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LISANIGELA VAN ESSA MAFRA PANTZIER
INTERRELAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL COM
ATEROSCLEROSE E INFARTO DO MIOCARDIO -REVISÃO DE LITERATURA-
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111-0LISANGELA VANESSA MAFRA PANTZIER
1
INTERRELAçÃo DA DOENÇA PERIODONTAL COM ATEROSCLEROSE E INFARTO DO MIOCARDIO
-REVISÃO DE LITERATURA-
Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia.
Orientadora: Profa Mestre Gláucia Santos Zimmermann
LISANGELA VAN ESSA MAFRA PANTZIER
INTERRELAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL COM
ATEROSCLEROSE E INFARTO DO MIOCARDIO -REVISÃO DE LITERATURA-
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 29 de outubro de 2004.
BANCA EXAMINADORA
Profa Mestre Gláucia Santos Zimmermann Presidente
Prof. Doutor Ricardo de Souza Magini Membro
AGRADECIMENTOS
Primeiramente aos Mestres, que não se contentando apenas em ensinar, resolveram ser amigos.
A orientadora Gláucia pela dedicação, carinho e aprendizado.
As "meninas do CEPID" pelo serviço e atenção prestados. Incluem também todos os funcionários que, de alguma forma, sempre estiveram dispostos a ajudar.
Agradecimento a Margarete, bibliotecária da Fundação Universidade Regional de Blumenau, por todo empenho e simpatia.
Aos amigos, pacientes amigos, muito obrigada, crescemos juntos! A família, Ancora nas tempestades e bonança nos dias de brisa. Ao amado Rolf, responsável pelo meu sorriso.
6
PANTZIER, Lisãngela V. M. Interrelação da
Doença
Periodontal comAterosclerose
e
Infarto do Miocárdio, 2004. 48f. Trabalho deconclusão
(Especialização em Periodontia)_Curso de Especialização em Periodontia,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
Palavras-chave — Doença Periodontal, Aterosclerose, lnfarto do Miocárdio, Fator de
Risco.
INTRODUÇÃO: Aterosclerose
e
infarto do miocárdio persistem como a principal causa de morte na maioria dospaíses
desenvolvidos, apesar de significantes avanços terapêuticose
preventivos. A doença periodontal tem sido associada à aterosclerosee
ao infarto do miocárdio.OBJETIVOS: Este estudo resume evidências de estudos epidemiológicos que têm considerado a doença periodontal como um fator de risco para
o
desenvolvimento de doença cardiovascular, incluindo aterosclerosee
infarto do miocárdio. Fatores genéticos, bacteriológicose
imunoinflamatórios são descritose
podem ajudar a explicar a hipótese dessa associação.7
PANTZIER, Lisangela V. M. Interrelação da
Doença
Periodontal comAterosclerose
e
Infarto do Miocárdio, 2004. 48f. Trabalho de conclusão(Especialização em Periodontia)_Curso de Especialização em Periodontia,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
Key words — Periodontal Disease, Atherosclerosis, Myocardial Infarction, Risk Factor.
BACKGROUND: Atherosclerosis and myocardial infarction, remains the principal cause of death in most developed countries, despite significant preventive and therapeutic advances. Periodontal disease has been associated with atherosclerosis and myocardial infarction.
OBJETIVES: This report summarizes the evidences from epidemiological studies that have implicated periodontal disease as a risk factor for development of cardiovascular disease, including atherosclerosis and myocardial infarction. Genetic, bacteriological and inflammatory immunological mechanisms are described to may help explain the hypothesis of these association.
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO 09
2 REVISÃO DA LITERATURA 10
2.1 CONCEITO 10
2.1.1 Doença periodontal 10
2.1.2 Biofilme 11
2.1.3 Fator de risco 12
2.1.4 Doenças cardiovasculares 13
2.1.5 Aterosclerose 13
2.1.6 Infarto do miocárdio 14
2.2 ESTUDOS DA INTERRELAÇÃO DE RISCO DAS DOENÇAS PERIODONTAL
E CARDIOVASCULAR 15
2.3 HIPÓTESE DE PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA 23
2.3.1 Fatores genéticos 24
2.3.2 Fatores bacteriológicos 25
2.3.3 Fatores imunológicos 29
3 DISCUSSÃO 34
3.1 ESTUDOS DA INTERRELAÇÃO DE RISCO DAS DOENÇAS PERIODONTAL
E CARDIOVASCULAR 34
3.2 HIPÓTESE DE PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA 42
4 CONCLUSÕES 46
REFERENCIAS 47
1 INTRODUÇÃO
Também conhecida por Periodontite, a doença periodontal é causada por um
pequeno grupo de bactérias Gram-negativas presentes na superfície radicular dos
dentes em forma de biofilnne.
Os produtos do metabolismo destas bactérias têm poder de iniciar e perpetuar
uma inflamação, ativando vários mediadores da resposta imune do hospedeiro, que,
em forma exacerbada pode resultar na destruição dos tecidos de sustentação do
periodonto como cemento dental, ligamento periodontal e osso alveolar.
Existem hipóteses propondo que a periodontite pode causar envolvimento
sistêmico, facilitando a ocorrência de doenças cardiovasculares como infarto do
miocardio e aterosclerose.
Atualmente a aterosclerose coronária é a principal causa de óbito na maioria
dos 'Daises desenvolvidos e em desenvolvimento. Dados da Organização Mundial da
Saúde (1995) revelam que a aterosclerose é mais comum em pacientes com
periodontite.
Fatores de alto risco para a doença periodontal como tabagismo, estresse,
idade avançada e sexo masculino são semelhantes aos pré disponentes à doença
cardiovascular.
É inquestionável a necessidade de estudos epidemiológicos da possível
contribuição da doença periodontal para eventos ateroscleróticos.
Este trabalho tem por objetivo pesquisar estudos da interrelação da doença
periodontal com aterosclerose e infarto do miocárdio bem como avaliar suas
2 REVISÃO DE LITERATURA
No decorrer do trabalho serão utilizados termos que hoje já sofreram alterações. Em
consideração aos autores dos artigos estes termos serão respeitados.
2.1 CONCEITO
2.1.1 Doença Periodontal
Doença periodontal é definida como uma inflamação nos tecidos de suporte dos
dentes. Sua progressão normalmente causa um processo destrutivo, que pode levar
à perda do ligamento periodontal e do osso alveolar (GLOSSARY OF
PERIODONTAL TERMS, 2001).
Doença periodontal compreende um grupo de condições inflamatórias dos
tecidos de suporte dos dentes, causadas por bactérias (LINDHE, 1999).
Bactérias são essenciais, mas insuficientes para causar a doença periodontal;
é necessário que exista um hospedeiro suscetível (PAGE, 1998).
Page (1998) relatou que em um hospedeiro não suscetível a sua própria
defesa imunológica, junto com a remoção local do biofilme das superfícies dentais,
prevenirá a entrada das bactérias no sulco gengival e a formação de bolsas
periodontais. Em um hospedeiro suscetível a desenvolver periodontite o biofilme
invade o sulco gengival e rompe a porção corona l do epitélio juncional. Este é
convertido em epitélio da bolsa periodontal, favorecendo o acesso de toxinas, como
lipopolissacarideos, aos tecidos e à corrente sanguínea. Há um aumento da
lipopolissacarideos ou citocinas como interleucina —113 e fator de necrose tumoral-a,
expressam receptores como a seletina-E. Neutrófilos, monácitos e linfácitos
encobrem as seletinas e migram para o meio extracelular formando um infiltrado de
células inflamatórias em direção ao biofilme bacteriano. Células do epitélio juncional
e do epitélio da bolsa ativadas por lipopolissacarideos secretam interleucina-8 e
interleucina-1-u que atraem mais neutrófilos. Ocorre também a secreção de
metaloproteinases da matriz que podem degradar componentes da matriz
extracelular e fibras coldgenas da superfície radicular (fibras de Sharpey) causando
migração da bolsa periodontal e perda de inserção clinica periodontal. Em condições
normais os fibroblastos produzem e mantêm coldgeno e outros componentes da
matriz extracelular e produzem altos níveis de inibidores de metaloproteinases da
matriz. Diante da continua exposição aos lipopolissacarideos e citocinas, os genes
para metaloproteinases da matriz são ativados enquanto os seus inibidores
desativados. Na doença periodontal macróiagos e fibroblastos secretam
prostaglandina E2 que induz a liberação de clastos e, conseqüentemente, a
reabsorção óssea.
