Perturbação do Uso do Álcool
Alcohol Use Disorder
Data: 15 setembro 2015
Local: INFARMED, I.P., Lisboa, Portugal
Reuniões de Reflexão da
Revista Portuguesa
de Farmacoterapia
Reflection Meetings of the Revista Portuguesa
de Farmacoterapia
Resumo
As perturbações do uso do álcool constituem, pela sua prevalência e transversalidade, um problema de saúde pública grave, com um impacto social e económico significativo, motivos pelos quais importa discutir a necessidade de uma mudança de paradigma na abordagem e tratamento da Perturbação do Uso do Álcool (PUA).
A 5ª edição do «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM-V) abandonou a distinção entre consumo nocivo e dependência de álcool, procedendo à sua integração numa designação - PUA. Esta é definida como um padrão de consumo de álcool prejudicial, que conduz a uma debilitação do estado de saúde e a sofrimento clinicamente significativo.
O consumo excessivo de álcool representa uma ameaça à saúde pública mundial, constituindo uma das principais causas de mortalidade e morbilidade. Segundo o relatório da OMS, no ano de 2011, o consumo excessivo de álcool foi responsável por 5.9% de todas as mortes globais (cerca de 3.3 milhões de mortes)
Contributos
Augusto Pinto – Sociedade Portuguesa
de Alcoologia, Lisboa, Portugal
Carlos Fontes Ribeiro – Associação para
Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem e Faculdade Medicina Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
Graça Vilar – Serviço de Intervenção nos
Comportamentos Aditivos e nas Dependências, Lisboa, Portugal
João Carlos Lázaro – Associação Portuguesa
de Apoio á Vítima, Lisboa, Portugal
José Aranda da Silva – Diretor da Revista Portuguesa
de Farmacoterapia, Lisboa, Portugal
José Miguel Trigoso – Prevenção Rodoviária
Portuguesa, Lisboa, Portugal
Manuel Cardoso – Serviço de Intervenção nos
Comportamentos Aditivos e nas Dependências, Lisboa, Portugal
Mário Castro – Serviço de Intervençãonos
Comportamentos Aditivos e nas Dependências, Lisboa, Portugal
Miguel Gouveia – Universidade Católica
Portuguesa, Lisboa, Portugal
Miguel Vasconcelos – Centro das Taipas, Unidade
de Desabituação, Lisboa, Portugal
Rui Tato Marinho – Sociedade Portuguesa
de Gastroenterologia e Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
Abstract
Alcohol-use disorders (AUD) are a serious public health problem with significant social and economic impact. It is therefore important to discuss the need for a paradigm shift regarding the approach and treatment of AUD. The 5th edition of the «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM-V)
discarded the distinction between harmful alcohol use and alcohol dependence, integrating these concepts into AUD, defined as a pattern of harmful alcohol consumption that leads to weakened health status and clinically significant distress.
Alcohol misuse is a threat to global public health and is a major cause of mortality and morbidity. According
to the WHO report, in 2011, excessive alcohol consumption accounted for 5.9% of all global deaths (about 3.3 million deaths) and 5.1% of the global burden of disease (as measured in disability-adjusted life years). In Europe the annual alcohol consumption per capita was 10.9 liters of pure alcohol, higher than the world
average (6.2 liters of pure alcohol), whereas Portugal presented an annual consumption per capita of 12.9
e por 5.1% da carga global de doença (avaliada em disability-adjusted life years). Na Europa regista-se um dos
maiores consumos anuais de álcool per capita (10,9L de álcool puro) em relação à média mundial (6,2L de álcool puro), com Portugal a apresentar um consumo anual de 12,9L. A prevalência de PUA em Portugal no ano de 2010 foi de 5,8%, sendo inferior à média da Região Europeia da OMS (7,5%). Importa salientar que na Europa o consumo de álcool representa o terceiro principal fator de risco de doença e de morte prematura, superado apenas pelo tabagismo e hipertensão arterial.
A nível nacional, um estudo realizado com dados de 2005 demonstrou que cerca de 3.8% da mortalidade é atribuível ao consumo de álcool, com maior incidência nos homens (5,6%) do que nas mulheres (1,8%). O álcool é responsável pela ocorrência de um elevado número de patologias e problemas de saúde, verificando-se também uma elevada incidência de anos de vida perdidos em idades mais jovens por acidentes rodoviários. O consumo de álcool encontra-se igualmente associado a danos que afetam tanto o indivíduo que consome como terceiros, havendo evidência de associação entre o consumo de álcool e a prevalência da criminalidade nos diferentes contextos sociais: laboral, viação e familiar.
A PUA é uma patologia associada a elevados custos em saúde, tendo sido estimado em Portugal um total de 1916 milhões de euros no âmbito de cuidados de saúde em ambulatório e internamento, por doenças relacionadas com o álcool, no ano de 2005.
