DA SAÚDE—CCS CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM

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UNIVERSIDADE

FEDERAL DE SANTA

CATARINA—UFSC

CENTRO DE

CIÊNCIAS

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CENTRO DE

ENSINO E

PESQUISA EM

IMPLANTES

DENTÁRIOS—CEPID

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

PERIODONTIA.

ESIETICA

EM

IMPLANTODONTIA

Adriana Wolff de Carvalho

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA-UFSC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-CCS

CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES

DENTARIOS-CEPED

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA

Monografia apresentada ao Curso de

Periodontia

da

UFSC, como

parte dos requisitos para a

obtenção

do titulo de Especialista em

Periodontia.

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I

cs

Resumo

1 Introdução

2 Revisão

da literatura

2.1 Periodonto

de

proteção e

de

sustentação 2.2

Os tecidos

periimplantares

2.3 Considerações

sobre

o paciente 2.4 Parâmetros estéticos

2.4.1

Determinando a melhor hora para a

colocação

do implante

2.4.2 Classificação

do

sitio

do

implante

2.4.3 Considerações anatômicas

do tecido mole

e

duro

2.5

Técnicas usadas para

aumentar tecido ósseo 2.6 Métodos

de

manipulação

do

tecido

mole

3 Discussão

RESUMO

Sabe- se que preocupação com a estética bucal vem dos tempos mais remotos da história da humanidade. As modalidades terapêuticas para substituir dentes ausentes são as mais variadas

e

diversos materiais utilizados para este fim têm sido desenvolvidos.

Atualmente,

uma

área

em que há ausência de elementos dentais

e

que envolva a estética, pode ser tratada com colocação de implantes osseoitegrados. Porém, estes muitas vezes necessitam de tratamento prévio do próprio sitio. HA necessidade de conhecer os periodontos de proteção

e

de sustentação para a realização das variadas técnicas para

o

1 INTRODUÇÃO

A história tem mostrado, desde o inicio dos tempos, que a vaidade é uma constante no ser humano. Geralmente a aparência fisica vem em primeiro lugar, em detrimento dos valores culturais e morais que são ditados pela tendência da moda, do penteado e da maquilagem. Estas características refletem no relacionamento social , psicológico das pessoas, juntamente com seus conhecimentos culturais, contribuindo para a auto estima.

De uma maneira geral, a estética é o -* estudo racional do belo, quer quanto

possibilidade da sua conceituação, quer quanto 6. diversidade de emoções e sentimentos

que ele suscita no homem 8. A cosmética é o nome dado aos ingred;entes para conservar a beleza. 0 belo é o que tem formas agradáveis e proporções harmônicas. ik disposição bem ordenada entre as partes de um todo, à suavidade de estilo dá- se o nome de harmonia. Quando consegue- se a recuperação da fungdo e da arquitetura dos tecidos perdidos pode-se dizer que houve regeneração; porém quando ocorreu somente a recuperação da função ou da arquitetura dos tecidos perdidos obteve- se reparo.

A percepção para a estética bucal abrange as desarmonias envolvidas . As alterações, sejam elas através da dentistica restauradora, prótese, oclusão, periodontia, implantodontia.... , simples ou não refletem mudanças significantes no conjunto.

realizar modificações gengivais para influenciar no conjunto dento- gengival como um

todo.

0 objetivo deste trabalho é revizar alguns conceitos básicos sobre o periimplante e

periodonto e suas características que influenciam na percepção da harmonia gengiva!; bem como, recordar algumas técnicas para a manipulação dos tecido mole e aumento de tecido

PS albIlote

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Periodonto de proteção e de sustentação

O periodonto de proteção é constituído pela mucosa queratinizada (gengiva) e alveolar ( mucosa de revestimento) . A mucosa queratinizada cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. A gengiva assume sua forma e textura definitivas em associação com a erupção dos dentes. Na sua extremidade ,em direção à coroa está margem gengival livre , de contorno parabólico. No sentido apical, a gengiva 6 continua com a mucosa alveolar, que é frouxa e vermelha mais escura . Esta é limitada pela junção

muco gengival ou linha muco gengival. Duas partes da gengiva podem ser diferenciadas: gengiva livre e inserida. Entre os dentes esta a papila interdental. A forma desta é determinada pelas formas dos pontos ou superficies de contato entre os dentes. pela largura da superficie proximal destes pela anatomia da junção cemento esmalte. Nas regiões anteriores das dentições a papila interdentdria tem forma piramidal , enquanto nas regiões molares, as papilas são mais achatarias no sentido vestíbulo lingual, segundo Lindhe 14

