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1. INTRODUÇÃO

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A situação mundial das pessoas com transtornos mentais nos países desenvolvidos e em desenvolvimento é calamitosa: os direitos humanos são violados, os orçamentos são inadequados, o número de políticos e gestores qualificados e de profissionais é insuficiente, fazendo com que os serviços de saúde mental sejam inacessíveis ou de baixa qualidade (Minas & Cohen, 2007).

A despeito dessa situação, lideranças mundiais têm clamado por um sistema de saúde mental que atenda as necessidades dessas pessoas excluídas e que pesquisas nessa área são urgentes para o conhecimento, o planejamento e a organização dos serviços de saúde mental (Saraceno, 2007), com o fito de que a saúde mental não seja vista apenas como uma disciplina, mas como um movimento político e ideológico que envolve diversos segmentos da sociedade interessados na promoção do resgate dos direitos humanos e da qualidade de vida das pessoas com transtornos mentais.

No Brasil, com a proclamação da Constituição, em 1988, que assegura a criação de um sistema de saúde universal, criou-se em 1990 o Sistema Único de Saúde (SUS) e foram estabelecidas as condições institucionais para a implantação de novas políticas de saúde, entre as quais a de psiquiatria e saúde mental.

Amparada pela Lei 10.216/2001, a reforma psiquiátrica brasileira representa a conquista de uma luta de muitos anos pela substituição do isolamento do convívio familiar e social do ser louco por um tratamento mais digno, humanizado e de re-inserção social, direcionadas pelas premissas da lógica do modo psicossocial (Costa-Rosa, 2001), influenciadoras do termo psicossocial, o qual designou novos dispositivos institucionais (Centros e Núcleos de Atenção Psicossocial – CAPS e NAPS) (Pitta, 1994), que estabelecem uma lógica assistencial diferente, transformando os paradigmas da psiquiatria clássica, não

tendo mais a cura como meta, mas a inclusão social. Redireciona-se, assim, o olhar para outras necessidades do indivíduo no ambiente comunitário, tais como necessidades sociais, econômicas e biológicas (Leão, 2008).

Nessa nova conjuntura política de desospitalização da loucura, os hospitais psiquiátricos vão sendo substituídos por Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, Centros de Convivências, Hospitais Dia, Ambulatórios e Residências Terapêuticas, com inclusão das ações em saúde mental na atenção básica à saúde, inclusive para dependentes químicos como os usuários de álcool e de outras drogas. O Programa de Volta para Casa que oferece bolsas para egressos de longas internações em hospitais psiquiátricos, também faz parte desta Política.

A partir dos anos 2000 foi condicionante a política da Saúde Mental em nível de Ministério da Saúde, o qual estabeleceu novas medidas assistenciais nesse campo, redirecionando, paulatinamente, os recursos da assistência psiquiátrica para um modelo substitutivo de base comunitária, incentivando a criação de novos serviços, implementando mudanças no atendimento público aos portadores de transtorno mental e garantindo o acesso dessa população aos serviços em seu território e o respeito aos seus direitos e liberdade.

Assim, a reforma psiquiátrica vem se propondo a transformar o modelo clássico e os paradigmas da psiquiatria através da superação do modelo manicomial por meio da construção de novos olhares sobre a loucura. Nessa perspectiva, redefinir o indivíduo com transtorno mental como sujeito biopsicossocial é questão fundamental para repensar o processo de transformação no campo da saúde mental (Amarante, 1995), além de envolver todos os atores sociais - profissionais de saúde, familiares e comunidade em geral que estejam

em contato com esse sujeito como usuário do SUS por meio dos serviços substitutivos, a exemplo dos Centros de Atenção Psicossocial.

O CAPS, objeto central deste estudo, é uma instituição com serviço aberto, acolhedor, integrador e apoiador de pessoas com transtornos mentais em um território sociocultural determinado com a finalidade de promover projetos terapêuticos e comunitários. A consolidação e expansão da rede extra-hospitalar que em 1998 era de 148 CAPS, em 2002 passa para 424, em 2005 para 738, em 2006 para 1.010, e em 2010 chegamos a 1.513 CAPS funcionando no Brasil (BRASIL, 2010).

Diferentemente do cenário nacional, o Estado do Amazonas vem implementando paulatinamente na prática o serviço de saúde mental tal como preconizado pelo Ministério da Saúde. Até o ano de 2009, apenas três destas unidades funcionavam, sendo uma delas na capital do estado, Manaus, e as outras duas nos municípios de Parintins e Tefé, o que remete à percepção de um número insuficiente de CAPS para uma população estimada em 3.393.369 habitantes (IBGE, 2009).