Não obstante, a percentagem de indivíduos com esta doença que recebe tratamento permanece ainda reduzida, estimando-se que apenas 8% dos doentes com dependência de álcool na Europa são tratados. Uma das principais barreiras ao tratamento é a relutância de muitos doentes se comprometerem com a abstinência, além de que os programas de abstinência apresentam uma reduzida efetividade, com 70% a 80% de recaídas no decurso do primeiro ano após o tratamento.
As recomendações recentes sugerem estratégias de intervenção com maior enfoque na redução de consumos de risco e minimização dos problemas relacionados com o uso e abuso de álcool, podendo constituir uma opção válida enquanto alternativa adicional aos programas orientados sobretudo para a abstinência, especialmente quando o prosseguimento do acompanhamento do doente está dependente da continuação do consumo de álcool.
Globalmente, a intervenção no consumo nocivo de álcool permitirá melhorar os indicadores nacionais no que diz respeito ao número de anos de vida com saúde, tendo também um impacto social positivo significativo, nomeadamente na diminuição das situações de crime de violência, homicídios, acidentes rodoviários e ferimentos causados sob o efeito do álcool. Importa reforçar que o combate efetivo aos efeitos negativos do consumo excessivo do álcool na sociedade apenas poderá ser feito mediante uma forte aposta na prevenção, nomeadamente junto dos jovens.
Por forma a fazer face a este desafio, é necessário capacitar os cuidados de saúde primários para a deteção precoce da PUA e resposta adequada às necessidades dos doentes. Reveste-se de especial importância a implementação de estratégias e políticas abrangentes, com envolvimento do estado, sociedade, profissionais de saúde e doentes. Por outro lado, deve assegurar-se que a disponibilização, venda, acesso e consumo de álcool no mercado seja feita de forma segura e não indutora de consumo de risco e nocivo, através de educação, regulação, regulamentação e fiscalização adequadas. A reunião de reflexão permitiu evidenciar a necessidade de colocar a problemática da PUA na agenda política como um dos principais problemas de saúde pública em Portugal.
Introdução
A Revista Portuguesa de Farmacoterapia organizou, a
15 de setembro de 2015, no INFARMED, I.P., uma Reunião de Reflexão subordinada ao tema «Perturbação do Uso do Álcool», na qual foram deba-tidos aspetos relativos à contextualização económica e social do uso nocivo do álcool, as estratégias imple-mentadas para combater este flagelo e as abordagens terapêuticas atualmente disponíveis.
A reunião contou com a participação ativa e a opinião de todos os intervenientes. Este documento foi objeto de revisão e aprovação pelos participantes na reunião, ten-do siten-do a sua redação final o resultaten-do da discussão pre-sencial e de um processo de consulta posterior realizado com o objetivo de elaborar um documento que refletisse as posições e contributos de cada um dos participantes.
Contextualização
A Reunião de Reflexão sobre a «Perturbação do Uso do Álcool» (PUA) teve como principal objetivo pro-mover o debate sobre as consequências para a
socie-dade das perturbações associadas ao consumo nocivo do álcool e discutir a resposta das estruturas do SNS, bem como as estratégias de intervenção na PUA, onde se incluem os programas de abstinência e de redução do consumo de álcool.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) conside-ra que o consumo atual constitui uma ameaça à saúde pública mundial.1 Não obstante as perturbações do uso
do álcool constituírem de facto, pela sua prevalência e transversalidade, um problema de saúde pública grave, com um impacto social e económico significativo, per-manece reduzida a percentagem de indivíduos com esta doença que recebe tratamento. Na realidade, apenas 8% dos doentes com dependência de álcool na Europa são tratados.2 Uma das principais barreiras ao tratamento é
a relutância de muitos doentes com PUA em se compro-meterem com a abstinência, tradicionalmente conside-rada o único objetivo válido da terapêutica desta doença, como meta a alcançar.3 Acresce ainda que os programas
de abstinência apresentam uma reduzida efetividade, com 70 a 80% de recaídas dos doentes submetidos a este liters of pure alcohol. The prevalence of AUD in Portugal, in 2010, was 5.8%, which was below the average for the WHO European Region (7.5%). It should be noted that, in Europe, alcohol use is the third leading risk factor of disease and premature death, following smoking and high blood pressure. A Portuguese study showed that about 3.8% of mortality is attributable to alcohol consumption, with higher incidence in men (5.6%) than in women (1.8%). Alcohol is responsible for a large number of diseases and health problems, and also for a high incidence of years of life lost at younger ages in traffic accidents. Alcohol use has also a hazardous effect to both consumer and others, as it has been shown that there is an association between alcohol use and the prevalence of crime in different social contexts. Furthermore, AUD is also a condition associated with high health costs. In Portugal it was estimated a total of costs of 1 916 million euros in outpatient and hospitalization health care for alcohol related illnesses in 2005. Nevertheless, the percentage of individuals receiving treatment for this condition remains low, since it is estimated that only 8% of patients with alcohol dependence in Europe are treated. One of the main barriers to the treatment is the patients’ reluctance to commit to abstinence, and, on the other hand, abstinence programs have a reduced effectiveness, with 70% to 80% relapses within the first year after treatment. Recent guidelines recommend intervention strategies that focus on reducing harmful drinking and the minimization of problems linked to alcohol use and alcohol misuse. These are possible alternatives to programs that aim for abstinence, especially in situations when patients´ monitoring is, to some degree, dependent of alcohol use.