As dimensões dos tecidos que ocupam a área entre a base do sulco gengival e a crista óssea alveolar foram primeiramente descritas por Gargiulo et al 10. Os autores observaram uma resistência nas dimensões das estruturas que compõem as distâncias biológicas : em média, o sulco gengival histológico mede aproximadamente 0,69mm e a inserção conjuntiva 0,9 a 1,3nun. 0 sulco gengival clinico tem mais ou menos 1.8mm (= sulco gengival histológico mais a distância do epitélio juncional). Estas estruturas atuam como selo biomecânico natural capazes de manter o periodonto de sustentação em condições de saúde.

celular. Já este tem aspecto semelhante ao tecido ósseo. Os cement6citos são encontrados dentro de lacunas, contém menos células incrustadas e menos canaliculos anastomosantes que o tecido ósseo e não possuem vasos. Os processos dos cementócitos se anastomosam entre si. 0 cemento não se remodela, embora possa continuar a crescer por aposição de novas camadas que é lenta. 0 processo alveolar é parte da mandíbula e maxila que forma e da suporte ao alvéolo do dente. Em conjunto com o cemento radicular e a membrana periodontal, o osso alveolar constitui o aparelho de inserção dos dentes, cuja função principal é distribuir e absorver as forças geradas, por exemplo, pela mastigação e outros contatos dentários. 0 ligamento periodontal é o tecido conjuntivo frouxo, ricamente

vascularizado e celular , que circunda as raizes dos dentes e une o cemento radicular à

lamina dura ou ao osso alveolar propriamente dito, conforme Genco et al 11 .

2.2 Os tecidos periimplantares

A unido entre a mucosa e o implante de titânio constitui em epitélio juncional longo

(com mais ou menos 2mm) e uma zona de tecido conjuntivo de > lmm. No local do implante não existe ligamento periodontal. A presença da mucosa ceratinizada é

imprescindível para contribuir para o sucesso do implante. A interface dos implantes

osseointegrados é clinicamente rígida, tomado- os estáveis. As forças oclusais geradas

durante a função, são transmitidas e reabsorvidas no tecido ósseo 12 .

Vários tem sido o conceito de osseointegração. Branemark 5 definiu osseointegração

:como: "Verdadeira ancoragem óssea baseada em uma concordância dinâmica entre o

tecido ósseo e o implante."

Segundo Albrektsson et al 2, a osseointegração é um processo no qual uma fixação

rígida e assintornatica é obtida com materiais aloplasticos e mantida no osso durante a

A

classificação

do rebordo

ósseo

foi proposta por

Lelcholm

13

:

cinco grupos

relacionados

com sua forma

anatômica (A.B,C,D,E)

e quatro com a qualidade

óssea (I,II,III,IV).

A

proporção

entre osso

medula/ cortical sugere o

prognóstico

do

implante (quantidade /qualidade

óssea).

Classificação

do osso quanto à qualidade

(com relação ao osso remanescente):

a) maxilar quase completamente constituído de osso compacto homogêneo.( tipo I) b) maxilar constituído de espessa camada de osso compacto ao redor de um núcleo de osso trabecular denso (tipo II);

c) maxilar constituído por fina camada de osso cortical que envolve uma área central de osso trabeculado denso de natureza favorável ( tipo );

d) maxilar constituído por fina camada de osso cortical que envolve um núcleo de osso trabeculado de baixa densidade( tipo IV).

Classificação quanto a. quantidade óssea (osso remanescente ):

a) reabsorção pequena da crista residual ( tipo A); b) reabsorção moderada da crista residual ( tipo B);

c) reabsorsão avançada da crista residual, onde está presente so osso basal ( tipo C). d) reabsorção inicial de osso basal ( tipo D)

e) reabsorção extrema de osso basal (tipo E).

