TABELA PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO - IPSEMG/2014 PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO

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CIRURGIA 1

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

6003 BIOPSIAS INCISIONAIS E EXCISIONAIS Já incluída remoção de Suturas e a Consulta para entrega do resultado do exame. Obrigatório 87,58 NÃO NÃO registro da área envolvida.

2017 EXODONTIA VIA NAO ALVEOLAR OU A RETALHO Necessária radiografia inicial para auditoria.Por elemento dental.Incluído o acesso cirúrgico e 57,95 NÃO NÃO remoção de suturas e a alveoloplastia,quando indicada.Indicação:dentes com coroas e/ou

raízes fraturadas e/ou fragilizadas.Dentes Anquilosados não Inclusos.Dentes com raizes:com hipercementose;dilaceração;em contato com seio maxilar;raízes amplamente divergentes e com curvaturas acentuadas.Presença de osso alveolar espesso ou denso.E nos casos de acidentes trans operatórios na exodontia via alveolar.

2012 BRIDECTOMIA/ FRENECTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL

SUPERIOR

50,83 NÃO NÃO

Somente após irrupção dos caninos permanentes superiores (dentes 13 e 23) ou Indicação por escrito do Ortodontista.

2015 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE Necessária radiografia inicial para Auditoria. Já incluída remoção de suturas e alveoloplastia, 38,67 NÃO NÃO quando indicada. Para exodontias via alveolar de dentes supranumerários deve ser utilizada a

nomenclatura 99.

2024 RECOLOCACAO (REIMPLANTE) DE DENTE NO

ALVEOLO - POR ELEMENTO

32,19 SIM NÃO

Necessária radiografia inicial para Auditoria.

2040 RIZECTOMIA OU ODONTOSECCAO Necessário radiografia inicial e final para Auditoria, no caso de Rizectomia e Odontosecção. 88,86 NÃO NÃO

2044 ULOTOMIA / ULECTOMIA Já incluída remoção de suturas. 38,67 NÃO NÃO

6011 CUNHA DISTAL OU MESIAL Por elemento. Necessário radiografia inicial. 40,58 NÃO NÃO

CIRURGIA 2

2001 ALVEOLOTOMIA/ALVEOLOPLASTIA/SULCOPLASTIA ( POR HEMI-ARCO)

67,61 NÃO NÃO

Por hemi-arco. Necessário radiografia inicial.

2005 APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: INCISIVOS E CANINOS

101,42 NÃO NÃO

Necessária radiografia inicial e final para auditoria. Necessário justificar.

2006 APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: MOLARES Necessária radiografia inicial e final para auditoria. 130,49 NÃO NÃO

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CIRURGIA 2

2004 APICETOMIA COM RETRO OBTURACAO: MOLARES Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 130,49 NÃO NÃO

2003 APICETOMIA C/ RETRO OBTURACAO: PRE MOLARES Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 130,42 NÃO NÃO

2009 CISTECTOMIA Necessária radiografia inicial para Auditoria. 88,00 NÃO NÃO

2010 CISTOTOMIA Necessária radiografia inicial para Auditoria. 130,37 NÃO NÃO

2008 CIRURGIA TRACIONAMENTO ORTODONTICO Necessária radiografia inicial para Auditoria. Indicação, por escrito, do Ortodontista. 145,19 NÃO NÃO

2013 EXERESE E MARSUPIALIZACAO RANULAS

MUCO-SALIVAR

111,09 NÃO NÃO

Necessário justificar.

2014 EXERESE TUMORES BENIGNOS MAX. MAND. Necessária radiografia inicial para Auditoria e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 165,00 NÃO NÃO

2016 EXODONTIA DENTE INCLUSO, IMPACTADO Necessária radiografia inicial para Auditoria. Já incluídos acesso cirúrgico/fechamento ferida 93,50 NÃO NÃO cirúrgica e remoção de sutura. Por elemento dental,incluída a alveoloplastia,qdo indicada. Em

caso de dúvidas ao exame radiográfico quanto ao diagnóstico é obrigatório justificar por escrito. Para exodontias via alveolar de dentes supranumerários deve ser utilizada a nomenclatura 99.

