CURSO DE BIOMEDICINA
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS, CAUSAS
E
MÉTODOS
DE
DIAGNÓSTICO
DA
ENDOMETRIOSE
PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS, CAUSES
AND DIAGNOSTIC METHODS OF THE
ENDOMETRIOSIS
Lauro Luiz da Conceição
Brendo Teles Da Silva Figueredo
Rodrigo Câmara Borges
Resumo
Introdução: A endometriose é uma alteração fisiológica caracterizada pela presença de endométrio, células que revestem o interior do
útero, fora da cavidade uterina, na superfície peritoneal, nos ovários e septo retovaginal. Em alguns casos foram localizadas células peritoneais em regiões mais distantes da sua origem como nos pulmões. O diagnóstico parte do princípio de uma da menstruação retrógrada, aceita pelos especialistas para justificar a presença ectópica do endométrio nestas regiões. Esta afecção pode ocorrer de forma assintomática ou apresentar episódios de dismenorreia, dor pélvica, dispareunia, crônica e até mesmo infertilidade. Objetivo: Fazer uma revisão bibliográfica dos métodos de diagnósticos encontrada para identificar as causas, através dos aspectos fisiopatológicos encontrados na endometriose. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa na PUBMED e SCIELO, referente aos artigos publicados com a temática, incluindo alguns critérios: escritos a partir do ano de 1998, estudo que abordasse o tema endometriose, suas causas, diagnósticos, aspectos fisiopatológicos e publicações cientificas referente à temática. Resultado: O diagnóstico definitivo da endometriose apesar de resultar na intervenção cirúrgica, exame físico, de imagem e laboratoriais auxiliam na identificação precoce da endometriose, sendo necessário em alguns casos do procedimento de laparoscopia, sendo este minimamente evasivo. Conclusão: Os aspectos Fisiopatológicos são apresentados de diversas formas, sendo possível identificar as causas e os órgãos geralmente atingidos pelas células endometriais, apesar do tempo demasiadamente longo para diagnosticar essa alteração, sendo a endometriose confundida com cólicas menstruais, existe grande avanço positivo nos resultados encontrados.
Palavras-Chave: Endometriose; Diagnóstico; Endométrio. Abstract
Introduction:Endometriosis is a physiological alteration characterized by the presence of endometrium, cells lining the interior of the
uterus, outside the uterine cavity, the peritoneal surface, the ovary and the rectum. In some cases, peritoneal cells have been located in regions more distant from their origin as in the lungs. The diagnosis is based on the principle of one of retrograde menses, accepted by specialists to justify the ectopic presence of the endometrium in these regions. This condition may occur asymptomatic or present episodes of dysmenorrhea, pelvic pain, dyspareunia, chronic and even infertility. Objective: To perform a bibliographic review of the diagnostic methods found to identify the causes, through the pathophysiological aspects found in endometriosis. Materials and
Methods: A study was carried out in PUBMED and SCIELO, referring to the articles published with the theme, including some criteria:
written from the year 1998, a study that approached endometriosis, its causes, diagnoses, pathophysiological aspects and scientific publications referring to the theme. Results: The definitive diagnosis of endometriosis, although resulting in surgical intervention, physical examination, imaging and laboratory tests, helps in the early identification of endometriosis, and in some cases the laparoscopy procedure is minimally evasive. Conclusion: The Pathophysiological aspects are presented in several ways, and it is possible to identify the causes and organs generally affected by the endometrial cells, despite the time it is too long to diagnose this alteration, being endometriosis confused with menstrual cramps, there is a great positive advance in the results found .
Key words: Endometriosis; Diagnosis; Endometrium.