Diante do exposto, levantaram-se as questões norteadoras: Como está estruturado o CAPS? Quais as estratégias terapêuticas de tratamento de transtornos mentais realizadas no CAPS? Que intervenções sociais e culturais são realizadas pela equipe do CAPS redutoras de riscos dos transtornos mentais comuns no município? Quais as ações intersetoriais de inclusão social? Quais os métodos de intervenções na família/comunidade em portadores de transtornos mentais em situação de crise, levantando os fatores de proteção desses portadores de transtornos mentais? Que tipo de assistência farmacêutica é desenvolvida no CAPS? Quais as estratégias de intervenção para a redução do estigma ao portador de transtorno mental

realizadas no CAPS? Como se processa as parcerias do CAPS para reabilitação psicossocial?

Qual a percepção da equipe de saúde mental sobre capacitação em saúde mental?

Com base nas questões norteadoras supracitadas, a relevância do estudo está em subsidiar o estado do Amazonas na reorientação das políticas públicas de saúde mental e, por conseguinte, o município de Manaus, na realização no diagnóstico situacional, por meio da analise da dinâmica do cuidar nesse modelo substitutivo de assistência aos portadores de transtornos mentais, configurando-se, assim, como eixo norteador para novas políticas públicas de saúde.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Analisar a dinâmica do cuidar na atenção em saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial Dr. Silvério Tundis, Manaus-Amazonas, com base nas normas orientadoras de atendimento em Centro de Atenção Psicossocial: Portaria GM 336/2002 e Portaria SAS 189/2002.

2.2 Objetivos Específicos:

• Descrever a estrutura organizacional do CAPS;

• Levantar as estratégias terapêuticas de tratamento de transtornos mentais comuns realizadas no CAPS;

• Levantar as intervenções sociais e culturais realizadas pela equipe do CAPS redutoras de riscos dos transtornos mentais comuns realizadas no CAPS;

• Levantar as ações intersetoriais de inclusão social (geração de renda, moradias e restituição de direitos);

• Levantar os métodos de intervenções na família/comunidade em portadores de transtornos mentais em situação de crise por meio do levantamento dos fatores de proteção desses portadores de transtornos mentais;

• Levantar a assistência farmacêutica em saúde mental ofertada no CAPS;

• Descrever as estratégias de intervenção para a redução do estigma ao portador de transtorno mental desenvolvidas pela equipe do CAPS;

• Descrever como se processam as parcerias do CAPS com organizações de usuários e familiares, governamentais e não governamentais para reabilitação psicossocial;

• Descrever a percepção da equipe de saúde mental do CAPS Dr. Silvério Tundis sobre a necessidade de capacitação em saúde mental.

3. DIRETRIZES METODOLÓGICAS

3.1 Tipologia e Local

Estudo descritivo, de abordagem qualitativa, realizado no CAPS tipo III Dr. Silvério Tundis, pertencente à Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas, no período de julho a dezembro de 2009.

A pesquisa é parte do projeto intitulado “Saúde Mental no Amazonas: análise dos serviços dos centros de atenção psicossocial” (Edital MCT/CNPq/CT- Saúde/MS/SCTIE/DECIT 33/2008 - Processo CNPq 575142/2008-1), constituindo-se em um subprojeto que aborda a visão dos profissionais de saúde que trabalham na atenção em saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial.

3.2 Sujeitos da Pesquisa

Participaram da pesquisa dez profissionais de nível superior (1 médico psiquiatra, 3 psicólogos, 2 terapeutas ocupacionais, 2 assistentes sociais, 1 farmacêutica e 1 enfermeiro) lotados na unidade de saúde em estudo, que obedeceram aos critérios de Inclusão: estar lotado no CAPS em estudo, se fazer presente no período de coleta de dados, estar esclarecido e concordar em participar do estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A); e aos critérios de exclusão: não estar lotado no CAPS em estudo, estar de licença ou férias, não concordar em participar do estudo.

3.3 Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada pelo próprio pesquisador por meio da técnica de entrevista semi-estruturada, com aplicação de instrumento do tipo roteiro.

3.4 Organização, interpretação e tratamento dos dados

Para a análise dos dados, utilizou-se o método de Análise de Conteúdo de Bardin (2004). Para a interpretação dos elementos constituintes do corpus, optou-se pelo método da análise de conteúdo, com emprego da técnica analítica de enunciação com transversalidade temática. O exame das informações foi seqüenciado em três pólos cronológicos: pré-análise:

leitura flutuante do material das entrevistas; exploração do material: recortes, agregação e enumeração das unidades de registros; tratamento dos resultados e interpretação: processo de classificação dos elementos nas categorias de interesse para análise

PÓLO I – FASE DE PRÉ-ANÁLISE: Etapa de organização do material analisado com leitura flutuante dos enunciados sob a orientação das regras de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência, para a constituição do corpus.

REGRA DE EXAUSTIVIDADE: Refere-se à revisão dos recortes das informações abstraídas dos questionários constitutivos do corpus.

REGRA DA REPRESENTATIVIDADE: As amostras foram representativas dos universos iniciais; assim sendo, os resultados obtidos para a amostra foram generalizados ao todo do estudo.

