RECUPERAÇÃO DAS VÍTIMAS DE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO NO PERÍODO DE 1 ANO APÓS O TRAUMA

RECUPERAÇÃO DAS VÍTIMAS DE TRAUMATISMO

CRÂNIO-ENCEFÁLICO NO PERÍODO

DE 1 ANO APÓS O TRAUMA

Regina Mareia Cardoso de Sousa" Maria Sumie Koizumi"

S O U S A , R . M . C . d e : K O I Z U M I , M . S . , R e c u p e r a ç ã o d a s v í t i m a s d e t r a u m a t i s m o c r â n i o - e n c e f á l i c o n o p e r í o d o d e 1 a n o a p ó s o t r a u m a . R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 4 8 4 - 5 0 0 , d e z . l 9 9 6 .

Estudo prospectivo longitudinal sobre a recuperação aos 12 meses, de vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) de diferentes gravidades, com idade entre 12 e 60 anos. As vítimas foram avaliadas 1 ano após o trauma considerando-se tanto suas limitações funcionais mensuradas pela Escala de Resultados de Glasgow (ERG) em sua versão de oito categorias, como também, o seu retorno à produtividade. Aos 12 meses, 77,2% das vítimas alcançaram a pontuação 0 e 1 na ERG ampliada. Destas, 38,6% obtiveram a pontuação 0, ou seja, recuperação total. Indivíduos incapazes (pontuação > 1) foram 22,8% sendo aqueles com incapacidade moderada (+), ERG2, e grave (+), ERG4, os mais freqüentes. Retorno à produtividade ocorreu em 83,3% das vítimas e destas, 19,4% tinham alterações na ocupação principal.

UNITERMOS: Trauma crânio-encefálico. Recuperação pós-traumática. Escala de Resultados de Glasgow.

No Brasil, as mortes por acidente e violência tomaram um g r a n d e vulto nos últimos anos e o t r a u m a é atualmente uma das mais freqüentes e importantes c a u s a s de m o r t a l i d a d e g e r a l e m o r b i d a d e3 0. E m b o r a as e s t a t í s t i c a s n ã o

apresentem dados específicos de mortalidade e morbidade por t r a u m a ou t r a u m a crânio-encefálico ( T C E )3 1 3 9, sabe-se que as causas externas eram em 1989 a

terceira causa de mortalidade geral no país, e segunda causa de mortalidade no estado e município de São Paulo3.

A morbidez por TCE é um dos itens que, na revisão da literatura nacional sobre t r a u m a , a p r e s e n t a poucas informações e que nos estudos internacionais deixa questionamentos, principalmente no que se refere as características e duração das incapacidades resultantes do TCE de diferentes gravidades, assim como de fatores q u e influenciam q u a n t i t a t i v a m e n t e e q u a l i t a t i v a m e n t e a recuperação.

P r o f e s s o r D o u t o r d o D e p a r t a m e n t o d e E n f e r m a g e m M é d i c o - C i r ú r g i c a d a E s c o l a d e E n f e r m a g e m d a U S P .

P r o f e s s o r T i t u l a r d o D e p a r t a m e n t o d e E n f e r m a g e m M é d i c o - C i r ú r g i c a d a E s c o l a d e E n f e r m a g e m d a U S P .

O interesse p a r a o desenvolvimento de trabalhos, especificamente n e s t a área, é acrescido pela freqüência e repercussão das alterações p r e s e n t e s nos p a c i e n t e s após T C E e p e l a e x p e c t a t i v a de um a u m e n t o do n ú m e r o de sobreviventes de t r a u m a cerebral. Ainda que a introdução de novas técnicas e tratamentos tenha diminuído a intensidade das incap ácida des, estes avanços a u m e n t a r a m t a m b é m de forma i m p o r t a n t e a sobrevida após a c i d e n t e ou violência2. Este fato somado à g r a n d e incidência do t r a u m a , t r a z a expectativa

de um a u m e n t o do n ú m e r o de sobreviventes com deficiências residuais, que afetam o retorno p a r a o estado funcional anterior ao t r a u m a1 1.

Com a finalidade de melhor avaliar o ônus social, familiar e individual de uma vítima de TCE , p a r a m é t r a s têm sido utilizados com os quais se. procura traduzir as conseqüências do t r a u m a na vida quotidiana do t r a u m a t i z a d o .

Desta forma, a habilidade do traumatizado em realizar atividades da vida diária, viver i n d e p e n d e n t e m e n t e , r e a s s u m i r responsabilidades a n t e r i o r e s e retornar ao trabalho ou a ocupação principal têm sido informações u s a d a s p a r a avaliar o p a d r ã o de recuperação pós-trauma4 2.

P a r a nomear a situação, em que se procura considerar a capacidade do indivíduo como um todo funcional e i n t e g r a d o n a avaliação de indivíduos sobreviventes do TCE, diferentes terminologias são utilizadas, sendo as mais f r e q ü e n t e m e n t e e n c o n t r a d a s : medir os resultados do TCE; a v a l i a r a saída funcional ou a recuperação funcional pós-traumática. Tais denominações são utilizadas para designar situações onde se visa verificar ou medir q u a n t o o evento do TCE a l t e r o u a c a p a c i d a d e do i n d i v í d u o d e s e m p e n h a r s u a s funções e desempenhar papéis sociais que dele são esperados. No transcorrer deste estudo, a terminologia avaliar a saída funcional será utilizada p a r a se referir a essa situação.