2.3 Considerações sobre o paciente

Albora l escreveu métodos de diagnóstico para comparar antecipado o volume da prótese com as condições clinicas existentes. 0 "design" biomecdnico apropriado da

prótese definitiva

é

visto

e

relacionado diretamente para observação destas requisições

dimencionais. Métodos de diagnósticos específicos

e

procedimentos são recomendados

para ajudar

o

clinico a determinar a nacessidade de reposicionamento de tecido mole

e

duro

para obter aceitável estética

e

função com a prótese definitiva. Os pacientes que são

avaliados para a colocação de implantes podem ser classificados em 3 categorias: pacientes

avaliados antes da cirurgia para um diagnóstico abrangente, que

permitirá

um plano de

tratamento dirigido para a colocação de implante; pacientes que são avaliados inicialmente

após

a cirurgia

e

que tiveram a cirurgia terminada sem avaliação protética; pacientes que terminaram a fase protética sem obter sucesso

e

que necessitam de retratamento.

Inicialmente pode- se pensar que estes três tipos de pacientes precisam de difernts

procedimentos no processo de diagnóstico. Quando pacientes na categoria 1 completam

o

segundo estagio da cirurgia de implantes eles devem ser tratados com

o

mesmo protocolo

como os pacientes das outras duas categorias . 0 planejamento pré cirúrgico deve ser o

ideal para paciente da classificação 1. Um guia cirúrgico exato pode Ter sido usado durante

a colocação do implante. Mas a posição real do implante deve ser comparada com

o

contorno protético exato que foi verificado como correto no meio ambiente intraoral, assim

como o 6 necessário para os pacientes das categorias 2

e

3. A sequência do tratamento é

rotineiramente apropriada para a avaliação protética do implante dental depois do segundo

estagio cirúrgico. Primeiro se faz a moldagem do tecido mole indicando a posição precisa

do implante com a réplica do implante; verificar o contorno protético intraoralmente;

fabricação do

índice

de transferência demonstrando as dimenções protéticas para as reais

posições dos implantes.

Segundo Garber 9, foram descritos parâmetros de estética em dentes adjacentes

naturais. Contudo , próteses implanto suportadas foram bem discerniveis quando comparadas com dentes naturais adjacentes. Para planejar um guia para a colocação de

implantes, deve--se observar os seguintes fatores: determinar se a linha do sorriso é alta.

média ou baixa; avaliar os componentes da zona estética, o remanejamento dos dentes e a arquitetura gengival para a harmonia, simetria e uma continuidade global de forma. Outro fator importante é a topografia anatômica do sitio individual do implante. O clinico deve

avaliar se há adequado suporte ósseo para posicionar um implante que é realmente

restituivel de um ponto de vista para ambos: estética e função. Deve-se estar atento se o

tecido mole está em harmonia com o resto do arco: a restituição da interface gengival inclui

a papila dental, a forma da arcada, da margem gengival livre, a zona da gengiva inserida.

e

a dimenção da proeminência radicular similar aos dentes adjacentes naturais. Contanto

que os requisitos acima possam ser satisfeitos, o implante pode então ser colocado numa

posição predeterminada que satisfaça as necessidades estéticas e funcionais.

2.4.1 Determinando a melhor hora para a colocação do implante

A colocação dos implantes tem sido classificada com respeito à hora da extração do

dente9 : imediata, em estágios, tardia. Na colocação imediata. o dente é extraído e o

implante é simultaneamente colocado no alvéolo de extração e pode ser coberto por uma membrana. As vantagens deste método são a colocação de implantes mais longos numa

posição ideal com menor potencial de reabsorção óssea e uma diminuição do tempo para a

estabilização do implante. A desvantagem é que o tempo do processo que clinicamente é

bem sucedido , há ainda pouca pesquisa, estudos longitudinais ou histologia para

suportá-la. Quanto à implantação em estágios , o dente é extraído e o alvéolo deixado cicatrizar por oito a dez semanas para facilitar a cicatrização do tecido mole. Este procedimento tem

tempo necessário para completar o processo.0 protocolo original proposto por Branemark foi o da implantação tardia. 0 implante é instalado após 3 meses a perda do elemento dental. Com esta técnica há mudança na topografia óssea devido a reabsorção que ocorre em ambas as direções apical e lingual. Em cada alvéolo ha uma variação padrão dependendo da configuração em torno do dente envolvido e da situação da zona de reabsorção primária ( esta é _{a area onde 2 corticais alveolares estão próximas uma da outra}

com pequeno ou nenhum intervalo de osso medular).