REGRA DE HOMOGENEIDADE: Foram obedecidos critérios precisos de escolha, não fugindo ao tema e objetivos.

REGRA DA PERTINÊNCIA: Os acervos de registros adequaram-se aos objetivos prescritos pela análise.

PÓLO II – FASE DE EXPLORAÇÃO DO MATERIAL: Constituída das operações dos recortes dos textos em unidades de registro (nível semântico: temática; nível lingüístico:

palavra e frase) para categorização a qual procedeu pela operação classificatória dos elementos constitutivos dos objetivos específicos do estudo: estrutura organizacional do CAPS; estratégias terapêuticas de tratamento de transtornos mentais; Intervenções sociais e culturais; ações intersetoriais de inclusão social; métodos de intervenções na família/comunidade em situação de crise; assistência farmacêutica em saúde mental;

estratégias de intervenção para a redução do estigma; parcerias do CAPS e percepção da equipe de saúde mental sobre a necessidade de capacitação.

POLO III – TRATAMENTOS DOS RESULTADOS E INTERPRETAÇÃO:

Submissão do material explorado a um tratamento interpretativo e contextualizado.

3.5 Aspectos éticos da pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas, através do CAAE - 1012.0.000.115-09, com encaminhamento à Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas e ao CAPS Dr. Silvério Tundis.

4. EMBASAMENTO TEÓRICO

4.1 A Reforma Psiquiátrica no Brasil: Política de Saúde Mental do SUS

Para a descrição do Movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira optou-se pela subdivisão cronológica: O processo de Reforma Psiquiátrica, 1978 e o modelo hospitalocêntrico, implantação da rede extra-hospitalar e a Reforma Psiquiátrica Pós Lei Paulo Delgado.

4.1.1 O processo de Reforma Psiquiátrica

A psiquiatria nasceu associada às suas formas institucionais de cuidado e o seu início confunde-se com o surgimento dos asilos, espaços que “protegeriam” [grifo nosso] os alienados e os separariam de outros “párias” da sociedade, como bem demonstrou Foucault na obra “história da loucura” (Foucault, 2005).

No Brasil, Psiquiatria começou no século XIX e, como na Europa, os hospícios tornaram-se locais super povoados, excedendo suas capacidades inicialmente previstas. Os hospícios fracassaram como lugar de cuidado e se tornaram locais de abandono. Após a II Grande Guerra, surgiram na Europa e nos Estados Unidos os movimentos de transformação da assistência psiquiátrica direcionados à redução de leitos nos hospitais psiquiátricos e à implantação de um cuidado territorial e comunitário (Cavalcanti, 2008).

Em nível de Brasil, o início do processo de Reforma Psiquiátrica é contemporâneo da eclosão do movimento sanitário, nos anos 1970, em favor da mudança dos modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos serviços e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de

gestão e produção de tecnologias de cuidado (Brasil, 2005), rumo à redemocratização da saúde pública no país. As lutas pela abertura política e por uma saúde pública de acesso universal caminharam juntas com a busca por uma assistência psiquiátrica mais humana e voltada para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com transtornos mentais por meio da ampliação das redes afetivas e sociais. O debate sobre os rumos e diretrizes para o setor saúde culminou com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990. Na saúde mental, a oposição ao modelo assistencial asilar hegemônico, centrado no hospital psiquiátrico deu origem à Reforma Psiquiátrica, impulsionada pelo Movimento da Luta Antimanicomial.

Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo de Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história, inscrita num contexto internacional e nacional de mudanças pela superação da violência e exclusão asilar. Fundado, ao final dos anos 1970, na crise do modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, por um lado e, na eclosão, por outro, em decorrência dos esforços dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde.

Por este prisma, a Reforma Psiquiátrica é um processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, que incide em territórios diversos, nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal), nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. (Brasil, 2005) Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das

instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios (Brasil, 2005).

4.1.2 1978 e o Modelo hospitalocêntrico

Marco histórico do início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no Brasil, o ano de 1978, emerge no cenário político no campo da saúde com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), como um orbe plural de luta formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longa permanência de internações psiquiátricas (Brasil, 2005). É, neste movimento, que começa a luta antimanicomial para dar visibilidade a violência nos manicômios, a mercantilização da loucura e a hegemonia da rede privada de assistência como situações configuradoras do predomínio do saber psiquiátrico em prol do modelo hospitalocêntrico asilar de assistência às pessoas com transtornos mentais.

Na direção política da experiência italiana de desinstitucionalização psiquiátrica e de crítica radical ao manicômio, a realidade brasileira, na década de 1980, insere-se nessa conjuntura internacional e se revela com a possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas psiquiátricos, a exemplo da Colônia Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, asilo de grande porte com mais de 2.000 internos. Essa iniciativa se materializa, em 1987, como II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, São Paulo), que teve como slogan: “Por uma sociedade sem manicômios” e com a I Conferência Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro).

