PREFERÊNCIA PELO VASTO LATERAL NA ADMINISTRAÇÃO DE ADRENALINA
INTRAMUSCULAR EM ANAFILAXIA
PREFERENCE THROUGH THE SIDE VAST IN THE ADMINISTRATION OF INTRAMUSCULAR ADRENALINE IN ANAPHYLAXIS Victória Piantino, Amanda Guedes Assis Dutra, Juliana Smidt Costa, Maria Clara Ibrahim Saraiva, Eduarda Martins Prudente, Ana Luisa Dias Lima,
Nicholas Vinagre Augusto dos Santos, Andrea Lopes Ramires Kairala DOI - 10.5935/2236-5117.2021v58a24
RESUMO
Objetivos: expor, com base na análise de artigos previamente publicados, o porquê da preferência pela via intramuscular no músculo vasto lateral ao administrar adrenalina em casos de anafilaxia.
Método: Foi realizado um levantamento nas bases de dados SCIELO e PUBMED, de artigos publicados entre os anos 1998 até 2020. Foram utilizados como palavras-chave os termos: anafilaxia, adrenalina, epinefrina e via intramuscular.
Resultados: A pesquisa resultou em 452 estudos, 40 deles foram selecionados para análise de elegibilidade após análise de títulos e resumo. Na análise de elegibilidade classificou-se 23 estudos inelegíveis e 17 elegíveis para inclusão.
Conclusões: A bibliografia consultada reitera os benefícios da escolha de via e local de administração previamente citados. Esses benefícios têm grande importância clínica, visto que a rapidez com que o tratamento é realizado está relacionada à sua eficácia.
Palavras-chave: Anafilaxia; Epinefrina; Injeções Intramuscula-res; Absorção Intramuscular; Tratamento de Emergência.
ABSTRACT
Objectives: The objective of this work is to explain, based on the analysis of previously published articles, why the preference for the intramuscular route in the vastus lateralis muscle in the administration of adrenaline in cases of anaphylaxis.
Methods: A survey was carried out in the SCIELO and PUBMED databases of articles published between 1998 and 2020. The terms used as keywords were: anaphylaxis, adrenaline, epinephrine and intramuscular route.
Victória Piantino – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Amanda Guedes Assis Dutra – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Juliana Smidt Costa – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Maria Clara Ibrahim Saraiva – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Eduarda Martins Prudente – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Ana Luisa Dias Lima – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Nicholas Vinagre Augusto dos Santos – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil. Andrea Lopes Ramires Kairala – Centro Universitário de Brasília, Liga Acadêmica de Urgências e Emergências do UniCEUB - Brasíilia - DF - Brasil.
Correspondência: Victória Piantino, Conjunto SHA, Conjunto 5 Chácara 19A, Setor Habitacional Arniqueira (Águas Claras), Brasília, DF - CEP: 71995-156
Internet: victoria.piantino@sempreceub.com
Conflito de interesses: não existem conflitos de interesse.
Results: The research resulted in 452 studies, 40 of them were selected for eligibility analysis after analysis of titles and abstract. In the eligibility analysis, 23 ineligible studies and 17 eligible for inclusion were classified.
Conclusion: The bibliography consulted reiterates the benefits of choosing the route and place of administration mentioned above. These benefits are of great clinical importance, since the speed with which the treatment is performed is related to its effectiveness.
Keywords: Anaphilaxys; Epinephrine; Intramuscular Absor-tion; Injections, Intramuscular; Emergency Treatment.