2023 PLASTIA DE DUCTOS SALIVARES Necessário laudo clínico. 71,50 NÃO NÃO

2021 PLASTIA COMUNICACAO BUCO-NASO-SINUSAL Necessária Tomografia Computadorizada para Auditoria. 161,92 NÃO NÃO

2022 PLASTIA DAS HIPERTROFIAS LABIAIS Necessária fotografia frente/perfil para Auditoria. 78,85 NÃO NÃO

2032 REDUCAO FRATURA MAXILAR LE FORT II Necessária radiografia inicial. 198,00 NÃO NÃO

2039 REMOCAO DE IMPLANTE Necessária radiografia inicial para Auditoria. 66,00 NÃO NÃO

2020 PLACAS DE OSTEOSSINTESE - 50,00 NÃO NÃO

2041 SINUSOTOMIA ODONTOGENICA Necessária Tomografia Computadorizada /radiografia para Auditoria. 88,00 NÃO NÃO

2043 TRAT. CIRURGICO OSTEOMIELITE MAX. MANDIBULAR É necessária radiografia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. Já incluída remoção de 78,85 NÃO NÃO suturas.

(3)

CIRURGIA 2

2042 TRAT. CIRURGICO FISTULA BUCO SINUSAL É necessária radiografia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. Já incluída remoção de 78,85 NÃO NÃO suturas.

2045 VESTIBULOPLASTIA/SULCOPLASTIA Por Hemi-arco. Não permitido simultaneamente com 2012 (Bridectomia /Frenectomia). 111,09 NÃO NÃO

Necessário justificar.

2050 CIRURGIA DE TORUS Por Hemi-arco exceto no caso de tórus palatino que deve ser considerado somente uma 77,28 NÃO NÃO

unidade. Necessário radiografia inicial.

2051 CONFECCAO DE GUIA CIRURGICO - 80,00 NÃO NÃO

DENTISTICA 1

3006 AMALGAMA 2 FACES Restauração de 2 faces por dente. 31,35 NÃO NÃO

3007 AMALGAMA 1 FACE Restauração de uma face ( O, P,V, M e D). 26,13 NÃO NÃO

3005 AMALGAMA 3 OU MAIS FACES Restauração de 3 ou mais faces por dente. 37,62 NÃO NÃO

3016 RESTAURACAO COM IONOMERO DE VIDRO Um por dente. Se usado como selamento provisório o código é o 1005 e como adequação 23,03 NÃO NÃO

total o código é o 1004.

3015 FACETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL Código para faceta (anterior ou posterior) com envolvimento ou não das faces proximais. 51,93 NÃO NÃO

3009 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE V Restauração da face vestibular ou palatina (91 ou 94). Apenas um registro do código por face. 25,55 NÃO NÃO

3011 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 OU MAIS FACES Reconstituição coronária em três ou mais faces do dente . Compatível com classe V. 36,45 NÃO NÃO

3014 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE IV Restauração para faces proximais de dentes anteriores com comprometimento de ângulo. 30,90 NÃO NÃO Incompatível com 3010.

3013 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE III E CLASSE II SPOTFILLING

25,55 NÃO NÃO

Restauração para faces proximais . Máximo de dois códigos por dente.

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DENTISTICA 1

3012 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE II Restauração para dentes posteriores com comprometimento das faces proximal e oclusal. 30,90 NÃO NÃO Quando envolver as superfícies MOD o código a ser lançado é o 3011. Incompatível com

3010.

3024 PONTE FIXA PROVISORIA Apenas três elementos. Necessário o registro dos dentes envolvidos na guia de plano de 114,95 NÃO NÃO

tratamento, incluindo o elemento ausente.

3031 MICROABRASAO Necessário autorização prévia da Auditoria 26,13 NÃO NÃO

3037 REPARO DE RESTAURACAO Permitido apenas fora do período de carência. Permitido somente um por dente. 14,25 NÃO NÃO

DENTISTICA 2

3001 COROA JAQUETA ACRILICO PRENSADA Para dentes anteriores, incisivos e caninos. Necessário radiografia iniciaL para auditoria. 154,00 NÃO NÃO

7021 COROA TOTAL METALICA Autorizado somente para molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 231,00 NÃO NÃO

7022 COROA VENEER COM FACE EM RESINA Necessária radiografia inicial para auditoria. 260,00 NÃO NÃO

7023 NUCLEO METALICO FUNDIDO Necessária radiografia inicial para Auditoria. 132,00 NÃO NÃO

7024 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA OU COROA 4/5 Autorizado para pré molares e molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 231,00 NÃO NÃO

3019 RESTAURACAO INLAY OU ONLAY EM CEROMERO OU

SIMILAR

229,82 NÃO NÃO

Autorizado somente em pré-molares. Necessária radiografia inicial para auditoria.

