DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL EM ADULTOS

DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL EM ADULTOS

J. JORGE FACURE; NUBOR O . FACURE

A derivação ventriculoperitoneal com válvula (DVP) tem sido utilizada

com resultados satisfatórios por diversos autores. Nos trabalhos publicados

a avaliação foi feita apenas em crianças, havendo também referências a

al-guns casos de pacientes adultos.

Animados pelos bons resultados obtidos com a DVP no tratamento da

hi-drocefalia infantil, passamos a empregar a mesma técnica cirúrgica em

pacientes adultos.

C A S U Í S T I C A E M É T O D O S

N o s s a casuística compreende 1 7 hidroeéfalos com hipertensão intracraniana ( H I C ) e u m paciente c o m hidrocefalia de pressão n o r m a l . A idade variou de 1 5 a 7 2 anos ( m é d i a de 3 5 a n o s ) . A s v á l v u l a s utilizadas estão n a t a b e l a 1.

Os pacientes f o r a m operados pela m e s m a equipe cirúrgica, no Hospital das Clinicas da U N I C A M P (6 casos) e nos Serviços de Neurocirurgia dos Hospitais B e n e -ficiência P o r t u g u e s a ( 8 casos) e I r m ã o s P e n t e a d o ( 4 c a s o s ) , no período de fevereiro de 1 9 6 9 a dezembro de 1 9 7 2 .

Etiología — Os dados clinicos, laboratoriais e necroscópicos permitiram

deter-m i n a r a causa da hidrocefalia e deter-m parte dos casos ( T a b e l a 2 ) .

D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s d a U n i v e r s i d a d e de C a m p i n a s , S P ( P r o f . O s w a l d o F r e i t a s J u l i ã o ) : N e u r o c i r u r g i õ e s .

N o s 7 casos restantes não foi possível estabelecer a c a u s a d a H I C ; e m dois pacientes foi d e m o n s t r a d a estenose do aqueduto cerebral, e m u m deles pela p n e u -m o v e n t r i c u l o g r a f i a e, pela iodoventriculografia, no segundo. E -m 4 pacientes a iodoventriculografia m o s t r o u bloqueio do tipo i n f l a m a t o r i o ao nível da transição v e n -triculocisternal.

R E S U T A D O S

O período de seguimento variou de u m m ê s a 4 anos. Seis pacientes faleceram. O s dados relativos às condições e s e g u i m e n t o dos pacientes, a t é fevereiro de 1973, f i g u r a m na tabela 3 .

Complicações — E m u m paciente, 4 m e s e s após a D V P , verificamos m a u

enchim e n t o da v á l v u l a ; a radiografia s i enchim p l e s do crânio enchimostrou estareenchim o catéter v e n -tricular e a v á l v u l a fora de posição adequada. R e a l i z a m o s r e v i s ã o cirúrgica que consistiu e m n o v a puncão v e n t r i c u l a r e f i x a ç ã o da v á l v u l a ; dois m e s e s após o es-tudo radiológico demonstrou desconexão do catéter peritoneal ao nível do conector abdominal, sendo colocado novo catéter que dispensa o uso de conector. Outro paciente, u m m ê s após a D V P , apresentou o c l u s ã o do catéter ventricular. N a revi-são foi feita desobstrução, sendo m a n t i d o o m e s m o catéter.

C O M E N T A R I O S

O uso de válvula unidirecional no sistema de derivação

ventriculoperito-neal dificulta a oelusão da extremidade distal do sistema de drenagem

>

>

>

Na presente série não ocorreu oelusão do catéter peritoneal. Após a

in-tervenção cirúrgica houve compensação da HIC em todos os casos. Para os

dois pacientes cujas condições atuais desconhecemos o período de seguimento

foi de 10 e 18 meses com bom funcionamento do sistema.

Devido ao longo trajeto do catéter peritoneal o método palpatório

>

,

utilizado para a verificação do funcionamento da válvula, pode, muitas vezes

e sobretudo em adultos, deixar dúvidas quanto à existência de

intercorrên-cias bloqueantes.

O emprego de radioisótopos constitui método de valor para a avaliação

da drenagem 8

>

.

>

, fornecendo dados quanto a verificação da

permeabili-dade e, também, quanto a quantipermeabili-dade de líquido cefalorraqueano (LCR)

dre-nado em determidre-nado tempo.

Realizamos estudo pós-operatório com RIHSA (Radioiodinated Human

Serum Albumin) em 5 pacientes. Com este método o período maior de

ava-liação do funcionamento da válvula foi de 6 meses. Para todos os casos o

exame comprovou boa drenagem. Complicações relativamente raras e de

fácil solução relacionadas com a introdução do isótopo no LCR foram

des-critas °.