Overall, intervention in harmful alcohol use will improve national indicators regarding the number of years of healthy life and will have a strong positive social impact, as the episodes of domestic violence, homicides, traffic accidents and injuries caused under the influence of alcohol should decrease. Nonetheless, it is necessary to focus on prevention strategies, particularly amongst young people, to effectively combat the negative effects of alcohol misuse in society. In order to tackle this challenge, it is important to prepare primary health care with the means necessary for early AUD detection and adequate response to the needs of patients. Additionally, the implementation of strategies and comprehensive policies, involving the state, society, health professionals and patients is critical for a successful approach. On the other hand, it must be ensured that the availability, sale, access and use of alcohol are safe and that harmful alcohol use is not encouraged, by providing proper education, implementing appropriate regulation and supervision of alcohol use. This reflection meeting has called attention to the need to position AUD on the political agenda as a major public health problem in Portugal.
modelo de intervenção, no decurso do primeiro ano após o tratamento.4 Importa, por estes motivos, analisar
o que correu mal até aqui na abordagem deste problema e discutir a necessidade de uma mudança de paradigma na abordagem e tratamento da PUA, nomeadamente o contexto em que as estratégias de intervenção assentes na redução do consumo de risco de álcool e na minimi-zação dos problemas relacionados com o uso e abuso de álcool poderão constituir uma opção válida enquanto alternativa adicional aos programas orientados primor-dialmente para a abstinência, amplamente enraizados.
As perturbações do uso do álcool constituem, pela sua prevalência e transversalidade, um problema de saúde pública grave, com um impacto social e económico significativo, motivos pelos quais existe a necessidade de colocar esta problemática na agenda política em Portugal.
Considerações Gerais
Caracterização da Doença
A 5.ª edição do «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM-V) abandonou a distinção
entre consumo nocivo e dependência de álcool, pro-cedendo à sua integração numa única entidade, deno-minada por perturbação do uso do álcool.5 O DSM-V
define a PUA como um padrão de consumo de álcool prejudicial, que conduz a uma debilitação do estado de saúde e a sofrimento clinicamente significativo, caracterizado pela presença, num período de 12 me-ses, de pelo menos dois de 11 critérios de diagnóstico, os quais incluem: ingestão de álcool em quantidades elevadas ou por um período de tempo superior ao pretendido; incapacidade de reduzir ou controlar o consumo de álcool; desejo forte e persistente em con-sumir álcool; ocupação de uma grande quantidade de tempo a tentar obter álcool, a consumi-lo ou a recu-perar dos seus efeitos; persistência no consumo de álcool, apesar da evidência de consequências mani-festamente nefastas, tanto a nível físico e psicológico como também nas relações interpessoais; interferên-cia do consumo de álcool na capacidade do indivíduo em desempenhar as suas atividades no quotidiano; desinteresse progressivo em desenvolver atividades de carácter social, ocupacional ou recreativo devido ao consumo de álcool; tolerância ao álcool e ocorrên-cia de sintomas de privação quando o consumo é re-duzido ou descontinuado.6
A PUA é ainda classificada como ligeira, moderada ou grave, consoante seja identificada a presença de, respetivamente, dois a três, quatro a cinco ou seis ou mais dos sintomas acima mencionados.