3021 COROA TOTAL OU JAQUETA EM CEROMERO OU

SIMILAR

312,80 NÃO NÃO

Autorizado para incisivos e pré molares. Necessária radiografia inicial para auditoria.

3026 PROTESE FIXA ADESIVA 3 ELEMENTOS EM RESINA COM REFORCO EM METAL OU FIBRA

552,00 NÃO NÃO

Máximo três elementos . Necessário o registro dos dentes envolvidos na guia de tratamento incluindo o elemento ausente. Necessária radiografia inicial dos elementos suportes para auditoria.

3032 COROA METALOCERAMICA Procedimento especial, 100% custeado pelo beneficiário conforme Deliberação nº 007 de 462,00 NÃO NÃO

30/08/2011. Necessária radiografia inicial para auditoria.

3034 FACETA EM CEROMERO OU SIMILAR Autorizado somente para dentes anteriores e pré-molares. Necessária radiografia inicial para 242,00 NÃO NÃO

auditoria.

3035 FACETA EM PORCELANA Autorizado somente para dentes anteriores e pré-molares. Necessária radiografia inicial para 330,76 NÃO NÃO

auditoria.

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ENDODONTIA

4005 APEXIFICACAO / TRATAMENTO DE RIZOGENESE

INCOMPLETA POR SESSAO

36,73 NÃO NÃO

Por sessão, até quatro sessões por ano. Permitido para pacientes entre 5 a 14 anos e/ou sem limite de idade nos casos de reabsorção interna com radiografia inicial comprobatória.

4010 TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 125,40 NÃO NÃO

4011 TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 190,00 NÃO NÃO

4013 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E

CANINOS

90,80 NÃO NÃO

Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução.

4016 REMOCAO DE PINO OU CORPO ESTRANHO

INTRACANAL

30,24 NÃO NÃO

Necessária radiografia inicial. Não permitido para remoção de provisórias com pinos ou restaurações metálicas com ou sem retenção na câmara pulpar.

4019 TRATAMENTO DE PERFURACAO Inclui desobstrução. Enviar relatório para auditoria. 99,05 NÃO NÃO

4021 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E

CANINOS

120,00 NÃO NÃO

Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução.

4022 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 150,00 NÃO NÃO

4024 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 238,89 NÃO NÃO

ODONTOPEDIATRIA

5001 APLICACAO DE CARIOSTATICO Por Hemi-arco. Indicada para pacientes com alta atividade de cárie. 16,50 NÃO NÃO

5003 COROA DE ACO Autorizado para dentes decíduos posteriores com grande destruição coronária. Obrigatória 57,85 NÃO NÃO

radiografia inicial para Auditoria.

5004 COROA DE POLICARBONATO Autorizado para dentes decíduos anteriores com grande destruição coronária. 57,85 NÃO NÃO

5006 DESGASTE DENTAL COM FINALIDADE ORTODONTICA

/ SLICE

16,50 NÃO NÃO

Permitido para dentes decíduos e permanentes, por elemento, necessário anexar solicitação por escrito do ortodontista.

5009 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO

Obrigatórias radiografias inicial e final .Não pontuado para dentes próximo a exfoliação, extensa reabsorção radicular, reabsorção interna avançada ou infecção periapical envolvendo a cripta do sucessor permanente. Não autorizado superposto com código 4015 (pulpotomia).

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ODONTOPEDIATRIA

4025 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO

POSTERIOR

52,99 NÃO NÃO

Obrigatórias radiografias inicial e final .Não pontuado para dentes próximo a

exfoliação,extensa reabsorção radicular, reabsorção interna avançada ou infecção periapical envolvendo a cripta do sucessor permanente. Não autorizado superposto com código 4015 (pulpotomia).

ORTODONTIA

5002 MANTENEDOR DE ESPACO MOVEL OU BANDA ALCA Procedimento específico para ortodontia. 79,20 NÃO NÃO

9013 MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO Procedimento Específico Para Ortodontia. As consultas para manutenção de aparelho 90,00 NÃO NÃO

ortodôntico serão pontuadas com carência de 30 dias.