No intuito de quantificar a capacidade do indivíduo, como um todo funcional e integrado, algumas escalas têm sido p r o p o s t a s1 3 , 2 1, sendo a mais u s a d a a Escala

de Resultados de Glasgow ( E R G )1 3 1 5 , 4 3. Esta escala, foi elaborada por J E N N E T T

e BOND, p a r a avaliação da saída funcional após dano encefálico, inclusive os decorrentes de lesões traumáticas, e como tal, considera a heterogeneidade das incapacidades físicas e psicológicas presentes nas vítimas de TCE, assim como o efeito de tais incapacidades sobre a função social2 1 , 4 3.

Na descrição do uso da ERG2 1, retorno à produtividade é uma circunstância

que não deve ser considerada p a r a a classificação do indivíduo. Segundo seus autores, J E N N E T T e BOND, essa ocorrência não é u m índice realista de saída funcional, à medida que pode ocasionar falsas impressões. Situações socio-econômicas da c o m u n i d a d e podem dificultar o r e t o r n o do enfermo p a r a a produtividade, mesmo apresentando recuperação total. Por outro lado, alguns pacientes, com considerável incapacidade, podem r e t o r n a r a s u a ocupação principal, mesmo porque tal ocupação é compatível com aquela i n c a p a c i d a d e2 1 , 2 3.

E n t r e t a n t o é inegável que o primeiro interesse em alcançar a recuperação conseqüente a uma doença ou t r a u m a é retornar o indivíduo a s u a maior atividade social esperada, isto é r e t o r n a r ao emprego, à escola ou m a n t e r atividades domésticas ou outra relevante2 8.

Nesse sentido, outro aspecto a ser considerado é que o trabalho remunerado é tradicionalmente visto n a sociedade moderna como proposta central de vida, tomando p a r a si, papel principal p a r a suprir t a n t o necessidades de auto-estima como econômicas1 1.

F r e n t e a essa dualidade, em que se aceita, por um lado, os motivos alegados por J E N N E T T e BOND p a r a não considerar retorno à produtividade como indicador de saída funcional após TCE, e por outro, reconhece-se os padrões sociais que impõem o trabalho como componente essencial p a r a medida dos resultados do trauma, vários autores têm optado por uma alternativa conciliatória em que a avaliação da saída funcional do t r a u m a é acrescida de dados sobre retorno à produtividade1 1 1 4 1 8'2 4-2 7'2 8'3 2-3 5-3 0-3 7.

A c r e d i t a - s e , p o r t a n t o , que p a r a u m a a n á l i s e mais a b r a n g e n t e dos resultados sociais e pessoais do TCE, em pacientes sobreviventes, cabe, além do uso da ERG, dados complementares sobre o retorno à produtividade no período que se segue ao evento t r a u m a .

Propõe-se como objetivo p a r a o presente estudo, caracterizar o p a d r ã o de recuperação da vítima de TCE no período de 1 ano pós-trauma, avaliando-se saída funcional e retorno a produtividade.

M e t o d o l o g i a

A população de estudo foi constituída por vítimas de TCE admitidas p a r a t r a t a m e n t o no I n s t i t u t o C e n t r a l do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período de março a j u n h o de 1993, em decorrência de acidente ou violência ocorridos nesse mesmo período.

Os critérios de inclusão das vítimas foram: ter entre 12 e 60 anos de idade; a p r e s e n t a r dados registrados no seu prontuário ou cadastro geral do hospital p a r a sua localização; residir na G r a n d e São Paulo; comparecer ao ambulatório por convocação e consentir em participação da pesquisa.

Pacientes e n t r e 12 e 60 anos foram incluídos, considerando-se esta uma faixa etária em que os indivíduos normalmente têm independência p a r a as atividades básicas de sua manutenção.

O critério de inclusão de vítimas residentes na Grande São Paulo foi fixado p a r a evitar deslocamento de vítimas de distâncias maiores que a de tal perímetro e p a r a otimizar a probabilidade de comparecimento por convocação.

Excluíram-se aqueles que solicitaram alta a pedido ou evadiram-se do hospital devido à baixa possibilidade de sua aderência a um estudo de seguimento e a possibilidade de diferentes conseqüências do t r a u m a em vítimas que não completaram t r a t a m e n t o na fase aguda pós-traumâtica. Foram também excluídos v í t i m a s q u e a p r e s e n t a r a m r e i n c i d ê n c i a de t r a u m a d u r a n t e o período de s e g u i m e n t o d e s t e e s t u d o , u m a vez que, e s s e fato dificultaria d e l i m i t a r conseqüências específicas de cada um dos eventos traumáticos.

Os dados das vítimas foram obtidos, inicialmente, n a lista fornecida pela Divisão de Arquivo Médico, confirmados pelos dados do p r o n t u á r i o de cada paciente e pela avaliação individual da vítima feita por u m a das pesquisadoras, num dos consultórios do ambulatório de T r a u m a de Crânio, d u r a n t e o período de setembro de 1993 a agosto de 1994.

Da lista da Divisão de Arquivo Médico constaram, além da informação referente ao tipo de TCE, p e n e t r a n t e ou fechado, os seguintes dados: n ú m e r o de registro do paciente no hospital; idade; sexo; óbito ocorrido n a internação; tempo de permanência hospitalar e data de internação e alta.

Nesta lista foram selecionados os pacientes sobreviventes, internados nos meses de março, abril, maio e j u n h o de 1993, das faixas etárias de 12 a 60 anos.