2.1.2 Biofilme
O biofilme dental pode ser definido como uma massa organizada, constituída
essencialmente de microorganismos, que aderem aos dentes, próteses e
superfícies orais, e é encontrada no sulco gengiyal e bolsas periodontais. Além de
microorganismos, o biofilme é constituído de produtos bacterianos como enzimas,
restos de alimentos, células descamativas e componentes inorgânicos como fosfato
I 2
São depósitos moles que formam o biofilme aderido à superfície do dente ou
outra estrutura dura presente na cavidade oral, inclusive restaurações removíveis ou
fixas. Até meados de 1900 acreditava-se que todas as espécies de bactérias
encontradas na placa dental seriam capazes de causar doença periodontal. Na
década de 1960 surgiu a hipótese da placa especifica, que estipulou que apenas
certa parte da placa é patogênica e que sua patogenicidade depende da presença
ou aumento de microorganismos específicos (LINDHE, 1999).
Beck et al. (1996) também sugeriram que, apesar da microbiota oral ser
bastante complexa em termos de diversidade, a doença periodontal é associada a
apenas algumas espécies microbianas. Os principais patógenos periodontais são
Porphyromonas gengiva/is, Actynobacillus actinomycetemcomitans
e
Bacteroides forsythus. Esses microorganismos não causariam apenas inflamação local,destruição tecidual e reabsorção óssea, mas também complicações sistêmicas.
A bactéria presente no biofilme sofre influências de fatores do ambiente
externo que podem ser mediados pelo hospedeiro (LINDHE, 1999).
2.1.3 Fator de Risco
O inicio e a progressão da doença periodontal são modificados por condições
ou fatores locais e sistêmicos, denominados fatores de risco.
Segundo Page (1998) os principais fatores de risco à doença periodontal são
bactérias especificas e o hospedeiro suscetível, sendo que no último considera-se a
genética, a presença de doenças sistêmicas, a idade e hábitos como tabagismo. Os
chamados indicadores de risco são considerados os fatores mais determinantes das
'3
fases da vida como o estresse, a higiene oral precária e as visitas não freqüentes ao
dentista, ou acompanhar o hospedeiro por toda a vida como o fator genético. São
fatores facilitadores da doença, mas não causais.
Rose et al. (2002) consideraram que as doenças periodontal e cardiovascular
têm fatores de risco semelhantes como: ser mais comum em pessoas mais velhas,
homens, pessoas com baixo nível sócio-econômico, fumantes e que vivem sob
estresse.
2.1.4 Doenças Cardiovasculares
São doenças que afetam o sistema cardiovascular como hipertensão,
aterosclerose, infarto do miocárdio, doença vascular periférica, acidente vascular
cerebral, arterioesclerose, doença cardíaca reumática, doenças cardíacas
congênitas e cardiomiopatias.
2.1.5 Aterosclerose
Ross (1999) definiu aterosclerose como doença crônica que leva A obliteração
progressiva dos vasos sangüíneos e tem como fator desencadeante uma injúria
inicial no epitélio vascular que pode levar a um processo de inflamação crônica.
Durante o processo inflamatório ocorre migração de monácitos através do endotélio
para o interior dos tecidos, estimulando a proliferação da musculatura lisa dos vasos.
Enzimas hidroliticas, citocinas e fatores de crescimento são liberados com a ativação
14
Libby et al. (2002) descreveram que, na ausência de um fluxo sanguíneo
laminar normal, o estresse na parede vascular pode reduzir a ação de um
vasodilatador local, que possui propriedades antiinflamatórias e limita a ação de
moléculas de adesão leucocitária. Ocorre um aumento da produção de moléculas de
adesão leucocitária. 0 aumento do estresse da parede vascular pode favorecer a
produção de proteoglicanas que, estimuladas por células musculares da mucosa
arterial, se unem a lipoproteinas, facilitando sua oxidação e provocando resposta
inflamatória em sítios da lesão em formação. Leucócitos primeiramente aderidos no
endotélio vascular penetram na camada intima junto com linfocitos-T. Estes
leucócitos, bem como os presentes no endotélio, secretam citocinas e fatores de
crescimento que promovem a proliferação de células musculares da mucosa. Estas
células liberam enzimas que degradam coldgeno e elastina, o que permite a
proliferação de células musculares da mucosa para o interior das camadas elástica e
coldgena da matriz, formando a placa de ateroma. Macráfagos presentes na placa
de ateroma podem produzir enzimas proteoliticas capazes de degradar o colageno,
formando uma cápsula fibrosa de ruptura fácil. Os linfocitos-T estimulam o
interferon--y e diminuem a síntese de coldgeno pelas células musculares da mucosa arterial,
limitando a capacidade de repor o coldgeno que reforça a placa.
2.1.6 Infarto do miocárdio
Delgado et al. (2003) consideraram que a aterosclerose é responsável por
mais de 90% dos casos de infarto do miocárdio. A redução da luz das artérias
do miocárdio podendo resultar em angina no peito (isquemia) ou infarto do miocardio
(necrose).
A maioria dos trombos coronários, resultantes de obstrução de artéria coronal,
são fatores causais de infarto agudo do miocárdio fatal, por causa do rompimento da
placa de ateroma. Ocorre o acumulo de células adiposas em placas de gordura
envolvida por uma cápsula fibrosa que pode causar obliteração arterial ou
romper-se, causando infarto do miocárdio ou formação de êmbolos (ROSS, 1999; BECK e
OFFENBACHER, 2001).
Foi proposto por Maass et al. (1998) que microorganismos como Chlamydia
pneumoniae são um importante fator de risco para aterosclerose e suas sequelas
clinicas, incluindo doença vascular coronariana e derrame cerebral, sendo bem
identificada em métodos de análise como Reação de Polimerase em Cadeira.
Segundo Beck e Offenbacher (2001) as placas de ateroma podem resultar na
diminuição da vascularização ou no comprometimento da parede arterial, podendo
causar infarto do miocárdio ou derrame cerebral.
2.2 ESTUDOS DA INTERRELAÇÃO DE RISCO DAS DOENÇAS PERIODONTAL E
CARDIOVASCULAR
Joshipura (2002) salientou que existem fatores de risco comuns para as
doenças periodontal e cardiovascular. Variáveis a serem consideradas em estudos
são a idade, o tabagismo, o consumo de álcool, os cuidados com a saúde, a
pre-disposição genética, o nível sócio-econômico, o estresse, a obesidade, a dieta, o
I 6
DeStefano et al. (1993) demonstraram um estudo prospectivo da relação da
condição dental e o risco da doença cardíaca e mortalidade. Entre 1971 e 1974 foi
examinada uma amostra de 20749 indivíduos triados pelo índice do Primeiro Estudo
Epidemiológico Nacional de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos da América
(NHANES l). Foram escolhidos para o estudo os indivíduos da amostra que tinham
entre 25 e 74 anos, sem história de problemas cardiovasculares, cancer e derrame
cerebral, totalizando 9760 indivíduos. Houve um acompanhamento em 1982, em
1985 apenas naqueles da amostra com 55 anos ou mais foram estudados e em
1986 foi realizada uma reavaliação de todos os indivíduos. Os autores concluíram o
estudo com mais de 90% da amostra, com uma média de 14 anos de
acompanhamento. Realizaram o exame periodontal utilizando o Índice de Russel.
Utilizaram os modelos de proporção hazards para comparar a incidência de
aterosclerose coronária o total de mortalidade com o estado de saúde dental e o
controle simultâneo de variáveis como idade, sexo, estado civil, raga, educação,
pressão arterial, colesterol, massa corpórea, diabetes, sedentarismo, consumo de
álcool e tabagismo. Avaliaram mortalidade por aterosclerose coronária com
certificado e admissão em hospital com diagnóstico de aterosclerose coronária.
