ORIENTAÇÕES PRÁTICAS PARA OS EXAMES DIAGNÓSTICOS DE COVID-19

(1)

ORIENTAÇÕES

PRÁTICAS PARA

OS EXAMES

DIAGNÓSTICOS DE

(2)

DIRETORIA DE

GESTÃO OPERACIONAL

UNIMED FESP

SÃO PAULO • 4/7/2020

Diretor Presidente Dr. Omar Abujamra Jr.

Diretor de Gestão Operacional

Dr. Eduardo Chinaglia

Superintendente Operacional

(3)

ÍNDICE

DIFERENÇAS ENTRE OS TESTES PARA O NOVO CORONAVÍRUS (COVID-19)

• Imunoglobulinas IgA, IgM e IgG • Teste rápido – POCT

(Point of Care Testing)

• ELISA – Ensaio de imunossorvente ligado à enzima

• Quimioluminescência

• RT-qPCR (PCR-RT em tempo real) • Resumo comparativo de

testes para Covid-19 • Testes para Covid-19 na prática médica

• Estou com sintomas. E agora? • Interpretação do Teste Rápido • Sobre os exames de Covid-19 • Resumo FONTES DE PESQUISA 04 05 06 08 08 08 10 11 12 13 14 18 21

(4)

DIFERENÇAS ENTRE

OS TESTES PARA O

NOVO CORONAVÍRUS

(COVID-19)

(5)

IMUNOGLOBULINAS IgA, IgM E IgG

Os imunoensaios disponíveis frente ao novo coronavírus podem detectar a presença das imunoglobulinas IgM, IgA e IgG:

Atualmente, existem alguns testes que detectam antígenos do SARS-Cov2. Porém, a maioria dos ensaios aprovados no Brasil foca na testagem de imunoglobulinas.

IgM

A

IgA

IgG

M G

I M U N O G L O B U L I N A

Protege contra infecções das membranas mucosas que revestem a boca, vias aéreas e trato digestivo. Também encontrada na saliva, lágrimas e leite materno. Elimina patógenos nos estágios iniciais da imunidade, mediada por células B, antes

que haja IgG suficiente. A primeira a ser produzida pelo organismo para combater uma nova infecção. Principal tipo de anticorpo encontrado no sangue, que pode entrar nos tecidos

e combater infecções. O único anticorpo capaz de atravessar a placenta, para dar imunidade passiva

(6)

• Definição do Ministério da Saúde: capaz de liberar o resultado em, no máximo, 30 minutos.

• Metodologia relativamente simples, uma vez que eles utiliza

antígenos virais ou anticorpos, que são fixados em um suporte sólido. • Como exemplos de métodos de testes rápidos, podemos

citar a imunocromatografia e imunofluorescência. • A maioria detecta presença de anticorpos (IgM e IgG). • São utilizadas amostras de sangue, soro ou plasma. • Resultados disponíveis em 15 a 30 minutos.

• É necessária a validação de resultados, com outros métodos. • Mais da metade dos testes aprovados pela ANVISA são rápidos.

RESULTADOS

Os testes rápidos se assemelham aos testes de gravidez, pelo formato cassete e pela apresentação de resultados positivos como uma linha, conforme exemplo abaixo, no qual o controle é identificado com a letra C.

Como desvantagem, o teste rápido não é quantitativo, portanto, não proporciona informação sobre a concentração de imunoglobulinas encontradas.

TESTE RÁPIDO – POCT

(7)

C G M COVID-19 TEST C G M COVID-19 TEST C G M COVID-19 TEST C G M COVID-19 TEST

1

2

3

4

1

2

3

4

Negativo:

não podemos afirmar que não está infectado.

IgG+:

fase crônica, já foi exposto.

IgM+:

fase aguda, pode transmitir.

IgM+/ IgG+:

contato recente, início da memória imunológica.

(8)

ELISA – ENSAIO DE IMUNOSSORVENTE

LIGADO À ENZIMA

A técnica ELISA é amplamente utilizada para a detecção e quantificação de antígenos e anticorpos. No caso do teste ELISA para o Covid-19, a detecção é de anticorpos IgA/IgM e IgG.

• A maioria detecta presença de anticorpos (IgA, IgM e IgG). • São utilizadas amostras de soro ou plasma.

• Diversas marcas no mercado.

• É necessária a validação por outros métodos.

• É baseada na emissão de luz produzida em algumas reações químicas, aqui incluídos agentes quimioluminescentes.

• Utilizada em laboratório clínico, principalmente para dosagem de hormônios.

• A maioria detecta presença de anticorpos (IgM e IgG). • São utilizadas amostras de soro ou plasma.

