ESQUIZOFRENIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR

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PRINCIPAIS PROBLEMAS

CAUSADOS PELA

ESQUIZOFRENIA

PSICOPATOLOGIA

Profa. Dra. Marilene Zimmer

PSICOLOGIA - FURG

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ESQUIZOFRENIA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

DSM-IV-TR

A. Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):

(1) delírios (2) alucinações

(3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência)

(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico

(5) sintomas negativos

Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os

pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes

conversando entre si. 3

B. Disfunção social/ocupacional:

Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como:

- trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais,

Estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início

- ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica

ou ocupacional. 4

C. Duração:

Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses.

Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais.

Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

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• Pode ser definida como uma perturbação

psiquiátrica

• Causada por comportamento psicótico ou

amplamente desorganizado

• Além de marcada disfunção social • Por pelo menos seis meses

• Sem associação com outros transtornos.

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É um problema de saúde pública.

O custo financeiro é calculado em milhões

de reais por ano.

Gastos com cuidados médicos e sociais e

com

a incapacidade

dos

pacientes de

contribuírem à sociedade.

Incalculável é o custo do sofrimento humano

do paciente, família e amigos.

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Implicações Sociais

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Alteração nos circuitos encarregados de filtrar a informação periférica

Grande número de estímulos chegam ao córtex cerebral

Diminuição da memória e aprendizagem

Alterações Cognitivas

• Transtornos da atenção, percepção e cognição • Capacidade limitada para processar

informações

• Transtornos do pensamento, linguagem e comunicação

• Dificuldades de concentração, formação de conceitos, capacidade de abstração

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Alterações Cognitivas

• Dificuldade de escutar e entender os

outros

• Dificuldades de iniciar e manter uma

conversação

• Menor resistência ao estresse

• Incapacidade de interação social

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Alterações Cognitivas - cont.

Sensações corporais distorcidas

_{Fisicamente desajeitados}

Sinais neurológicos leves (confusão esquerda/direita, incoordenação)

_{Despreocupação com higiene pessoal e aparência} Retraimento social e falta de motivação

_{Afeto inadequado}

Perda de interesse ou prazer

_{Depressão, ansiedade, raiva}

Perturbações no padrão de sono e dificuldade de concentração

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Alterações Comportamento

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13 14

Esquizofrenia

Alterações Estruturais

“Os doentes mentais são como

beija-flores, nunca pousam,

estão sempre a dois metros do

chão”.

(Arthur Bispo do Rosário)

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Fatores genéticos e traumas biológicos

Problemas durante o desenvolvimento

pré-natal e o nascimento

Podem conduzir a problemas com a

atividade neurológica e estrutura cerebral

Os quais, por sua vez, podem gerar

sintomas

positivos

e

negativos

da

esquizofrenia.

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Explicações Fisiológicas

• Quanto maior o grau no qual um indivíduo

partilha genes com uma pessoa que sofre

de esquizofrenia, mais alta a propensão de

que desenvolverá o transtorno.

• Gêmeos monozigóticos:

– concordância de 50%

• Gêmeos dizigóticos:

– concordância de 15%

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Explicações Fisiológicas

A hipótese dopaminérgica

Níveis excessivamente altos de atividade

neurológica em algumas áreas do cérebro

principalmente nas áreas em que a dopamina atua

que podem servir para romper a atividade cognitiva resultando em sintomas positivos

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(4)

Uso de neurolépticos reduz a atividade da

dopamina e reduz também os sintomas da

esquizofrenia.

Drogas que aumentam os níveis de

dopamina aumentam sintomas

esquizofrênicos.

Pessoas que sofrem de esquizofrenia têm

mais receptores de dopamina que as

demais.

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Evidências – hipótese dopaminérgica

Sistema límbico (emoção e motivação)

Lobo frontal (processos de pensamento e integração)

Lobos temporais (armazenamento de memórias visuais e auditivas).

Pacientes com esquizofrenia e alucinações apresentam atividade excessiva nos lobos temporais.

Gânglios basais (funcionamento motor).

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Áreas dopaminérgicas

hiperestimuladas

• Anomalias estruturais no cérebro

– por ex., má-formação, dano ou

deterioração

• Podem servir pra retardar a atividade

cognitiva e resultar em sintomas

negativos.

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Explicações Fisiológicas

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ESQUIZOFRENIA – CAUSAS?

• Aumento dos Ventrículos?

• Diminuição do Volume Cortical?

• Hipofrontalidade?

• Desequilíbrio de Neurotransmissores?

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ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

ESQUIZOFRENIA

MOVIMENTO E EMOÇÕES PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES APRENDIZADO E MEMÓRIA ALUCINAÇÕES AUDITIVAS EMOÇÕES ALUCINAÇÕES VISUAIS 24

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O que é a hipótese neurodesenvolvimental? Qual a contribuição das neuroimagens? Principais achados estudos de neuroimagem

A maioria dos estudos têm demonstrado: * Diminuição do volume total do tecido cerebral. * Aumento do LCR.

* Aumento dos ventrículos cerebrais.