Tiveram como resultado um aumento de 25% de risco de homens com doença
periodontal desenvolver aterosclerose coronária em relação aos que não possuíam
doença periodontal. E em homens entre 25 e 50 anos houve um aumento de risco
aterosclerose coronária de 1,72 em relação aos indivíduos sem doença periodontal.
Homens entre 25 e 50 anos com periodontite tiveram mais que o dobro de risco de
óbito em relação aos que não tiveram periodontite na amostra. Concluíram que a
doença periodontal é associada a um aumento do risco de doença cardiovascular,
17
Beck et al. (1996) avaliaram em 1147 homens a hospitalização por infarto do
miocárdio fatal e não-fatal, angina e morte por aterosclerose coronária, durante os
anos de 1968 e 1971. 0 exame médico foi realizado em um estudo epidemiológico
de 1961 e consistiu de história médica, medida da pressão arterial, tabagismo, peso,
altura, massa corpórea, consumo de álcool. No exame periodontal (1968) foi
avaliada a perda de inserção clinica interproximal por meio de radiografias
realizadas, que foram repetidas em 1971, e a profundidade de sondagem, em 5
pontos por dente. Os autores obtiveram como resultado que 207 indivíduos da
amostra desenvolveram aterosclerose coronária e 59 foram a óbito por ateroscle rose
coronária. Após ajuste das variáveis a odds ratio para perda de inserção clinica e
total aterosclerose foi 1,5 e para aterosclerose fatal foi de 1,9. Concluíram que a
doença periodontal pareceu consistentemente associada ã incidência de
aterosclerose fatal e não-fatal, indicando uma condição biológica entre a severidade
da exposição ã doença periodontal e a ocorrência da doença aterosclerotica.
Joshipura et al. (1996) acompanharam 44119 profissionais da saúde do sexo
masculino e os monitoraram por um período de 6 anos. Avaliaram o numero de
dentes presentes e história de doença periodontal. As variáveis foram tabagismo,
idade, sedentarismo, hipertensão, colesterol, dieta, consumo de álcool e historia
familiar de doença cardiovascular. Tiveram como resultados 757 casos de doença
aterosclerática com infarto do miocárdio fatal e não-fatal. Entre homens que tinham
doença periodontal, aqueles com menos de 10 dentes presentes na cavidade oral
tiveram um risco relativo de 1,67 em relação aqueles com 5 ou mais dentes. Não
houve associação entre doença periodontal e aterosclerática entre homens com
18
perda dental pode ser associada a um aumento no risco de doença aterosclerática,
principalmente em homens com história de doença periodontal.
Offenbacher et al. (1999) durante 3 anos de coleta de dados no Estudo de
Risco Dental para Aterosclerose em Comunidades selecionaram 656 indivíduos que
foram divididos em dois grupos, um teste e um controle. Destes indivíduos 100
tiveram diagnóstico de aterosclerose coronária, 227 possuíam algum espessamento
da artéria detectado no ultra-som, mas sem diagnóstico de infarto do miocárdio, e
329 indivíduos não possuíam problema de aterosclerose coronária. Desses todos foi
coletado material do fluido crevicular gengival para análise de PGE2, IL-1[3, TNFa e
proteína C-reativa para caracterizar resposta inflamatória. Foi utilizado o método
laboratorial ELISA. Percebeu-se uma prevalência maior de doença periodontal em
pacientes com casos de aterosclerose coronária (20%) e casos de infarto do
miocárdio (17,8%) em relação ao controle (7,3%). Os autores concluíram que os
resultados confirmaram a associação das doenças periodontal e cardiovascular,
como aterosclerose subclínica detectada por ultra-som.
Emingil et al. (2000) investigaram a possibilidade de associação entre saúde
periodontal e aterosclerose coronária em pacientes com infarto agudo do miocárdio
(IAM) e aterosclerose coronária crônica (ACC). A amostra total foi de 120 pacientes
da Turquia. Sessenta deles, (50 homens e 10 mulheres) hospitalizados por IAM, e
60 (42 homens e 18 mulheres) com ACC, sem história recente de eventos
ateroscleráticos agudos. A média de idade para o grupo IAM foi 53,8 anos e para o
grupo ACC foi 58,5. Os dois grupos responderam um questionário médico, retiraram
amostra sanguínea para exame de colesterol, triglicerideos e nível de glicose. 0
grupo IAM teve, em sua amostra, 44 pacientes fumantes de 5 ou mais cigarros por
por dia. 0 exame periodontal consistiu da avaliação de dentes perdidos,
restaurações, profundidade de sondagem (consideraram doença periodontal os
sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4mm) e sangramento
sondagem. Utilizaram o método de regressão de análise logística. Tiveram como
resultados que o número de restaurações entre os grupos IAM e ACC foram
similares. 0 percentual de sítios com sangramento ã sondagem e o número de sítios
com profundidade de sondagem de 4mm ou mais foram maiores nos pacientes IAM
em 45% em relação ao grupo ACC, de 15% (P= 0,0349 e P= 0,0012,
respectivamente). A prevalência de hipertensão e diabetes foi semelhante para os 2
grupos. Concluíram com o estudo que a doença periodontal pode ser associada ao
infarto agudo do miocárdio na população da Turquia, apesar de ser o primeiro
estudo realizado naquele pais.
Hujoel et al. (2000) realizaram um estudo prospectivo entre 1971 e 1975,
1982 e 1984, 1986, 1987, e 1992 para avaliar a relação entre doença periodontal e
doença cardíaca. Participaram da amostra 8032 adultos que tinham entre 25 e 74
anos de idade sem histórico de doença cardiovascular, sendo 1859 indivíduos com
periodontite, 2421 com gengivite e 3752 com saúde periodontal de acordo com o
índice do Primeiro Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde e Nutrição dos
Estados Unidos da América (NHANES l). O índice de avaliação periodontal foi o
Índice de Russel. Realizado exame médico para avaliação do risco de doença
cardiovascular com medida das pressões sistólica e diastólica, nível de colesterol,
histórico de diabetes mellitus, freqüência de atividade física, peso e massa corporea,
consumo de álcool, tabagismo e número de cigarros por dia. Diante dos dados
coletados foram avaliados: morte por aterosclerose coronária (AC), hospitalização
hazard. Avaliaram a amostra como um todo, a amostra dividida em grupos e a
amostra dividida em grupos com o peso das variáveis incluído. Dos indivíduos da
amostra 1265 tiveram pelo menos um evento AC, 468 foram a óbito, 1022 indivíduos
foram hospitalizados com diagnóstico de AC e 155 necessitaram de procedimentos
de revascularização. Não ajustando as variáveis da amostra indivíduos com
periodontite apresentaram uma odds ratio para a doença cardiovascular de 2,66,
quando comparados aos indivíduos periodontalmente saudáveis. Após ajuste de
variáveis de risco a doença cardiovascular como consumo de Alcoa tabagismo,
diabetes e obesidade, a associação da doença periodontal a doença cardiovascular
obteve uma odds ratio de 1,14 e após o ajuste do peso das variáveis da amostra a
odds ratio aumentou para 1,21. Gengivite não teve associação com doença
cardiovascular (odds ratio de 1,05). Indivíduos com periodontite e gengivite em
relação aos saudáveis eram mais comuns do sexo masculino, baixo nível
sócio-econômico, baixo nível de educação, diabéticos, acima do peso, hipertensos, com
hipercolesterolemia. Indivíduos com gengivite se assemelharam aos
periodontalmente saudáveis com respeito ao consumo de álcool, peso e tabagismo
(P<0,005). Quando a análise foi limitada a indivíduos com menos de 50 anos a odds
ratio da associação das doenças periodontal e cardiovascular foi de 1,36. Quando
avaliadas apenas fatalidades por doença cardiovascular a odds ratio entre as duas
doenças foi de 1,46 após o ajuste das variáveis do peso da amostra. Os autores
concluíram o estudo considerando que a gengivite não foi associada a aterosclerose
coronária e que a doença periodontal foi associada a um aumento insignificante,
com odds ratio de 1,14.
