Suporte Nutricional após ressecção hepática em doentes com hepatocarcinoma
Nutritional Support after liver resectionin hepatocarcinoma patients
Cláudia Mariana de Oliveira Moreira
Orientado por: Dra. Cidália de Fátima Castro Carção Gil
Revisão Temática
1.º Ciclo em Ciências da Nutrição
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Resumo
O Carcinoma hepatocelular (CHC) apresenta uma crescente importância global, com as suas taxas de incidência e mortalidade a aumentar nas últimas décadas. É considerado, atualmente, como a doença maligna primária mais comum do fígado e a terceira causa de morte por cancro.
A cirrose hepática é descrita como um fator de risco relevante para o CHC, assim como as infeções pelos vírus da hepatite B (VHB) ou hepatite C (VHC), os hábitos etílicos e a esteato-hepatite não alcoólica (NASH). É igualmente reconhecido um maior risco associado a algumas doenças genéticas, principalmente, em situações de hemocromatose hereditária, doença de Wilson e défice de α-1 antitripsina.
A desnutrição parece ser uma condição comum, e subdiagnosticada, em doentes com cirrose hepática, bem como, em doentes com CHC, constituindo um prognóstico revelador de uma resposta diminuída ao tratamento e a um aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória.
Dada a relevância que o estado nutricional tem no prognóstico da doença, mostra-se fulcral a avaliação do risco nutricional nos doentes com CHC e o acompanhamento nutricional nestes doentes, com indicação para ressecção hepática.
Assim, a importância da intervenção da nutrição nas cirurgias major é um facto e é aceite que a avaliação do estado nutricional e da intervenção, se indicada, é essencial nos períodos pré e pós-operatório.
Este trabalho expressa uma revisão da literatura sobre influência da terapêutica nutricional em doentes com CHC e quais as diretrizes mais recentes
sobre suporte nutricional (SN) em doentes com CHC, submetidos a ressecção hepática.
Palavras-chave: Hepatocarcinoma, nutrição entérica, nutrição parentérica, estado nutricional, recessão hepática
Abstract
Nowadays, Hepatocellular carcinoma (HCC) is a matter of global importance, with its incidence and mortality rates increasing in recent decades. It is currently considered the most common primary malignant liver disease and the third leading cause of cancer death.
Liver cirrhosis is described as one of the relevant risk factors for HCC, as are hepatitis B virus (HBV) or hepatitis C virus (HCV) infections, ethyl habits and non-alcoholic steatohepatitis (NASH). A higher risk associated with some genetic diseases is also recognized, especially in situations of hereditary hemochromatosis, Wilson's disease and α-1 antitrypsin deficiency.
Malnutrition appears to be a common and underdiagnosed condition in patients with liver cirrhosis, as well as in patients with HCC and is a predictive prognosis of decreased treatment response and increased postoperative morbidity and mortality. Given the relevance that nutritional status has in the prognosis of the disease, the assessment of nutritional risk in patients with HCC and the nutritional follow-up in these patients, with indication for liver resection, is crucial.
Therefore, the importance of nutrition intervention in major surgeries is a fact and it is accepted that assessment of nutritional status and intervention, if indicated, is essential in the pre and postoperative periods.
This paper expresses a review of the literature on the influence of nutritional therapy in patients with HCC and the most recent guidelines on nutritional support (NS) in patients with HCC undergoing liver resection.