Em 1989, dá entrada no Congresso Nacional, o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG) (Delgado, 2005), que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. É o início das lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica para além do campo legislativo, com direcionalidade à normatização de um novo modelo de assistência em saúde mental.

4.1.3 Implantação da rede extra-hospitalar

A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, aprovam em vários estados brasileiros as primeiras leis que determinam a substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental, período no qual a política do Ministério da Saúde para a Saúde Mental acompanha as diretrizes em construção da Reforma Psiquiátrica, começando, assim, a ganhar contornos mais definidos. Contudo, é na década de 1990, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declaração de Caracas e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, que passam a entrar em vigor no país as primeiras normas federais regulamentadoras da implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia e, as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos (Brasil, 2005).

Neste período, o processo de expansão dos CAPS e NAPS é descontínuo, haja vista que as novas normatizações do Ministério da Saúde de 1992, embora regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituíam uma linha específica de financiamento para os CAPS e NAPS. Do mesmo modo, as normas para fiscalização e classificação dos hospitais

psiquiátricos não previam mecanismos sistemáticos para a redução de leitos. Ao final deste período, o país tinha em funcionamento 208 CAPS, mas, antagônico a isso, 93% dos recursos do Ministério da Saúde para a Saúde Mental ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos (Brasil, 2005).

4.1.4 A Reforma Psiquiátrica Pós Lei Paulo Delgado

A Lei Paulo Delgado foi sancionada, em 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal nº 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária e a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Mesmo assim, a promulgação da Lei nº 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. É no contexto da promulgação da lei nº 10.216 e da realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, que a política de saúde mental instituída pelo governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentação e visibilidade.

Fortalecida pela nova política governamental, a reforma psiquiátrica recebeu linhas específicas de financiamento do Ministério da Saúde para os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e com novos mecanismos de fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país. A partir deste período, a rede de atenção à saúde mental experimentou importante expansão, passando a alcançar regiões de grande tradição

hospitalar, nas quais a assistência comunitária em saúde mental era praticamente inexistente.

Ressalta-se que nesta época o processo de desinstitucionalização de pessoas com internações longas é impulsionado, com a criação do Programa “De Volta para Casa”, criado pelo Ministério da Saúde, que vem realizando a regulamentação do auxílio-reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais com história de longa internação psiquiátrica (dois anos ou mais de internação). (Brasil, 2003).

O I Congresso Brasileiro dos Centros de Atenção Psicossocial, organizado pelo Ministério da Saúde em 2004, em São Paulo, reuniu dois mil trabalhadores e usuários de CAPS, trazendo como tema central: Cuidado, Trabalho, Território - A Saúde Mental no SUS.

O Congresso teve três eixos centrais de discussão que foram frutos da sistematização dos questionários enviados pelos CAPS. O primeiro eixo temático do Congresso discutiu o lugar dos CAPS na rede de atenção e na comunidade; o segundo eixo aprofundou e problematizou a clínica da atenção psicossocial e o cuidado quotidiano dos CAPS e o terceiro eixo foi voltado ao debate sobre os trabalhadores, usuários e familiares dos CAPS, as transformações nas relações e a produção de novos diálogos. No final, foram apresentados os temas prioritários para ampliação do modelo de atenção psicossocial no Brasil: criação de um colegiado de coordenadores de saúde mental dos estados; organização de uma grande oficina de saúde mental na atenção básica; atenção hospitalar para usuários de álcool; ampliação dos serviços residenciais terapêuticos; criação de um grupo de trabalho para debater sobre álcool e outras drogas (Brasil, 2004b).

No que tange aos avanços da reforma psiquiátrica, o momento atual é de expansão dos CAPS, com ampliação da acessibilidade em todo o país e significativo aumento da cobertura dos CAPS por habitantes nas unidades federadas (Tabela 1).

Tabela 1. Série Histórica Indicador CAPS/100.000 habitantes por UF (Brasil, 2002-2010*)

*Até maio

FONTE: Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, IBGE (Estimativa populacional 2002 a 2006, 2008 e 2009. Em 2007, Contagem Populacional)

É importante notar o especial desempenho da região nordeste durante estes anos, que passou de uma cobertura considerada crítica, em 2002, para uma cobertura muito boa em 2009. Já os estados da região norte são os com maiores dificuldades na expansão e consolidação da rede, possivelmente, por terem características peculiares. Para os estados nortistas, precisa-se instituir estratégias específicas de expansão, além de outros critérios para avaliação da cobertura da rede (Brasil, 2010).