Hujoel et al. (2002) estudaram a mesma população da amostra do Primeiro
21
America (NHANES I) para avaliar a associação entre periodontite e eventos de
aterosclerose coronária em pacientes que já sofriam de doença cardíaca. A amostra
foi de 636 indivíduos com histórico de doença cardiovascular, triados no estudo
NHANES I. 0 índice de avaliação periodontal foi o Índice de Russel. A avaliação de
doença cardíaca se deu por questionários de saúde respondidos pelos pacientes.
Os fatores de risco cardiovascular foram avaliados por exame médico como foi
citado no estudo acima e os dados foram também avaliados por: morte por
aterosclerose coronária (AC), hospitalização por AC e procedimentos de
revascularização. 0 método estatístico utilizado foi hazard. Avaliaram a amostra
como um todo, a amostra dividida em grupos e a amostra dividida em grupos com o
peso das variáveis incluído. Conseguiram como resultados após o ajuste das
variáveis que gengivite não teve associação corn AC. Quando não analisadas as
variáveis da amostra os indivíduos com periodontite apresentaram um risco para AC
de 1,3 quando comparados aos indivíduos com saúde periodontal. Com a analise
das variáveis da amostra o risco relativo de AC para indivíduos com periodontite foi
de 0,90 e diminuiu para 0,79 após o ajuste do peso das variáveis da amostra.
Quando foram avaliadas apenas fatalidades, considerando as variáveis da amostra,
o risco foi de 0,90, sendo que após ajuste de o risco relativo caiu para 0,75. Em
subgrupo de pacientes que tiveram o primeiro ataque cardíaco após o ajuste do
peso das variáveis o risco relativo de indivíduos com periodontite terem AC foi de
0,66. Em um subgrupo de 200 pacientes que responderam o questionário como
tendo coração fraco a periodontite aumentou o risco para aterosclerose coronária em
9% (razão de risco de 1,09). Concluíram que periodontite e gengivite não aumentam
o risco de AC entre pacientes com AC pré-existente ou que sofreram o primeiro
11
Howell et al. (2001) desenvolveram um estudo duplo-cego (grupo teste e
grupo controle) em uma amostra de 22071 indivíduos médicos do sexo masculino
que utilizavam ou não aspirina e beta-caroteno para prevenção de câncer e doença
cardiovascular. Avaliaram o número de infarto do miocárdio fatal e não-fatal ou
derrame cerebral. A presença da doença periodontal foi avaliada por questionário
preenchido pelos indivíduos da amostra. As variáveis foram idade, consumo de
aspirina e beta-caroteno, tabagismo, consumo de álcool, atividade física e historia de
hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio e angina. Os resultados incluíram dados
de 1995 para uma média de tempo de 12,5 anos de estudo. Após ajuste das
variáveis o risco relativo foi de 1,01. Concluíram que a doença periodontal não é um
fator predictor de doença cardiovascular, em indivíduos de meia-idade ou mais, após
o ajuste da maioria dos fatores de risco para doença cardiovascular.
Lagervall et al. (2003) realizaram um estudo retrospectivo de 5 anos para
analisar desordens sistêmicas em pacientes com doença periodontal. 0 estudo teve
uma amostra de 1006 indivíduos, sendo 426 homens e 580 mulheres, com o mínimo
de 40 anos e profundidade de sondagem de 5mm ou mais. As variáveis foram idade,
sexo tabagismo, número de dentes (pelo menos 20), número de sítios com
profundidade de sondagem de 5mm ou mais e questionário de saúde sobre a
presença de doença cardiovascular, hipertensão, diabetes, estado de saúde bom,
moderado ou mau e outros. Utilizaram estatística de análise de regressão linear.
Tiveram como resultados que a presença de doença cardiovascular foi mais comum
em homens. Pacientes com doença cardiovascular, hipertensão e diabetes tiveram
menos dentes que os saudáveis e homens fumantes tiveram mais sítios com
profundidade de sondagem de 5mm ou mais que os não fumantes. A prevalência de
23
entre doença periodontal e doença cardiovascular. Entretanto a doença
cardiovascular foi significantemente relacionada ao número de dentes perdidos.
Renvert et al. (2004) estudaram uma amostra de 88 indivíduos admitidos
consecutivamente em hospital com diagnóstico de infarto do miocárdio, definido por
um cardiologista. Os indivíduos foram submetidos a exame clinico periodontal onde
foram avaliados a proporção de sítios com sangramento à sondagem, número de
sítios com profundidade de sondagem, número de dentes perdidos, perda de
inserção clinica mesial e distal Ll.rnm e consumo de cigarros. Utilizaram exame
radiográfico para avaliação de perda de inserção clinica mesial e distal por processo
computadorizado, através de um examinador calibrado. 0 grupo controle, de 80
indivíduos sem história de infarto do miocárdio, foi submetido também aos mesmos
exames que a amostra. Tiveram como resultados que a média de idade da amostra
foi de 62,7 anos, sendo 13,1% mulheres, 33,1% nunca fumaram, 22,7% pararam de
fumar e 44,2% eram fumantes. Os indivíduos que sofreram infarto do miocárdio
tiveram maior proporção de sangramento à sondagem e perda de inserção clinica
..?_4rnm foram significantemente maiores entre indivíduos com infarto do miocárdio
(p<0,001) mas as proporções de profundidade de sondagem não foram altas. 0 fato
de existirem valores altos de sangramento A sondagem poderia ser pela hipótese
dos indivíduos com infarto do miocárdio estarem tomando novas medicações como
anticoagulantes, o que resultaria em sangramento gengival durante a sondagem
periodontal. Concluíram o estudo considerando que a perda de inserção clinica
periodontal ?_4mm em pacientes com infarto do miocárdio sugere uma associação
entre infarto do miocárdio e doença periodontal.
24
Rose et al. (2002) relataram mecanismos biológicos que poderiam explicar a
relação entre doença periodontal e cardiovascular. Seriam eles:
- bactérias causadoras da doença periodontal podem invadir a circulação e contribuir
diretamente na formação de processos ateromatosos e trombóticos;
- fatores sistêmicos podem alterar o processo imunoinflamatório que estão
relacionados ás duas doenças.
2.3.1 Fatores Genéticos
Beck et al. (1996) relataram que a resposta inflamatória local, diante da
presença bacteriana e de seus produtos, é caracterizada por um infiltrado de células
inflamatórias incluindo neutrófilos, macrófagos, linfácitos e células plasmáticas.
Macrófagos ativados liberam citocinas e alguns indivíduos respondem de forma
exacerbada com altos níveis de mediadores inflamatórios como prostaglandina-E2,
interleucina-1 e fator de necrose tumoral-a, favorecendo a destruição dos tecidos
periodontais.
Formas agressivas de periodontite não são muito comuns para explicar as
relações da doença periodontal e cardiovascular. Dessa forma não foram avaliadas
a seguir.
Segundo Kornman e Duff (2001) as doenças cardiovascular e periodontal
estão relacionadas a componentes genéticos, mas elas comportam-se de forma
diferente em relação a desordens monogênicas e cromoss6micas. São chamadas
doenças complexas porque envolvem interações entre muitos genes e fatores
ti 0 tkilaisme•
doença, como o colesterol é considerado iniciador da doença cardiovascular. Os
polimorfismos genéticos podem ser ampliadores das doenças complexas ou causar
desequilíbrio na saúde do hospedeiro.
Os autores consideraram ainda que a homocisteina ajuda a sintetizar o
aminoácido metionina numa reação catalisada pela enzima metiltetrahidrofolato
redutase (MTHFR). E um nível de homocisteina tem sido associado ao aumento do
risco de doenças cardiovasculares. 0 polimorfismo para gene de MTHFR (genotipo
TT) é encontrado em 12 a 15% dos indivíduos de raga branca repercutindo em altos
níveis de homocisteina no plasma em comparação a indivíduos com o mesmo gene
(genótipo CC). Entretanto existe a suspeita de que o polimorfismo genético que
aumenta os níveis de homocisteína pode não alterar diretamente o risco à doença.