INTRODUÇÃO
A anafilaxia é definida como uma reação grave de início agudo, que acomete vários órgãos e sistemas,
sendo potencialmente fatal.1 Segundo a World Allergy
Organization (WAO), pode surgir a partir de mecanismos imunológicos, liberação de mediadores inflamatórios por meio de mastócitos e basófilos, mediada, sobretudo,
por IgE, mas também por outros mecanismos.2 No caso
de envolvimento hemodinâmico, é apropriado falar em choque anafilático.17
As manifestações clínicas mais frequentes são: urticária, angioedema, comprometimento respiratório e gastrointes-tinal e/ ou hipotensão arterial. Imediatamente após a ex-posição a alérgenos suspeitos, a presença de dois ou mais desses sintomas alerta para o diagnóstico e tratamento imediato. A ausência de critérios mais abrangentes contri-bui para subnotificação, subdiagnóstico, além de erros ou retardos para estabelecer a terapêutica mais adequada.1 A prevalência de anafilaxia na população em geral é estimada em 0,05-2%, mas permanece subestimada devido a manifestações clínicas às vezes atípicas. As etiologias encontradas variam de acordo com a área geográfica e a idade das pessoas expostas. A educação do paciente é importante, principalmente em relação ao uso de auto injetores de adrenalina.17
Diante disso, e por se tratar de uma reação multissistê-mica e potencialmente fatal, o tratamento da anafilaxia deve ser imediato. A adrenalina é utilizada como me-dicação de primeira escolha, por reduzir consideravel-mente a hospitalização e morte quando comparada com outros fármacos. Drogas como anti-histamínicos, corti-costeróides e os beta agonistas são consideradas drogas
adjuvantes. 2,3 A adrenalina é um agente
simpaticomimé-tico de ação direta que tem como alvo múltiplos órgãos, interagindo com os receptores alfa e beta-adrenérgicos. Seus efeitos clínicos incluem vasoconstrição, diminuição do edema da mucosa, aumento da inotropia, cronotropia e broncodilatação. A epinefrina também regula negati-vamente a liberação contínua de mediadores da anafila-xia a partir de mastócitos e basófilos circulantes.3
A injeção de adrenalina intramuscular no músculo vasto lateral como tratamento de primeira linha para anafilaxia em todos os pacientes, em vez de vias alternativas, como subcutânea ou intravenosa, é preconizado pela
maioria dos guidelines das últimas duas décadas.2,4
Contudo, verifica-se que a via e local de administração ainda são pouco esclarecidos entre os profissionais da área da saúde.
METODOLOGIA
Nesta pesquisa bibliográfica foram utilizados artigos selecionados a partir de um levantamento nas bases de dados Scielo e PUBMED. Os critérios de exclusão aplicados foram: artigos que não se enquadraram no período de publicação de 1998 a 2020, artigos que não se apresentassem em inglês, francês ou português e artigos que não relacionassem à anafilaxia ao uso de adrenalina intramuscular como principal tratamento emergencial. As palavras-chave utilizadas foram “anafilaxia”, “epinefrina/ adrenalina”, “intramuscular”; “manejo” e “músculo vasto lateral” e suas correspondentes em inglês, “anaphylaxis”, “epinephrine/adrenaline”, “intramuscular”; “management” e “vastus lateralis muscle”.
RESULTADOS
No primeiro momento a pesquisa resultou em cerca de 452 estudos sendo Scielo (n = 15) e PubMed (n = 437). A análise de títulos e resumo foi realizada por 3 autores e após consenso foram selecionados 40 artigos de acordo com a concordância com o título do trabalho. Após a leitura integral dos estudos por dois pesquisadores distintos, foram aprovados em concordância 17 artigos que preenchiam os critérios propostos e 23 excluídos de acordo com os critérios de exclusão supracitados.