A 10.ª edição da Classificação Internacional de
Doenças (ICD-10), contrariamente ao DSM-V, faz a distinção entre consumo nocivo e depen-dência de álcool.7 De acordo com este sistema de
classificação, consumo nocivo de álcool é defini-do como o padrão de consumo que se traduz em consequências para a saúde, tanto a nível físico como mental. A dependência alcoólica, por sua vez, é des-crita como um conjunto de fenómenos psicológicos, comportamentais e cognitivos em que o uso do álcool para um dado indivíduo se torna prioritário em re-lação a outros comportamentos aos quais anterior-mente era atribuída uma maior relevância. Uma das características centrais da dependência alcoólica é o desejo ou compulsão forte para consumir álcool. Vol-tar a consumir álcool após um período de abstinência está frequentemente associado ao rápido reapareci-mento das características da síndrome.7
A PUA como Problema de Saúde Pública e o seu Impacto Socioeconómico
O consumo excessivo de álcool representa um pro-blema de saúde pública grave, constituindo uma das principais causas de mortalidade e morbilidade. Se-gundo o relatório da OMS «Alcohol in the Europe-an Union – Consumption, harm Europe-and policy approa-ches», no ano de 2011 o consumo excessivo de álcool foi responsável por 5,9% de todas as mortes globais (aproximadamente 3,3 milhões de mortes) e por 5,1 % da carga global de doença (avaliada em disability adjusted life years – DALY). O consumo de álcool
repre-senta na Europa o terceiro principal fator de risco de doença e de morte prematura, superado apenas pelo tabagismo e a hipertensão arterial.8
A nível nacional, um estudo realizado, com dados de 2005, demonstrou que cerca de 3,8% da mortalidade (4059 mortes) é atribuível ao consumo de álcool, com maior incidência nos homens (5,6%) do que nas mu-lheres (1,8%). Relativamente aos anos de vida perdi-dos por mortalidade prematura atribuíveis ao álcool, estes representam cerca de 6,2% da carga da doença atribuída ao álcool nos homens e apenas 2,4% nas mulheres. Os resultados do mesmo estudo demons-traram também que os indivíduos do sexo masculi-no têm maior tendência para o consumo excessivo de álcool, havendo uma correlação positiva até aos 45-54 anos de idade, e diminuição da mesma a partir dessa faixa etária.9
O álcool é responsável pela ocorrência de um eleva-do número de patologias e problemas de saúde, in-cluindo perturbações neuropsiquiátricas, problemas gastrointestinais, neoplasias, doenças cardiovascula-res, problemas reprodutivos, danos pré-natais, entre
outras. De facto, segundo a OMS, o álcool é um forte agente oncogénico, sendo um importante fator de ris-co no tumor primitivo do fígado, esófago, pâncreas, cólon, mama, boca e língua.8
Relativamente à fração de doenças atribuível ao álcool, em contraste com outros fatores de risco, há doenças que são 100% atribuíveis ao consumo de álcool. As maiores frações estão refletidas so-bretudo nas doenças oncológicas e cardiovascula-res, e são marcadamente mais elevadas no caso dos homens. Quanto à carga da doença relacionada com o álcool, os resultados do mesmo estudo indi-cam que as doenças hepáticas têm o maior contri-buto (31,5%), seguidas dos acidentes rodoviários (28,2%), cancro (19,2%) e doença cardiovascular (8,7%).9 Um estudo realizado em
Portu-gal revelou que, entre 1993 e 2008, se regista-ram 81 543 internamentos hospitalares devi-do a cirrose hepática, devi-dos quais a larga maioria (84%) eram de etiologia alcoólica. O estudo realça que o tempo de internamento hospitalar dos doentes com cirrose alcoólica é significativamente mais eleva-do eleva-do que a média nacional eleva-do tempo de internamen-to para outras painternamen-tologias, pelo que estas hospitaliza-ções representam custos elevados para o sistema de saúde. De igual modo, a mortalidade intra-hospitalar associada a cirrose alcoólica é aproximadamente três vezes superior à média nacional de mortalidade intra-hospitalar. O estudo salienta ainda que, nos doentes com cirrose de etiologia alcoólica, a idade média de morte é de 60,5 anos, representando esta patologia, portanto, uma das principais causas de anos de vida perdidos em Portugal, tendo em consideração que a esperança média de vida no país se situa nos 80 anos.10
Verifica-se também uma elevada incidência de anos de vida perdidos em idades mais jovens por aciden-tes rodoviários, estimando-se uma média de 30 anos de vida perdidos por acidente. À medida que a idade aumenta, as consequências no desenvolvimento de patologias ganham maior relevância (doenças hepáti-cas, doença cardiovascular e doenças oncológicas). Os acidentes rodoviários são a principal causa de morte na faixa etária compreendida entre 15 e 29 anos (início de vida adulta) e na população masculina. O consumo de álcool, mesmo em pequenas quantidades (a partir de 0,1 mg/mL), tem repercussões ao nível da condução, nomeadamente na diminuição da audição, redução da visão periférica, do tempo de reação e co-ordenação psicomotora. Esta atividade, com a idade e o número de anos de carta, torna-se cada vez mais «automatizada» e menos prejudicada pela presença
de álcool. Os dados revelam que existe um marcado aumento do risco de morte na estrada por acidente rodoviário (quase duplica) quando a taxa de álcool no sangue (TAS) passa de 0,2 para 0,49 mg/mL, e no caso de taxas de alcoolemia ilegais para conduzir verificam-se agravamentos muito significativos do risco de morte: entre 0,50 e 0,79 mg/mL, o risco au-menta cerca de dez vezes; para uma TAS entre 0,80 e 1,19 mg/mL, aumenta cerca de 12 vezes e, para TAS superiores a 1,2 mg/mL, o risco aumenta cerca de 140 vezes.11