As nnetaloproteinases da matriz (MPM), outros mediadores da resposta
inflamatória, estão em nível aumentado em processos trombáticos em placas de
ateroma mais frágeis. Kornman e Duff (2001) consideraram que pesquisadores
suspeitam que os cromossomos 11 e 6 podem estar relacionados a altos níveis de
MPM. 0 aumento da atividade das MPM é um meio químico de caracterizar
periodontite; e sua inibição, colocada como uma prevenção da progressão da
periodontite crônica.
2.3.2 Fatores Bacteriológicos
Agentes infecciosos podem injuriar diretamente o epitélio e induzir resposta
inflamatória vista na aterosclerose.
Zambon et al. (1997) estudaram a hipótese de microorganismos da cavidade
26
placas de ateroma. Examinaram 8 ateromas por reação de polimerase em cadeia
(PCR) para identificar a presença de bactérias orais. Destes 8 ateromas, 5 foram
positivos para DNA bacteriano, onde 3 foram positivos para Actynobacillus
actinomycetemcomitans e 1 para Actynobacillus actinomycetemcomitans e
Porphyromonas gengiva/is. Sugeriam que bactérias da cavidade oral como
Actynobacillus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gengiva/is estão associadas a placas ateronnatosas.
Quando a integridade do epitélio da bolsa periodontal é rompida, pat6genos
oportunistas podem invadir a corrente sanguínea e favorecer o processo de
trombogenese (Beck et al., 1996 e Garcia et al., 2001).
Hersberg e Meyer (1998) estudaram alterações vasculares em coelhos
brancos, de mesmo peso e procedência. As cobaias foram cedadas e avaliadas, por
um tempo de 10 min, a pressão arterial e o exame de ecocardiograma para
determinar os valores da amostra. Após este tempo iniciou-se a infusão intravenosa
de Streptococcus sanguis (com o fenótipo positivo Agg+-para agregação plaquetária), em 30 coelhos, no período de 1 min, o mesmo ocorrendo com o
controle, de 5 coelhos, que recebeu Agg-. Monitoraram o batimento cardíaco,
eletrocardiograma, pressão arterial e respiração durante 30 min após a infusão. Dez
min após a infusão de S sanguis foi feita a infusão de marcadores de plaquetas
preparados por doadores. Tiveram como resultados em coelhos Agg+:
trombocitopenia significante, acúmulo de plaquetas a nível pulmonar e conseqüente
traquipnéia, anormalidades cardíacas observadas no ecocardiograma, as quais
iniciaram em 30 seg e persistiram por 30 seg com alterações da pressão arterial e
respiração. Estes resultados não foram vistos no grupo Agg-. Os autores concluíram
27
não ser um patógeno periodontal, ele comumente chega A circulação via inflamação
crônica e ulceração de tecidos periodontais. Os autores consideraram que
Porphyromonas gengivalis também pode expressar o fenótipo Agg+ para a formação
de agregação plaquetdria e citaram o trabalho de Geva et al. (2000) onde
concluíram que Porphyromonas gengiva/is favorece a calcificação da placa de
ateroma.
Genco et al. (1999) estudaram a associação da presença de microflora oral
especifica com o risco de infarto do miocárdio. A amostra do estudo de caso-controle
foi de 97 indivíduos com infarto do miocárdio e 233 indivíduos controle. Foi
detectada a presença de Bacteroides forsythus, Porphyromonas gengiva/is,
Prevotella intermedia e Capnocytophaga recta em bolsas periodontais por técnicas de imunofluorescência indireta. Foi utilizado odds ratio para a relação com infarto do
miocárdio após ajuste de sexo, idade, índice de placa e tempo de uso de álcool e
fumo; 58,7% de casos de infarto do miocárdio foram infectados por B. forsythus,
48,55% por P. gengiva/is, 65,1% por P. intermedia e C. recta. A odds ratio para associação com infarto do miocárdio foi 2,99 (entre 1,40 e 6,35) para B. forsythus
quando comparada ã ausência de B. forsythus. E foi de 2,52 (entre 1,35 e 4,70) para
P. gengiva/is quando comparada ã ausência de P. gengiva/is. Houve um aumento de
odds ratio para infarto do miocárdio para P. intermedia e C. recta, mas não foi estatisticamente significante. Os autores confirmaram que a presença de bactérias
orais como B. forsythus e P. gengiva/is é associada a um aumento de risco para
infarto do miocárdio.
Haraszthy el al. (2000) estudaram 50 ateromas de carótida obtidos por
arterotomia e fizeram análise de reação de polimerase em cadeia (PCR) para avaliar
18
bacteriano especificado pelo PCR. A amostra foi de 50 pacientes entre 56 e 82 anos
com estenose de carótida. Foi retirado o DNA de cada material da arterotomia e
ampliado para detectar a presença de espécies de bactérias como Porphyromonas
gengiva/is, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus e Actinobacillus actinomycetemcomitans. Oitenta por cento dos materiais de 50 ateromas obtidos por
arterotomia foram positivos para a presença de bactérias na análise de POR. Trinta
e oito por cento foram positivos para citomegalovirus humano e 18% para C.
pneumoniae. Quarenta e quatro por cento dos 50 ateromas foram positivos para
pelo menos um patógeno periodontal como B. forsythus (30%) P. gengiva/is (26%),
A. actinomycetemcomitans (18%) e P. intermédia (14%). Concluíram que patógenos periodontais estão presentes em placas de ateromas e, além de microorganismos
como citomegalovirus humano e C. pneumoniae, eles podem participar na formação
e progressão da aterosclerose, levando a aterosclerose coronária ou outras
seqüelas clinicas.
Geerts et al. (2002) em estudo pesquisaram a influência da mastigação na
endotoxemia em pacientes com e sem doença periodontal. Utilizaram uma amostra
de 67 indivíduos classificados de acordo com o Índice Periodontal de Risco a
lnfectividade (I PRI). Foram coletadas amostras de sangue antes e de 5 a 10 minutos
após padronização de mastigação suave para todos os indivíduos. Os níveis de
endotoxinas foram maiores depois da mastigação quando comparado a antes
(0.89+-3.3 pg/ml e 3.0 +- 5.8 pg/ml; P=0,0002, respectivamente). A incidência de
possível endotoxemia foi 6% antes e 24% após a mastigação (P=0,001).
Considerando o índice IPRI, os níveis de endotoxina e possível endotoxemia foram
significantemente maiores em pacientes com severa doença periodontal que em
29
mastigação pode induzir a penetração de endotoxinas de bactérias da cavidade oral
na corrente sanguínea, especialmente em pacientes com severa doença periodontal.
Sabe-se que a infecção é um reconhecido fator de risco à formação de
ateroma e eventos tromboembólicos. Em animais, bactérias Gram-negativas podem
induzir um infiltrado de células inflamatórias em artérias, proliferação da camada da
musculatura lisa, obstrução e formação de coágulo vascular (Garcia et al., 2000).
2.3.3 Fatores Imunológicos
Beck et al. (1996) sugeriram que na doença periodontal, uma vez
estabelecida, existe grande produção de endotoxinas (lipopolissacarídeos) e
citocinas inflamatórias (tromboxano A2, interleucina-113, prostaglandina E2 e fator de
necrose tumoral-a). Essas endotoxinas e citocinas inflamatórias iniciam ou
exacerbam eventos de aterogênese e tromboembolismo.
Page (1998) relatou que citocinas inflamatórias como interleucina-113, fator de
necrose tumoral-a e interferon-y induzem e exacerbam a produção de
prostaglandina E2 e matriz de metaloproteinases e estas moléculas mediam a
destruição de matrizes extracelulares da gengiva e ligamento periodontal bem como
a reabsorção do osso alveolar.
Existe a hipótese da proteína C-reativa, um mediador inflamatório comum em
altos níveis em pacientes periodontais, ser predictora de risco ás doenças
cardiovasculares como aterosclerose (D'AIUTO et al., 2004).