Key Words: Hepatocarcinoma, enteral nutritional, parental nutritional, nutritional status, hepatic resection
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos AFB1- Aflotoxina B1
ASPEN- American Society for Parenteral and Enteral Nutrition BCLC- Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System
BIA- Bioimpedância Elétrica
CHC- Carcinoma Hepatocelular ou Hepatocarcinoma
ESPEN- European Society for Parenteral and Enteral Nutrition IL-1- Interleucina-1
IL-6- Interleucina-6
LMF – Fator mobilizador de lípidos ou lipid-mobilizing factor MCC- Massa Celular Corporal
MNA - Mini Nutritional Assessment
NASH- Esteato-hepatite não alcoólica ou Nonalcoholic Steatohepatitis NE- Nutrição entérica
NP- Nutrição parentérica
OMS- Organização Mundial de Saúde
PIF – Fator in de proteólise ou proteoiysis-inducing factor
SBRT- Radioterapia Estereotáxica Corporal ou Stereotactic Body Radiotherapy SN- Suporte Nutricional
TACE- Quimioembolização ou Transarterial chemoembolization TARE- Radioembolização ou Transarterial Radioembolization TNF- α- Fator de Necrose Tumoral-alfa
VHB- Vírus da Hepatite B VHC- Vírus Hepatite C
Sumário
Resumo e Palavras-Chave ... i
Abstract and Key Words ... iii
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos... iv
Sumário………v
Índice de Figuras………vi
Introdução ... 1
1. Revisão da Literatura ... 3
1.1 Definição, epidemiologia e fatores de risco do CHC………..3
1.2 Classificação, Estadiamento e Tratamento do CHC ... 4
1.2.1 Recessão Hepática ... 5
2. Estado nutricional e inflamatório no doente com CHC ... 6
2.1 Suporte nutricional em doentes com CHC submetidos a recessão hepática9 2.1.1 SN no pré-operatório ... 11 2.1.2 SN no pós-operatório ... 13 Análise Crítica ... 14 Conclusões ... 14 Referências………...16 Anexos ... 19 Índice de Anexos ... 20 Anexo A ... 21 Anexo B ... 22
Índice de Figuras
Introdução
O Carcinoma Hepatocelular (CHC) apresenta uma crescente importância global, com as suas taxas de incidência e mortalidade a aumentar nas últimas décadas (1). Descreve-se o CHC, atualmente, como a doença maligna primária do fígado mais comum, com aproximadamente 78 mil casos diagnosticados e 74 mil mortes em 2012, sendo a quinta neoplasia mais frequente no mundo e a terceira principal causa de morte por cancro (2-4).
Como em muitos outros processos carcinogénicos, assume-se que possa existir um contributo de fatores genéticos e ambientais. Os fatores ambientais mais frequentemente descritos são a hepatite viral (VHB e VHC), a ingestão de álcool e a exposição a aflatoxinas (5). É igualmente reconhecido um maior risco de desenvolver CHC em algumas doenças genéticas, principalmente, na hemocromatose hereditária, na Doença de Wilson e no Défice de α-1 antitripsina (2, 6, 7). A cirrose hepática é descrita como um fator de risco relevante para o CHC. Um terço dos doentes com este diagnóstico desenvolve CHC (4). Além disso, a obesidade foi considerada como principal fator de risco para a doença hepática não-alcoólica (NAFDL) e para a NASH (1, 8-11).
Os tratamentos com intenção curativa, como a ressecção cirúrgica, são indicados em estádios iniciais da doença, sendo considerada como primeira escolha no tratamento (3, 12, 13).
A malnutrição é uma condição comum no doente oncológico, constituindo um mau prognóstico com consequente resposta diminuída ao tratamento contribuindo para um aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória(14).
Desta forma, mostra-se preponderante definir qual a melhor terapêutica nutricional a seguir, nos doentes com CHC, indicados para ressecção.
Neste sentido, este trabalho tem como objetivo a revisão da literatura sobre influência da terapêutica nutricional e quais as diretrizes mais recentes sobre suporte nutricional em doentes com CHC, submetidos a resseção hepática.
Para o desenvolvimento do presente trabalho foram utilizados os motores de busca Pubmed e Scopus nos quais foram inseridos os seguintes termos:
“hepatocellular carcinoma”, “epidemiology and risck factors for hepatoceullar Carcinoma”, “nutritional support”, “treatments for hepatoceullar carcinoma”, “hepatic resection” “malnutrition on CHC”, “nutrition in cancer patients”, “perioperative nutritional support”.
Foram selecionados artigos até julho de 2019, cujo título e/ou resumo abordassem questões relacionadas com o presente tema em questão.
1. Revisão da Literatura
1.1 Definição, epidemiologia e fatores de risco do CHC
Cancro é um termo usado para definir um grupo de doenças caracterizadas pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células. Há alteração do material genético das referidas células e das células à distância, sendo o último processo designado por metástases. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a segunda principal causa de morte no mundo, responsável por cerca de 9,6 milhões de mortes em 2018, sendo o cancro do fígado o terceiro mais comum (15, 16).