4.2 CAPS na Rede de Atenção à Saúde Mental

O processo de Reforma Psiquiátrica apontava para a construção de novos modos de atenção em saúde mental que proporcionassem a ruptura com o aparato institucional criado para “conter” a loucura. Assim, em alternativa ao modelo hospitalar de atenção, a priori excludente, foram implantadas diversas experiências que visavam a transformar as práticas e saberes relacionados a este campo, em que se pretendia, entre outros, a construção de novos modos de atenção em saúde mental que se diferenciasse do que hegemonicamente era oferecido (Souza, 2006). Entre essas experiências, podemos citar a reorientação da política nacional de saúde mental do eixo hospitalar para o eixo territorial, o que inclui a construção de serviços de atenção diária, serviços residenciais terapêuticos, centros de convivência, entre outros (Janete & Lancetti, 2001).

O primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira (Conasems, 2007). A criação desse CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de saúde mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais.

Nesse contexto, os serviços de saúde mental surgem em vários municípios do país e vão se consolidando como dispositivos eficazes na diminuição de internações e na mudança do modelo assistencial. Os NAPS/CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224/92 e eram definidos como “unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados

intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional” (Brasil, 2004a).

Os CAPS, assim como os NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial), os CERSAM (Centros de Referência em Saúde Mental) e outros tipos de serviços substitutivos que têm surgido no país, são atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema Único de Saúde, o SUS. Essa portaria reconheceu e ampliou o funcionamento e a complexidade dos CAPS, que têm a missão de dar um atendimento diuturno às pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, oferecendo cuidados clínicos e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias (Brasil, 2004).

4.2.1 CAPS: tipologia, objetivo, finalidades

Entre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), tem valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. É um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida (Brasil, 2004a).

O objetivo dos CAPS é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao

trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos (Brasil, 2004).

Os CAPS visam prestar atendimento em regime de atenção diária; gerenciar os projetos terapêuticos, oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado; promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS também têm a responsabilidade de organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território.

Os CAPS devem contar com espaço próprio e adequadamente preparado para atender à sua demanda específica, sendo capazes de oferecer um ambiente continente e estruturado.

Deverão contar, no mínimo, com os seguintes recursos físicos: consultórios para atividades individuais (consultas, entrevistas, terapias); salas para atividades grupais; espaço de convivência; oficinas; refeitório (o CAPS deve ter capacidade para oferecer refeições de acordo com o tempo de permanência de cada paciente na unidade); sanitários; área externa para oficinas, recreação e esportes.

As práticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana (Brasil, 2004a).

4.2.2 Fluxo de Atendimento no CAPS

Para ser atendida no CAPS, a pessoa com transtorno mental pode procurar voluntariamente esse serviço ou ser encaminhado pela Estratégia Saúde da Família ou por qualquer serviço de saúde, dirigindo-se sozinha ou acompanhada, preferencialmente, ao CAPS da região onde mora para ser acolhida.

No acolhimento a pessoa poderá ser atendida de diversas formas, de acordo com a organização do serviço. O objetivo nesse primeiro contato é compreender a situação, de forma mais abrangente possível, da pessoa que procura o serviço e iniciar um vínculo terapêutico e de confiança com os profissionais que lá trabalham. Estabelecer um diagnóstico é importante, mas não deverá ser o único nem o principal objetivo desse momento de encontro do usuário com o serviço.

A partir daí irá se construindo, conjuntamente, uma estratégia ou um projeto terapêutico para cada usuário. Caso essa pessoa não queira ou não possa ser beneficiada com o trabalho oferecido pelo CAPS, ela deverá ser encaminhada para outro serviço de saúde mais adequado para sua necessidade. Se uma pessoa está isolada, sem condições de acesso ao serviço, ela poderá ser atendida por um profissional da equipe do CAPS em casa, de forma articulada com as equipes de saúde da família do local, quando um familiar ou vizinho solicitar ao CAPS. Por isso, é importante que o CAPS procurado seja o mais próximo possível da região de moradia da pessoa (Brasil, 2004a).

4.2.3 Tratamento terapêutico

Todo o trabalho desenvolvido no CAPS deverá ser realizado em um “meio terapêutico”, isto é, tanto as sessões individuais ou grupais como a convivência no serviço têm finalidade terapêutica. Isso é obtido através da construção permanente de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, abrangendo várias modalidades de tratamento. Ao iniciar o acompanhamento no CAPS se traça um projeto terapêutico com o usuário e, em geral, o profissional que o acolheu no serviço passará a ser uma referência para ele. Esse profissional poderá seguir sendo chamado de Terapeuta de Referência (TR), mas, não necessariamente, pois é preciso levar em conta que o vínculo que o usuário estabelece com o terapeuta é fundamental no processo de tratamento.

O Terapeuta de Referência (TR) tem por responsabilidade monitorar junto com o usuário o seu projeto terapêutico, (re)definindo, por exemplo, as atividades e a freqüência de participação no serviço. O TR, também, é responsável pelo contato com a família e pela avaliação periódica das metas traçadas no projeto terapêutico, dialogando com o usuário e com a equipe técnica dos CAPS (Brasil, 2004a).