Feita esta primeira seleção, iniciou-se o processo de busca de prontuários através do n ú m e r o do registro geral dos pacientes no hospital. Localizado o prontuário e confirmados os demais dados de seleção do indivíduo, foi enviado carta p a r a cada u m destes pacientes, solicitando comparecimento ambulatorial, em data marcada entre 6 e 8 meses após a ocorrência do t r a u m a . N e s t e período era realizada uma la avaliação desde que o paciente concordasse em participar do estudo e era verificada a disponibilidade das vítimas p a r a participar de u m a 2a avaliação entre 12 e 14 meses após o t r a u m a , período em que os pacientes também foram notificados através de carta p a r a comparecimento ambulatorial. O p r e s e n t e relatório de pesquisa refere-se basicamente as avaliações realizadas nesse 2o p e r í o d o .

Quanto à convocação de pacientes, determinou-se ainda que quando ocorria a falta em primeira convocação u m a s e g u n d a c a r t a p a r a comparecimento ambulatorial era enviada. Nos casos em que não havia comparecimento, mesmo p e r a n t e as duas correspondências, o paciente era a u t o m a t i c a m e n t e eliminado do seguimento pós-traumático. Quando havia menção de n ú m e r o telefônico em alguma das fontes de dados do paciente, este também era um dos meios utilizados p a r a localização das vítimas. Somente os pacientes internados n a época da avaliação eram examinados nas instituições e os impossibilitados de comparecer ao ambulatório, no próprio domicílio.

Como i n s t r u m e n t o de medida de saída funcional, utilizou-se a ERG n a sua versão ampliada2 3. A opção pelo uso desse i n s t r u m e n t o foi conseqüente a

sua maior sensibilidade p a r a detectar alterações a p r e s e n t a d a s n a condição das vítimas, quando comparado com a ERG original. O u t r o fator que contribuiu p a r a essa opção foi a possibilidade de com o uso da ERG ampliada, realizar-se c o m p a r a ç õ e s com r e s u l t a d o s de e s t u d o s s i m i l a r e s q u e v ê m u s a n d o freqüentemente a ERG original como p a r â m e t r o de avaliação da saída funcional das vítimas de TCE. Como pode ser observado, n a descrição dessa escala, a transposição de categorias da ERG ampliada p a r a a classificação da ERG original é b a s t a n t e simplificada à medida que a primeira a p r e s e n t a categorias adicionais que são subcategorias de s u a versão original.

A escala o r i g i n a l , p u b l i c a d a em 1 9 7 52 1, c o n t é m 5 c a t e g o r i a s p a r a

classificação dos pacientes: morte; estado vegetativo persistente; incapacidade grave; incapacidade moderada e boa recuperação.

Mesmo tendo sido largamente utilizada nestes últimos 20 anos na s u a forma original, tem se reconhecido n a ERG insuficiência em refletir q u a n t i t a t i v a m e n t e mudanças sutis dos pacientes. Esta limitação foi reconhecida pelos próprios autores que sugeriram uma subdivisão da escala original p a r a p e r m i t i r u m a maior sensibilidade n a avaliação de pacientes que retomam a consciência2 3.

D e s t a forma, d e n t r o das c a t e g o r i a s o r i g i n a i s dos indivíduos conscientes (incapacidade grave, incapacidade moderada e boa recuperação), foi proposta u m a subdivisão dos indivíduos com melhor ou pior nível de recuperação. A escala passou então a apresentar 8 categorias, sendo que 6 graduações da escala p a s s a r a m a ser utilizadas p a r a designar a condição do indivíduo que retornou à consciência após t r a u m a5 2 3.

Apresenta-se a seguir a ERG ampliada j u n t a m e n t e com os critérios de pontuação. Como o objetivo do estudo foi a classificação apenas de pacientes sobreviventes, a pontuação 7 (sete) que é utilizada em situações de morte foi excluída.

( 0 ) Boa recuperação (+): nesta categoria foram incluídos indivíduos que r e a s s u m i r a m vida n o r m a l sem n e n h u m a a l t e r a ç ã o ou queixa c o n s e q ü e n t e ao t r a u m a . R e t o r n o à p r o d u t i v i d a d e n ã o foi um p a r â m e t r o básico para inclusão nesta categoria.

( 1 ) Boa recuperação (-): refere-se a indivíduos que reassumiram vida normal com presença de leves deficiências físicas ou mentais. Da mesma forma que na categoria anterior, o retorno à produtividade não foi p a r â m e t r o básico p a r a inclusão na categoria.