Genco e Zambon (1998) fizeram um estudo sobre a relação entre a doença
cardiovascular, doença periodontal e mediadores de células inflamatórias, incluindo
tinham doença periodontal nem doença cardiovascular, tinham uma dessas doenças
ou ambas. Nos pacientes sem nenhuma doença o nível médio de POR foi de
1,14g/ml, enquanto que naqueles que tinham tanto doença cardiovascular quanto
periodontal foi de 8,7g/ml, uma diferença estatística significativamente alta. Depois
foi demonstrado que o tratamento da doença periodontal causava, em três meses,
uma redução de 65% no nível de POR, sendo que esse nível ficava reduzido por
seis meses. Isso sugere que a doença periodontal induz o aumento do nível de POR
e possivelmente outros mediadores inflamatórios, os quais são conhecidos por
serem fatores de risco independentes para cardiopatia.
Noack et al. (2001) pesquisaram uma amostra de 174 indivíduos, de 35 a 79
anos, sem história de infarto do miocãrdio, selecionadas a partir do estudo de infarto
do nniocárdio da Universidade de Búfalo, com amostra de 1250 indivíduos.
Indivíduos diabéticos foram excluídos do estudo porque se sabe da predisposição
doença periodontal e a altos níveis de proteína C-reativa (POR). 0 objetivo do
estudo foi avaliar o nível de POR em indivíduos bem caracterizados clinica e
microbiologicamente com respeito ã doença periodontal. Para avaliar os níveis de
POR foram coletadas amostras de sangue e foram avaliados também colesterol e
triglicerideos. 0 exame periodontal consistiu de mensuração da profundidade de
sondagem e ilk/el de inserção clinica em 6 sítios de cada dente presente na
cavidade oral, excluindo terceiros molares, por meio de sondagem eletrônica com
força controlada. Foram classificados os indivíduos de acordo com a perda de
inserção periodontal (PI) como grupo 1, de 0 a 2mm de P1(65 indivíduos); grupo 2,
com PI >2 e <= 3mm (59 indivíduos); e grupo 3, com P1>3mm (50 indivíduos).
Amostras de placa foram coletadas de 6 dentes da maxila e mandíbula
testar a presença de periodontopat6genos como Porphyromonas gengiva/is,
Prevotella intermedia, Campylobacter recta e Bacteroides forsythus por microscopia
de imunofluorescência. O nível de PCR foi avaliado a partir da concentração de
0,18mg/I. Utilizaram o método estatístico de ANOVA para as variáveis da amostra e
o método ANCOVA para as variáveis que influenciam nos níveis de POR. Tiveram
como resultados que os indivíduos do grupo 3, isto 6, com perda de inserção
periodontal maior que 3mm, obtiveram uma média de idade de 68,11 anos, com
altos indices de fumantes (26%) e ex-fumantes (52%) e maior número de homens
(62%) quando comparados aos outros grupos. Os autores citaram que em outros
estudos a média do nível de PCR maior que 3mg/I é considerada fator de risco para
doenças cardiovasculares. A média de valores de POR do grupo 2 (2,78) e 3 (4,06)
foram maiores em relação ao grupo controle (1,70). Os níveis de PCR foram
elevados para a presença de 1 pat6geno periodontal (3,65 mg/I) e para 2 ou mais pat6genos (3,62 mg/I) quando comparados ao grupo 1 (1,77 mg/I), P= 0,029. A
proporção dos níveis de POR em indivíduos com periodontite (38%) foi relativamente
maior em relação ao grupo controle (16,9%), P=0,011. Os autores concluíram que o
aumento de níveis de proteína C-reativa em pacientes com periodontite depende da
severidade da doença, após ajuste de variáveis como idade, tabagismo, massa
corpórea, colesterol e triglicerideos. Concluíram também que elevados níveis de
POR estão relacionados com a presença de periodontopatógenos como
Porphyromonas gengiva/is, Prevotella intermedia, Campylobacter recta e
Bacteroides forsythus.
D'Aiuto et al. (2004) avaliaram 94 indivíduos, com idade entre 37 e 55 anos,
sendo que do total da amostra 42% eram fumantes, 26% com histórico de doença
a atividade da doença periodontal e avaliar níveis de proteína C-reativa e
interleucina-6 (IL-6) antes e depois da terapia periodontal, durante 6 meses, em
relação a indivíduos saudáveis. Também investigar polimorfismos para citocinas
conhecidas por influenciar tanto a doença periodontal como cardiovascular. Os
indivíduos da amostra possuíam mais de 6 mm de profundidade de sondagem e
perda óssea alveolar maior que 30% pelo menos em 50% da dentição. Foram
excluídos do estudo indivíduos com conhecimento de doenças sistêmicas. história
de outras infecções e submetidos a antibioticoterapia nos últimos 3 meses e a
antiinflamatórios. Houve avaliação periodontal por um examinador treinado, coleta
de amostra de sangue e história médica. 0 exame periodontal consistiu de nível de
profundidade de sondagem, sangramento ã sondagem, nível de inserção clinica. Foi
realizada coleta de placa subgengival com cureta estéril (das mesmas bolsas, antes
do tratamento periodontal e 2 meses após sua conclusão) para analisar a presença
de DNA bacteriano de Porphyromonas gengiva/is, Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Tannerella forsythensis. Os pacientes foram tratados da
periodontite por terapia não-cirúrgica, por um periodontista, numa fase de 3 meses.
Outros tratamentos como restaurações e exodontias foram realizados antes de
completar esta fase. Amostras de sangue foram coletadas no inicio da pesquisa e 2
e 6 meses após a terapia para avaliar os níveis de proteína C-reativa, pela análise
de alta sensibilidade himunoturbimétrica; IL-6, pelo método ELISA e extraído o DNA
para análise pela reação de polimerase em cadeia (POR). Desde o inicio do estudo
até 6 meses após a terapia periodontal os indivíduos não alteraram o hábito de
fumar, medicação e dieta.Tiveram como resultados após a terapia periodontal uma
redução de bolsas periodontais de 77 no inicio para 28 e 23 após 2 e 6 meses,
33
como Porphyromonas gengiva/is de 72,8% no inicio para 34,2% após 2 meses
(P=0,0001); o percentual de
Actinobacillus actinomycetemcomitans
eTannerella
forsythensis em relação ao inicio e após a terapia periodontal não sofreu alteração
estatisticamente significante. 0 nível de proteína C-reativa diminuiu
significantemente após 6 meses de terapia, com diferença de 0,5mg/I (P=0,0001). A
concentração de IL-6 diminuiu significantemente 2 e 6 meses após a terapia
periodontal (P= 0,0001), sendo que a diferença de valores entre o inicio e 2 meses
após a terapia foi de 0,18mg/I e entre o inicio e 6 meses da terapia foi de 0,22mg/I.
Os autores concluíram que, com o controle da doença periodontal pela terapia
não-cirúrgica, houve diminuição significante dos marcadores da fase aguda da resposta
3 DISCUSSÃO
3.1 INTERRELAÇÃO DE RISCO DAS DOENÇAS PERIODONTAL E
CARDIOVASCULAR
A prevalência e severidade da doença periodontal tem sido baseada no nível
ósseo alveolar (DeStefano et al., 1993; Beck et al., 1996 e Garcia et al., 1998), na
higiene oral (DeStefano et al., 1993) e na profundidade de sondagem da bolsa
periodontal (Beck et al., 1996 e Garcia et al., 1998).
Dificuldades existem em comparar estudos epidemiológicos entre si por haver
grande variedade na coleta de dados das amostras. Joshipura (2002) declarou que,
nos estudos de interrelação das doenças periodontal e cardiovascular, foram usadas
várias medidas para avaliar a presença da doença periodontal. Alguns estudos
analisaram perda de inserção clinica, outros utilizaram o índice Periodontal de
Russel, medidas coletadas por outros dentistas no passado, entre outros.
Com medidas ou indices passados, tem-se a vantagem de se conhecer a
história da evolução da doença.
Outro fator de limitação das pesquisas foi o desconhecimento dos indices
periodontais de dentes perdidos. A utilização de exames periodontais antigos em
estudos retrospectivos podem ter a vantagem de um acompanhamento da evolução
da doença.