O cancro do fígado é um tumor que tem a sua génese normalmente no tecido hepático. A nomenclatura usada para a definição dos diferentes tipos de cancro é definida de acordo com o tipo de células neoplásicas (17, 18). O carcinoma hepatocelular é o tipo mais frequente de cancro no fígado, tratando-se de um carcinoma complexo e heterogéneo (2, 19). Representa cerca de 90% de todos os cancros do fígado e afeta as células hepáticas, os hepatócitos (2).
O CHC representa cancro hepático primário mais frequente no mundo. É classificado como a quinta neoplasia mais comum e a terceira causa de morte por cancro (2). Estudos genéticos, epidemiológicos e clínicos mostraram uma ligação entre a infeção crónica, a inflamação e a carcinogénese (17). Em resposta aos danos causados no fígado, o mesmo desenvolve inflamação, levando à fibrose, à cirrose e por fim ao surgimento do CHC (17).
A incidência mundial é heterogénea dada a variedade de fatores de risco. Cerca de 80% dos casos ocorre na África subsariana e no leste da Ásia, tendo como principais fatores de risco ser portador de VHB e a infeção por aflatoxina
B1 (AFB1). Em contraste, nos EUA, na Europa e no Japão o principal fator de risco é a infeção por VHC juntamente com o consumo excessivo de álcool (2, 13).
A cirrose hepática representa um importante fator de risco para o CHC e, em geral 30 a 35% dos doentes cirróticos desenvolve CHC. A cirrose pode ser causada por hepatite viral crónica (VHB ou VHC), hábitos etílicos e doenças metabólicas hereditárias (20, 21).
Evidências baseadas em avaliações retrospetivas apoiam a associação entre patologias como a síndrome metabólica, diabetes e obesidade e o CHC, em doentes com a NASH (1, 6, 8, 22).
Segundo o autor Hashem B. et al (7), os principais fatores de risco para CHC incluem infeções pelos vírus VHB ou VHC, hábitos etílicos e a NASH e, menos frequentemente, incluem a deficiência da α-1-antitripsina, a hemocromatose hereditária, a hepatite autoimune e a doença de Wilson (2, 6, 7, 23). O risco de desenvolver CHC aumenta com a idade, sendo mais frequente em indivíduos do sexo masculino, com coinfecção VHB ou VIH, com historial de alcoolismo, hábitos tabágicos e/ou com diabetes mellitus (2, 7).
A mortalidade associada ao CHC pode ser reduzida evitando os fatores de risco. Caso o fator de risco já tenha sido adquirido, a terapêutica passa por prevenir a progressão para um estado de inflamação ou cirrose (24).
1.2 Classificação, Estadiamento e Tratamento do CHC
Dependendo do estádio do CHC e do grau de comprometimento da função hepática existem diferentes esquemas terapêuticos (5, 25). O sistema
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) foi amplamente validado e é o sistema de
De uma forma simplificada, sugerem-se dois tipos principais de estratégias de tratamento: curativo e não-curativo (3).
Os tratamentos potencialmente curativos são aplicados a doentes com CHC numa fase muito precoce e inicial, e incluem a ressecção cirúrgica, o transplante ou a ablação das lesões. Por outro lado, nos doentes, em estados intermédios ou avançados da doença, as opções de tratamento paliativo são as preferências tais como a quimiembolização (TACE), a radioembolização (TARE), a radioterapia estereostática (SBRT) e a quimioterapia sistémica (Anexo 2) (3, 5, 12).
1.2.1 Recessão Hepática
A ressecção cirúrgica é o tratamento de eleição para doentes com CHC muito precoce e inicial, quando o fígado se mantém funcional e com reservas hepáticas adequadas (7, 12, 13).