( 2 ) Incapacidade moderada (+): "independente mas incapaz". Podem realizar as atividades básicas do autocuidado* e as atividades básicas p a r a m a n u t e n ç ã o da independência** sem ajuda, por si próprio, com ou sem dificuldades na execução. O ponto básico de diferenciação p a r a boa recuperação é que os indivíduos que são incluídos nessas categorias não conseguem retomar todas as atividades realizadas a n t e r i o r m e n t e ao trauma. * A t i v i d a d e s b á s i c a s d a v i d a d i á r i a ou do a u t o c u i d a d o , t e m - s e a p r e s e n t a d o , e m e s c a l a s de a v a l i a ç ã o d e s a í d a f u n c i o n a l , a q u e l a s a t i v i d a d e s q u e e s t ã o l i m i t a d a s a o c u i d a d o p e s s o a l e r e f e r e m - s e à: a l i m e n t a r - s e , b a n h a r - s e , m a n t e r os c u i d a d o s r e f e r e n t e s à f u n ç ã o e x c r e t o r a , v e s t i r - s e e d e s l o c a r - s e d e n t r o d o c ô m o d o o q u a l s e e n c o n t r a 7 1 6.2 3 M. ** A t i v i d a d e s b á s i c a s p a r a m a n u t e n ç ã o d a i n d e p e n d ê n c i a , e n g l o b a m a s t a r e f a s d e a u t o c u i d a d o . p o r é m , e l a s e n v o l v e m t a m b é m o u t r a s a t i v i d a d e s e c o m p o r t a m e n t o s q u e s ã o c o n s i d e r a d o s c o m o c o m p o n e n t e s e s s e n c i a i s d a v i d a q u o t i d i a n a , os q u a i s e s t ã o r e l a c i o n a d o s a s e g u i r : ouvir; ver; e x p r e s s a r - s e v e r b a l m e n t e ; e n t e n d e r m e n s a g e n s : d e s l o c a r - s e d e n t r o d e casa; d e s l o c a r - s e p e l a v i z i n h a n ç a - s e m u s o d e t r a n s p o r t e s ; d e s l o c a r - s e - f a z e n d o u s o d e t r a n s p o r t e s públicos; t r a n s p o r d e s n í v e i s - subir ou d e s c e r d e g r a u s ; p r e p a r a r refeições; cuidar d e r o u p a s - p a s s a r , l a v a r , g u a r d a r ; m a n t e r a l i m p e z a d o m é s t i c a , c a r r e g a r o b j e t o s e p r o d u t o s n e c e s s á r i o s à l s u b s i s t ê n c i a ; f a z e r c o m p r a s - m a n e j a r dinheiro; evitar a c o n t e c i m e n t o s q u e l e s e m a i n t e g r i d a d e física; r e g i s t r a r e c o m p r e e n d e r a s r e l a ç õ e s e n t r e os objetos e a s p e s s o a s e m s i t u a ç õ e s cotidiana; a d q u i r i r n o v o s c o n h e c i m e n t o s ; p l a n e j a r s u a s a t i v i d a d e s n a v i d a c o t i d i a n a ; m a n t e r c o m p o r t a m e n t o s s o c i a i s a c e i t o s . O s i t e n s q u e c o n s t a m n e s s a l i s t a g e m d e a t i v i d a d e s f o r a m d e t e r m i n a d o s a p a r t i r d e a n á l i s e da l i s t a g e m d e c a p a c i d a d e s a p r e s e n t a d a n o M a n u a l p a r a c l a s s i f i c a ç ã o d a s c o n s e q ü ê n c i a s d a s d o e n ç a s a p r e s e n t a d o p e l a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l d e

( 3 ) Incapacidade m o d e r a d a (-): " i n d e p e n d e n t e mas incapaz". Pode realizar as atividades básicas do autocuidado e as atividades básicas p a r a m a n u t e n ç ã o da independência, com ajuda de dispositivos ou em meio ambiente em que h á modificações p a r a possibilitar s u a realização.

( 4 ) Incapacidade grave (+): "consciente mas dependente". É capaz de m a n t e r as atividades básicas do autocuidado, sem ajuda de o u t r a p e s s o a . P o r é m , n a s a t i v i d a d e s b á s i c a s p a r a m a n u t e n ç ã o da independência deve a p r e s e n t a r pelo menos u m a a t i v i d a d e que necessita de assistência de outrem.

( 5 ) Incapacidade grave (-): "consciente mas dependente". Não consegue m a n t e r as atividades básicas do autocuidado sem auxílio de o u t r a pessoa.

( 6 ) E s t a d o v e g e t a t i v o p e r s i s t e n t e : n ã o d e m o n s t r a e v i d ê n c i a de capacidade de elaboração de resposta significativa. Não obedece aos comandos simples e nem pronuncia qualquer palavra. Diferenciar de outras condições em que se tem extrema redução da capacidade de resposta.

Outro critério p a r a avaliar as conseqüências do t r a u m a foi a analise da produtividade. Produtividade pós-trauma foi definida como r e t o r n o ao emprego, escola ou afazeres do lar, considerando-se assim como MORRIS et a l3 2 essas t r ê s

atividades de essencial importância p a r a produção nacional à m e d i d a q u e contribuem ou dão e s t r u t u r a p a r a m a n u t e n ç ã o da produção de bens em u m a sociedade.

F i z e r a m - s e n e c e s s á r i a s p a r a p o s s i b i l i t a r a a v a l i a ç ã o do r e t o r n o à p r o d u t i v i d a d e p ó s - t r a u m a , a categorização das vítimas q u a n t o à ocupação principal e à análise da condição ocupacional pós-trauma.

Através de dados da avaliação, cada paciente era classificado de acordo com sua ocupação principal. Ocupação principal foi então definida como a mais importante atividade exercida antes do TCE, referida pelo paciente. Devido à dificuldade em estabelecer prioridades entre atividades das vítimas e s t u d a n t e s e com o c u p a ç ã o r e m u n e r a d a , a m b a s as a t i v i d a d e s f o r a m c o n s i d e r a d a s conjuntamente como ocupação principal quando assim p r e s e n t e s . D e n t r o dessa classificação estabeleceu-se então as seguintes categorias: ocupação r e m u n e r a d a ; e s t u d a n t e s ; e s t u d a n t e s q u e t a m b é m m a n t i n h a m o c u p a ç ã o r e m u n e r a d a ; aposentados e desempregados.

A condição pós-trauma, em relação à ocupação principal, foi classificada, tendo como base o retorno à produtividade, ou seja, atividade interrompida, alterada devido ao t r a u m a e retorno com o mesmo desempenho.

Quanto à gravidade da lesão ou do t r a u m a e p a r a avaliação do TCE, foram utilizados os seguintes índices, de acordo com a classificação e codificação preconizada pelos seus autores: Escala de Coma de Glasgow (ECG1)4 4; Abbreviated

A AIS é um sistema avaliativo, de base anatômica que classifica cada lesão decorrente de u m t r a u m a , por região corpórea e estabelece um escore que indica gravidade da lesão específica. Apresenta u m a escala ordinal de 6 pontos, oscilando de AIS 1 (lesão leve) a AIS 6 (lesão quase sempre fatal). Pela AIS obtém-se o escore de gravidade de u m a lesão isoladamente.