2.4.2 Classificação

do sitio do implante

Dois sistemas de avaliação e classificação quanto à colocação do implante foram

propostos9 , são eles: um na instalação imediata e outro na tardia.

Na colocação imediata ha três classificações 25 :

a) classe I , onde o sitio de extração é um alvéolo com um bom potencial de

regeneração e prognostico estético.

b) na classe II , o local de extração é predominantemente um defeito com urna possível

deiscência após o posicionamento do implante. maior que 5mm.

c) o sitio de extração é severamente comprometido na classe HI. A maior parte da raiz está num meio deficiente, e a area deverá invariavelmente ser reconstruída antes de colocar

o implante.

Para casos que requerem a colocação tardia, propuseram uma classificação de cinco

categorias baseadas de acordo com a anatomia do possível local do implante após a

exodontia. A classificação estabelece relação para o tipo de reconstrução necessária para

implantar uma restauração estética, bem como o tipo da técnica exigida e a escolha do

momento para a sua realização, da seguinte maneira:

a) na classe I ambos os tecidos duro e mole são simétricos em todas as direções, sem

bolsa aparente, apesar da perda do dente.

b) na classe II a perda da dimensão é na direção bucolingual, criando uma concavidade

suficiente para ótima fixação, colocação e suporte. 0 tecido mole necessita ser aumentado. para proporcionar uma estética natural de urna proeminência radicular na margem gengival

livre da interface gengival restauradora. No segundo estagio uma técnica de roll pode ser usada para afastar o tecido palatal e colocd- lo numa bolsa criada para vestibular.

c) na classe III, perda bucal exacerbada, no entanto , é possível por o implante na dimensão remanescente de osso buco- lingual. 0 implante esta numa posição pobre para a

restauração estética, requerendo uma forma projetada da crista , ou um -cantiléver- bucal exagerado. Para facilitar uma restauração estética, é necessário reconstituir a topografia anatômica total com tecido mole. Também pode ser necessário colocar a cabeça do implante afastada apicalmente, especialmente para facilitar o uso de um abutment

-angulado , com a troca na direção do implante dando lugar para a restauração dentro dos

limites dos tecidos aumentados. A angulaça.'o do implante também é aumentada para prover

cobertura na transição da cabeça do implante para a restauração;

d) na classe IV , o processo de reabsorção é sempre horizontal no natural; não há perda

óssea vertical. Não é possível colocar um implante. A distancia buco lingual do osso é

insuficiente para estabilizar o parafuso. Podem ser usadas técnicas de regeneração óssea, ou

enxerto ósseo antes da colocação do implante;

e) a perda óssea é vertical e horizontal na classe V. Etapas de reconstrução na forma de um T deve ser dado antes da implantação para desenvolver ambas formas buco lingual

e inciso apical. Isto exigirá aumento de tecido mole para restauração estética.

Os autores salientaram sobre os procedimentos de segundo estágio cujo objetivo é usar

uma provisória de forma predeterminada para favorecer o desenvolvimento da

configuração do perfil gengival desejado para restauração e/ou estrutura restauradora.

Faz- se um modelo de estudo transferindo o local do implante com os dentes adjacentes

Neste modelo um implante análogo é ajustado e ilma provisória de acrílico é feita na

posição ideal. A provisória tem uma transição gradual na forma da cabeça do implante

para a posição ideal da interface gengival restauradora . Esta zona subgengival de

transição da provisória sera usada para gerar a configuração do aspecto do tecido mole do

Chee e Donovan7 relataram o uso de restaurações provisórias para aumentar o contorno do tecido mole em restaurações com implante. A base para obter boa estética em uma regido anterior com prótese implanto— suportada esta em planejar o tratamento. 0 sucesso de uma prótese é quando a mesma é imperceptível frente à dentição do próprio paciente. A seleção do paciente é o primeiro passo do planejamento. Ha duas maiores indicações para a colocação do implante: para a preservação dos dentes adjacentes, e para suporte adicional. Os espaços edêntulos devem ser vistos sob o aspecto oclusal para confirmar que a crista é de suficiente distância para receber um implante. Esta observação clinica deve ser seguida pelo exame radiografico para con firmar a posição das raizes dos dentes adjacentes e a morfologia óssea da crista.