Seymour et al. (2003) consideraram que os maiores problemas nas pesquisas
de coletas de dados são os seguintes:
existem diferenças nas formas como os dados são obtidos. Para alguns estudos
35
outros ainda utilizaram questionários preenchidos pelos indivíduos da amostra.
Isto dificulta a comparação dos estudos entre si, indo ao encontro da opinião de
Lavelle (2002);
a veracidade dos dados obtidos de clinicas é variável. Em alguns estudos a
qualidade dos dados não é bem clara, os examinadores não são bem treinados
ou preparados;
alguns estudos não analisaram as variáveis da pesquisa. Onde variáveis como
tabagismo e estilo de vida não foram incluídos na amostra, o risco da não
veracidade da relação entre doença periodontal e aterosclerose é
substancialmente aumentado.
Teria o paciente capacidade de responder corretamente sobre seu estado de
saúde, tendo como alternativas bom, médio ou ruim? No estudo de Lagervall et al.
(2003) foi considerada a presença de doença cardiovascular, hipertensão, diabetes,
por meio de questionário preenchido pelos pacientes, e não por avaliação médica e
laboratorial. Não foram coletados dados de nível de inserção clinica periodontal no
estudo referido e, conseqüentemente, não se soube o grau de perda óssea dos
indivíduos. Em um estudo retrospectivo a realidade da coleta de dados não é certa
como em estudos prospectivos. Os indivíduos poderiam não ter respondido
corretamente o questionário ou respondido de forma exagerada, o que limita a
validade da interpretação dos resultados.
Joshipura et al. (1996) concluíram em que a doença cardiovascular pareceu
estar mais relacionada à perda dental do que à doença periodontal. Suspeitaram
que isso se deve ao fato de pacientes edêntulos consumirem em sua dieta alimentos
mais ricos em gordura saturada e colesterol e uma menor quantidade de frutas,
36
relacionada ao grau de perda óssea periodontal. Chestnutt et al. (2000), em estudo
citado por Langervall et al. (2003), encontraram alta porcentagem de perda dental
relacionada a periodontite. Langervall et al. (2003) citaram o estudo de Klock e
Haugejorden (1991), na Escandinávia, que se referiu a mesma relação de perda
dental.
Seymour et al. (2003) relataram que, apesar da consistência de dados de
estudos que sugerem uma relação independente entre doença cardíaca e doença
periodontal, eles ainda são questionáveis.
Haja vista que existem controvérsias entre a veracidade dos estudos
epidemiológicos entre si, alguns autores propuseram resultados que seriam obtidos
se houvesse domínio do peso das variáveis das amostras. Existem muitas criticas
entre os autores de estudos epidemiológicos da interrrelação das doenças
periodontal e cardiovascular quanto ao ajuste das variáveis dos fatores de risco.
Alguns pesquisadores afirmaram que o controle das variáveis resultaria em uma
associação das doenças periodontal e cardiovascular. Joshipura et al. (2002)
salientaram que alguns estudos não realizaram um bom controle de variáveis como
tabagismo, nível sócio-econômico, obesidade, pré-disposição genética, dieta e
pressão arterial, mas ainda houve estudos com variáveis bem controladas que
obtiveram consistentes associações entre as duas doenças. Genco, Offenbacher e
Beck (2002) afirmaram que no estudo de Hujoel et al. (2000) existiu a possibilidade
de possíveis fatores de risco fortemente associados a infecções como a doença
periodontal terem sido ajustados de forma exagerada, o que favoreceu um resultado
de fraca associação entre as doenças periodontal e cardiovascular. Entende-se que
é extremamente difícil considerar se uma variável foi muito ou pouco ajustada. Já
37
resultaria em uma não-associação das doenças periodontal e cardiovascular. Hujoel
(2002) relatou que pessoas com e sem periodontite possuem fatores que são variáveis como idade, nível sócio-econômico, índice de massa corporal, tabagismo,
níveis de colesterol e diabetes. Sendo assim, sugeriu que, em estudos onde houve
significante associação entre doença periodontal e aterosclerose, o controle das
variáveis citadas teria sido insuficiente.
Portanto é comprovada a dificuldade de validar um estudo epidemiológico.
Hujoel (2002) considerou ainda que nos estudos onde foi controlada a
quantidade de cigarros (Hujoel et al., 2000; Hujoel et al., 2002; Howell et al., 2001) a
doença periodontal não foi associada a aterosclerose (risco relativo de 1,05) e que,
em estudos onde não houve, ou foi mal realizado, o ajuste para tabagismo (Genco et
al., 1997, Beck et al., 1996 e DeStefano et al., 1993) houve positivas associações
entre as doenças citadas. Sabe-se que o tabagismo esta diretamente relacionado
como fator desencadeante das doenças periodontal e cardiovascular. 0 estudo de
Hujoel et al. (2000 e 2002) considerou controle da variável tabagismo por meio de
um questionário preenchido pelos pacientes apenas no ano de 1982 a 1984, onde
responderam sobre o consumo de cigarros referentes ao intervalo de tempo de
(1971-1975). Este questionário, portanto, não foi respondido no inicio do estudo.
Salienta-se que, na pesquisa de Hujoel et al. (2002), os próprios autores
consideraram como limitação do estudo a possível imprecisão das respostas dos
questionários preenchidos pelos indivíduos da amostra e o número relativamente
pequeno de eventos cardiovasculares, o que impediria a possibilidade de um
pequeno aumento do risco de aterosclerose e doença cardiovascular.
Hujoel (2002) considerou que em estudos como de Joshipura et al. (1996) e
38
semelhantes, não foi observada relação das doenças periodontal e cardiovascular,
ao contrário de outros trabalhos que observaram esta relação. Supôs que, se a
doença periodontal acontece por mau controle de placa ou irregular cuidado com os
dentes, pessoas com e sem periodontite iriam diferir em relação A aterosclerose não
por causa da periodontite, e sim, pelas diferenças de cuidados com a saúde. Mas
um paciente sem cuidados com a saúde oral desenvolverá gengivite com o acúmulo
de placa, e poderá ou não desenvolver periodontite, de acordo com sua
pré-disposição A doença. Page (1998) e Lindhe (1999) consideraram que a gengivite
está relacionada à quantidade de placa e para ocorrer a periodontite, além da placa,
precisa existir um hospedeiro susceptive!, ou seja, que bactérias do biofilme dental
são essenciais, mas insuficientes para causar a doença periodontal. Qual seria a
plausibilidade biológica da relação de cuidados com a saúde e aterosclerose? Hujoel
(2002) pareceu precipitar-se ao supor tal fato.
Alguns autores consideraram falhas no trabalho de Hujoel et al. (2000) com
relação à classificação da doença periodontal. Beck e Offenbacher (2001) afirmaram
que as pesquisas de Hujoel et al. (2000) e DeStefano et al. (1993) utilizaram o Índice
Periodontal de Russel para avaliar a presença de periodontite. Este índice consiste
do examinador classificar visualmente cada dente numa escala que inclui saúde,
gengivite, severa gengivite, periodontite e severa periodontite. Lavelle (2002)
concordou com os autores no que diz respeito à imprecisão do Índice Periodontal de
Russel. Os estudos de Joshipura et al. (1996) e Howel et al. (2001) tiveram falhas
quanto à definição de doença periodontal. Falhas que seriam responsáveis pelos
resultados negativos da relação das doenças periodontal e cardiovascular. Genco,
Offenbacher e Beck (2002) afirmaram que no estudo de Joshipura et al. (1996) o
39
questionário onde se respondia sim ou não na questão sobre doença periodontal, de
forma que não é possível analisar a extensão da doença apenas com estes dados.
Lavelle (2002) afirmou também que no estudo de Joshipura et al.(1996) os
questionários que foram respondidos sobre doença periodontal foram imprecisos.
Uma avaliação periodontal não tem validade se for executada por meio de
questionário preenchido pelo paciente, o exame clinico e radiográfico é essencial.