A gravidade global do t r a u m a é obtida pelo ISS, escore matematicamente calculado a p a r t i r da AIS. Para cálculo do ISS, é estabelecido o escore mais alto p a r a cada u m a das regiões corporais. Calcula-se então o ISS, que é a soma dos quadrados dos escores AIS mais altos das três regiões diferentes do corpo mais g r a v e m e n t e t r a u m a t i z a d a s .

Com relação ao ISS, os traumatizados têm sido subdivididos em 3 grupos: aqueles com valor de 1 a 15; de 16 a 24 e > 25. Nessa subdivisão, pacientes com intervalos de ISS e n t r e 1 a 15 têm sido categorizados como vítimas de t r a u m a leve, de 16 a 24 como t r a u m a moderado e > 25 como t r a u m a g r a v e9 , 4 9.

P a r a avaliar especificamente a gravidade do TCE, utilizou-se a ECG1 Embora a ECG1 fosse elaborada p a r a prover e s t r u t u r a d a avaliação clínica do nível de consciência dos pacientes com dano cerebral, ela tornou-se importante p a r â m e t r o indicador da gravidade do t r a u m a cerebral, permitindo comparações e n t r e diferentes pesquisas r e a l i z a d a s2 0 , 2 2 , 2 5 4 1 4 6. Escores da ECG1 entre 13 e 15

indicam função cerebral próxima a normal, e estes valores têm sido usados p a r a categorizar indivíduos com TCE leve. Observações na escala que somam 8 pontos ou menos g e r a l m e n t e definem coma1 9, o que caracteriza um grupo de vítimas

gravemente traumatizado. Pontuação da ECG1 entre 9 e 12 representam aquelas vítimas de TCE de gravidade i n t e r m e d i á r i a2 9 3 7 , 3 8.

Os dados deste estudo estão apresentados em freqüência absoluta e relativa sendo mostrados em forma de tabelas e quadro.

R e s u l t a d o s , D i s c u s s ã o e C o n c l u s õ e s

P o p u l a ç ã o e s t u d a d a

E n t r e março e j u n h o de 1993, 385 vítimas de t r a u m a com diagnóstico de TCE foram admitidas no Instituto Central do HCFMUSP. Destas, 73 (19,0%) m o r r e r a m antes da alta hospitalar; 65 (16,9%) eram sobreviventes menores de 12 anos e 34 (8,8%) sobreviventes maiores de 60 anos. Vítimas sobreviventes com idade e n t r e 12 e 60 anos eram 213. Dessas 213 vítimas, 108 participaram do estudo e 105 não,

Das 108 vítimas de TCE que participaram da primeira fase do estudo, 23 (21,3%) t i v e r a m p o n t u a ç ã o 0 n a ERG, ou seja, aos 6 meses a p r e s e n t a r a m recuperação total do t r a u m a . Os demais 85 participantes dessa Ief a s e do estudo

indivíduos, 60 (70,6%) a t e n d e r a m a solicitação de comparecimento p a r a 2a

avaliação, u m a vítima foi a s s a s s i n a d a n e s s e período, e 24 indivíduos n ã o compareceram.

Desta forma, conheceu-se a recuperação pós-traumática no período de 1 ano de 83 indivíduos (39,0% dos 213 sobreviventes e n t r e 12 e 60 anos de idade), sendo 60, os avaliados 1 a n o após o t r a u m a e 23 os que atingiram recuperação total aos 6 meses.

Os 83 participantes que se conheceu a recuperação após 1 ano do t r a u m a tiveram como principais características as descritas a seguir.

- Apresentar diferentes níveis de gravidade do t r a u m a , estabelecido pelo sistema AIS/ISS: 44,6% t r a u m a leve; 43,4% moderado e 12,0% grave.

- Ter diferentes níveis de alteração de consciência n a primeira avaliação feita pela equipe de neurocirurgia: 8,4% com ECG1 < 8; 15,6% com ECG1 entre 9 e 12; 72,3% com ECG1_> 13.

- As vítimas tinham idade e n t r e 12 e 60 anos sendo que a maioria, 69,9%, tinha até 35 anos.

Saída funcional após 1 a n o

Resultados obtidos na ERG ampliada por essas vítimas, são apresentados na Tabela 1.

T a b e l a 1 - Distribuição das vítimas com evolução de 1 a n o segundo classificação

na ERG ampliada. São Paulo, 1993/94.

ERG ampliada n° % Categoria Escore . boa recuperação (+) 0 32 38,6 . boa recuperação (-) 1 32 38,6 . incapacidade moderada (+) 2 08 9,6 . incapacidade grave (+) 4 08 9,6 . incapacidade grave (-) 5 01 1,2 . incapacidade grave (+) *4 02 2,4 TOTAL 83 100,0 * V í t i m a s c o m i n c a p a c i d a d e a n t e r i o r a o t r a u m a .

Como mostra a Tabela 1, no período de 1 ano após t r a u m a , o n ú m e r o de vítimas com recuperação total (escore 0) era igual ao daquelas que embora alcançassem boa recuperação, m a n t i n h a m queixas ou défices leves q u e as classificavam em escore 1. O total de vítimas com boa recuperação foi de 77,2%.