.

A m e s

teve por duas ocasiões oportunidade de observar a cavidade

pe-ritoneal 24 e 28 meses após DVP referindo que não havia acúmulo de LCR

e que o catéter permanecia livre, não formando aderências com as alças

intestinais. Fischer e Shillito1 1 por ocasião de laparotomía também

verifi-caram que o catéter não aderia às alças intestinais.

Dois pacientes de nossa casuística foram submetidos à necropsia, um

deles faleceu um mês após a DVP e, o outro, 9 meses após a intervenção

cirúrgica. O sistema de derivação permaneceu funcionando bem em ambos

os casos. Não havia aderência e nenhum fenômeno inflamatorio na

cavi-dade peritoneal. Os catéter foram facilmente retirados, sendo verificado

que suas extremidades estavam permeáveis. Um destes pacientes tinha

vo-lumoso ependimoma no III ventrículo; no outro caso havia acentuada

dila-tação ventricular e aracnoidite de base. Os óbitos foram atribuídos a

broncopneumonia.

A oelusão do catéter ventricular, verificada em um paciente, ocorreu um

mês após a DVP. O estudo radiológico revelou boa posição do catéter

co-locado na frente da sutura coronaria, conforme recomendam Becker e

Nul-sen4. Na revisão foi retirado extenso coágulo do catéter ventricular.

Verificamos máu enchimento do sistema ventriculoperitoneal de A m e s

cirúrgica. A radiografia simples do crânio revelou presença de lipiodol no

interior do catéter ventricular (Fig. 1). Neste caso em que o método

pal-patório indicava funcionamento deficiente da DVP, realizamos estudo com

RIHSA, tendo sido injetado o isótopo por punção do reservatório.

Mapea-mento com intervalo de trinta minutos comprovou boa drenagem (Fig. 2).

O paciente foi acompanhado por um período de 5 meses, permanecendo sem

manifestações de HIC.

Complicações infecciosas, que constituem graves intercorrências nas

crian-ças submetidas à DVP, não foram registradas na presente série.

R E S U M O

Apresentação de 18 pacientes adultos submetidos à derivação ven¬

triculoperitoneal com válvula. E m 17 casos havia hipertensão intracraniana.

Em 10 casos, c o m período de seguimento de 2 a 48 meses, os sistemas estão

funcionando bem. Seis doentes faleceram, não sendo possível estabelecer as

condições atuais dos 2 restantes. E m 2 pacientes necropsiados, foi

verifi-cada permeabilidade da derivação e ausência de aderências e de peritonite.

Oclusão da extremidade peritoneal do cateter não ocorreu em caso algum.

S U M M A R Y

Ventriculoperitoneal shunt in the adults

The cases of 18 adults patients operated on by ventriculoperitneal shunt

with valve are reported. There was increased intracranial pressure in 17

cases. The shunt has functioned perfectly in 10 cases followed

postopera-tively from 2 to 48 months. Six patients died, being impossible the follow-up

in the 2 remaining cases. Autopsy examination of 2 patients performed at

1 and 9 months after operation disclosed shunts to be patent. Adhesions or

peritonitis were not found. Obstruction of the peritoneal and of the catheter

did not occurred.

R E F E R Ê N C I A S 1 . A L M E I D A , G . M . & P E R E I R A , W . C . — D e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l c o m v á l v u l a n o t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a d o l a c t e n t e . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 7 : 3 0 8 , 1 9 6 9 . 2 . A M E S , R . H . — V e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t i n t h e m a n a g e m e n t o f h y d r o c e p h a -l u s . J. N e u r o s u r g . 2 7 : 5 2 5 , 1 9 6 7 . 3 . B A R N E S , B . & F I S H , M . — C h e m i c a l m e n i n g i t i s a s a c o m p l i c a t i o n o f i s o t o p e c i s t e r n o g r a p h y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 8 3 , 1 9 7 2 .