DISCUSSÃO
A administração de adrenalina aquosa (diluição 1:1000) via intramuscular (IM) no músculo vasto lateral é o tratamento padrão para a anafilaxia. A dose pode variar conforme idade e peso, seguindo a recomendação de 0,01 mg/kg/dose. Além disso, a aplicação pode ser repetida a cada 5 ou 10 minutos caso a resposta não seja suficiente.9
Caso a aplicação seja feita de acordo com a dose e via correta, a adrenalina atuará como vasoconstritora, revertendo a condição de vasodilatação periférica e, como
consequência, reduzindo os sintomas.10
Essa abordagem é consolidada mundialmente como tratamento emergencial para anafilaxia, sob consequência de prejuízos irreversíveis no atraso de
sua administração.11 A indicação se baseia no fato da
farmacocinética da epinefrina ter ação mais rápida em comparação com os medicamentos de segunda geração, como os anti-histamínicos.12 Além disso, foi demonstrado
que os anti-histamínicos não são capazes de promover o controle satisfatório dos sintomas, inclusive dos que podem levar a óbito.13
A via de administração mais indicada é a intramuscular, uma vez que é possível perceber que o nível sérico máximo de epinefrina é atingido mais rapidamente do que quando comparada à aplicação pela via subcutânea. Essa observação implica maior velocidade de absorção quando utilizada a primeira via citada e tem grande importância clínica, visto que a adrenalina deve ser administrada o mais rápido possível a fim de evitar o
óbito do paciente (Figura 1).14 Em 2015, uma comparação
entre a via intravenosa (IV) e intramuscular foi realizada. Foram identificados 10% de risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares e 13,3% de overdose para a via intravenosa, e uma taxa de apenas 1,3% e 0%, respectivamente, para a via intramuscular. Desse modo, foi possível concluir que a via IM apresenta relativa segurança para utilização clínica (Figura 2 e Tabela 1).15
Figura 1. Preferência pela via de administração intramuscular entre médicos alergistas/imunologistas e não especialistas.
Figura 2. Taxa de risco de complicações cardiovasculares e de overdose por via de administração da adrenalina na reação anafilática. Compilado dos
Outro estudo, realizado na China em 2017 com 518 pacientes, não percebeu efeitos adversos na administração via IM, mas notou que 11,5% dos paciente que receberam epinefrina subcutânea apresentaram arritmias e 88% dos pacientes que receberam a via IV
tiveram complicações cardiovasculares.16
Uma análise da preferência pela via intramuscular no aplicação de adrenalina, demonstrou que 71% dos médicos alergistas/imunologistas de países ibero-americanos prescrevem essa via. Quando são abordados médicos não especialistas, essa taxa pode cair para menos de 30%. A preferência pelo local de aplicação na face anterolateral da coxa, varia de 31 a 43% entre os profissionais de saúde na Inglaterra e é igual a 28,7% na Atenção Primária da Turquia. Nos Estados Unidos, essa taxa é igual a 11,6%.11
Em relação ao local de administração, há uma maior absorção da epinefrina no vasto lateral em comparação com o deltóide, devido ao maior fluxo sanguíneo no primeiro, com uma elevação significante do medicamento no plasma, principalmente nos 20 primeiros minutos após a injeção. 5,6 Além disso, a aplicação no vasto lateral
reduz hospitalizações, morbidade e mortalidade.7
Entretanto, mais estudos devem ser realizados pois não há certeza da farmacocinética do medicamento na comparação das vias nos diferentes grupamentos
musculares, principalmente no momento da anafilaxia.8
A discussão do uso da adrenalina por via e local de administração corretos estende-se também para o âmbito ambulatorial, visto que existe a chamada adrenalina auto-injetável. A adrenalina auto injetável
(EpiPen®️) é o tratamento para casos de reações
anafiláticas que pode ser aplicado fora de contexto hospitalar. Para isso, além da prescrição médica para compra da adrenalina, também é necessário que o paciente e os familiares saibam seu manejo adequado bem como o local de administração, o medicamento deve sempre estar acompanhado de instruções para facilitar essa aplicação.
CONCLUSÃO
A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade aguda potencialmente fatal, cujos sinais e sintomas, usualmente, ocorrem em minutos após exposição ao agente causal, apresentando, portanto, uma evolução rápida, com pico em 5-30 minutos. Desse modo, os estudos demonstram que o tratamento de escolha para a anafilaxia é a adrenalina e, segundo a literatura mais recente, a injeção de adrenalina intramuscular no vasto lateral se encaixa neste contexto de rapidez e eficácia de tratamento, sendo considerada a conduta de primeira linha.