EMAIL:rodrigo.borges@icesp.edu.br
Introdução
O endométrio é um tecido que reveste toda a parede interna do útero e a sua espessura varia ao longo do ciclo menstrual, sendo o local onde o embrião se instala após a fecundação originando a
gestação1. Durante o ciclo menstrual, não havendo
a fecundação, o endométrio é descamado da
parede do útero, onde é expelido e renovado2. Em
alguns casos esse sangue endometrial sofre um refluxo atingindo outros órgãos adjacentes, iniciando uma alteração fisiológica conhecida por
Endometriose3. A presença de endométrio no
tecido de outros órgãos causa irritação, dor debilitante e ciclos menstruais intensos, podendo levar a infertilidade se tiver contato com os ovários4.
Figura 1 - Comparação do órgão uterino.
Podem ser realizadas imensas quantidades de exames, teste para identificar esta condição ginecológica, baseando inicialmente na anamnese
Como citar esse artigo:
Conceição LL, Figueiredo BTS, Borges RC. Aspectos fisiopatológicos, causas e métodos de diagnóstico da endometriose. Anais do 13 Simpósio de TCC e 6 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(13); 405-411
durante a consulta com um profissional da área, onde serão realizados em seqüência, alguns procedimentos no intuito de diagnosticar a possível condição endometrial. Apesar da grande dificuldade em definir os mecanismos de afecção desta patologia, o tratamento através dos exames
de imagem, laparoscopia, ressonância e
marcadores, poderá amenizar o sofrimento tecidual nos órgãos e afetado, pois a origem dos achados difere na formação de tipos distintos de endometriose, tais como peritoneal, ovariana e
lesões de reto-vaginal5.
Até o momento, nenhum marcador
bioquímico pode ser considerado como de confirmação para diagnóstico da endometriose, porém a enzima Ca-125, quando coletada no inicio do ciclo menstrual, se torna útil no diagnóstico da endometriose, E as citosinas quem vem sendo
estudadas como novos marcadores desta
patologia, e do exame como a ultrassonografia
pélvica transvaginal que auxiliam neste
diagnóstico6.
O Doutor Gilvan Santos, Ginecologista e especialista em endometriose, frisou que existem vários fatores que possibilitam o aparecimento da endometriose na fisiologia feminina, uma delas está baseada na idéia de que hoje, a mulher se tornou perseverante ao sucesso profissional, desvinculando da experiência maternal, isso trouxe como conseqüência o constante fluxo menstrual sem interrupção, aumentando as chances de contrair endometriose, sendo que ele esclarece que tempos atrás, a mulher em sua vida reprodutiva, passava a maior parte em constantes
gravidez, gerando vários filhos, diminuindo
chances de adquirir tal enfermidade pelo refluxo
endometrial7.
É válido ressaltar que a condição da
endometriose está diretamente ligada à
quantidade de hormônios sexuais que circulam no corpo, esses hormônios definiram o grau de desenvolvimento do endométrio no local originário, assim como nos tecidos atingidos, determinando a
continuidade das alterações estudadas8.
Materiais e Métodos
Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter exploratória, onde foi realizada pesquisas nas bases de dados: Scielo, PubMed Livros. Os trabalhos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: escritos a partir do ano de 1998, estudo que abordasse o tema
endometriose, suas causas, diagnósticos,
aspectos fisiopatológicos e publicações cientificas referente à temática. Foi utilizado como busca os
termos Endometriose, diagnóstico e Endométrio.
Endometriose
Aspectos Fisiopatológicos
A endometriose possui característica
multifatorial e, portanto, apresentam várias teorias que tentam explicar a sua origem, uma delas é a teoria do fluxo menstrual retrógrado, no qual o sangue menstrual volta para a cavidade do útero e entra pelas tubas uterinas, carregado de células
endometriais viáveis9.
A tuba uterina é o caminho que o sangue entra na cavidade abdominal e não consegue mais sair, o que faz com que as células endometriais permaneçam ali implantadas e cresçam como as
células endometriais do útero10.
Esses focos endometriais possuem a mesma constituição que o endométrio normal, portanto, a cada ciclo menstrual, esse endométrio ectópico sangra também. Esse sangramento na cavidade pélvica leva ao aumento das lesões, o
que provoca inflamações, dor, dificuldades
funcionais, aderências e infertilidade11.