Quanto à posição do implante. Chee 6 relata que se trata do resultado estético da restauração. As dimenções do implante são diferentes das raizes dentais e isto mostra que boa estética não é possível sem um perfil de emergência para o tecido mole que imita um

dente natural . Para providenciar este perfil de emergência natural, o implante deve ser

propriamente posicionado, e adequada quantidade e qualidade de tecido mole deve ser fornecido. Uma posição ideal do implante para uma area estética deve ter o ponto mais alto do implante 3mm a 5mm apical A. margem gengival do dente semelhante. Além disso o implante deve estar afastado da vestibular até onde a anatomia óssea permitir, cuidando para não ficar muito fino, provocando futura deiscência. A posição para lingual deve ser posta o mais profunda para permitir o contorno regular do tecido mole.

2.4.3 Considerações anatômicas dos tecidos mole

e

duro

0 tecido mole periimplantar acomoda a prótese, e unia posição ideal para si mesmo

não garantirá boa estética. Uma adeqiiada quantidade e qualidade deve acompanhar o

Phillips e Kois 20 mostraram que a estética ideal para uma coroa sobre implante requer topografia ideal do tecido mole e duro. 0 adequado sitio estético do implante deve ter contorno de tecido normal com a papila interdental na altura da margem gengival

contralateral. Este contorno raramente ocorre após a perda de um dente. Trauma de extração. doença periodontal, ou avulção acidental de um dente geralmente resulta num

defeito vertical ou horizontal (ou ambos) da crista residual. Vários procedimentos

cirúrgicos foram defendidos para auxiliar a restaurar o contorno do rebordo antes do tratamento com implantes com ótimos resultados, porém a previsibilidade ainda é

discutível. 0 nível de tecido gengival normalmente segue o contorno da crista óssea. cujo aspecto é festonado. A diferença entre a crista óssea e a margem gengival mede entre 3mm

e 5mm. Para o paciente que apresenta alterações no contorno gengival, a manipulação do

tecido mole é importante como mecanismo para melhorar a anatomia e a cor.

Ao tratar um paciente com ausència de três dentes anteriores, Goldstein 12 reconstruiu

osso e tecido mole em um defeito de aproximadamente 15mm mesiodistalmente • 7 mm no

sentido buco lingual e 6 nam coronoapical. Utilisou aumento de tecido mole da crista com

enxerto de tecido conjuntivo e enxerto p.-.engival livre. Segundo ele, estas técnicas têm sido

usadas para mudar o volume do tecido , contorno e cor.

Procedimentos plásticos periodontais são necessários para prevenir, ou corrigir defeitos anatômicos, traumáticos ou induzidos por irritação da placa bacteriana. da gengiva,

mucosa alveolar ou osso. Com relação a este fato. Oringer e Iacono 18 propuseram quatro

indicações para procedimentos plásticos periodontais:

a) aumento gengiva!;

b) cobertura radicular;

c)aumento da crista edêntula;

d)cirurgia para aumento de coroa clinica.

0 aumento da crista edêntula é indicado para estabelecer a anatomia própria da crista, que teria sido perdida como resultado de reabsorção excessiva , injúria traumática ou

desenvolvimento de defeitos. Seibert em 1983 estabeleceu uma classificação de cristas

ósseas edêntulas para caracterizar estas deficiências :

b)classe II: Perda corono apical de tecido com distancia buco lingual normal da crista.

c)classe III

: Combinação

_{dos tipos, com perda de ambas: altura e distancia da crista.}

2.5

Técnicas usadas para tecido Osseo

Diferentes técnicas e materiais são realizadas para aumentar osso e podem ser combinadas para encontrar o resultado desejado.

Segundo Palmer, P e Palmer, R2° considerações estéticas podem ser relativamente pequenas envolvendo tênue perda na forma da crista óssea alveolar ou papila interdental. mas em outro extremo pode envolver significantes dicrepancias básicas do osso maxilar

com necessidade de correção antes do tratamento com implantes. E importante antes de

qualquer procedimento cirúrgico, considerar todas as alternativas, inclusive próteses e falar sobre as mesmas com o paciente. E salutar discutir o problema e as várias soluções com o

paciente e explanar as vantagens e desvantagens relativas a estes procedimentos. 0

processo de reparação dos enxertos ósseos depende da imobilização do enxerto, da

qualidade do tecido doado, da eficiência dos mecanismos de reparo, da vascularização da

area receptora. Enxerto ósseo autógeno pode ser conseguido de sítios intra/ extra oral

usando tretinas ou pegando osso em blocos ou pedaços. Os sítios podem ser do queixo.