Dados do Observatório da Prevenção Rodoviária Portuguesa demonstraram que, de um total de 5392 observações, 1,8% dos condutores circulam com uma TAS igual ou superior a 0,5 mg/mL, sendo que 0,8% apresentam taxas que configuram contraordenações graves, 0,7% contraordenações muito graves e 0,3% crime. De acordo com as autópsias aos condutores mor-tos em acidentes rodoviários, entre 2010 e 2012, 35,6% dos condutores apresentavam TAS ilegais, sendo que 29,2% apresentavam TAS iguais ou superiores a 1,2 mg/mL. Por outro lado, o sexo masculino apre-senta maiores percentagens de condutores sob o efeito do álcool (2,2%), do que o sexo feminino (0,8%). Dentro das TAS ilegais, as mais elevadas são igualmente característica dos condutores do sexo masculino. Em média, a TAS vai descendo à medi-da que aumenta a imedi-dade dos condutores observados, quer no que respeita ao número de TAS ilegais como no que concerne às TAS mais elevadas e à presença de álcool, ainda que a níveis aceites pela legislação.11 A
fiscalização é uma das medidas para controlar o con-sumo de álcool na condução e que demonstra ter um efeito comportamental dissuasor. Apesar disso, ainda se verifica que a expetativa de fiscalização quanto aos níveis de alcoolemia é relativamente reduzida. Em Portugal, no ano de 2014 ocorreram, aproximada-mente, cerca de 100 mortes por homicídio, enquanto os acidentes na estrada foram responsáveis por apro-ximadamente 600 mortes. Face a estes dados, e ten-do em consideração, por exemplo, a forma como são tratados na imprensa, somos levados a concluir que se observa uma certa tolerância social relativamente às vítimas de criminalidade rodoviária, independen-temente das causas inerentes.
Outra questão relevante incide sobre os diferentes tipos de consumo e a utilização concomitante de ál-cool com determinadas substâncias, nomeadamen-te de medicamentos como as benzodiazepinas, que conduz à potenciação perigosa dos efeitos do álcool e drogas estimulantes, como as metanfetaminas, uti-lizadas para atenuar o efeito depressor do álcool, um
fenómeno caraterístico entre as faixas etárias mais jovens. É essencial identificar estas situações de múl-tiplos consumos e abuso e os riscos a elas associados, a fim de definir planos de ação e intervenções espe-cíficas.
O consumo de álcool encontra-se igualmente associa-do a danos que afetam tanto o indivíduo que consome como terceiros, nomeadamente episódios de violên-cia, suicídios, homicídios, crime, acidentes rodoviá-rios e ferimentos. No âmbito psicossocial, o consumo excessivo de álcool promove a deterioração das rela-ções interpessoais, tem implicarela-ções na vida familiar dos indivíduos e é responsável por perda de produti-vidade e absentismo laboral.8 Existe evidência de
as-sociação entre o consumo de álcool e a prevalência da criminalidade nos diferentes contextos sociais: labo-ral, viação e familiar. A ingestão imoderada de álcool funciona como componente facilitadora do compor-tamento criminal em qualquer contexto. Constata-se que a maioria dos comportamentos que põe em risco a ordem pública ocorre em estados de embriaguez, sendo os crimes mais graves praticados nos casos de embriaguez patológica.
O consumo em contexto laboral é um aspeto rele-vante e com grande impacto na segurança e saúde do próprio e terceiros, tendo também um elevado impac-to a nível económico e social. Um número razoável de acidentes de trabalho poderão ser imputados ao consumo de álcool, sendo contudo necessário dados mais robustos e concretos que resultem de estudos consistentes de base empresarial.
A Europa é a região do mundo onde se regista um maior consumo de álcool. De facto, dados relativos ao ano de 2010 revelam que na Região Europeia da OMS o consumo anual de álcool per capita, em indivíduos
com idade superior a 15 anos, foi de 10,9 litros de ál-cool puro, um valor significativamente superior à mé-dia munmé-dial, cujo valor se fixou nos 6,2 litros de ál-cool puro.1,8 Portugal registou, nesse mesmo ano, um
consumo de álcool per capita (indivíduos com idade
superior a 15 anos) de 12,9 litros de álcool puro.1
Ape-sar do consumo de álcool per capita em Portugal se
encontrar acima da média europeia, a prevalência de PUA, por sua vez, é inferior à média desta região. De acordo com dados da OMS, a prevalência de PUA em Portugal no ano de 2010 foi de 5,8%, um valor inferior comparativamente aos 7,5% referentes à média da Região Europeia da OMS.1
Um relatório elaborado a pedido da Comissão Europeia estimou que os custos totais tangíveis atri-buídos a problemas relacionados com o consumo de álcool (onde se incluem os custos com cuidados de
saúde, tratamento, prevenção e perda de produtivi-dade) ascenderam aos 125 mil milhões de euros em 2003. Por sua vez, os custos intangíveis (relacionados com o sofrimento e perda de vida saudável) foram es-timados em 270 mil milhões de euros.12
Em Portugal, um estudo realizado em 2005 estima que o total dos custos em ambulatório e de interna-mento por doenças relacionadas com o álcool é de facto elevado, situando-se à volta dos 1916 milhões de euros em termos de cuidados de saúde; no entanto, os custos atribuíveis são uma fração relativamente pequena, sendo apenas 10% deste valor atribuído ao álcool, resultando num total de 191 milhões de euros.9
O consumo excessivo do álcool permanece um pro-blema crucial, uma vez que os custos mensuráveis associados à saúde representam apenas uma pequena percentagem dos custos societários associados à uti-lização abusiva e nociva de álcool (produtividade no trabalho, crimes e abuso social). Assim, o consumo do álcool deve ser considerado como um problema médico, político e social.