Figura 2 - Afecção no Peritônio Pélvico.
Quando há a presença de células
endometriais fora da cavidade uterina, o sistema imunológico atua nesses locais de implantação e destrói essas células, tirando-as de circulação. Mulheres que não possuem resposta imunológica eficaz cooperam para que a doença se instale e
progrida com o passar do tempo12.
Causas
Teorias Aceitáveis
Algumas teorias tentam explicar as causas da endometriose, Talvez à união de duas ou mais teorias possa melhor defini-la, Como: Resto
embrionário foi a primeira tentativa, descrita em
1899 por Russel, onde se baseou na suposição de
que células remanescentes do período
embrionário da mulher, poderiam apresentar potencial para desenvolver tecido endometrial fora do local originário. Contudo, não foi possível
sustentá-la cientificamente, pela distribuição
ligada ao período reprodutivo das mulheres4.
Já a Metaplasia celômica: apresentada em 1919, por Meyer, estabeleceu a primeira teoria completa sobre a formação da endometriose.
Meyer justificou a doença por possível
transformação do peritônio pélvico em tecido endometrial, levando à formação de focos de endometriose. Hoje essa teoria é pouco aceita, por não explicar a presença de endometriose em locais onde não exista peritônio, podendo ser está teoria, um dos meios de desenvolvimento desta patologia13.
Com a Menstruação retrógrada:
representa uma das principais explicações para o desenvolvimento da doença. Foi descrita por Sampson, em 1921, que concluiu que haveria um refluxo, durante a menstruação, “regurgitação” tubária de células endometriais, ou seja, apesar do endométrio ser expulso do útero, em grande parte,
pela cavidade da vagina, uma pequena
quantidade poderia alcançar a cavidade pélvica, através das tubas uterinas, sem prolongamento. Uma das justificativas para a credibilidade dessa teoria é o fato de que a doença apresenta maior acometimento dos ovários e ligamentos útero-sacro, coincidentes com a desembocadura das
tubas uterinas14.
Disseminação linfática e hematogênica:
sugerida pela primeira vez por Halban, em 1935, queria encontrar a doença em lugares distantes. Já que no achado de tecido endometrial em vasos linfáticos e linfonodos a partir do microscópio. Posteriormente, Sampsom, em 1927, relatou a via sanguínea para o transporte de tecido endometrial. Já que esse relato não teve muitos estudos não
teve bons olhos pelos pesquisadores15.
Disseminação iatrogênica: observa-se a
freqüência endometriose em cicatrizes de cirurgias prévias, como as abdominais ou partos com a possibilidade de que fragmentos endometriais poderiam ali permanecer, desencadeados pelo procedimento cirúrgico, espalhando-se por todo
organismo através do sistema circulatório 16.
Imunológica: a mais moderna e de
fundamental importância recentes relacionaram
endometriose à alterações específicas da
imunidade inata , que constitui parte do sistema de defesa do organismo humano. O fato de que apenas 10% de todas as mulheres com
menstruação retrógrada desenvolviam
endometriose contribuiu para a busca desse fator. Já que a imunidade inata era incapaz de
reconhecer célula do endométrio que e
responsável pelo desenvolvimento da doença, com isso o sistema imunológico na endometriose contribui para ter essa patologia, mas o mecanismo real desse processo permanece
obscuro.17
Fatores familiares e genéticos: apesar da
dificuldade no diagnóstico de endometriose em gerações anteriores, pela indisponibilidade, na época, dos métodos atuais, vários autores propuseram a influência familiar na gênese da doença. Malinaak, em 1980, mostrou que a presença de endometriose em parentes de
primeiro grau está associada à maior
complexidade do processo. Contudo, nenhuma
relação com herança genética é descrita18.