25 Neuroimagem – hipótese neurodesenvolvimental 26 Neuroimagem – hipótese neurodesenvolvimental

Parentes próximos de esquizofrênicos têm

ventrículos significativamente maiores do que

controles correlatos.

Gêmeos monozigóticos discordantes para

esquizofrenia foram significativamente

concordantes no que se refere ao aumento

ventricular observado em TC e RNM.

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Outros achados

As anormalidades cerebrais já estavam

presentes no início da doença, sem

evidências de progressão em estudos de

seguimento.

Estudos pós-morte de pacientes com

esquizofrenia não mostraram aumento no

processo degenerativo .

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Outros achados

As alterações de volume ventricular já estão presentes em pacientes recém-diagnosticados e até mesmo em pessoas que anos mais tarde viriam a manifestar a doença.

O fato de a perda de tecido nervoso não ser progressiva, avaliado por estudos de neuroimagem.

A ausência de gliose significativa , o que depõe contra o modelo de doença neurodegenerativa.

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Evidências que sustentam a hipótese neurodesenvolvimental

Alterações na citoarquitetura cortical

que sugerem uma origem no

desenvolvimento do cérebro durante a

gestação.

Anormalidades neurológicas e

comportamentais sutis presentes já na

infância, em pacientes que mais tarde

vieram a desenvolver esquizofrenia.

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(6)

Os fatores de risco ambientais associados a

esquizofrenia são pré ou perinatais.

Em modelos experimentais, lesões de lobo

frontal ou temporal induzidas na infância só

vêm a manifestar-se na idade adulta,

o que coincide com o início dos sintomas em esquizofrênicos.

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Quando se considera a existência de uma base genética multifatorial para uma doença, é fundamental lembrar que:

Não é a doença que é geneticamente determinada, mas sim a suscetibilidade para a doença. No caso da esquizofrenia, note que os genes não codificam os sintomas, mas sim proteínas envolvidas no funcionamento do SNC.

Diferentes fenômenos genéticos podem aumentar a suscetibilidade para a mesma doença, ou seja, determinantes genéticos das doenças multifatoriais podem ser heterogêneos.

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Genética da Esquizofrenia

MODELO DO ADOTADO AFETADO:

Diferentes estudos, utilizando variados critérios diagnósticos,

Demonstraram que tanto a esquizofrenia quanto as chamadas “doenças do espectro da

esquizofrenia”

Foram mais comuns em parentes biológicos afetados do que em controles.

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Estudos de Adoção - achados

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Aumento dos Ventrículos

Normal Esquizofrenia

Esquizofrenia Normal

35 ₃₆

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37

Aumento dos Ventrículos

Normal Esquizofrenia

• Alterações mais frequentes

• Córte x temporal límbico

• Córte x prefrontal

• cíngulo anterior

• tálamo, núcleo caudado

• Neocórte x temporal

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Diminuições volumétricas sutis

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Diminuição do Volume Cortical

• Entrevista diagnóstica cuidadosa (1 surto)

• Investigação laboratorial e eventualmente

tomo ou ressonância exclusão de causas

orgânicas

• Estabelecimento de aliança terapêutica.

• Implementação do tratamento.

• Engajamento dos familiares ou outro suporte

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Avaliação

• Exame físico e neurológico

• Hemograma, eletrólitos, colesterol, glicemia,

FR, FH, FT, HIV, hepatite e VDRL.

• HCG se mulher em fase reprodutiva

• TC ou RM ou EEG : casos atípicos

• ECG: se história cardiológica positiva

• Testes neurocognitivos para acompanhar

evolução.

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Avaliação 2

Indicações de internação:

• Risco de suicídio,ideação c/ plano ...

• Alucinações de comando

• Risco de hetero agressão

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Não existe até o momento nenhum exame complementar que possa identificar o transtorno esquizofrenia.

Os exames complementares só devem ser solicitados para realizar o diagnóstico diferencial com os quadros psicóticos derivados de outras condições médicas.

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Exames Complementares

Aparência geral

Perplexos, distantes ou esquisitos.

Pensamento e fala afrouxamento de associações, associações reverberantes, neologismos, ecolalia, verbigeração, bloqueio do pensamento, circunstancialidade, tangencialidade e perseveração. 44

Estado Mental

• Percepção: – Alucinações

• Visuais, auditivas, táteis,

• Olfativas, cenestésicas e gustativas. – Ilusões;

– Delírios

• Persecutório, grandioso ou referentes • Delírios de influência

– roubo, inserção ou irradiação do pensamento

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Estado Mental

• Afeto plano ou embotado

• Afeto inadequado ou incongruente;

• Distorções em cadência e modulação;

• Indiferença ou apatia;

• Emoções bizarras

– exaltação, onipotência, êxtase etc

• Sensibilidade emocional;

• Anedonia

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Afetividade

– Comportamento estereotipado;

– Estados de estupor;

– Transtornos alimentares

• obesidade, sintomas de anorexia;

– Intoxicação auto-induzida com água;

– Ecopraxia;

– Negativismo;

– Sintomas somáticos variados.