Cada usuário de CAPS deve ter um projeto terapêutico individual, isto é, um conjunto de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o atendimento de cada pessoa na unidade e fora dela e proponha atividades durante a permanência diária no serviço, segundo suas necessidades. A depender do projeto terapêutico do usuário do serviço, o CAPS poderá oferecer, conforme as determinações da Portaria GM 336/02:

• Atendimento Intensivo: trata-se de atendimento diário, oferecido quando a pessoa se encontra com grave sofrimento psíquico, em situação de crise ou dificuldades intensas no

convívio social e familiar, precisando de atenção contínua. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessário;

• Atendimento Semi-Intensivo: nessa modalidade de atendimento, o usuário pode ser atendido até 12 dias no mês. Essa modalidade é oferecida quando o sofrimento e a desestruturação psíquica da pessoa diminuíram, melhorando as possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de atenção direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessário;

• Atendimento Não-Intensivo: oferecido quando a pessoa não precisa de suporte contínuo da equipe para viver em seu território e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho, podendo ser atendido até três dias no mês. Esse atendimento também pode ser domiciliar.

Cada CAPS, por sua vez, deve ter um projeto terapêutico do serviço, que leve em consideração as diferentes contribuições técnicas dos profissionais, as iniciativas de familiares e usuários e o território onde se situa, com sua identidade, sua cultura local e regional (Brasil, 2004a).

4.2.4 Atividades Terapêuticas

Os CAPS podem oferecer diferentes tipos de atividades terapêuticas. Esses recursos vão além do uso de consultas e de medicamentos, e caracterizam o que vem sendo denominado de clínica ampliada. Essa idéia de clínica vem sendo (re)construída nas práticas

de atenção psicossocial, provocando mudanças nas formas tradicionais de compreensão e de tratamento dos transtornos mentais.

O processo de construção dos serviços de atenção psicossocial também tem revelado outras realidades, isto é, as teorias e os modelos prontos de atendimento vão se tornando insuficientes frente às demandas das relações diárias com o sofrimento e a singularidade desse tipo de atenção. É preciso criar, observar, escutar, estar atento à complexidade da vida das pessoas, que é maior que a doença ou o transtorno. Para tanto, é necessário que, ao definir atividades, como estratégias terapêuticas nos CAPS, se repensem os conceitos, as práticas e as relações que podem promover saúde entre as pessoas: técnicos, usuários, familiares e comunidade. Todos precisam estar envolvidos nessa estratégia, questionando e avaliando permanentemente os rumos da clínica e do serviço.

Os CAPS devem oferecer acolhimento diurno e, quando possível e necessário, noturno. Devem ter um ambiente terapêutico e acolhedor, que possa incluir pessoas em situação de crise, muito desestruturadas e que não consigam, naquele momento, acompanhar as atividades organizadas da unidade. O sucesso do acolhimento da crise é essencial para o cumprimento dos objetivos de um CAPS, que é de atender aos transtornos psíquicos graves e evitar as internações. Os CAPS oferecem diversos tipos de atividades terapêuticas, por exemplo: psicoterapia individual ou em grupo, oficinas terapêuticas, atividades comunitárias, atividades artísticas, orientação e acompanhamento do uso de medicação, atendimento domiciliar e aos familiares.

Algumas dessas atividades são feitas em grupo, outras são individuais, outras destinadas às famílias, outras são comunitárias, nesse sentido, quando uma pessoa é atendida em um CAPS, ela tem acesso a vários recursos terapêuticos: Atendimento individual,

atendimento em grupo, atendimento para a família, atividades comunitárias, assembléias ou reuniões de organização do serviço.

Estar em tratamento no CAPS não significa que o usuário tem que ficar a maior parte do tempo dentro do CAPS. As atividades podem ser desenvolvidas fora do serviço, como parte de uma estratégia terapêutica de reabilitação psicossocial, que poderá iniciar-se ou ser articulada pelo CAPS, mas que poderá se realizar na comunidade, no trabalho e na vida social. Dessa forma, o CAPS pode articular cuidado clínico e programas de reabilitação psicossocial. Assim, os projetos terapêuticos devem incluir a construção de trabalhos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e os princípios de cidadania que minimizem o estigma e promovam o protagonismo de cada usuário frente à sua vida (Brasil, 2004a).

4.2.5 Rede e Território

A construção de uma rede comunitária de cuidados – espaço coletivo promotor de conexões para cooperar, trocar, construir parcerias entre comunidade, instituições públicas e privadas de saúde e de outros setores e serviços para o provimento de cuidados (Sarmento, 2010), é fundamental para a consolidação da Reforma Psiquiátrica.

A articulação em rede dos variados serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico é vital para a constituição de um conjunto vivo e concreto de referências capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental. A rede é macro-espaço, maior do que o conjunto dos serviços de saúde mental do município, conformando-se em amplitude na medida em que são permanentemente articuladas outras instituições, associações, cooperativas e variados espaços

dos bairros e das cidades. Logo, é mister ressaltar que a rede de atenção à saúde mental do SUS define-se assim como de base comunitária, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1. Rede de Atenção à Saúde Mental

Fonte: Ministério da Saúde, 2004.

