilizados.
A intervenção educacional com explicações para a família e o paciente sobre o que é a cefaleia recorrente e seus possíveis fatores desencadeantes, além do incentivo a mudança no estilo de vida são parte fundamental da prática clínica. Em relação as terapias não farmacológicas, apesar de diversas evidências apontando para uma boa eficácia, seu uso ainda é pouco indicado no tratamento das cefaleias.
A indicação em associação dos tratamentos não farmacológico e farmacológico pode aumentar a eficácia da profilaxia e preservar os pacientes de um sintoma tão debilitante como a dor.
Também deve-se considerar que, apesar da maioria dos tratamentos farmacológicos serem utilizados de forma off-label, os estudos apontam que a eficácia de diversos fármacos é similar, logo, a escolha da terapia medicamentosa pode se basear no perfil de comorbidades ou de efeitos adversos dos medicamentos. Além disso, as doses utilizadas nesses estudos variam bastante, reforçando que o tratamento e a titulação da dose devem ser feitos de forma individualizada.
O trabalho do médico é fornecer estratégias para maximizar a adesão e ter um acompanhamento frequente para discutir o progresso no tratamento. Deve-se Deve-sempre discutir as opções mais abertamente com as famílias e pacientes para que eles possam tomar uma decisão mais informada sobre seu plano de tratamento, melhorando assim, a resposta à terapêutica. As terapias não farmacológicas podem ser apresentadas como opção terapêutica profilática viável para os familiares, tanto como as farmacológicas.
Embora as altas taxas de resposta ao placebo possam constituir um grande ônus para os ensaios clínicos que lutam para encontrar medicamentos eficazes para o tratamento da migrânea pediátrica, o efeito placebo tem um potencial importante, porém negligenciado, no atendimento clínico, uma vez que, compreender como as expectativas de melhoria desencadeadas por sugestões verbais ou procedimentos de aprendizagem interagem com o indivíduo e moldam o resultado terapêutico são parte fundamental do cuidado assistencial. Diante disso, o desenvolvimento adicional de métodos de indução, e mais especificamente de manutenção, da resposta placebo nesta população clínica são desafios abertos para o futuro.
REFERÊNCIAS
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