Em doentes com tumores únicos, com função hepática preservada e sem evidência de hipertensão portal (bilirrubina norma e gradiente de pressão venosa hepática < 10 ou contagem de plaquetas >100.000), a ressecção cirúrgica associa-se a baixa mortalidade peri-operatória, uma taxa de sobrevida de quase 70% aos 5 anos (3). A mesma apresenta uma baixa mortalidade peri-operatória (2-3%), com uma necessidade de transfusão sanguínea inferior a 10% e com uma sobrevida esperada aos 5 anos de 60% em pacientes cirróticos (25). As taxas de sobrevida para doentes com hipertensão portal significativa e altos níveis de bilirrubina são de apenas 25% (12).
Em doentes sem fígado cirrótico a hepatectomia pode ser realizada de forma a remover a totalidade do tumor, enquanto que num fígado cirrótico ou em neoplasias benignas, é realizada por rotina a hepatectomia parcial (3, 12). A
ressecção cirúrgica não é priorizada em doentes com fígado cirrótico na presença de múltiplos nódulos malignos, de massas extra-hepáticas, de envolvimento do ducto biliar principal e na presença de hipertensão portal. Esta última, constituí um preditor de mau diagnóstico em doentes com o fígado cirrótico (12, 26).
A ressecção hepática por via laparoscópica pode oferecer benefícios em termos de menos tempo de hospitalização e potencialmente menor risco de “descompensação” pós-operatória e outras complicações (3).
2. Estado nutricional e inflamatório no doente com CHC
A desnutrição é definida como uma condição de inflamação sistémica subjacente à doença, cuja resposta inflamatória pode causar anorexia e diminuição de massa muscular resultando numa perda ponderal significativa, alteração da composição corporal e comprometimento da condição física (14, 16). A desnutrição parece ser uma condição comum, e subdiagnosticada, em doentes com cirrose hepática bem como em doentes com CHC (14).
Diferente de uma desnutrição simples, a caquexia, termo mais utilizado no meio hospitalar para definir a desnutrição associada à doença, caracteriza-se por uma síndrome de perda ponderal involuntária e multifatorial, resultado da combinação da redução da ingestão alimentar e de desequilíbrios metabólicos, como por exemplo metabolismo basal elevado, resistência à insulina, lipólise e proteólise (27). Tais perdas não podem ser recuperadas através de uma intervenção nutricional convencional (14, 25).
Atualmente, estima-se que cerca de 32% dos doentes com cancro estejam desnutridos e 20 a 80% apresentem caquexia (27). Os doentes com CHC
apresentam um risco aumentado para a caquexia, e na maioria dos casos este está associado à cirrose hepática, na qual a desnutrição apresenta uma maior mortalidade e diminuição da qualidade de vida. A desnutrição está igualmente associada a maior toxicidade dos tratamentos de quimioterapia e de radioterapia, a maior tempo de internamento, a mais custos e a piores prognósticos (14).
Dada a relevância que o estado nutricional tem no prognóstico da doença, mostra-se fulcral a avaliação do risco nutricional nos doentes com CHC, no momento do diagnóstico e em intervalos regulares durante o tratamento (14, 28).
A metodologia de avaliação nutricional no doente oncológico inclui a avaliação subjetiva global dos parâmetros antropométricos e dos parâmetros laboratoriais (29, 30).
No entanto, alguns métodos de avaliação do estado nutricional parecem perder validade científica quando aplicados a doentes com CHC e com cirrose hepática, na sequência de alguns mecanismos fisiopatológicos inerentes à doença hepática, como a presença de ascite abdominal e hipoalbuminemia (14)
. A ESPEN publicou recentemente as guidelines sobre avaliação nutricional na doença hepática, demostrando que a determinação do ângulo de fase ou massa celular corporal (MCC) em doentes com cirrose, utilizando a Bioimpedância elétrica (BIA), mostrou resultados superiores em relação à antropometria (25, 29, 31).
O doente oncológico apresenta alterações físicas e fisiológicas como a mal absorção, obstrução do tubo digestivo, diarreia ou vómitos, que condicionam o aporte nutricional (32). Além disso, vários autores mostraram uma relação consistente entre os sintomas como por exemplo a fadiga, a dor e a depressão,
e os marcadores inflamatórios (proteínas de fase aguda, proteína C-reativa (PCR) elevada e albumina baixa), assim como, uma resposta imune aumentada.