7006 COLOCACAO DE PLANO INCLINADO Procedimento Específico Para Ortodontia. 39,60 NÃO NÃO

9012 FIXACAO DE ARCO LINGUAL Procedimento Específico Para Ortodontia. 110,00 NÃO NÃO

9004 BARRA TRANSPALATINA Procedimento Específico Para Ortodontia. 110,00 NÃO NÃO

9005 DESCRUZAMENTO DE MORDIDA COM BOTAO Procedimento Específico Para Ortodontia. 27,50 NÃO NÃO

9006 GRADE PALATINA FIXA Procedimento Específico Para Ortodontia. 88,00 NÃO NÃO

9007 APARELHO REMOVIVEL (LEVANTAMENTO DE Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO

9008 APARELHO REMOVIVEL (AGENESIA) Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO

9009 APARELHO REMOVIVEL (MOLA DIGITAL) Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO

9010 ESPORAO LINGUAL Procedimento Específico Para Ortodontia. 88,00 NÃO NÃO

PERITO/AUDITORIA CLINICA

1016 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - INICIAL Incompatível com códigos 1015 e 1017 na mesma data. 4,00 NÃO NÃO

1015 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - FINAL Incompatível com códigos 1016 e 1017 na mesma data. 20,00 NÃO NÃO

1017 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA

-INTERMEDIARIA

4,00 NÃO NÃO

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PERIODONTIA

6001 AUMENTO DE COROA CLINICA Incompativel com 6002/6004/6008 no mesmo elemento dental. Solicitar a confecção de coroa 81,16 NÃO NÃO

provisória previamente quando indicado. Necessária radiografia inicial para auditoria.

6005 CURETAGEM DE BOLSAS PERIODONTAIS COM

ALISAMENTO RADICULAR

42,59 NÃO NÃO

POR HEMI-ARCO. Quando houver menos de 8 dentes remanescentes no arco, registrar 60056000 ou 60057000. Incompatível com 6009. Não será pontuado acima de dois hemi-arcos por sessão. Se houver necessidade de raspagem supragengival, ela deverá ser realizada em em sessão distinta e anterior à raspagem subgengival.

6002 CIRURGIA A RETALHO ATE 2 ELEMENTOS Só pode ser realizado 45 dias após as curetagens (6005). Incompativel com 6001/6008 na 103,04 NÃO NÃO

mesma área. Os dentes envolvidos na cirurgia deverão ser relacionados na guia de tratamento. Não será pontuado acima de dois hemiarcos por sessão. Necessária radiografia inicial para auditoria.

6004 CIRURGIA A RETALHO ATE 4 ELEMENTOS Só pode ser realizado 45 dias após as curetagens (6005). Incompativel com 6001/6008 na 103,04 NÃO NÃO

mesma área. Os dentes envolvidos na cirurgia deverão ser relacionados na guia de tratamento. Não será pontuado acima de dois hemiarcos por sessão. Necessária radiografia inicial para auditoria.

6008 GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPLASTIA Por hemi arco. Incompativel com 6001/6002/6004/1020 na mesma área. 49,29 NÃO NÃO

6009 CONTROLE DE PLACA Incompatível com os códigos 1018, 1021, 1014 e 6005. Carência de seis meses exceto para 24,20 NÃO NÃO

pacientes com periodontopatias graves, submetidos a curetagens ou cirurgias, quando a carência é de três meses.

6012 ENXERTO GENGIVAL Por Hemi Arco. 99,00 NÃO NÃO

6015 REMOCAO DE FATORES RETENTIVOS Remoção de excessos e degraus por hemi-arco. 27,50 NÃO NÃO

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

1001 AVALIACAO CLINICA (CONSULTA PARA EXAMES E DIAGNOSTICO)

10,11 NÃO NÃO

Permitido nos atendimentos de urgência e nos retornos de estomatologia, nos casos de avaliação sem necessidade de intervenção. É obrigatório o registro na guia de plano de tratamento do diagnóstico, prognóstico e do encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado. Não pode ser lançado com 1010 ou em trans operatórios. Necessário justificativa.