Opções de Tratamento para a PUA
O tratamento da PUA tem como principal propósito a melhoria da qualidade de vida e das funções cossociais do doente. Consiste em intervenções psi-cossociais (terapia comportamental, terapia cogniti-vo-comportamental, entrevista motivacional, entre outras), geralmente associadas a terapêutica farma-cológica.4
A percentagem de doentes com PUA que recebe tra-tamento é manifestamente reduzida, tendo em conta o grave problema de saúde pública que esta doença representa. De facto, na Europa, somente 8% dos doentes com dependência de álcool são tratados.2
O estigma associado à PUA conduz muitos doentes, por vergonha, entre diversos outros motivos, a não procurarem tratamento.3 A principal barreira ao
tra-tamento é, de facto, a relutância de muitos doentes em se comprometerem com a abstinência, dadas as implicações e as perturbações que a mesma represen-ta na manutenção do seu dia a dia. Por exemplo, é im-possível que um doente se submeta a um programa de abstinência sem o conhecimento de intervenientes do seu contexto familiar ou profissional, ou, pelo menos, sem uma alteração dos mesmos.
Os programas de abstinência têm constituído a abor-dagem clássica no tratamento das PUA; contudo, apresentam uma reduzida taxa de eficácia, com 70 a 80% de recaídas dos doentes no decurso do primeiro ano de tratamento.4 Recomendações recentes
suge-rem que as estratégias de intervenção mais focalizadas
na perspetiva de redução de consumos de risco e na minimização dos problemas relacionados com o uso e abuso de álcool sejam consideradas, à semelhança dos programas de abstinência, um objetivo de tratamento válido.4,13,14 Na realidade, a redução de consumo e
mi-nimização de danos tem já constituído o paradigma de tratamento na dependência de outras substâncias aditivas, com os muito positivos resultados que se co-nhecem e de que, de resto, Portugal é exemplo apon-tado internacionalmente.
É importante ter a noção de que os doentes com PUA não constituem um grupo homogéneo. Como foi já re-ferido, alguns doentes podem não se encontrar prepa-rados ou não se sentirem capazes de se comprometer com a abstinência total. Estudos demonstraram que permitir ao doente escolher o objetivo de tratamento (ao invés deste ser imposto pelo profissional de saú-de) se encontrava associado à obtenção de melhores resultados.15 Deve também salientar-se que uma
di-minuição do consumo de álcool, mesmo que reduzi-da, se traduz numa melhoria da qualidade de vida e numa redução da morbilidade e mortalidade muito significativas. Deste modo, a estratégia terapêutica a instituir e a sua duração deverá ter em consideração o grau de dependência do doente, o seu estado de saúde físico e mental, assim como o contexto social em que o doente se encontra inserido e a sua predisposição para o tratamento.
Na gestão da PUA, dada a complexidade dos contextos e a variabilidade das situações clínicas dos doentes e das suas aspirações, as diferentes estratégias terapêuticas, baseadas quer na abstinência quer na redução do
consumo de álcool, revelam-se fundamentais para permitir ir ao encontro das necessidades específicas do maior número possível de pessoas afetadas. A abordagem a considerar deve ter em atenção o estádio do ciclo da doença do indivíduo e o contexto no qual está inserido.