Indivíduos independentes, que necessitavam de adaptações ambientais e artefatos p a r a m a n u t e n ç ã o da s u a i n d e p e n d ê n c i a (escore 3), n ã o f o r a m

encontrados no período de 1 ano após t r a u m a , assim como indivíduos em estado vegetativo p e r s i s t e n t e (escore 6).

Dos indivíduos com incapacidade grave, somente 1 apresentava ainda 1 ano p ó s - t r a u m a , dependência p a r a atividades básicas de autocuidado. Este, embora obedecesse a ordens simples, apresentava afasia da expressão, déficit motor com predomínio à direita e era um paciente acamado, completamente d e p e n d e n t e p a r a a t i v i d a d e s b á s i c a s do a u t o c u i d a d o , s e n d o m a n t i d o traqueostomizado, com sonda vesical de demora e sonda n a s o e n t e r a l p a r a alimentação. Diferenças significativas não foram observadas em suas condições 6 meses e 1 a n o pós-trauma, sendo esse indivíduo mantido internado desde o t r a u m a a t é o período da última avaliação desta pesquisa.

Indivíduos dependentes com pontuação 4 na escala eram ainda 12,0% (9,6% + 2,4%) no período de 1 ano após trauma, sendo que o percentual total dos dependentes foi de 13,2% (pontuação > 4).

Vítimas com incapacidades anterior ao t r a u m a eram duas e m a n t i n h a m no período de avaliação do estudo o mesmo nível de capacidade funcional a p r e s e n t a d o a n t e r i o r m e n t e ao t r a u m a .

No geral, no período de 1 ano, indivíduos com incapacidade moderada (+), ERG igual a 2, e grave (+), ERG igual a 4, foram os mais freqüentes entre os incapazes.

Os resultados da ERG original referentes às publicações que avaliam saída funcional, fixando u m período de 1 ano p a r a essa avaliação são apresentados no Q u a d r o 1 e comparados com o p r e s e n t e estudo. Para tal comparação, resultados da ERG ampliada deste estudo foram transformados em categorias da ERG original. Os indivíduos com incapacidade grave(+), anterior ao t r a u m a , foram computados j u n t a m e n t e com as outras vítimas com a mesma categorização, visto q u e n ã o h á m e n ç ã o de e x c l u s ã o d e s s e s i n d i v í d u o s nos o u t r o s e s t u d o s apresentados.

N o Q u a d r o 1, o b s e r v a - s e nos critérios de i n c l u s ã o das publicações analisadas, que q u a n t o à gravidade do TCE, embora todos as publicações sejam de vítimas de TCE grave, condições diferentes foram impostas em dois grupos. O de BRICOLO et a l4 incluíram vítimas "especialmente graves" à medida que se

restringiu a indivíduos que permaneceram em estado de coma por pelo menos 2 s e m a n a s e o de YOUNG et a l4 9 que, embora t e n h a m avaliado vítimas graves,

acrescenta em s u a população elementos com lesões anatômicas específicas as quais recebem diferentes categorizações de gravidade no M a n u a l da AIS-901:

ferimento p e n e t r a n t e por míssil - AIS = 5, h e m a t o m a i n t r a c r a n i a n o sem outras especificações - AIS = 4 e afundamento de crânio - AIS = 3. Embora, conforme referência dos próprios autores, a gravidade do dano cerebral fosse variada, t i n h a m sido operados ou tratados em unidade de terapia intensiva.

No p r e s e n t e estudo, que foram incluídos indivíduos hospitalizados que a p r e s e n t a v a m diferente gravidade de t r a u m a craniano e que somente 8,4% das vítimas a p r e s e n t a r a m TCE grave ou ECG1 < 8, o p a d r ã o de recuperação das vítimas foi m u i t o s e m e l h a n t e a de YOUNG et al4 9, conforme pode-se observar

nos resultados da ERG (vide Quadro 1). A similaridade de resultados é b a s t a n t e g r a n d e p r i n c i p a l m e n t e quando comparado com os demais. A associação entre a gravidade inicial do t r a u m a nas suas conseqüências é fato irrefutável, sendo motivo de análises mais detalhadas em outro e s t u d o4 0.

Observa-se a i n d a no Q u a d r o 1, que excluindo-se o grupo de "especial gravidade" de BRICOLO et al4, o grupo do Centro Médico de Los Angeles,

avaliado por H E I D E N et a l1 7, é o que apresenta piores conseqüências do trauma.

Ainda que os critérios de inclusão desse estudo de Los Angeles assemelhe-se aos de Richmond, n o g e r a l foram m e l h o r e s os r e s u l t a d o s a p r e s e n t a d o s pelas publicações dessa última localidade (CHOI et a l8 e WARREN; PECK4 8». Uma

diferença n a gravidade das vítimas de TCE grave entre a população atendida nesses centros pode e s t a r envolvida nessa diferença de resultados. Estudos têm indicado que indivíduos com TCE grave com valores na ECG1 de 3 a 5 têm piores resultados do que aqueles com escores e n t r e 6 e 81 8 , 2 6.

No p r e s e n t e estudo, aos 12 meses, 38,6% de vítimas encontravam-se completamente recuperadas. E n t r e t a n t o , os incapazes eram ainda 22,8% e os que m a n t i n h a m dependência de outrem 13,2%. O ônus social e individual dessas vítimas são ainda b a s t a n t e acentuados no período de 1 ano, principalmente quando considera-se a gravidade do TCE das vítimas avaliadas.

R e t o r n o à p r o d u t i v i d a d e

R e t o r n o à p r o d u t i v i d a d e é f r e q ü e n t e m e n t e b a s e p a r a m e d i d a de recuperação de u m t r a u m a ou doença e é p a r t i c u l a r m e n t e relevante quando se examina o ônus individual ou social do trauma, onde a maioria dos atingidos ë o adulto jovem.