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Comportamento

• Transtorno Esquizofreniforme • Transtorno Psicótico Breve • Transtornos de humor

• Transotorno Esquizoafetivo • Transtorno de Humor Bipolar

• Transtornos de Personalidade • Paranóide

• Esquizóide • Ezquizotípica

• Psicoses por drogas ou doenças clínicas

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Características essenciais são idênticas às da Esquizofrenia (DSM-IV-TR – critérios A,D e E) exceto 2 diferenças:

Duração total da doença é de pelo menos 1 mês, porém inferior a 6 meses

Não é exigido um prejuízo no funcionamento social ou ocupacional durante alguma parte da doença

* Se persiste além de 6 meses – mudar para diagnóstico de esquizofrenia

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Transtorno Esquizofreniforme

Características idênticas às da

esquizofrenia, exceto:

a) Duração total da doença: 1-6 meses

b) Prejuízo no funcionamento social ou

ocupacional

- pode ou não ocorrer.

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Transtorno Esquizofreniforme

Surgimento agudo, remissão rápida (dias

ou semanas)

não deixam seqüelas no psiquismo e não deterioram a personalidade.

Muitas vezes surgem após traumas

psíquicos.

Delírios, confusão mental, muita ansiedade, medos difusos, alucinações visuais.

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Psicoses Breves

Início súbito sintomas psicóticos positivos:

Delírios, alucinações, discurso

desorganizado, ou comportamento

amplamente desorganizado ou catatônico

Duração mínima 1 dia e inferior a 1 mês

Não é devida aos efeitos fisiológicos direto

de substâncias ou de uma condição médica

geral

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Transtorno Psicótico Breve

– Uma idéia delirante única ou conjunto de idéias delirantes – Conteúdo variável

– Permanece durante toda a vida – Não há alucinações ou outros sintomas esquizofrenicos – Subtipos: • Persecutório = paranóide, • Ciúme • Somático • Erotomania 53

Transtorno Delirante

• Natureza delírios – não bizarros

• Ausência de sintomas característicos

esquizofrenia

– Alucinações,

– discurso ou comportamento

desorganizado,

– ou sintomas negativos proeminentes

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Período ininterrupto de doença durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depressivo maior, Maníaco ou Misto – concomitante com Critério A para esquizofrenia

Ocorrem delírios ou alucinações por pelo menos 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de humor (Critério B)

Sintomas de humor presentes por uma porção substancial da duração total da doença (Critério C)

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Transtorno Esquizoafetivo

Comportamento excêntrico

Anomalias do pensamento e do afeto Não há sintomas esquizofrênicos Pode haver afeto frio e inapropriado Comportamento estranho

Tendência a retraimento social Idéias paranóides ou bizarras Ruminações obsessivas Curso do pensamento alterado Episódios quase psicóticos Início do quadro difícil de determinar

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Transtorno Personalidade Esquizotípica

• Psicofarmacológico

• Psicoterapia

• Reabilitação Psicossocial:

–TCC - IPT

–Atividades em CAIS e CAPS

– Psicoeducação Familiar

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Tratamento

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Medicamentos

1.Diminuem os sintomas

2.Diminuem nº recaídas

3.Evitam internações

• TÍPICOS: – Haloperidol – Clorpromazina – Levomeprimazina • ATÍPICOS • Risperidona • Olanzapina • Quetiapina • Aripiprazol • Clozapina etc. 59

Antipsicóticos

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-Tomar consciência da doença

-Assumir a responsabilidade do

tratamento e manutenção da

estabilidade dos sintomas

-Diminuir ou superar os sintomas

negativos da doença

-Desenvolver habilidades para

adaptar-se as exigências da vida

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• Psicoterpias individuais

• Terapias de grupo

• Tratamentos familiares

• Reabilitação ocupacional

• Cuidados residenciais

• Reabilitação psicossocial

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Tratamento Psicossocial

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Controle Emoção Expressa

• Aceitação do paciente

• Animar positivamente no processo de tratamento

• Evitar estímulos extremos – Crítica

– Superproteção – Hostilidade

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Controle Emoção Expressa

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Comunicação deve ser clara,

breve, com informações

simples.

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O procedimento terapêutico deve

ser ativo e focalizado

no “aqui e agora”

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Devemos estimular, ajudar e

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Medicamentos AmbienteFamiliar Adequado

Terapia Psicossocial

* Diminui os sintomas e número de recaídas, * Evita re-internações,

* Melhora integração familiar, social e ocupacional

+

+ CognitivoTerapia +

Comportamental

Tratamento Integral

A evolução é bastante variável:

1. há pacientes que apresentam um único episódio psicótico sem recidiva dos sintomas

2. outros tem diversos surtos psicóticos e estabilização sem no entanto retorno a normalidade

3. um terceiro grupo com curso de piora progressiva do quadro ao longo de sucessivos episódios psicóticos.

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Evolução / Prognóstico

Melhor prognóstico: * Início agudo

* Idade mais tardia de aparecimento * Eventos precipitadores

* Perturbação do humor associada * Breve duração dos sintomas * Formas paranóide e catatônica

* Bom funcionamento social e pessoal prévio à doença * Ausência de anormalidades cerebrais estruturais * Funcionamento neurológico normal