FONTE: Brasil, 2004.

A idéia fundamental é acreditar que somente uma organização em rede, e não apenas um serviço ou equipamento, é capaz de fazer, face à complexidade das demandas, a inclusão de pessoas secularmente estigmatizadas, em um país de acentuadas desigualdades sociais. É a articulação em rede de diversos equipamentos da cidade, e não apenas de equipamentos de saúde, que pode garantir a resolutividade, a promoção da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. Para a organização desta rede, a noção de território é especialmente norteadora.

Território é a designação não apenas de uma área geográfica, mas, das pessoas, das instituições, das redes e dos cenários nos quais se dão a vida comunitária. Assim, trabalhar no território equivale tanto a trabalhar na comunidade quanto a trabalhar com os componentes, saberes e forças concretas da comunidade que propõem soluções, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Assim, trabalhar no território significa resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as soluções, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em saúde mental. É a idéia do território, como organizador da rede de atenção à saúde mental, que deve orientar as ações de todos os seus equipamentos (Brasil, 2005).

Compreende-se que, somente uma rede de atenção comunitária, com seu potencial de construção coletiva de soluções, é capaz de fazer face à complexidade das demandas e de garantir a resolutividade e a promoção da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. Dessa rede fazem parte recursos como o hospital geral, as residências terapêuticas, o hospital-dia, as escolas, as famílias, as associações de bairro, a Estratégia Saúde da Família, as cooperativas de trabalhos, entre outros equipamentos provedores de cuidado (Brasil, 2004a).

5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Estrutura organizacional do CAPS

Primeiro CAPS de Manaus, inaugurado em 04 de maio de 2006, o Centro de Atenção Psicossocial Dr. Silvério Tundis, CAPS tipo III, unidade da Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas, localizado no bairro Santa Etelvina, Zona Norte da cidade de Manaus, funciona como serviço de saúde aberto e comunitário, de referência e tratamento para pessoas com transtornos mentais.

Está estruturado em área física especifica e independente para a prestação de atendimento diário e noturno, durante sete dias da semana para a população com transtornos mentais persistentes, de sua área de abrangência, por meio da oferta de serviços substitutivos, espelhando que o município de Manaus transformou seu modelo de assistência em Saúde Mental nos últimos cinco anos, de internação em hospital psiquiátrico público para dois serviços públicos de base territorial comunitária. Estudos de Henna et al (2008) sobre a experiência do município de Santo André na atenção à saúde mental, corroboram que este, possui uma rede psicossocial de base territorial com modelo centrado na comunidade, com foco na doença sob a atenção psicossocial multiprofissional e que foi exitosa no processo de mudança do modelo hospitalocêntrico para o comunitário.

Sua infra-estrutura conta com os recursos físicos: um prédio em um terreno de 2.813, 46m² com uma área construída de 1.236m², dividido em três consultórios para atividades individuais (médico, acolhimento e serviço social), quatro salas para atividades grupais e oficinas terapêuticas, espaço de convivência, biblioteca, área de internação de curta permanência com sete leitos, farmácia, copa/cozinha, sala do Same, sala da administração, sala da direção e uma área externa que dispõe de uma quadra de areia para prática esportiva.

DIREÇÃO

• Same

• Departamento Pessoal

• Departamento Financeiro

• Secretaria

• Recepção

• Consultório Médico

• Enfermagem

• Serviço Social

• Psicologia

• Farmácia

 Terapia Ocupacional

ADMINISTRAÇÃO SERVIÇO

SOCIAL ACOLHIMENTO

CONSULTÓRIO MÉDICO

GRUPO TERAPÊUTICO

OFICINAS TERAPÊUTICA

S

TERAPÊUTICA S RECEPÇÃO

A unidade de saúde está estruturada com fluxo de autoridade descendente, expressando um sistema organizacional de hierarquia formal de autoridade pela direção, conforme apresentado no organograma disposto na Figura 2.

Figura 2. Organograma do CAPS Dr. Silvério Tundis

A representação gráfica do fluxo de atendimento no CAPS define de forma simplificada os processos de trabalho e a distribuição das atividades (Figura 3).

Figura 3. Fluxograma de funcionamento do CAPS Dr. Silvério Tundis

As atividades são distribuídas conforme agenda (Quadro 1) elaborada pela direção da unidade em articulação com a equipe de saúde. O acolhimento está agendado nos três turnos

(matutino, vespertino e noturno). Contudo, o horário de funcionamento, atualmente, vai até as 18h. Observa-se assim, que como a legislação de saúde mental, no papel e na prática, a saúde mental no Amazonas, especialmente em Manaus, “caminha a passos lentos na luta antimanicomial” (Quaresma, 2009), mesmo ao avanço nos demais estados brasileiros, demonstrado no informativo eletrônico de dados sobre Política Nacional de Saúde Mental, que mostra os indicadores por região e unidade federada, ficando a região norte abaixo das médias regionais: Norte (0,38), Centro-Oeste (0,47), Sudeste (0,54), Sul (0,81) e Nordeste (0,75) e entre os estados da região norte e do Brasil, o Amazonas ocupa a última colocação (Brasil, 2010).