QUIMIOLUMINESCÊNCIA

RT-QPCR (PCR-RT EM TEMPO REAL)

As técnicas RT-PCR e RT-qPCR (real time PCR), consideradas o padrão ouro para a detecção do novo coronavírus, têm um maior poder de diagnóstico, com capacidade de detectar a carga viral mesmo em quantidades mais baixas de patógenos.

(9)

Diferente da PCR convencional, a RT-qPCR é automatizada e, por isso, mais segura para a equipe que realiza a análise, além de reduzir os riscos de contaminação, por minimizar a manipulação humana da amostra.

• Técnica considerada padrão outro pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

• Detecta a presença do vírus no organismo, inclusive em estágios iniciais, com carga viral baixa.

• Alta sensibilidade e especificidade. Material: Swab oro ou nasofaríngeo. Resultado em até 2 horas.

• Obs. •

O PCR convencional demora mais tempo, pois precisa passar em imunoeletroforese em gel para a leitura, além da confirmação pós-leitura.

Resultado disponível em 24 a 48 horas.

RESUMO DE RESULTADOS DE TESTES PARA O NOVO CORONAVÍRUS

PCR IgM IgG INTERPRETAÇÃO

- - - Negativo

+ - - Em janela de infecção

+ + - Início da infecção

+ - + Fase final

- + - Fase inicial, falso-negativo na PCR

- - + Infecção passada

(10)

RESUMO COMPARATIVO

DE TESTES PARA COVID-19:

TESTE VANTAGENS LIMITAÇÕES RESULTADOS

TESTE RÁPIDO • Detecta se a pessoa desenvolveu anticorpos para combater o vírus; • Fácil de utilizar; • Fácil de armazenar; • Baixo custo.

• Pouca informação sobre a performance clínica para Covid-19;

• Resultados positivos devem ser confirmados; • Possibilidade de resultado falso-negativo. Até 30 minutos ELISA • Detecta se a pessoa desenvolveu anticorpos para combater o vírus; • Permite detectar pequenas quantidades de anticorpos; • Proporciona resultados qualitativos e quantitativos. • Resultados positivos devem ser confirmados; • Possibilidade de resultado falso-negativo. 2 dias úteis QUIMIOLU-MINESCÊNCIA • Detecta se a pessoa desenvolveu anticorpos para combater o vírus; • Permite a análise de muitas amostras de uma única vez.

• Resultados positivos devem ser confirmados; • Possibilidade de resultado falso-negativo.

1 dia útil

PCR • Padrão ouro;_{• Detecta o vírus.}

• Mais suscetível a ter resultados comprometidos por erros de coleta e

tempo/condições de transporte;

• Pode ocorrer a replicação de fragmentos não

específicos e é necessária confirmação posterior.

2 dias úteis

(11)

TESTES PARA COVID-19

NA PRÁTICA MÉDICA

SIMPLIFICANDO: ATÉ O 7º DIA A PARTIR DO 7º DIA RT-PCR ou Teste Molecular ELISA (IgA/IgG) ou CLIA (IgM/ IgG)

Teste Rápido RELACIONADOS AO VÍRUS PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORPOS/ ANTÍGENOS • Exame RT-PCR/ Covid-19 (detecta o vírus). • Teste rápido molecular (Genes E e N2). • Exame para antígenos (detecta proteínas virais). • Testes sorológicos: para detectar anticorpos IgM, IgA e IgG. São testes quantitativos. Há diversas

metodologias para realizar esses testes: - ELISA;

- Quimioluminescência; - Imunofluorescência.

• Testes rápidos

(realizados por métodos imunocromatográficos). Anticorpos: IgM/IgG; IgM e IgG. Antígenos: Proteínas virais.

(12)

ESTOU COM SINTOMAS. E AGORA?

Infectada DIA

ZERO

ATÉ

5

DIAS EM DIANTE DIA

7º

DIA + OU

-14º

DIA DIA + OU

-21º

+ OU

-28º

DIA APÓS

28º

RT-PCR e Antígenos -são detectados IgM reagente RT-PCR e Antígenos -negativam IgG reagente IgM desaparece

IgM: não reagente IgG: reagente Resultado ideal

Início dos sintomas

(13)

INTERPRETAÇÃO DO TESTE RÁPIDO

|

1 |

Pode ser negativo mesmo, e a pessoa não teve contato com o vírus.

| 2 |

Janela imunológica: o vírus já está presente,

mas não deu tempo de ter a resposta imunológica.

|

3 |

Vírus já circulou, já gerou anticorpo, mas tem tão pouco que não foi detectado.