Métodos de Diagnósticos
A endometriose esta em bastante estudo, uma das formas básicas para questionar a existência da endometriose, seria medir a dor, pois muitas mulheres pensam que sentir dor é normal para condição do ciclo menstrual, mas não é, ainda mais se essa dor aumenta a cada ano gradualmente, isso indica que alguma coisa está
errada com o organismo20.
Muitas vezes, a história e exame clínico ginecológico já são suficientes para identificar a condição – o médico consegue notar a presença de nódulos e de cistos, além da dor na região
pélvica durante o toque vaginal21.
O diagnóstico baseia-se na história clínica da paciente, no exame físico, como palpação vaginal e em exames complementares, como laparoscopia, ressonância magnética pélvica, como ultrassonografia transvaginal com preparo
intestinal, tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética, dosagens de marcadores (CA-125, anticorpos anticardiolipina), laparotomia ou laparoscopia, sendo estes dois últimos os mais indicados para a obtenção do
diagnóstico de certeza da endometriose22.
Figura 3 – Procedimentos indicados para Diagnóstico da Endometriose.
Na história clínica do paciente, será realizada a anamnese que relacionará todos os sinais identificados pela paciente que possa direcionar a um estado de endometriose. Um dos fatores é o tempo gasto para expelir a
menstruação, assim como o desconforto
apresentado, dores pélvicos e casos de
endometriose na família, além de conter também as informações sobre gravidez, sendo que a infertilidade pode estar diretamente associada com
a endometriose3.
O médico poderá solicitar os exames citados que poderão auxiliar no diagnóstico como
a laparoscopia, exame utilizado não apenas para o
diagnóstico, mas também para o tratamento. Permite realizar a coleta de material para avaliação histológica, por meio de pequenas incisões no abdome. A laparoscopia ajuda a verificar o estadiamento da endometriose. Trata-se da maneira mais conclusiva para definir a
extensão da doença, considerado o padrão-ouro22;
Ressonância magnética pélvica: excelente exame que apresenta altas taxas de sensibilidade e
especificidade. Pode ser indicado para
investigação da endometriose, além de outras
doenças como miomas23;
Ultrassonografia transvaginal com preparo
intestinal: avalia a anatomia do sistema reprodutor feminino através da introdução de um transdutor pela vagina. É um procedimento fundamental, direcionado na verificação do comprometimento do intestino em casos mais avançados, sendo capaz de diagnosticar a doença em fase precoce,
quando realizado por um profissional
especializado em endometriose. O preparo intestinal ajuda a reduzir o conteúdo intestinal, aumentando a sensibilidade do exame para
detectar lesões profundas24;
Outros exames que estão sendo bastante discutidos são os marcadores bioquímicos, que mesmo não sendo específico para a endometriose, pode também apresentar a doença ao médico, estes marcadores são: Marcador bioquímico CA-125, presente no sangue, que pode dar sinais da presença da doença,o ideal é colher no início do
ciclo menstrual, entre o segundo e quarto dia22.
O CA-125 é o marcador utilizado
principalmente para câncer de ovário, sendo também útil para câncer de endométrio e endometriose. O valor de referência é de 35 U/ml na maioria dos trabalhos científicos, podendo ser considerado 65 U/ml quando o objetivo é uma
maior especificidade20.
Em pacientes com endometriose avançada, o CA-125 apresenta-se elevado, principalmente, durante os primeiros dias do ciclo menstrual.
Entretanto, suas dosagens séricas não são específicas para a endometriose, são associadas
a neoplasias epiteliais, tumores benignos
ginecológicos e outras doenças, tais como anexite,
pancreatite, periodontite, e síndrome de
hiperestimulação ovariana25.
Através do diagnóstico da endometriose, o médico poderá avaliar e classificar a afecção acordo com um dos 4 tipos existentes, sendo eles: Endometriose mínima(Estagio I): Presença de tecido endometrial num local isolado, sem
aderências significantes; Endometriose leve
( Estagio II): Presença de tecido endometrial com menos de 5 cm, sem aderências significativas; Endometriose moderada (Estagio III): Presença de tecido endometrial em vários locais da tuba uterina, a sua volta e nos ovários e a sua volta evidente; Endometriose grave (Estagio IV): Presença de tecido endometrial em áreas superficiais e
profundas com aderências densas e firmes19.