áreas retromolar, e outras areas edêntulas locais ou próximas ao sitio cirúrgico. Os autores

descreveram as vantagens do enxerto ósseo autógeno como sendo de fácil acesso para sítios

adjacentes ou afastados, estéril, é biocompativel e não imunogénico, é osseoindutor/

condutor e há facilidade de manipulação. Materiais aloplásticos para enxertos estes incluem materiais como : hidroxiapatita, fosfato tricalcio e gesso bioativo. Eles são de fácil uso •

sozinhos ou em combinação com osso aut6geno. Os aloenxertos são materiais de osso humano, na forma de osso congelado seco (FDB ) ou desmineralizado congelado seco

(DFDB). Xenoenxertos são derivados de outras espécies animais. Ex. : Bio - Osso ( osso

crista deficiente localizada. Implica no uso de uma barreira que permite a criação de um espaço vazio dentro do qual células osseoprogenitoras podem migrar, formando osso ,antes das células de tecido mole. Uma

das

membranas que podem ser usadas na regeneração periodontal é a GORE- TEX. de politetrafluoretileno expandido. Não é reabsorvível e

requer

remoção,

envolvendo um segundo procedimento cirúrgico. Outros tipos de membrana

são

agora

viáveis reabsorviveis ou não. As propriedades ideais das membranas

são: biocompatibilidade para imunizar qualquer resposta inflamatória; serem oclusivas para

prevenir a passagem de células durante a cicatrização periodontal; propriedades fisicas que

permita a manutenção do espaço abaixo da membrana; aumento da estabilidade da ferida

proteção inicial do coagulo e do tecido de granulação.

Aspectos técnicos/clínicos e biológicos da

regeneração óssea

guiada foram

discutidos por Weber et al 25 e foram descritas técnicas para aumentar tecido duro na região

anterior. 0 uso de membranas para formar uma barreira dará a preferência para a formação

de células que se originam do osso adjacente para popular e completar o defeito com osso.

porque, na concorrência as células da mucosa são excluídas. 0 controle de sítios sem

membranas demonstra incompleta regeneração óssea e a presença de tecido mole dentro

dos defeitos. E importante enteder aspectos biológicos do enxerto autogeno com respeito

à

incorporação

e

reparo

e as diferenças entre autoenxerto cortical e esponjoso. 0 osso esponjoso

é

rapidamente revascularizado e eles são rapidamente reparados pela substituição rasteira. Em contraste a revascularização de osso cortical é lenta e ocorre através de canais

haversianos existentes.

Rossi Jr et al24 apresentaram em seu trabalho os fatores de crescimento ósseo como

sendo produzidos por células, dentre elas: plaquetas, fibroblastos, osteoblastos e outras de

natureza mesenquimal. Segundo os autores, estes fatores são compostos por um grupo de

polipeptideos que formam um grupo de mediadores biológicos que regulam eventos

celulares importantes no reparo dos tecidos , proliferação de células incluindo

diferenciação, quimiotaxia e formação de matriz. Eles agem na modulação do processo de

reparo dos enxertos ósseos; nas células osteoprogenitoras diferenciando- as e auxiliando o trabalho das células presentes no osso pré- existente. Assim, quando as células

remanescentes

não são suficientes

para induzir o reparo, os fatores de crescimento

ósseo são _{fundamentais no reparo dos enxertos ósseos. As vantagens de uso são várias.}

inclusive redução do tempo necessário para a formação de novo osso , bem como aumento

do trabeculado obtido no reparo. 0 plasma rico em plaquetas obtido de forma autogena

pelo protocolo simplificado apresentado pelo autor é um auxiliar importante e seguro nas cirurgias de enxertos maxilares. 0 proposto foi o seguinte: foi realizada uma coleta de

sangue da veia jugular de 4 cães beagle (UNITOX-UNISA), dentre os quais , machos e

fêmeas sob dieta regular e água ad- libitum, sob observação vete indria constante. Foram

colhidos 3 tubos de 4,5m1 de cada cão. Para a coleta foram utilizados tubos de

vacuo(vacuotanerd) de 4,5m1 com citrato de sódio ( anticoagulante). A centrifuga utilizada

foi da marca FENEEN 260mp, de 8x 15m1, microprocessada com tubos para calibragem.