1006 TRATAMENTO DE PROCESSOS AGUDOS (GUNA,

ALVEOLITE, PERICORONARITE, PERICEMENTITE)

32,19 SIM NÃO

Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.

4006 CAPEAMENTO DIRETO Somente para dentes vitais e com exposiçao pulpar direta. Não pode ser lançado 16,50 NÃO NÃO

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7012 CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL (A FRIO)Urgência. Não pode ser lançado no período de carência. Não pode ser lançado 37,78 SIM NÃO

concomitantemente com 1040 (consulta de manutenção) e/ ou 7075(manutenção de placa estabilizadora ou de bruxismo).

3002 COROA PROVISORIA Procedimento para trans operatórios de restaurações indiretas e urgências. 60,00 NÃO NÃO

Permitido um por dente e, quando envolver confecção de núcleos, máximo de dois por dente. Não pode ser lançado concomitantemente com 1020.

4007 CLAREAMENTO DENTAL DE DENTES DESPOLPADOS Permitido até 3 sessões por dente, já incluído o selamento da cavidade. 22,57 NÃO NÃO

1002 CONSULTA FALTOSA Consulta não cancelada com 24 hs de antecedência, no mínimo, será considerada falta. 0,00 NÃO NÃO

Registro apenas para controle gerencial. Não pontuada e/ou precificada.

7004 PLACA ESTABILIZADORA / PLACA DE BRUXISMO -ACETATO

133,22 NÃO NÃO

Ajuste já incluído.

1004 ADEQUACAO DE MEIO BUCAL Pressupõe remoção superficial de lesões cariosas e selamento das cavidades. Pontuada 22,00 NÃO NÃO

acima de dois dentes, sessão única. É obrigatório registrar em ficha clínica os dentes selados.

1005 CURATIVO DE EMERGENCIA OU SELAMENTO

PROVISORIO

15,00 SIM NÃO

Selamento provisório não permitido no trans operatório, exceto em caso de realização isolada de preparo para núcleo.Acima de dois curativos (1005) lançar adequação do meio bucal (1004). Ao lançar o código é obrigatório registrar na ficha clínica a orientação prestada ao beneficiário sobre a sequência do tratamento.Não pode ser lançado concomitantemente com 4007,4014, 4015 e 4026.

4009 DESOBSTRUCAO RADICULAR POR DENTE - 16,50 SIM NÃO

6006 DESSENSIBILIZACAO DENTINARIA Por hemiarco. Incompatível com código 1014. É necessário justificativa no verso da guia de 25,81 NÃO NÃO

tratamento com assinatura do paciente.

1007 DRENAGEM ABCESSO PERIODONTAL OU

PARAENDODONTICO

32,19 SIM NÃO

Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.

1008 DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do 32,19 SIM NÃO

encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.

5007 EXODONTIA DE DENTE(S) DECIDUO(S) Aplica-se também aos casos de remoção de fragmento radicular de decíduos ou decídos 19,63 NÃO NÃO

anquilosados. Incompatível com o 2047. Necessária radiografia inicial para auditoria. (crianças acima de 06 anos).

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1010 CONSULTA PARA PLANO DE TRATAMENTO Inclui completo preenchimento da ficha clínica, inclusive odontograma, diagnóstico, 22,00 NÃO NÃO

prognóstico, plano de tratamento e orçamento. Nos casos em que não há necessidade de intervenções é obrigatório o registro em ficha clínica: "Sem necessidade de tratamento". Na periodontia inclui o registro das sondagens. Incompatível com 1001.

2019 CONTROLE DE HEMORRAGIAS ORAIS Urgência. 32,19 NÃO NÃO

3004 NUCLEO DE PRENCHIMENTO OU RECONSTITUICAO

MORFOLOGICA

33,00 NÃO NÃO

Preenchimento ou reconstituição morfológica em dentes permanentes, somente para restaurações indiretas. Incompatível com 7023. Não pontuado no transoperatório do tratamento endodôntico.

7027 PREPARO DE CONDUTO PARA NUCLEO Permitido com 1005 (curativo) apenas quando não for complementar ao tratamento 25,30 NÃO NÃO

endodôntico. Necessária radiografia inicial para auditoria

4014 PULPECTOMIA OU DRENAGEM PARA ALIVIO DE DOR Urgência. Não compatível com trans operatório de tratamento endodôntico, se necessário, já 32,19 SIM NÃO incluído o selamento da cavidade (1005).