RISCOS

FALSO-NEGATIVO: Paciente pode sair erroneamente do isolamento e disseminar o vírus. FALSO-POSITIVO: Profissional de saúde ou trabalhador pode

ter que se afastar do trabalho sem

(14)

SOBRE OS EXAMES DE COVID-19

|

1 |

Todos podem apresentar falsos-negativos.

| 2 |

RT-PCR é o melhor marcador no início da infecção.

|

3 |

Anticorpos totais apresentam melhores resultados após o 12º dia de sintomas.

|

4 |

Anticorpos IgM têm resultados melhores entre o 14º e o 16º dias de sintomas.

| 5 |

Anticorpos IgG têm resultados melhores após o 19º dia de sintomas.

|

6 |

Em alguns pacientes não se detecta o IgM.

|

7 |

Alguns pacientes terão respostas fracas, tardias ou ausentes de anticorpos.

| 8 |

Resposta de anticorpos dependem dos fatores: idade, estado nutricional, gravidade da doença, portadores de HIV e outras situações.

|

9 |

Em alguns pacientes só se detecta anticorpos na segunda semana da infecção.

|

10 |

Resultados reagentes (positivos) nos testes sorológicos

não devem ser utilizados como única base para tratamento ou tomada de outras decisões.

| 11 |

Organização Mundial da Saúde não recomenda testes rápidos para diagnóstico da Covid-19.

|

12 |

Interpretação dos testes devem ser realizadas pelos médicos/médicas.

(15)

RN 457/2020 – INCORPORAÇÃO AO ROL

Solicitação recepcionada no CAEC

40304906 – Dímero D – pesquisa e/ou dosagem 40302687 – Procalcitonina – pesquisa e/ou dosagem

40323684 – Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório 40404161 – PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial 40323676 – Pesquisa rápida para influenza A e B

40404153 – PCR em tempo real para os vírus para-influenza e influenza

NÃO SIM SIM NÃO NÃO SIM AUDITORIA PRÉVIA ANÁLISE DAS DUTs 19, 127, 128, 129, 130 E 131. ANÁLISE DAS DUTs 19, 127, 128, 129, 130 E 131. AS SOLICITAÇÕES ELETIVAS SERÃO NEGADAS. As DUTs definem: cobertura obrigatória para avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes com pneumonia ou

síndrome respiratória aguda grave, com quadro suspeito ou

confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2 (Covid-19). PACIENTE EM PS? LIBERAÇÃO AUTOMÁTICA PROCEDIMENTO AUTORIZADO PROCEDIMENTO NEGADO PACIENTE INTERNADO? DUT PREENCHIDA GESTÃO DE INTERNADOS RN 457/2020 – Incorporação ao Rol

(16)

ALTERAÇÕES E INCORPORAÇÕES AO ROL ANS – 29/05/2020Alterações e Incorporações ao Rol ANS – 29/05/2020

Dímero-D

40304906 – Dímero D – pesquisa e/ou dosagem.

Poderá ser realizado a cada internação, até 3x a cada 10 dias de

internação, 1x ao dia.

Alteração da DUT 19:

c. Avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes com pneumonia ou síndrome respiratória aguda grave, com quadro suspeito ou

confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2 (Covid-19).

Incorporação

40302687 – Procalcitonina – pesquisa e/ou dosagem.

Poderá ser realizado até 2x em uma mesma internação, 1x ao dia. 40323676 – Pesquisa rápida para influenza A e B.

40404153 – PCR em tempo real para os vírus para-influenza e influenza. Poderão ser realizados 1x ao dia. Serão

parametrizados para 2x ao ano, somente nos meses de outono e inverno.

40323684 – Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório. 40404161 – PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial. Poderão ser realizados 1x ao dia. Serão parametrizados para 2x ao ano, somente nos meses de outono e inverno. Limitados a

pacientes de até 13 anos, 11 meses e 29 dias de idade.

Continuam sem cobertura:

40308197 – Vírus sincicial respiratório – pesquisa direta

40310655 – Influenza vírus, isolamento

Continuam cobertos:

40307859 – Vírus sincicial respiratório – Elisa – IgG – pesquisa e/ou dosagem. 40306216 – Anticorpos anti-influenza A, IgG – pesquisa e/ou dosagem. 40306224 – Anticorpos anti-influenza A, IgM – pesquisa e/ou dosagem. 40306232 – Anticorpos anti-influenza B, IgG – pesquisa e/ou dosagem. 40306240 – Anticorpos anti-influenza B, IgM – pesquisa e/ou dosagem.

DUTs 127, 128, 129, 130 e 131:

Cobertura obrigatória para avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes com pneumonia ou síndrome respiratória aguda grave, com quadro suspeito ou confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2 (Covid-19)

IMPORTANTE:

Solicitações eletivas para pacientes não internados ou fora de pronto-socorro seguem as regras

anteriores, ou seja, não possuem cobertura.