Os tubos de ensaio foram homogeneizados em aparelho adequado e envidos para

processamento. Os tubos de citrato foram centrifugados a 750rpm por 10 minutos o que

equivale a 2g. 0 PRP foi posto em um tubo de

15ml.

A seguir, 1.0 ml de zona de névoa foi

pipetado e guardado em outro tubo. Esta porção possui plaquetas mais velhas e hemacias que serão utilizadas no gel de plaquetas. Considera- se positivo um plasma rico em plaquetas que apresente , no mínimo 1000.000 de plaquetas por ml. Para formar um gel de

PRP adicionou- se ao PRP obtido(1,5m1) 1 ml de solução de hidróxido de calcio a

10%(10m1) e trombina bovina tópica (10.000 UI). Após 10 segundos de agitação. o coágulo

foi obtido.

2.6

Métodos de manipulação do tecido mole

A manipulação do tecido mucoso tem sido utilizada para tornar o melhor possível

a

para o aumento ósseo podem ser realizadas sozinhas ou juntamente com outras para alcançar melhores resultados estéticos, com as de tecido mole não é diferente.

21

Rosenquist revisou várias técnicas cirtirgicas de tecido mole para melhorar os resultados estéticos na colocação de implantes imediatos. Para otimizar as condições para a formação de osso em torno do implante é importante que o alvéolo de extração seja completamente fechado para prevenir a diminuição de tecido mole. Algumas delas são:

implante, sendo uma artificial( Gore-Tex, WL Gore, Flagstaff, AZ) e a outra é feita com 100- 300p.m de lamina densa de osso cortical desmineralizado congelado seco e esterilizado com óxido de etileno( Lambone, Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles, CA). A membrana de osso é embebida em solução salina estéril por 10 minutos antes da cirurgia. Quanto aos outros procedimentos cirúrgicos são os mesmos para ambos os tipos: incisão sobre a crista até alcançar o rebordo alveolar ou as papilas • elevar o periósteo. adaptar a membrana de modo a recobrir o alvéolo e que sums margens fiquem subjacentes ao periósteo. suturar as papilas.

Dentre estas, o autor revisa outras técnicas que viabilizam um melhor resultado estético frente à implantodontia.

A Extração dental por tracionamento mediato lento pode ser aplicada. -0

tracionamento mediato lento com força de pequena magnitude visa o movimento coronal

dos periodontos de proteção e sustentação. para eliminação de bolsas periodontais.

recobrimento de recessões e extrações de dentes..." 15

Mantzikos e Shamus 17 descreveram as alterações clinicas da arquitetura do

tecido mole e duro demonstrada durante o movimento de erupção dental do dente comprometido periodontalmente, seguindo a colocação de implante osseointegrado. A

reconstrução antes da colocação do implante permite ao ortodontista criar uma crista

alveolar ótima e associada ao tecido mole. A devolução do sitio do implante através da

ortodontia é passível de sustentar a próprio tamanho do implante sem micromovimento;

também, quando o implante é colocado de acordo com o plano oclusal, a carga não axial é minimizada ou eliminada. 0 principal objetivo deve ser o suficiente para prover lmm de

osso sobre os lados facial e lingual do implante propriamente posicionado e cobrir

circunferencialmente o parafuso com osso l7 . E. uma técnica de fácil execução. o tempo de

tratamento é reduzido ( mais ou menos 2 a 3 meses ) em relação a outras técnicas • como a

regeneração óssea guiada ( mais ou menos 8 meses para a reconstrução do rebordo; relação

risco / beneficio favorável; possibilita a correção de defeitos dos tecidos duros e moles sem

a realização de cirurgias. Esta técnica é indicada para defeitos moderados dos tecidos