4 . B E C K E R , D . P . & N U L S E N , F . E . — C o n t r o l o f h y d r o c e p h a l u s b y v a l v e r e g u l a t e d v e n o u s s h u n t : a v o i d a n c e o f c o m p l i c a t i o n s i n p r o l o n g e d s h u n t m a i n t e n a n c e . J. N e u r o s u r g . 2 8 : 2 1 5 , 1 9 6 8 . 5 . C H A K R A V O R T Y , A . — M o d i f i e d v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t i n t h e t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s . J. I n d i a n m e d . A s s . 4 4 : 2 9 3 , 1 9 6 5 . 6 . D A K T E R S , J. G . ; Y A S H O N , D . ; G R O F T , T . J. & W H I T E , R . J. — C e r e b r o s p i n a l f l u i d d i v e r s i o n . A r c h . S u r g . 9 6 : 5 6 , 1 9 6 8 . 7 . D E T M E R , D . E . & B L A C K E R , H . M . — A c a s e o f a s e p t i c m e n i n g i t i s s e c o n d a r y t o i n t r a t h e c a l i n j e c t i o n o f I1 3 1 h u m a n s e r u m a l b u m i n . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 5 : 6 4 2 , 1 9 8 5 . 8 . D I C H I R O , G . & G R O V E , A . S. — E v a l u a t i o n o f s u r g i c a l a n d s p o n t a n e o u s c e r e b r o s p i n a l f l u i d s h u n t s b y i s o t o p e s c a n n i n g . J. N e u r o s u r g . 2 4 : 7 4 3 , 1 9 6 6 . 9 . F A C U R E , J. J. — D e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l c o m v á l v u l a n o t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a i n f a n t i l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 3 0 : 8 , 1 9 7 2 . 1 0 . F A C U R E , J. J.; F A C U R E , N . O . ; C A M A R A , A . J. & O T E R O , N . R . — V e r i f i c a -d o f u n c i o n a m e n t o -d e -d e r i v a ç õ e s v e n t r i c u l o p e r i t o n e a i s c o m v á l v u l a m e -d i a n t e e m p r e g o d e r a d i o i s ó t o p o s : c o n t r i b u i ç ã o t é c n i c a p e s s o a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 9 : 2 3 4 , 1 9 7 1 . 1 1 . F I S C H E R , E . G . & S H I L L I T O Jr., J. — L a r g e a b d o m i n a l c y s t s : a c o m p l i c a t i o n o f p e r i t o n e a l s h u n t s . R e p o r t o f t h r e e c a s e s . J. N e u r o s u r g . 3 1 : 4 4 1 , 1 9 6 9 . 1 2 . H A M M O N , W . M . — E v a l u a t i o n a n d u s e o f t h e v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t i n h y d r o c e p h a l u s . J. N e u r o s u r g . 3 4 : 7 9 2 , 1 9 7 1 . 1 3 . L E P O I R E , J. & L A P R A S , C . — T r a i t m e n t d e l ' h y d r o c e p h a l i e n o n t u m o r a l e d u n o u r r i s o n p a r l a d é r i v a t i o n v e n t r i c u l o - a t r i a l e . N e u r o - c h i r u r g i e ( P a r i s ) 1 8 : 2 0 9 , 1 9 6 7 . 1 4 . M c C U L L O U G H , D . C . & L U E S S E N H O P , A . J. — E v a l u a t i o n o f p h o t o s c a n n i n g o f t h e d i f f u s i o n o f i n t r a t h e c a l r i s a i n i n f a n t i l e a n d c h i l d h o o d h y d r o c e p h a l u s . J. N e u r o s u r g . 3 0 : 6 7 3 , 1 9 6 8 . 1 5 . M I G L I O R E , A . ; P A O L E T T I , P . & V I L L A N I , R . — R a d i o i s o t o p i c m e t h o d f o r e v a l u a t i n g t h e p a t e n c y o f t h e S p i t z - H o l t e r v a l v e . J. N e u r o s u r g . 1 9 : 6 0 5 , 1 9 6 2 . 1 6 . N U L S E N , F . E . & S P I T Z , E . B . — T r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s b y d i r e c t s h u n t f r o m v e n t r i c l e t o j u g u l a r v e i n . S u r g . F o r u m 2 : 3 9 9 , 1 9 5 2 . 1 7 . R A I M O N D I , A . J. & M A T S U M O T O , S. — A s i m p l i f i e l d t e c h n i q u e f o r p e r f o r m i n g t h e v e n t r i c u l o - p e r i t o n e a l s h u n t . J. N e u r o s u r g . 2 6 : 3 5 7 , 1 9 6 7 . 1 8 . W E I S S , E . R . & R A S K I N D , R . — T w e n t y - t w o c a s e s o f h y d r o c e p h a l u s t r e a t e d w i t h a s i l a s t i c v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t . I n t . S u r g . 5 1 : 1 3 , 1 9 6 9 . 1 9 . W E I S S , E . R . & R A S K I N D , R . — F u r t h e r e x p e r i e n c e w i t h t h e v e n t r i c u l o p e r i -t o n e a l s h u n -t : p r o p h y l a -t i c a n -t i b i o -t i c s . I n -t . S u r g . 5 3 : 3 0 0 , 1 9 7 0 .

Clínica Neurológica — Faculdade de Ciências Médicas — Caixa Postal 1110 — 13100 Campinas, SP — Brasil.