É aceite que a resposta inflamatória associada ao cancro seja provocada quer pelas células cancerígenas, quer pelas células do hospedeiro e pelas suas interações (18). Esta resposta é mediada por citocinas pró-inflamatórias, entre as quais a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6) e o fator de crescimento tumoral- α (TNF- α), que associados ao crescimento, à invasão e metastização tumoral, podem conduzir a perda de peso e fadiga muscular (33). As citocinas podem ainda afetar o controlo neuro-endócrino do apetite levando à anorexia(25). Analogamente, os fatores pré-caquéticos desencadeados pelo tumor, como o fator indutor de proteólise (PIF) ou fator mobilizador de lípidos (LMF), promovem a degradação proteica e lipídica das reservas do doente, contribuindo, de igual forma, para a desnutrição e desenvolvimento de caquexia (27, 33, 34).
Desta forma, o estado de inflamação responsável pela indução da resposta de fase aguda do hospedeiro, associada aos fatores pró- caquéticos, parece resultar no catabolismo proteico e na mobilização da gordura e, por conseguinte, na alteração da composição corporal (35, 36) .
A inflamação desempenha um papel importante na condução da progressão maligna e metastática do CHC (18). Fortes evidências sugerem que a inflamação sistémica possa prever o resultado da sobrevida e recorrência após ressecção cirúrgica no CHC (37). Além do comportamento do tumor e da inflamação, o estado nutricional do doente está então igualmente ligado ao prognóstico do CHC (16, 37).
2.1 Suporte nutricional em doentes com CHC submetidos a recessão hepática.
Em doentes submetidos à ressecção hepática com intenção curativa, o acompanhamento e a intervenção nutricional no peri-operatório (período de tempo desde a indicação para cirurgia até a alta após a cirurgia) foram identificados como determinantes no sucesso do tratamento (38-40). A importância do suporte nutricional (SN) em todas as cirurgias major é evidente e é aceite que a avaliação do estado nutricional e da intervenção, se indicada, se tornam essenciais nos períodos pré e pós-operatório (12, 39).
A ESPEN afirma que o SN é importante para a recuperação de cirurgias
major, e os pacientes com risco elevado, devido ao comprometimento do estado
nutricional, deveriam idealmente receber suplementação oral no pré-operatório, mesmo que resulte no atraso da ressecção cirúrgica (39). A cirurgia hepática afeta significativamente o metabolismo podendo levar, inclusivamente, a um estado catabólico causado pela resposta ao stress cirúrgico (40). Tal pode resultar num quadro de desnutrição pós-operatória, atraso na recuperação e inibição da função imunológica, aumentando consequentemente o risco de morbilidade e mortalidade (38).
Os principais objetivos da terapêutica nutricional no doente oncológico serão manter o estado nutricional ou mesmo reverter a malnutrição calórico-proteica, diminuir a morbilidade e melhorar a qualidade de vida (12, 41). A terapêutica nutricional pode ser usada como adjuvante da terapêutica antineoplásica ou com o objetivo de administrar nutrientes a doentes que pela sua patologia estão incapacitados de manter uma ingestão adequada (39, 41, 42).
De uma forma geral, o apoio nutricional estabelece-se, primeiramente, com o aconselhamento nutricional de forma a ajudar a controlar os sintomas e incentivar a ingestão de alimentos, líquidos e sólidos, com valor energético adequados e que sejam tolerados pelo doente (43). O mesmo inclui a realização de uma história alimentar, diagnóstico e terapêutica nutricional. A seguinte abordagem inclui cálculos das necessidades energéticas e do aporte/distribuição dos macronutrientes, explicação dos métodos de confeção dos alimentos e / ou modificação de textura, aumento do número de refeições realizadas, e distribuição dos alimentos pelas diferentes refeições (43, 44). O uso de suplementação oral é recomendado quando as necessidades nutricionais do doente não são atingidas exclusivamente através da dieta oral. Sempre que a nutrição oral seja inadequada, apesar das intervenções nutricionais (aconselhamento e suplementação nutricional oral), a ESPEN recomenda o recurso à nutrição artificial (nutrição entérica (NE), ou nutrição parentérica (NP)) (42).