Beck e Offenbacher (2001) e Lavelle (2002) discutiram a veracidade dos dados do
estudo de Howel et al.(2001), no que dizia respeito A forma de como foi avaliada a
presença da doença periodontal. Realizaram um questionário com a seguinte
pergunta: "Você tem histórico de uma dessas doenças?", com uma resposta sendo
doença periodontal. E outro questionário respondido foi: "Desde que foi respondido o
último questionário (um ano atrás) você tem um novo diagnóstico de alguma destas
doenças?", e uma resposta era doença periodontal.
Beck e Offenbacher (2001) discutiram as limitações do NHANES I, que foi
utilizado nos trabalhos de DeStefano et al. (1993), Hujoel et al. (2000) e Hujoel et al.
(2002). Indivíduos que não apresentaram periodontite na amostra, que relacionou
pessoas de 25 a 74 anos, poderiam desenvolver a doença periodontal no período
que se seguiu, de 21 anos, de forma que a doença é relacionada A idade. Poderiam
também ter tratado e controlado a doença. Essa inabilidade de monitoramento seria
responsável por uma mudança nos resultados da associação das doenças
periodontal e cardiovascular possivelmente em direção a uma não-relação.
Hujoel (2002) considerou que estudos com amostras reduzidas têm grande
chance de apresentar resultados falso-positivos. Grandes estudos, com mais de 600
eventos cardiovasculares, como os de Hujoel et al. (2000) e Howell et al. (2001) não
40
estudos com menos de 600 eventos cardiovasculares, como os de DeStefano et al.
(1993), Beck et al. (1996) e Hujoel et al. (2002), apenas o DeStefano et al. (1993)
apresentou uma associação de risco de 25% entre as doenças periodontal e
cardiovascular. Pequenos erros no controle de variáveis como tabagismo, cuidados
com a saúde ou outros fatores de estilo de vida podem induzir um aumento da
associação entre as duas doenças. Afirmou ainda que quando os resultados de um
estudo são negativos (negam uma tese) os pesquisadores descobrem associações
que parecem lógicas e verdadeiras, mas que não foram especificadas antes da
coleta de dados. Resultados negativos levam ã idéia de que estudos de pessoas
que afirmaram possuir doença periodontal ou que foram diagnosticadas pelo índice
Periodontal de Russel são subjetivos demais para apresentar associação.
Hujoel (2002) criticou a suposta relação da proteína C-reativa com a doença
periodontal. Considerou um estudo dele mesmo com seus colaboradores em que,
mesmo eliminando a infecção com a remoção de todos os dentes de pacientes, não
houve a diminuição do nível de mediadores inflamatórios como proteína C-reativa.
Existem trabalhos que comprovam a relação dos níveis de proteína C-reativa com a
atividade da doença periodontal. Um exemplo é o trabalho de D'Aiuto et al. (2004)
onde concluíram em pesquisa que o nível de proteína C-reativa diminui
significantemente após 6 meses de terapia periodontal não-cirúrgica.
Beck e Offenbacher (2001) relataram que possuem um estudo não-publicado
em uma comunidade de moradores com mais de 6000 pessoas. 0 estudo indicou
que mediadores inflamatórios presentes no fluido crevicular gengival, como
prostaglandina-E2 estão associados com aterosclerose subclinica. E a proporção
41
profundidade de sondagem parece fraca, o que sugere que a medida de
profundidade de sondagem não é um real indicador de atividade de doença.
Os mesmos autores consideraram ainda que, apesar da hipótese da relação
da infecção e a resposta do hospedeiro existir, nos estudos epidemiológicos têm-se
usado medidas de profundidade de sondagem e perda de inserção clinica. Estas
medidas são utilizadas como indicadores de infecção e resposta do hospedeiro, o
que pode resultar numa fraca relação entre a profundidade de sondagem e níveis de
mediadores inflamatórios nas bolsas. Níveis variados de infecção escondem que não
são todos os organismos que possuem doença periodontal que têm propriedades
que podem resultar em doenças sistêmicas.
Genco (2002) e Beck e Offenbacher (2001) conceituaram que a interrelação
das doenças periodontal e cardiovascular não provêm de um resultado de interesse
clinico, mas de uma exposição. Parece altamente provável que sinais clínicos da
doença periodontal não classificam atividade de doença e não estão relacionados a
condições sistêmicas. Sabe-se agora que sinais clínicos da doença periodontal
refletem na interrelação entre o grau de infecção e a resposta do hospedeiro. É mais
lógico que somente patógenos periodontais e/ou a resposta inflamatória do
hospedeiro diante de uma infecção melhor expliquem a relação entre a doença
periodontal e sua repercussão em eventos cardiovasculares e aterosclerose
subclinica (o que ainda não foi estudado). Segundo os autores, a literatura existente
não os autoriza a afirmar que a doença periodontal é relacionada à formação de
ateroma e eventos cardiovasculares. Assim, seria provável que a infecção
periodontal e a resposta do hospedeiro (inata e adquirida) estariam mais
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de profundidade de sondagem e nível de inserção clinica, como foram usados em
estudos prévios.
3.2 HIPÓTESE DE PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA
Existem hipóteses de plausibilidades biológicas referentes à exposição de
patógenos periodontais e da resposta inflamatória do hospedeiro que podem
desenvolver doença cardiovascular.
D'Aiuto et al. (2004) consideraram 2 hipóteses etiológicas de associação entre
as doenças periodontal e cardiovascular: a primeira , focada numa infecção crônica,
como a periodontite, que pode representar uma via de acesso tanto de
microorganismos quanto endotoxinas a níveis sistêmicos; a segunda, que a doença
periodontal propicia uma constante liberação de mediadores inflamatórios.
Segundo Rose et al. (2002) agentes infecciosos podem causar injúria
diretamente no epitélio e ativar resposta inflamatória vista como aterosclerose.
Existe a evidência de que bactérias como Chlamydia pneumoniae e outras
periodontais estão associadas com doenças cardiovasculares.
Haraszthy et al. (2000) comprovaram esta evidência com a pesquisa em
ateromas de carótida.
Page (1998) considerou que, apesar dos patógenos periodontais serem
anaeróbios, mesmo que o baixo nível de oxigênio da bolsa periodontal (anaeróbio) e
da corrente sangüínea (aeróbio) os tornem inviáveis, a endotoxina lipopolissacaridea
da parede microbiana pode estimular agregação plaquetdria.
D'Aiuto et al. (2004) citaram a pesquisa de Geva et al. (2000) onde os autores
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calcificação de placas de ateroma da artéria aorta e que esta aumenta de acordo
com o tempo de exposição ao patágeno, em estudo realizado em ratos.
Rose et al. (2002) afirmaram que pessoas com periodontite têm uma alta
ligação ã doença cardiovascular. Estas pessoas também poderiam ter uma maior
relação entre patogenicidade bacteriana e fatores sistêmicos, o que poderia
contribuir na alteração da resposta inflamatória. Então certos indivíduos poderiam
ser geneticamente pré-dispostos a ter uma resposta inflamatória exacerbada,
quando estimulados por bactérias, como ocorre na periodontite. Estas pessoas
poderiam produzir altos níveis de citocinas inflamatórias como interleucina-1,
prostaglandinas como o tipo E2 e fator de necrose tumoral como o tipo a. Estes
mediadores causariam efeito direto na bolsa periodontal, no endotélio e na
musculatura lisa. Na bolsa periodontal ocorreria vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular, com a chegada de células inflamatórias, causando
reabsorção do osso alveolar. Estas células inflamatórias estimulam a proliferação da
musculatura lisa vascular causando conseqüente acúmulo de gordura e coagulação
vascular. Pessoas com pré-disposição genética a esta resposta inflamatória podem
ser de alto risco a desenvolver doença periodontal e doença cardiovascular.
Lavelle (2002) considerou que indivíduos com alto risco para doença
cardiovascular podem ter risco semelhante à doença periodontal, de forma que
ambas as doenças possuem processos patológicos semelhantes. Assim, os
indivíduos podem ser geneticamente pré-dispostos a ambas doenças.
Beck et al. (1996) também sugeriram a existência de um fenótipo de
monácitos hiperinflamatórios. Indivíduos com este fen6tipo, diante da presença de
lipopolissacarideos bacterianos, secretariam de 3 a 10 vezes mais a quantidade de