4015 PULPOTOMIA DE DECIDUOS OU PERMANENTES Não usar para dentes decíduos em fase de exfoliação. Já incluído o selamento provisório da 32,19 NÃO NÃO cavidade (1005). Para dentes permanentes aguardar no mínimo 45 dias para restauração

final. Necessária radiografia inicial para auditoria. (crianças acima de 06 anos).

1020 REFIXACAO DE COROAS PROVISORIAS E Urgência. Não pontuado no transoperatório. 32,19 SIM NÃO

1023 REMOCAO ESPICULA OSSEA OU FRAGMENTO

DENTARIO

22,00 SIM NÃO

Urgência.Incompatível com 2015, 2016, 2017, 2047 na mesma área.

1025 COLAGEM DE FRAGMENTO DENTARIO Urgência. Um por dente. 32,19 SIM NÃO

1028 REMOCAO DE PROTESES FIXAS Remoção de trabalho protético (remoção de restaurações metálicas,coroas e pontes). Limite 19,80 NÃO NÃO

de um lançamento por dente.

1040 CONSULTA DE MANUTENCAO Código para periodontia, pacientes com alta atividade à carie e/ ou especiais. Não pode ser 31,45 NÃO NÃO

lançado concomitantemente com 5010, 6009, 7012 e/ou 7075.

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2047 EXODONTIA RAIZ RESIDUAL Código para dente permanente. Não pode ser pontuado ou precificado, quando realizado pelo 38,67 NÃO NÃO

mesmo profissional que realizou a exodontia. Incompatível com 2015, 2016, 2017, 1023, 5007 no mesmo dente. Necessária radiografia inicial para auditoria.

2049 TERAPIA FOTODINAMICA / APLICACAO DE LASER Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador. Permitido até no 38,50 NÃO NÃO máximo 6 (seis) sessões. Acima de 6 (seis) sessões, somente mediante justificativa e

parecer favorável da Auditoria/Regulação.

2052 INFILTRACAO INTRA ARTICULAR Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 33,00 NÃO NÃO

medicamento em ficha clínica. Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador. Procedimento regulado.

2053 INFILTRACAO INTRA MUSCULAR Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 33,00 NÃO NÃO

medicamento em ficha clínica.

Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado.

2054 AGULHAMENTO DE TRIGGER POINT Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 20,00 NÃO NÃO medicamento em ficha clínica.

Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado.

2055 CONSULTA CONTROLE DOR OROFACIAL Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado. 20,00 NÃO NÃO

4017 TESTE DE VITALIDADE PULPAR Sessão Única, independe do número de dentes testados. 11,00 NÃO NÃO

4026 TRATAMENTO EXPECTANTE Não permitido na mesma sessão da restauração definitiva, que deverá ser realizada 32,19 NÃO NÃO

posteriormente (60-90 dias). Já incluído o selamento provisório da cavidade. Necessita de controle radiográfico e deve ser justificado em ficha clínica.

6013 IMOBILIZACAO TEMPORARIA Pontuado a cada quatro elementos. Inclui consulta de retorno em até 30 dias. Necessário o 32,19 NÃO NÃO

registro dos dentes envolvidos em ficha clínica. Necessária radiografia inicial para auditoria.

7038 REMOCAO DE INTERFENCIAS OCLUSAIS Total. Não pode ser usada concomitantemente com as restaurações diretas e indiretas, ou 37,54 NÃO NÃO

próteses totais e parciais.

7074 PLACA ESTABILIZADORA/PLACA DE BRUXISMO -ACRILICO

133,22 NÃO NÃO

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7075 MANUTENCAO DE PLACA ESTABILIZADORA OU DE

BRUXISMO

19,80 NÃO NÃO

Permitido fora do período de carência. Não pode ser lançado paralelamente a procedimentos de reembasamento ou conserto. Não compatível com a fase de tratamento Inicial (confecção da placa).

PROMOCAO DE SAUDE

1009 COORDENACAO DE OFICINAS DE SAUDE BUCAL

-PARA GRUPO DE SETE BENEFICIARIOS

45,00 NÃO NÃO

O código é para grupo de, no mínimo, 07 beneficiários.