Preoperative
- All patients: assess nutritional status of all patients: BMI (< 18.5%), recent weight loss (> 10–15% in prior 6 months), albumin (< 30 g/L), and SGA (grade C) indicate severe risk
- Patients with severe nutritional risk: provide 7–14 days of
immunomodulating nutritional supplementation even if resection of malignancy is delayed
- Consider Dobhoff tube placement
- Avoid parenteral nutrition whenever possible
- Patients without severe nutritional risk: if energy needs not met by food provide oral nutritional supplementation
- All patients: allow clear fluids until 2 h before anesthesia, solid foods until 6 h before
Intraoperative
- Place Dobhoff tube if patient unlikely to advance to full enteral nutrition postoperatively
Postoperative
tube feeds in patients with severe nutritional risk or anticipated inadequate oral intake
- All patients: continue regular reassessment of nutritional status
Figura 1- ESPEN guidelines adaptadas à cirurgia hepática (42)
B. Richter et al (45), descreveram os benefícios do SN em doentes com
indicação para ressecção hepática no período peri-operatório, entre os quais, a manutenção da estrutura e integridade funcional das células da mucosa intestinal, proteção da barreira da mucosa intestinal e redução da translocação bacteriana (30). Em doentes com ascite, a dieta deve ser hiperenergética e apresentar baixo teor de sódio (41) .
Segundo Yongliang et al (19), a restrição proteica nos doentes com insuficiência hepática não tem impacto na encefalopatia, verificando-se, pelo contrário, um agravamento do estado nutricional.
Cordoba (46) demonstrou que as dietas com valor proteico normal podem ser administradas com segurança a doentes cirróticos com encefalopatia hepática episódica.
2.1.1 Suporte nutricional no pré-operatório
Em doentes com CHC, com indicação para resseção hepática, a otimização nutricional traduz-se em benefícios na recuperação pós-operatória e na sobrevida a longo prazo. As diretrizes da ESPEN defendem que os doentes com cirrose hepática devem beneficiar de 35 a 40 Kcal/Kg/dia e de 1,2 a 1,5 g de proteína / kg / dia (39, 42).
Os doentes que não alcançam as suas necessidades energéticas e proteicas podem beneficiar com a administração de NE pré-operatória. Em
circunstâncias particulares como episódios recorrentes de aspiração, de vómitos ou de diarreia não controlados, deve-se recorrer à NP, assim como, quando a alimentação por via oral ou por NE são ineficazes (29, 42).
A suplementação com os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs), nomeadamente, leucina, isoleucina e valina é recomendada independentemente do tratamento. Num estudo prospetivo randomizado, a suplementação de BCAAs contribuiu para a redução da recidiva precoce após hepatectomia por CHC (8, 38, 47).
Um ensaio clínico recente sobre a imunonutrição, verificou que a suplementação com ácidos gordos ómega-3, ácidos nucleicos e arginina, resultou numa diminuição dos marcadores de inflamação, nomeadamente, o número de glóbulos brancos e a IL-6 (19, 29, 39, 48).
Um tópico emergente na nutrição em cirurgia, é a utilização de simbióticos. Estes são definidos como um conjunto de microrganismos vivos que quando administrados em doses adequadas, beneficiam o hospedeiro. Representam uma associação de prebióticos e probióticos (38, 49). Em doentes submetidos a ressecção hepática, verificou-se que a administração de simbióticos (entre os quais, probióticos Bifidobacterium Lactobacillus breve
Yakult e prebióticos casei Shirota com galacto-oligossacarídeos) 11 a 14 dias
antes da cirurgia resultou na diminuição do risco de complicações infeciosas e verificou-se uma correlação negativa com os níveis séricos da IL-6 e da PCR (39).
2.1.2 Suporte nutricional no pós-operatório
O período pós-ressecção hepática é caracterizado por um estado catabólico e o SN é de particular importância durante este período crítico, de forma a garantir a regeneração hepática e a recuperação pós-operatória (45). O SN deve ser elaborado para cada doente com base no estado nutricional e função hepática (29).