Tratamento
A cirurgia preferencialmente por vídeo-laparoscopia ainda é a principal forma de tratamento da endometriose. A retirada das lesões e a das aderências permite uma melhora da qualidade de vida com diminuição ou extinção da dor e retorno a fertilidade em grande parte das
mulheres com a doença22.
A Videohisteroscopia é procedimento
invasivo no interior do útero, através do canal vaginal, onde promove a queima da parede uterina, impedindo a produção do tecido do endométrio naquele lugar, porém este procedimento é utilizado como último recurso, pois o resultado trás
a infertilidade de forma permanente26.
Os Anticoncepcionais Este tratamento
produz retardo na progressão da doença além de proteção no caso de não haver desejo de
engravidar. Causam inibição do crescimento do
tecido endometriótico diretamente através de decidualização e atrofia. Também inibem a secreção de gonadotropina hipofisária e produção
de hormônios ovarianos27.
Considerações finais
A endometriose se tornou a maior
preocupação dos ginecologistas especialistas na área, não por causa da forma que se apresenta,
mas por uma série de complicações e privações que a mulher sofre, alterando completamente seu estilo de vida. O tempo gasto para detectar esta patologia, deve-se a resistência que a mulher possui de absorver a dor constante, que apesar de evoluir com tempo, somente tem significado após restringir quase por completo, a vida cotidiana da mulher.
O diagnóstico da endometriose foi realizado de forma escalonada, relacionada de acordo com o levantamento feito durante a entrevista da paciente, sendo estabelecidos quais os métodos mais eficazes nas situações distintas da doença, que hoje cativou a atenção de vários especialistas pelo mundo, pois além de ser uma incógnita para a medicina, os gastos com pesquisa são altíssimos, por isso percebe-se que a prevenção ainda é a melhor forma de identificar esta doença, para que evite alguns incômodos, tabus e discriminações ao longo da vida.
Durante as etapas, percebemos que todos os esforços aplicados pelos médicos, estão voltados para a perspectiva da mulher de se curar,
se livrar dessa enfermidade ou evitá-la,
desvinculando esse processo do ciclo menstrual.
Agradecimentos
Esse trabalho foi de extrema importância para nossa vida profissional, por isso quero agradecer primeiramente a Deus em segundo, a todos os
colegas de curso, nossos professores e
principalmente ao nosso Orientador que nos conduziu ao longo desse trabalho, demonstrando altíssimo grau de conhecimento na estrutura aqui apresentada.
Referências Bibliográficas
1. MENDES, E. O. et al. Endometriose. Revista das Faculdades Santa Cruz, v. 9, n.1, janeiro/junho de 2013.
2. PIMENTEL, Gabriela et al. O papel da dieta na etiologia da endometriose. Disponível em: http://www.braspen.com.br/home/wp-content/uploads/2017/08/16-AR-O-papel-da-dieta-na-etiologia.pdf. Acesso em outubro de 2017.
3. PARKER, Steve. O Livro do Corpo Humano. 2012. Tradução Prof. Dr. Esem Pereira Cerqueira. 4. ed. São Paulo: Ciranda Cultural.
4. ABRÃO, M.S., MELO, P.V. O que é Endometriose. 1998. In: Mendonça, E. & Colaboradores. Um Enigma Chamado Endometriose. Livraria e Editora Health. Belo Horizonte. p. 47-54.
5. RUBIN, Emanuel et al. Bases Clinico patológicas da Medicina.2013.Tradução Giuseppe Taranto. et al. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
6. PRESTES, Andrea N.; MARA, Poli S. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf>. Acesso em outubro de 2017.
7. SANTOS, Gilvan. Assunto do Dia | Endometriose, 4 de abr. de 2017. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=h8xwAZHwN4Y>. Acesso em outubro de 2017.