Contudo, tal conduta ainda é pouco adotada entre os profissionais da área médica e necessita de mais estudos que elucidem a importância da escolha correta de tratamento e via de administração.
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia prático de atualização: Anafilaxia. Medicina (Rio de Janeiro) 2016. 2. Simons FER, Ebisawa M, SanchezBorges M, Thong BY,
Worm M, Tanno LK, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. Medicine (United Kingdom). 2015
3. Nowak R, Farrar JR, Brenner BE, Lewis L, Silverman RA, Emerman C, et al. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. Medicine [periódico na internet]. 2013 4. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Rivas MF,
et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014 5. Simons FER, Gu X and Simons KJ. Epinephrine absorption
in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001; 108: 871-873.
6. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, and Lang DM. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010; 126(3): 477-480.
7. Sicherer S, and Simons FER. Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics. 2017; 139 (3): 638.
Estudo Via de administração da adrenalina Taxa de complicações cardiovasculares Taxa de overdose para a via intravenosa
CAMPBELL et al, 2015 Subcutânea 10% 13%
Intramuscular 1,30% 0%
WANG et al, 2019
Endovenosa 88%
-Subcutânea 11,50%
-Intramuscular 0%
-Tabela 1. Taxa de risco de complicações cardiovasculares e de overdose por via de administração da adrenalina na reação anafilática.
Compilado dos estudos que analisam taxa de risco de complicações cardiovasculares e de overdose por via de administração da adrenalina na reação anafilática.
8. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al. Anaphylaxis - a practice parameter update. Annals of allergy, asthma immunology. 2015; 115(5): 341-384.
9. Pastorino AC, Rizzo MC, Rubini N, Di Gesu RW, Di Gesu GMS, Rosário Filho N, et al. Anafilaxia: tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011.
10. Kemp SF, Lockey RF and Simons FER. Epinephrine: The Drug of Choice for Anaphylaxis--A Statement of the World Allergy Organization. The World Allergy Organization Journal, [s. l.], v. 1, 2008. DOI 10.1097/1939-4551-1-S2-S18.
11. Ribeiro MLK, Neto HJC e Rosário Filho NA. Diagnóstico e tratamento da anafilaxia: há necessidade urgente de implementar o uso das diretrizes. Einstein (16794508), [s. l.], v. 15, n. 4, p. 500–506, 2017.
12. Calamelli E, Mattana F, Cipriani F and Ricci G. Management and treatment of anaphylaxis in children: still too low the rate of prescription and administration of intramuscular epinephrine. International Journal Of Immunopathology And Pharmacology, [s. l.], v. 27, n. 4, p. 597–605, 2014.
13. White MV, Hogue SL, Bennetti ME, Goss D, Millar K, Hollis K, Siegel PH, et al. EpiPen4Schools pilot survey: Occurrence of anaphylaxis, triggers, and epinephrine administration in a U.S. school setting. Allergy & Asthma Proceedings, [s. l.], v. 36, n. 4, p. 306, 2015.
14. Simons FER, Gu X and Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. The Journal Of Allergy And Clinical Immunology, [s. l.], v. 101, n. 1 Pt 1, p. 33–37, 1998. 15. Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, Bellamkonda
VR, Fedko MG, Nestler DM, Hess EP, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. The Journal Of Allergy And Clinical Immunology. In Practice, [s. l.], v. 3, n. 1, p. 76–80, 2015. DOI 10.1016/j. jaip.2014.06.007.
16. Wang T, Ma X, Yang X, Sun S, Zhang H, Sturmer T, et al. Use of Epinephrine in Patients with Drug-Induced Anaphylaxis: An Analysis of the Beijing Pharmacovigilance Database. [s. l.], 2017. 17. Khalil MA, Hassen D, and Décostered D. Anaphylaxie et état