Nas 83 vítimas das quais conhecia-se a evolução de 1 ano analisou-se o r e t o r n o à produtividade. P a r a tal análise inicialmente essas vítimas foram classificadas segundo sua ocupação principal, sendo apresentada sua distribuição segundo essa categorização n a Tabela 2.

T a b e l a 2 - Distribuição das vítimas com evolução de 1 ano segundo s u a ocupação

principal. São Paulo, 1993/94.

Ocupação principal n° %

. remunerada 47 56,7

. estudante e ocupação remunerada 13 15,7

. estudante 09 10,8

. desempregado 09 10,8

. atividades do lar 03 3,6

. aposentado 02 2,4

TOTAL 83 100

A maioria das vítimas (56,7%) tinha ocupação r e m u n e r a d a como atividade principal. Além disso, e n t r e os 22 estudantes, a maioria (13) t a m b é m t i n h a atividade r e m u n e r a d a . Devido ao critério de inclusão n a população de vítimas de até 60 anos, a menor freqüência foi a de aposentados (2,4%). O desemprego ocorreu em 10,8% dos avaliados, sendo tal freqüência compatível com a taxa de desemprego da região no período. Segundo informações da F u n d a ç ã o Sistema de Análise de Dados (SEADE), a taxa de desemprego n a G r a n d e São Paulo, no primeiro semestre de 1993, foi em média de 15,41 2.

N a época do e v e n t o t r a u m á t i c o , 72 (86,8%) p e s s o a s a p r e s e n t a v a m atividades ocupacionais e foram analisadas quanto a seu retorno à produtividade. P a r a subsidiar tal análise, agrupou-se os traumatizados, segundo s u a condição em relação a ocupaçãoprincipal em 3 categorias conforme descrito n a metodologia e a seguir discriminadas.

- Atividade interrompida: n e s t a categoria foram incluídos indivíduos que após o t r a u m a m a n t i n h a m - s e afastados do t r a b a l h o r e m u n e r a d o exercido r e g u l a r m e n t e e estudantes e pessoas envolvidas em afazeres do lar afastadas de suas atividades. Quando o indivíduo m a n t i n h a ocupação r e m u n e r a d a e era estudante, só era incluído nessa categoria se afastado das duas atividades.

- Alterada devido ao t r a u m a : foram incluídos nesta categoria indivíduos com m u d a n ç a de ocupação conseqüente às condições pós-traumáticas; r e t o r n o à ocupação a n t e r i o r sem conseguir o mesmo nível de desempenho; r e t o r n o à ocupação anterior reduzindo o tempo dedicado ao seu desempenho; desempregado após trauma, porém mantendo trabalho r e m u n e r a d o exercido de forma irregular; estudantes e pessoas envolvidas em atividades do lar que r e t o r n a r a m a essas atividades sem conseguir m a n t e r o mesmo desempenho. Fizeram p a r t e t a m b é m desse g r u p o indivíduos que m a n t i n h a m t a n t o ocupação r e m u n e r a d a como atividades escolares, caso estivessem afastados de u m a dessas d u a s atividades, ou ainda, se n u m a delas ou ambas apresentassem alteração de desempenho.

- R e t o r n o com o m e s m o d e s e m p e n h o : n e s t e g r u p o f o r a m i n c l u í d o s indivíduos que r e t o r n a r a m a s u a ocupação principal com o m e s m o nível de desempenho.

Apresenta-se n a Tabela 3 as vítimas que m a n t i n h a m atividades produtivas segundo ocupação principal e s u a condição em relação a essa atividade após o t r a u m a .

T a b e l a 3 - Distribuição das vítimas com atividade produtiva n o período anterior

ao t r a u m a segundo ocupação principal e condição ocupacional aos 12 meses após TCE. São Paulo, 1993/94.

Ocupação principal Remunerada Atividades do lar Remunerada + estudante Estudante TOTAL Condição ocupacional n° % n° % n° % n° % n° % -atividade interrompida 11 15,3 _—

-

-

-

-retorno com o mesmo

desempenho 31 43,1 02 2,8 05 6,9 08 11,1 46 63,9

TOTAL 47 65,3 03 4.2 13 18,0 09 12,5 72 100,0

Ao completar 1 ano, a maioria (63,9%) havia retornado à produtividade com desempenho s e m e l h a n t e e somente uma minoria (16,7%) encontrava-se afastada das atividades que normalmente exercia. Vítimas que tinham alteração n a ocupação principal, eram nesse período 19,4%.

No geral, o p e r c e n t u a l de vítimas que retornou à produtividade aos 12 meses foi de 83,3% (19,4% + 63,9%) quando vítimas que r e t o r n a r a m a ocupação principal m a n t e n d o o mesmo nível de desempenho ou com limitações, foram consideradas produtivas.

R e s u l t a d o s e m e l h a n t e foi e n c o n t r a d o p o r M A C K E N Z I E et a l2 8 no

seguimento de vítimas de t r a u m a em geral. Eles verificaram que após 1 ano da alta hospitalar, 17,0% dos traumatizados em seguimento ainda encontravam-se incapazes de t r a b a l h a r , ir à escola ou realizar as atividades do lar. Resultados menos favoráveis foram obtidos por MORRIS et al3 2, quando analisam vítimas

de t r a u m a cujo custo da internação superou a 100.000 dólares. Nesses indivíduos o r e t o r n o à produtividade, avaliado pelo menos 1 ano pós-trauma, era de 54,5%. E n t r e t a n t o , n e s s e mesmo estudo, ao se analisarem s e p a r a d a m e n t e as vítimas de TCE observou-se que o r e t o r n o à ocupação principal foi de 72,0%.