1014 FLUORTERAPIA INTENSIVA Hipersensibilidade dentinária. Incompatível com 6006.Código utilizado para manchas brancas 10,00 NÃO NÃO

e lesões ativas em esmalte. Necessário o registro em guia de plano de tratamento esclarecendo dente/região envolvidos. Permitido no máximo 4 sessões.

1018 POLIMENTO CORONARIO, EDUCACAO PARA A SAUDE

E FLUOR

28,00 NÃO NÃO

Auto excludente com códigos 1021. Paciente com alta atividade de cárie, cárie de mamadeira, paciente e, tratamento ortodôntico, se necessário, de 3 em 3 meses com justificativa.

5013 SELANTE - POR HEMI ARCO Somente em dentes permanentes com ou sem técnica invasiva, até 3 anos pós erupção em 15,46 NÃO NÃO

fóssulas e fissuras profundas. Indicada para pacientes com alta atividade cariogênica. Nos casos de lesões brancas ativas e sem comprovação radiográfica, é necessário enviar justificativa.

1021 PROFILAXIA E RASPAGEM SUPRA GENGIVAL Inclui polimento coronário. Auto excludente com código 1018. 33,46 NÃO NÃO

PROTESE

7009 PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR OU Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 260,00 NÃO NÃO

7008 PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR E INFERIOR Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 520,00 NÃO NÃO

7005 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 176,64 NÃO NÃO

7010 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL A GRAMPO Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. Necessária radiografia inicial dos 320,00 NÃO NÃO dentes suporte para grampo.

7034 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO

PROTESE REMOVIVEL

65,16 NÃO NÃO

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PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

7041 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO

7042 NUCLEO METALICO FUNDIDO LAB Pactuar prazo de entrega. 40,00 NÃO NÃO

7043 COROA DE JAQUETA ACRILICA LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO

7044 COROA 4/5 EM ALLOY LAB Pactuar prazo de entrega. 66,00 NÃO NÃO

7045 COROA TOTAL METALICA LAB Pactuar prazo de entrega. 70,00 NÃO NÃO

7046 COROA METALOPLASTICA FACE EM ACRILICO LAB Pactuar prazo de entrega. 86,00 NÃO NÃO

7047 COROA VENEER FACE EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 130,00 NÃO NÃO

7048 COROA METALOCERAMICA LAB Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO

7049 FACETA EM PORCELANA LAB Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO

7050 COROA TOTAL EM CEROMERO (ARTGLASS, SOLIDEX

E SIMILARES) LAB

130,00 NÃO NÃO

Pactuar prazo de entrega.

7051 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM CEROMERO Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO

7052 FACETA EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO

7053 RESTAURACAO INLAY E ONLAY EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO

7054 PLACA ESTABILIZADORA / BRUXISMO PRENSADA LAB Pactuar prazo de entrega. 100,00 NÃO NÃO

7055 PLACA ESTABILIZADORA (EM ACETATO) LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO

7056 MANTENEDOR DE ESPACO LAB Pactuar prazo de entrega. 70,00 NÃO NÃO

7057 GUIA CIRURGICO LAB Pactuar prazo de entrega. 80,00 NÃO NÃO

(13)

PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

7059 PLACA REPOSICIONADORA (EM ACETATO) LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO

7060 PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 150,00 NÃO NÃO

7061 METAL PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 160,00 NÃO NÃO

7062 MONTAGEM PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 40,00 NÃO NÃO

7063 PRENSAGEM PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO

7064 PPR PROVISORIA LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO

7065 PTR SIMPLES LAB Pactuar prazo de entrega. 180,00 NÃO NÃO

7066 MOLDEIRA PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 30,00 NÃO NÃO

7067 CHAPA DE PROVA E PLANO DE CERA PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 30,00 NÃO NÃO

7068 MONTAGEM PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO

7069 PRENSAGEM PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO

7070 PTR IMEDIATA LAB Pactuar prazo de entrega. 120,00 NÃO NÃO

7071 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO

PROTESE REMOVIVEL

60,00 NÃO NÃO

-RADIOLOGIA

8001 RX BITE WING/INTER-PROXIMAL - 5,00 NÃO NÃO

8004 RADIOGRAFIA OCLUSAL - 8,00 NÃO NÃO

8002 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - 5,00 NÃO NÃO

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RADIOLOGIA

8110 TC DE ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES - 236,25 NÃO NÃO