As estratégias de redução de consumo encon-tram-se presentemente incluídas em diversas
guidelines de tratamento para a PUA. No Reino Unido, as guidelines do NICE (National Institute for Health
and Care Excellence) consideram a oferta de inter-venções, no contexto da comunidade, que promo-vam a abstinência ou o consumo moderado quando apropriado, e a prevenção das recaídas, para todos os indivíduos que sofram de PUA, sendo aconselhado também o acompanhamento e tratamento
psicológi-co dos indivíduos. Assim, as guidelines referem que, no
doente com PUA ligeira a moderada e sem comorbi-lidades significativas, se deverá considerar a redução do consumo de álcool como objetivo de tratamento. A abstinência permanece o modelo de intervenção mais adequado para os doentes com PUA severa à qual se encontrem associadas comorbilidades psiquiátricas e físicas significativas. No entanto, as guideline referem
que, mesmo perante estes casos mais severos, deverá ser considerado um programa de redução de consu-mo nas situações em que doente não se encontre dis-posto a comprometer-se com a abstinência. O doente deverá ser, contudo, encorajado a perseguir o objetivo de abstinência.4,13
Relativamente aos tratamentos farmacológicos, ape-sar de persistir algum desconhecimento sobre a fi-siopatologia da doença, e por conseguinte sobre os alvos biológicos que permitem combater a mesma, existem hoje novas substâncias que permitem adotar uma nova e interessante perspetiva, como a redução do risco e a minimização dos danos do consumo do álcool, sobretudo no contexto do consumo excessi-vo. A abordagem terapêutica que visa a redução do consumo do álcool tem demonstrado ser uma estra-tégia válida de intervenção, especialmente quando o prosseguimento do acompanhamento do doente está dependente da continuação do consumo de álcool. Assim, torna-se possível para o doente controlar o
craving, diminuir o consumo de álcool e os riscos
asso-ciados ao mesmo.
Reflexões Finais
A Reunião de Reflexão permitiu evidenciar a neces-sidade de colocar a problemática da PUA na agenda política como um dos principais problemas de saúde pública em Portugal.
Com efeito, as evidências reunidas comprovam que os problemas relacionados com o consumo excessivo de álcool representam um problema de saúde públi-ca sério, que se encontra, no nosso país, claramente subintervencionado, nomeadamente ao nível dos cui-dados de saúde primários, onde este problema pode ser detetado precocemente.16,17
Globalmente, a intervenção no consumo nocivo de álcool permitirá melhorar os indicadores nacionais no que ao número de anos de vida com saúde diz res-peito.
Importa realçar que, além dos anos de vida ganhos, os efeitos da intervenção sobre a PUA se estendem mui-to para lá da melhoria na saúde e na vida do indivíduo afetado, podendo ter um impacto positivo significati-vo para a sua família, nomeadamente na diminuição
das situações de crime de violência doméstica, e no contexto da sociedade, do número de outros crimes, incluindo os rodoviários, praticados sob o efeito do álcool.
A perceção da relação entre a quantidade consumi-da de álcool e a taxa de alcoolemia é frequentemente inexistente ou relativamente fraca, pelo que é essen-cial a existência de informação claramente expressa para toda a população. Por outro lado, o maior con-trolo da publicidade sobre o álcool é também um as-peto importante, assim como o direcionamento dos recursos investidos para a aplicação de medidas de combate ao consumo nocivo. É igualmente importan-te a aplicação de medidas de restrição do acesso ao álcool, nomeadamente aos jovens e de prevenção do seu consumo no exercício profissional.
O nosso país enfrenta, atualmente, importantes desa-fios a nível da restruturação das valências instituídas para a abordagem da PUA. A estes desafios acresce a desvantagem de, a nível social, não se verificar, ao contrário do que acontece com outras patologias, uma pressão de grupos de doentes e outras entidades para a promoção da melhoria dos cuidados prestados, dado que os doentes, tendo em conta a natureza da condição e o estigma social a ela associado, preferem permanecer no anonimato, além de que os indivíduos raramente assumem o consumo excessivo ou depen-dência do álcool.
Importa capacitar os cuidados de saúde primários, a fim de permitir uma resposta adequada, em termos qualitativos e
quantitativos, às necessidades dos doentes com consumos de álcool nocivos. A articulação entre os diferentes centros e redes de
referenciação, que incluem os serviços
hospitalares e serviços especializados, deverá ser melhorada, de modo a permitir detetar precocemente e identificar as situações de uso nocivo de álcool.
Consequentemente, por forma a fazer face a este desafio, importa capacitar os cuidados de saúde primários, que constituem a base do sistema de saú-de, a fim de permitir uma resposta adequada, em ter-mos qualitativos e quantitativos, às necessidades dos doentes com consumos de álcool nocivos.
No âmbito dos cuidados primários, as unidades de saúde familiar (USF) foram desenvolvidas para a gestão de algumas doenças em particular, como a diabetes. Apesar de se considerar que o diagnóstico do consumo de álcool é parte integrante da
anamne-se de qualquer utente, as USF não estão atualmente vocacionadas para a abordagem da PUA. Seria inte-ressante introduzir a questão do consumo de álcool nos contratos das USF, para diagnóstico precoce da PUA e riscos associados, beneficiando assim de uma maior predisposição para a deteção precoce deste problema.
A estratégia da gestão da PUA em Portugal passará também pela melhoria da articulação entre os dife-rentes centros e redes de referenciação, que incluem os serviços hospitalares e serviços especializados, de modo a permitir detetar precocemente e identificar as situações de uso nocivo de álcool.