Salama24 sugeriu novos métodos terapêuticos para conseguir reconstruir a papila periimplantar dentro da area estética. Primeiro descreveu um protocolo cirúrgico em que "abutment" de cicatrização é submerso para criar e manter um espaço subgengival , e assim, promover aumento tridimensional de tecido mole. 0 estágio II do protocolo cirúrgico para expor previamente implante submerso, inclui uma incisão na crista para ter acesso para remover o parafuso externo. Após é colocado a conexão ou o -abutment"de cicatrização, aproximação do retalho para os contornos bucal e lingual do -abutment". Na abordagem do estágio , os autores alteraram a sua sequência terapêutica para criar a

papila dentro da zona estética como segue: uma incisão palatal é realizada nos sulcos

palatal e interproximal dos dentes adjascentes: elevação completa do retalho labial para a

margem labial da prótese. Uma dissecção parcial apicalmente é utilizada para mobilizar

completamente o retalho coronalmente sem tensão. 0 -cover screw" é removido

e

_uma

impressão de transferência do implante é adquirida. Um "abutment" de cicatrização de uma

altura capaz de suportar as necessidades verticais de um aumento é inserido. 0 retalho

labial é avançado coronalmente cobrindo e submergindo o "abutment" de cicatrização e

permitir o aumento guiado de tecido mole tridimensional. Seis ou oito semanas mais tarde.

no estágio II, o "abutment" de cicatrização é exposto e uma restauração temporária

colocada para guiar a cicatrização final do sitio. Os autores atualmente também estão

posicionando "abutments"de cicatrização e submergindo- os no estágio I cirúrgico na

3 DISCUSSÃO

0 primeiro passo para conseguir boa estética em regido anterior com prótese implanto suportada, está em planejar o tratamento e selecionar o paciente 1 .6. E importante discutir sobre as necessidades e saber o que o paciente espera com o tratamento IS' 3 .

Os elementos dentais apresentam a unidade dento gengival formada pela mucosa

ceratinizada e epitélio juncional que fomam um selo biomecdnico capaz de manter o

periodonto de sustentação em condições de saúde 11, 14. 20 A presença da mucosa

ceratiniz.ada é imprecindivel para contribuir para o sucesso do implante ' 4 . A mesma segue

a anatomia e altura do osso subjacente 9' 20. 24

O momento para a colocação do implante contribui para o potencial de reabsorção

óssea. Na colocação tardia de implante a reabsorção do osso ocorre no sentido apical e

lingual. O padrão de reabsorção óssea varia para cada alvéolo, dependendo da configuração

em torno do dente que será substituído pelo implante. e da zona de reabsorção primária 9,25

A posição do implante no sitio é mais um fator que contribui para a estética. além

das dimenções do próprio implante. Esta é diferente da raiz dental'.

Para formar o perfil gengival desejado , foram sugeridas cirurgias para manipular o

tecido mole 12. 2124 ,e uso de próteses provisórias para aumentar o contorno de tecido mole

em próteses sobre implante 1 '7'925. Diferentes métodos para o aumento de tecido ósseo

podem ser utilizados nos casos em que requerem estética: enxerto osseo, regeneração óssea

guiada, regeneração tecidual guiada. uso de fatores de crescimento OSSe0 19222325 e também

o remodelamento ortodemtico extrusivo 1525 . COM 0 uso combinado das técnicas pode- se

4 CONCLUSÃO

Sabe-se que a odontologia estética é a arte que agrega todas as especialidades odontológicas com o objetivo de melhorar a qualidade da saúde e estética bucal, pois estética é terapêutica. Esta monografia apresentou uma revisão da literatura sobre estética em implantodontia, além de conceitos básicos sobre periodonto e periimplante. Também foram revisados alguns métodos para conseguir bons resultados estéticos com uso de

implantes osseointegrados.. Neste contexto, com relação à estética em implantodontia, imprescindível prever a posição final da prótese sobre o implante, conhecer na intimidade os periodontos de proteção e sustentação. os tecidos periimplantares normais . o que o paciente realmente espera com os procedimentos aplicados a ele. De acordo com cada caso.

determinar a melhor hora para a colocação do implante e as necessidades de cirUrgias periodontais prévias à colocação do mesmo. Saber se ha necessidade de reconstrução

topográfica do tecido mole e além de tudo, dominar técnicas que apresentem soluções para os problemas relacionados a estética ,póstumos à colocação do implante. Através deste

contexto , foi concluído que o sucesso em implantodontia envolve vários fatores, e se

consegue , pelo plano de tratamento. determinar a posição dental ótima. A decisão para

a

escolha do melhor momento para a colocação do implante e qual o melhor procedimento

para a reconstrução dos tecidos mole e duro é feita através das expectativas do paciente, da

avaliação da area a ser tratada, da quantidade de osso disponível no local em que o implante

sera instalado. Os métodos para aumentar tecido ósseo e mucoso podem ser usados

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