Nota Técnica: RN 457/2020. Vigência: 29/05/2020. Validade: 10/2020 a princípio.

Procedimentos fazem parte da Tabela de Racionalização. Prazo para análise: 01 dia útil.

(17)

Avaliação sorológica do paciente sintomático grave com suspeita de Covid-19, com mais de 7 dias do início dos sintomas, baseada nas informações científicas e diretrizes publicadas até o momento.

Paciente sintomático grave > 7 dias de sintomas. Solicitar sorologia e/ou RT-PCR1 IgA e IgG não-reagente IgA e/ou IgG

reagente Covid-192 IgA e IgG não-reagente: Covid-19 improvável5 Positivo: Covid-19

IgA e/ou IgG reagente: Covid-192 Repetir sorologia em 7 dias se RT-PCR não disponível RT-PCR para SARS-CoV-2 Negativo: Solicitar painel respiratório, se não realizado34

(18)

RESUMO

TESTE MOLECULAR

O QUE É?

O exame é feito em material coletado do nariz por meio de técnicas de biologia molecular (RT-PCR), para o diagnóstico de infecção por coronavírus.

INDICAÇÃO

• Pacientes sintomáticos na fase aguda.

• Avaliação de retorno ao trabalho de profissionais da saúde. METODOLOGIA

RT-PCR.

TESTE RÁPIDO MOLECULAR SARS-COV-2

O QUE É?

O exame é feito em material coletado do nariz por meio de técnica de biologia molecular (RT-PCR), para o diagnóstico de infecção por coronavírus.

INDICAÇÃO

• Pacientes sintomáticos na fase aguda.

• Avaliação de retorno ao trabalho de profissionais da saúde. • Indicado para casos de urgência na liberação do resultado. METODOLOGIA

(19)

TESTE RÁPIDO QUALITATIVO IGG E IGM ANTI-COVID-19

O QUE É?

São testes rápidos imunocromatográficos para identificação qualitativa de anticorpos IgM e IgG anti-SARS-CoV-2 em amostra de sangue.

INDICAÇÃO

• Pacientes sintomáticos na fase tardia, a partir do 14º dia do início dos sintomas com SARS-CoV-2 não detectado ou se RT-PCR indisponível. • Avaliação de retorno ao trabalho de profissionais da saúde.

METODOLOGIA

Ensaio imunocromatográfico de fluxo lateral.

SOROLOGIA PARA COVID-19 ANTICORPOS ANTI-SARS-COV-2 IGA E IGG

O QUE É?

Testes sorológicos realizados em amostra de sangue para pesquisa semiquantitativa de anticorpos IgA e IgG anti-SARS-CoV-2.

INDICAÇÃO

• Pacientes sintomáticos na fase tardia (a partir do 8º dia do início dos sintomas, preferencialmente após o 14º dia), com SARS-CoV-2 não detectado ou se RT-PCR indisponível.

• Avaliação de retorno ao trabalho de profissionais da saúde. METODOLOGIA

Imunoensaio enzimático (ELISA) e Imunoensaio de micropartículas por quimioluminescência (CMIA).

SOROLOGIA PARA COVID-19 ANTICORPOS ANTI-SARS-COV-2 IGG

O QUE É?

(20)

Teste Molecular _MolecularTeste Sorologia para Covid-19 Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgA e IgG Sorologia para Covid-19 Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgG Sorologia para Covid-19 Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgG Teste Rápido Molecular SARS-CoV-2 Teste Rápido Molecular SARS-CoV-2 Sorologia para Covid-19 Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgA e IgG Sorologia para Covid-19 (Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgG e IgM) Sorologia para Covid-19 (Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgG e IgM) Sorologia para Covid-19 (Anticorpos anti SARS-CoV-2 IgG e IgM) PRIMEIRA SEMANA DO INÍCIO DOS PRIMEIROS SINTOMAS ENTRE

8 E 14 DIAS 15 E 20 DIASENTRE

MAIS DE 20 DIAS APÓS O INÍCIO DOS PRIMEIROS SINTOMAS ANTICORPOS ANTI SARS-COV-2 INDICAÇÃO

• Avaliação tardia de soroconversão em pacientes com Covid-19 confirmada ou suspeita.

• Avaliação da resposta imune em indivíduos expostos ao SARS-CoV-2. • Estudos epidemiológicos.

METODOLOGIA

Imunoensaio de micropartículas por quimioluminescência (CMIA).

(21)

FONTES

DE PESQUISA

(22)

Adaptações de:

• Laboratórios Hermes Pardini. • PUC - Prof. David Bechara. • Khan Academy.

• Regulação – Unimed Fesp. • Laboratórios Igenomix.

(23)