Apesar da atenção mais minuciosa ao estado nutricional no pré-operatório e tentativas de suplementação, a realidade é que a grande maioria dos doentes, em especial, com cirrose hepática, apresentam algum grau de descompensação hepática pós-operatória, geralmente associada à hiperbilirrubinemia e ascite (29, 39).
A NP é bem conhecida por estar associada a complicações metabólicas e infeciosas. Uma revisão sistemática recente identificou cinco estudos prospetivos randomizados sobre NE versus NP após hepatectomia, demonstrando que a NE está associada a menos infeções das feridas e complicações relacionadas com o cateter do que a NP(45). Além disso, a NE precoce pós-operatória, especialmente a nutrição enriquecida com BCAAs, pode prevenir infeções pós-operatórias (38, 50). Por estas razões, a colocação da sonda de alimentação deve ser realizada no momento da cirurgia, e a alimentação por sonda iniciada dentro de 24h, de acordo com as diretrizes da ESPEN em doentes cuja ingestão oral é inadequada ou inviável. O acesso à alimentação por via cirúrgica, incluindo gastrostomia e jejunostomia, deve ser evitado em doentes submetidos a ressecção (29).
Análise Crítica
Com a presente revisão é possível destacar a importância da intervenção nutricional na prevenção e no tratamento do CHC e, ainda, na otimização e recuperação cirúrgica dos doentes submetidos a cirurgia.
Neste momento não existem protocolos para a avaliar o estado nutricional, especificamente, nos doentes com CHC. No entanto, a sua elaboração e especificação trariam vantagens na otimização precoce do estado nutricional nesta população, aquando da indicação para ressecção hepática.
As pesquisas futuras devem-se ainda concentrar na identificação e validação de terapêuticas nutricionais, direcionadas aos doentes com CHC, com indicação cirúrgica.
Apesar da todo o debate sobre o SN no pós-operatório em doentes com CHC, mais estudos serão necessários para delinear qual a abordagem nutricional mais adequada, que se traduza na otimização e melhor recuperação, quer após a cirurgia, quer a longo prazo.
Conclusões
Atualmente, dada a elevada incidência do CHC a nível global, a reflexão sobre o tema tem sido emergente. Verifica-se que uma elevada taxa de doentes com cirrose hepática desenvolve CHC, assumindo-se assim, como a principal causa de morte nestes doentes. As taxas de incidência tenderão a modificar-se, no sentido em que é de esperar um aumento da vacinação e tratamento precoce do VHB e dos tratamentos curativos do VHC. Por outro lado, é de salientar o aumento do número de doentes com CHC causado pela NASH, nos últimos anos, mostrando-se preponderante a promoção de hábitos de vida saudáveis,
incluindo uma alimentação equilibrada, a prática de exercício físico regular, e a prevenção da síndrome metabólica que apresenta, igualmente, grande impacto na incidência do CHC.
Em doentes com CHC num estádio ainda inicial, a ressecção hepática do tumor mostra-se o melhor tratamento quando a função hepática está preservada sem metastização.
A malnutrição é um problema frequente no doente oncológico, o qual afeta negativamente a qualidade de vida e a sobrevida dos mesmos. Desta forma, é crucial a identificação dos doentes em risco nutricional indicados para a ressecção cirúrgica, com vista na otimização do seu estado nutricional.
Diferentes autores demonstraram a importância do SN nos doentes com CHC submetidos a cirurgia, quer seja NE ou NP, incluindo suplementação oral com BCAAs, ácidos gordos ómega-3, ácidos nucleicos e arginina.
A utilização de simbióticos no pré-operatório mostrou vantagens na diminuição das complicações infeciosas e benefício na recuperação cirúrgica do doente.
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Índice de Anexos
Anexo A- Sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Anexo A- Sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Figura A: Sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC): O sistema BCLC estabelece um
prognóstico de acordo com os cinco estádios associados à recomendação de tratamento de primeira linha.
Anexo B- Abordagem sequencial de tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC)
Figura B: Abordagem sequencial de tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC): Cada
estádio do tumor é categorizado por parâmetros relacionados à carga tumoral, ao grau de comprometimento da função hepática e à presença de sintomas relacionados ao HCC, em conformidade com o sistema de estadiamento BCLC.