No período de 1 ano, todas as pessoas envolvidas em atividades do lar ou somente estudantes antes do t r a u m a haviam retornado à produtividade. O mesmo não ocorreu com os indivíduos que m a n t i n h a m atividades r e m u n e r a d a s . Dos 13 estudantes que trabalhavam, 1 continuava afastado e das 47 vítimas com trabalho r e m u n e r a d o 11 c o n t i n u a v a m com atividade interrompida, atingindo assim proporção de a p r o x i m a d a m e n t e 1 afastado p a r a cada 5 indivíduos.

Ainda que o período de 1 ano possa ser considerado suficiente p a r a pelo menos iniciar o preparo dos afastados do trabalho r e m u n e r a d o p a r a outra função compatível com s u a i n c a p a c i d a d e2 7, n e n h u m a das 12 v í t i m a s a f a s t a d a s ,

e n c o n t r a v a - s e em t a l s i t u a ç ã o . Além disso, 2 v í t i m a s , q u e n ã o t i n h a m possibilidade de retorno a sua função anterior, queixavam-se também de ausência de apoio social p a r a preparo em outra área de atuação. Outro sentimento expresso pelos afastados era a vontade de retornar ao trabalho, contrapondo-se ao receio de desemprego em conseqüência da incapacidade de m a n t e r o mesmo nível de desempenho em sua função.

Considerando-se todos indivíduos que m a n t i n h a m atividade r e m u n e r a d a , isto é, estudantes ou não que apresentavam esse tipo de ocupação, tinha-se 60 vítimas. Destas, no período de 1 ano, 12 não haviam r e t o r n a d o ao seu t r a b a l h o remunerado, perfazendo percentual de 20,0%.

Os dados apresentados permitem delinear o p a d r ã o de recuperação das vítimas de TCE aos 12 meses pós-trauma. Nesse padrão, observa-se que a maioria das vítimas apresentam boa recuperação (77,2%) e r e t o r n a m à produtividade (83,3%).

Ainda que os 6 primeiros meses possa ser considerado como intervalo de tempo de estabilização da curva de recuperação de saída f u n c i o n a l1 0 1 1 1 5'3 4 4 7 e

uma época em que a maioria das vítimas r e t o r n a às atividades que exercia anteriormente ao trauma, deficiências ou incapacidades residuais p e r m a n e c e m por períodos superiores a 1 ano as quais interferem n a capacidade da vítima exercer papéis e funções que dela são esperados.

Embora o evento t r a u m á t i c o g e r a l m e n t e leve s o m e n t e segundos p a r a ocorrer, seus efeitos permanecem por longos períodos na vítima e seus familiares, sendo poucos eventos na vida, que como o TCE, podem precipitar m u d a n ç a s tão acentuadas em papéis, relações e objetivos de suas vítimas4 5.

A necessidade de assistência desses traumatizados permanece, portanto, por longos períodos após TCE, e vão além da necessidade de auxílio p a r a r e t o m a r suas capacidades funcionais. Controle dos riscos em potencial e da sintomatologia a p r e s e n t a d a , s u p o r t e p a r a r e i n s e r ç ã o social à medida que dificuldades se estabeleçam, apoio p a r a estabilização emocional de indivíduo e família e obtenção de informações fatuais são importantes demandas de assistência a p r e s e n t a d a pelos traumatizados as quais deveriam ser atendidas com recursos e por equipe multiprofissional de s a ú d e p r e p a r a d a p a r a esse a t e n d i m e n t o6 , 4 5. A ausência de

t a i s c o n d i ç õ e s de a s s i s t ê n c i a , p a r a o a t e n d i m e n t o de m u i t a s v í t i m a s traumatizadas, conduz a maior dimensão do problema, t a n t o a indivíduos e famílias, como a u m e n t a m a magnitude das conseqüências do TCE n a sociedade.

De fato, o TCE afeta a vítima pessoalmente, interpessoalmente e o seu sistema social. Além disso, seu impacto financeiro está d u p l a m e n t e p r e s e n t e . Por um lado, pelo custo hospitalar seguido de longo período de necessidade de suporte do sistema de saúde p a r a reabilitação e por outro, compondo esse impacto estão as semanas e anos de perda de produtividade. Claramente, as ocorrências do TCE e suas conseqüências têm atingido proporções epidêmicas justificando atenção como u m g r a n d e problema de s a ú d e da sociedade.

S O U S A , R. M. C. d e ; K O I Z U M I , M. S. T r a u m a t i c B r a i n I n j u r y p a t i e n t s 1 y e a r a f t e r t r a u m a . R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 4 8 4 - 5 0 0 , d e c . 1 9 9 6 .

A prospective longitudinal study of traumatic brain injury (TBI) patients was conduced to identify the recovery pattern 1 year after trauma. Patients with all levels of injury and age between 12 and 60 years were observed. They were analyzed using the eight-point Glasgow Outcome Scale (GOS) as well as their return to productivity in that period. The majority of victims (77,2%) made good recovery, that is (GOS = 0 or 1) and complete recovery or GOS 0 was achieved in 38,6% of then. However at the 1 year mark, 22,8% of the victims showed disabilities. Overall, victims had returned to productivity in that period (83,3%) but 19,4% of them have had changes in their productivity and 16,7% didn't return to your job.).

U N I T E R M O S : T r a u m a t i c brain injury. Recovery p a t t e r n after t r a u m a . Glasgow Outcome Scale

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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