Por outro lado, afigura-se como essencial a promoção da formação pré (por exemplo, nas Faculdades de Medicina, Enfermagem, Farmácia, Psicologia e nos cursos de Serviço Social) e pós-graduada dos profis-sionais de saúde dos cuidados primários e de saúde ocupacional, de modo a desenvolver as suas compe-tências e aptidões na gestão dos problemas da PUA e na identificação precoce de indivíduos com consu-mos nocivos.
É preciso ter sempre presente que a gestão da PUA é dificultada pelo facto de a perturbação não ser mui-tas vezes percecionada pelo próprio doente como uma doença no sentido habitual, mas sim como uma doença voluntariamente adquirida em virtude de um comportamento.
Uma dificuldade adicional na gestão da PUA advém do facto de alguns tratamentos não serem atualmente comparticipados e de, em todo o caso, o nível de com-participação aplicável ser bastante reduzido, deixan-do para os deixan-doentes uma parte muito significativa deixan-dos encargos, a qual nem sempre podem suportar. Para lá disso, tal como um doente diabético deverá ser acompanhado durante toda a vida, também o do-ente que sofre de PUA, eviddo-entes que são as elevadas probabilidades de recorrências, deveria ter um acom-panhamento clínico e social a longo prazo, o que atu-almente não acontece.
A abordagem tradicional da gestão da PUA tem tido como objetivo a manutenção da abstinência por parte do doente, não apenas pelas consequências imediatas dos consumos nocivos mas também devido aos danos causados nos diferentes órgãos pelo consumo crónico de álcool.
Não obstante, para uma franja não negligenciável de doentes (porventura, até, a sua grande maioria) a abstinência não é, por diversas razões, passível de alcançar. Não podem pois estes ficar sem uma res-posta, como até aqui tem vindo a acontecer, pelo que importa disponibilizar uma alternativa que os
comprometa, pelo menos, com a minimização dos da-nos, tanto em termos da afetação da sua saúde como para a sociedade como um todo.
Na gestão da PUA, dada a complexidade dos con-textos e a variabilidade das situações clínicas dos doentes e das suas aspirações, as diferentes estraté-gias terapêuticas, baseadas quer na abstinência quer na redução do consumo de álcool, revelam-se funda-mentais para permitir ir ao encontro das necessida-des específicas do maior número possível de pessoas afetadas por este flagelo.
A oferta de distintas possibilidades de abordagem do problema revela-se particularmente importante no contexto da PUA, que regista atualmente uma taxa de tratamento bastante reduzida, da ordem dos 8%, o que por si só é revelador da falta de efetividade das estratégias seguidas até aqui para enfrentar um pro-blema desta dimensão e natureza.
A abordagem a considerar deve ter em atenção o es-tádio do ciclo da doença do indivíduo e o contexto no qual está inserido, de modo a realizar a interven-ção mais adequada. As estratégias de resposta à PUA devem pois, de algum modo, refletir a evolução que se verificou na sociedade nas últimas décadas, sob pena de não ser possível melhorar a rendibilidade dos investimentos efetuados nesta área em termos de re-sultados em saúde. As novas opções terapêuticas que se enquadram num contexto de redução do consumo de álcool poderão ir ao encontro das expetativas dos doentes, ao dotá-los da capacidade de aumentar o controlo sobre as quantidades de álcool ingeridas, se-guindo um tratamento que não os compromete com uma drástica mudança no seu estilo de vida e sem consequências no meio familiar ou profissional em que se inserem.
As novas opções terapêuticas que se enquadram num contexto de redução do consumo de álco-ol poderão dotar os doentes da capacidade de aumentar o controlo sobre as quantidades de ál-cool ingeridas, seguindo um tratamento que não os compromete com uma drástica mudança no seu estilo de vida e sem consequências no meio familiar ou profissional em que se inserem.
É preciso, contudo, não deixar de ter bem presente que os efeitos negativos do consumo excessivo do álcool na sociedade apenas poderão ser efetivamente combatidos mediante uma forte aposta na prevenção, nomeadamente junto dos jovens.
É fundamental garantir que, tal como preconizado no «Plano Nacional para a Redução dos
Comportamen-tos Aditivos e das Dependências 2013-2020»,18 a
dis-ponibilização, venda, acesso e consumo de álcool no mercado, aconteçam de forma segura e não indutora de consumo de risco e nocivo, através de educação, regulação, regulamentação e fiscalização adequadas. Em suma, pela sua complexidade e relevância social, a abordagem efetiva da PUA exigirá o envolvimento de toda a sociedade, e não apenas do Estado, dos pro-fissionais de saúde e dos doentes.
Perante as nefastas consequências associadas à PUA, reveste-se de especial importância a implementação de estratégias e políticas abrangentes que possibilitem uma redução dos danos associados ao consumo nocivo do álcool. Deste modo, deve assegurar-se que a disponibilização, venda, acesso e consumo de álcool no mercado, seja feita de forma segura e não indutora de consumo de risco e nocivo, através de educação, regulação, regulamentação e fiscalização adequadas.
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