I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

11/08/2012edicina de Urgência e Emergência edicina Intensiva - CREMEC/CFM

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SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS

¹¹^/0⁸

/2012CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 CRM-CE: 5818

CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA

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11/08/2012edicina de Urgência e Emergência edicina Intensiva - CREMEC/CFM

QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A

ANTIBIOTICOTERAPIA?

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DEFINIÇÕES

11/08/2012CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

4

SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE

SÉPTICO Hipotensão refratária a volume Disfunção

orgânica

Disfunção orgânica Foco infeccioso

suspeito

Foco infeccioso suspeito

SIRS SIRS SIRS SIRS

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de Medicina de Urgência e cia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM11/08/2012

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IMPORTÂNCIA

6

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM11/08/2012

Alta incidência

Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano Alta letalidade

35-50%

Não houve mudança X Tecnologia Custos elevados

U$22-30.000,00/ paciente Gravidade e mortalidade

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SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das primeiras 6 horas

Maior mortalidade: aumento do tempo para administração de antibióticos

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ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NO CHOQUE SÉPTICO

8

Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

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FOCO

Pesquisa exaustiva

Controle do foco: Cirurgia

Mortalidade: pode variar com local da infecção Terapêutica: difere de acordo com foco

ATB inadequado: aumenta mortalidade

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SEPSE GRAVE / CHOQUE E TRATAMENTO EMPÍRICO

10

Valles et al. Chest 123:1615, 2003

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ANTIBIOTICOTERAPIA

Coleta de culturas apropriadas

Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro Início na primeira hora do reconhecimento da sepse grave/ choque septico

Recomendação Forte

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CULTURAS X

ANTIMICROBIANOS

12

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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

Causa comum de Sepse no mundo

Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose Raio-X de torax

Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal (Lavado bronco-alveolar)

Punção líquido pleural: Cultura

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PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO, DOSE E VIA IDEAIS

14

Quanto tempo

?

Dose correta

Início precoce

correta Via

Cobertura do patógeno Estratificar

gravidade para prever agente

etiológico

Qualidade de droga

Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.

Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community- acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858

JBras Pneumol 2009; 35:574-601

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INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, neutropenia e choque

Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)

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INFECÇÃO GENITOURINÁRIA

16

Sumário de urina Urinocultura

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INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA

Coleção intra-abdominal ou área necrosada = intervenção cirúrgica

Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra- abdominal

Imagem: Ultrassom, Tomografia

Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem e cultura

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INFECÇÃO RELACIONADA A CATETERES CENTRAIS

18

Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte intravascular do cateter)

Retirada do cateter e cultura da ponta Hemocultura

Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros: não devem ser retirados apenas por febre

recente de causa desconhecida

Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º dia de uso

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ENDOCARDITE

Hemocultura positiva e a demonstração de um processo vegetante no endocárdio (geralmente em folheto valvar)

Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

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INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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Alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre, sem explicação

Tomografia crânio

Punção lombar: Cultura

Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos (únicos), empiemas intracranianos

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DESCONHECIDA

Colecistite acalculosa: paciente grave que não se

alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e alterações de função hepática

Ultrassonografia +/- Cirurgia

Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas) Suspeita clínica e tomográfica

Aspiração do material: coloração Gram e culturas

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RECOMENDAÇÕES

22

Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem uso prévio de ATB

Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com uso prévio de ATB

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ANTIBIOTICOPTERAPIA NA SEPSE

Precocidade

Decisão: parâmetros clínicos e complementares Fatores de risco: mutirresistentes e fungos

Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias

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24

Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,

• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia

combinada X

Monoterapia

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CULTURAS

Culturas:

• Nunca retardar o início da antibioticoterapia

• Ajustar esquema empírico

• Descalonamento Interpretação:

• Contaminação X Infecção

• Perfil de sensibilidade local _de^Medic

ina de Urgência e cia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM11/08/2012

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SEPSE COMUNITÁRIA

26

FOCO ATB OBS

Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina

- Moxifloxacina ou Levofloxacina + Oxacilina

Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia

Comunitária (PAC) Intra-Abdominal e Vias

Biliares

- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona + Metronidazol

- Ampicilina-sulbactam + Metronidazol

Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina - Oxacilina + Ceftriaxona

OBS: Se erisipela, considerar Penicilina Cristalina

OBS: Se anaeróbio, associar Clindamicina ou Metronidazol Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h

-- Ampicilina -- Vancomicina -- Aciclovir

OBS: Associar Oxacilina + Metronidazol se suspeita de Abscesso cerebral

Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona - Ampicilina-Sulbactam (se suspeita de Enterococcus sp)

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Ambulatoriais

Previamente hígidos

Doenças associadas

Antibióticos (3 meses) Quinolona ou

Betalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo ou Betalactâmico

Internados não-graves

Quinolona ou

Betalactâmico + Macrolídeo

Admitidos em UTI

Sem risco de Pseudomonas

Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Agente esperado - AMBULATORIAL

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Respiratory viruses

H. influenzae

Agente esperado – Internados NÃO UTI

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Respiratory viruses

H. influenzae Legionella sp.

Agente esperado- PAC grave

S. pneumoniae Gram-negative bacilli

H. influenzae

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SEPSE HOSPITALAR

28

FOCO SEPSE SEM USO DE ATB

PRÉVIO

SEPSE GRAVE OU USO DE ATB PRÉVIO

Abdome Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico

Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina

Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou

Piperacilina-tazobactam

Carbapenêmico

Sistema Nervoso Central

Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina

Cateter Venoso Central Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida ou

Piperacilina-tazobactam

Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Vancomicina (Linezolida)

Neutropenia Febril Cefepime + Vancomicina

Pip.-tazobactam+ Vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina

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INFECÇÕES INTRA- ABDOMINAIS

Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária Abscessos intraperitoneais

Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus aureus é o agente mais comum)

Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite Bacilos gram-negativos e anaeróbios

CT de Medicina de Urgência e rgência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM11/08/2012

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PERITONITE BACTERIANA

Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae

Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana

Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos

30

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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima 2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU Piperacilina-tazobactam OU

Imipenem OU

Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)

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PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA

32

1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou Imipenem ou

Meropenem ou

Ciprofloxacina + Metronidazol ou

Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol 2ª escolha:

Clindamicina como anaerobicida

Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades

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INFECÇÕES FÚNGICAS

Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída (~38%)

Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)

EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans Brasil: espécies de Candida não-albicans

Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos

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ESQUEMAS

34

Candida isolada em Cultura

Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol Pacientes instáveis: Anfotericina B

Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B

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TERAPIA EMPÍRICA PARA

CANDIDÍASE DISSEMINADA

Pacientes estáveis: Fluconazol

Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B

Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade

Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas) Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e

resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma

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CONTROLE CIRÚRGICO

36

Endocardite

• Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico

• Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)

• Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico guiado por culturas

• Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano efetivo

• Infecções fúngicas

• Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade Abscessos

• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico ou por punção guiada por imagem

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FINALIZANDO

Diagnóstico

Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia Esforços na identificação de focos infecciosos

Conhecimento de perfis de resistência

Adequada interpretação de resultados de culturas

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REFERÊNCIAS

38

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327.

The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guideline- based performance improvement program targeting severe sepsis.

Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374.

Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR.

Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico –

ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):13- 23.

Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.br www.survivingsepsis.org

www.sepsisnet.org

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