8. CROSERA, Carlos et al . Tratamento da endometriose associada à infertilidade – revisão da literatura. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n5/a005.pdf. Acesso em dezembro de 2017.
9. DJALALI, S.; JANSON, D.; ALTGASSEN, C.; AGIC, A.; DIEDRICH, K. 2009. Quality of the clinical diagnosis of endometriosis. Journal of Endometriosis, v. 1, n. 1, p. 46-51.
10. GOMES, Débora Bazzaneze. et. al. Definição da Endometriose. Disponível em: <http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/Endometriose>. Acesso em fevereiro de 2018.
11. RIZZO, Donald C. Fundamentos da Anatomia e Fisiologia: Tradução da 3ª edição norte-americana. P. 440-449.
12. BELLELIS, João et al .Aspectos epidemiológicos e clínicos da endometriose pélvica, uma serie de casos. São Paulo: Ver. Associação Médica Brasileira, 2010.
13. CARAÇA, Daniel Bier. Mecanismos fisiopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2011/v16n2/a2050.pdf>. Acesso em maio de 2018.
14. ABRÃO, Maurício Simões. Fatores ambientais e endometriose. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n4/v57n4a22.pdf>. Acesso em março de 2018.
<http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/13162/material/ENDOMETRIOSE%20-%20FEBRASGO%202010.pdf>. Acesso em março de 2018.
16. CACCIATORI, Felipe Antônio. Endometriose, Uma Revisão Literária. Disponível em: <periodicos.unesc.net/iniciacaocientifica/article/download/2687/2495>. Acesso em abril 2018.
17. PODGAEC, Sérgio. Padrões de resposta imune em pacientes com endometriose. Disponível em: <http://pct.capes.gov.br/teses/2006/927172_6.PDF>. Acesso em abril 2018.
18. VILA, Ana Carolina Dias. A Endometriose E Sua Relação Com A Infertilidade Feminina E Fatores Ambientais. Disponível em: <http://tede2.pucgoias.edu.br:8080/bitstream/tede/ 3059/1/ANA%20CAROLINA%20DIAS%20VILA.pdf>. Acesso em maio de 2018.
19. ZAPAROLLI, Letícia R. M.; KRAIEVSKI, Elaine S. ENDOMETRIOSE: Fisioterapia e a Doença. Rev. Conexão Eletrônica – Três Lagoas, MS - Volume 14 – Número 1 – Ano 2017
20. PARDINI, Hermes. Marcadores Tumorais. 2014. Disponível em: <http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/marctumr.htm>. Acesso em maio de 2018.
21. CONDO, William. Cistos Ovarianos. Disponível em: <http://drwilliamkondo. site.med.br/index.asp%3FPageName%3Dcistos-ovarianos-informacoes-as-pacientes>. Acesso em maio de 2018.
22. PRESTES, Andrea N.; MARA, Poli S. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf>. Acesso em junho de 2018.
23. CHAMIE, L. P. Endometriose pélvicaR: aspectos à ressonância magnética e correlação com laparoscopia e anatomia
patológica. [S.l.]: Universidade São Paulo, 2008.
24. LOPES, R.G.C. Como diagnosticar a endometriose pélvica. 1998in: Mendonça, E. & Colaboradores. Um Enigma Chamado Endometriose. Livraria e Editora Health. Belo Horizonte. p. 63-72.
25. BROSENS J, Timmerman D, Starzinski-Powitz A and Brosens I. Noninvasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging
and markers. 2003. ObstetGynecolClin North Am 30, 95–114.
26. DINIZ, Daniela Barreto Fraguglia Quental. Avaliação da Dor na Histeroscopia Diagnóstica Ambulatorial com Gás. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/eins/v8n1/pt_1679-4508-eins-8-1-0024.pdf>. Acesso em junho de 2018.
27. BAHAMONDES Luis; CAMARGOS, Aroldo Fernando. Dienogest: Uma nova opção terapêutica em