Quadro 1. Agenda de atividades do CAPS Dr. Silvério Tundis

DIA TURNO

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO

Manhã

Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento

Acolhimento Acolhimento

Bom dia Bom dia Bom dia Bom dia Bom dia

Grupo de final de semana

Grupo de terapia ocupacional

Grupo psicoterapêutico

Relaxamento Grupo de família

Grupo de arte Coral

Assembléia

Tarde

Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento

Acolhimento Acolhimento Relaxamento

Oficina de bijuterias

Grupo papo afetivo

Grupo de terapia ocupacional

Oficina de cestaria

Grupo de arte

Grupo de cidadania

Grupo de expressão corporal

Plantão Acolhimento

Noite Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento Acolhimento FONTE: Boletim CAPS Dr. Silvério Tundis, 2009.

A equipe de profissionais é composta por: (01) psiquiatra, (01) enfermeiro, (02) terapeutas ocupacionais, (03) psicólogos, (02) assistentes sociais, (01) farmacêutica, (05) técnicos de enfermagem, (05) auxiliares de enfermagem, (02) vigias, (03) artífices, (10) auxiliares de serviços gerais, (01) copeiro, (01) artesão, e (01) agente administrativos.

Lopes Neto et al (2009), investigando a atenção à saúde mental no Amazonas dizem que são consoantes que os Centros de Atenção Psicossocial apresentam fragilidades nas suas

estruturas organizacionais notadamente em decorrência da escassez de recursos financeiros, materiais e humanos, o que tem repercutido de forma significativa na operacionalização das atividades terapêuticas, gerando um sério problema de gestão. Em direção a esse pensamento, destaca-se que no processo de organização administrativa da atenção psicossocial, as Portarias n^o GM/336/2002 e SAS/189/2002, regulamentadoras dos CAPS e do seu financiamento, priorizam esse equipamento ambulatorial na rede de atenção em saúde mental (Brasil, 2002).

5.2 Estratégias terapêuticas de tratamento de transtornos mentais

As estratégias terapêuticas devem ser percebidas pelos profissionais como o conjunto de ações planejadas, programadas e de recursos disponíveis para viabilizar a reconstrução da prática clínica na atenção psicossocial. Todavia, as informações coletadas expressam que

“existem estratégias, mas, às vezes, cai na rotina manicomial, [e que] precisa melhorar”

(P7), haja vista que “nossas estratégias seguem uma rotina: acolhimento, oficinas [...]” (P8).

Observou-se que conceito e prática de formulação de estratégias terapêuticas evidenciam a persistência do modelo tradicional de atenção em saúde mental e se distanciam do planejamento estratégico e da programação em saúde, pois “Planeja-se o fluxo de atendimento de acordo com os casos em equipe” (P4) e de acordo com a demanda espontânea: “Estamos sempre planejando nossas estratégias conforme a demanda que vamos recebendo” (P10).

Atividades desenvolvidas pela equipe de saúde se dividem em: profissionais -

“reuniões de equipe, discussões de casos, elaboração de projetos terapêuticos...” (P1) e

“reuniões de equipe para estudo de caso” (P2) e terapêuticas - “acolhimento, terapia em grupo e atendimento familiar “(P5).

O acolhimento e as oficinas foram as atividades mais destacadas pelos profissionais do CAPS, o que para Fagundes (2004), deve ser visto, como um dispositivo potente para atender a exigência de acesso, propiciar vínculo entre equipe e população, trabalhador e usuário, questionar o processo de trabalho, desencadear cuidado integral e modificar a clínica. Dessa maneira, é preciso qualificar os trabalhadores para recepcionar, atender, escutar, dialogar, tomar decisão, amparar, orientar, negociar

No atual contexto de construção do SUS é fundamental que sejam potencializados caminhos trilhados e experimentados, a exemplo da proposta de acolhimento, como diretriz operacional dos serviços de saúde.

Para Merhy (1998), o serviço de saúde, ao adotar práticas centradas no usuário, faz-se necessário desenvolver capacidades de acolher, responsabilizar, resolver e autonomizar.

Nesse sentido, o trabalho em saúde deve incorporar mais tecnologias leves que se materializam em práticas relacionais de acolhimento e vínculo. Por sua vez, o termo tecnologia leve se remete ao processo de relações inerente a qualquer encontro entre usuário e profissional, pelo seu caráter relacional, que anuncia certa forma de agir entre os sujeitos implicados com a produção de saúde (Merhy, 1997).

5.3 Intervenções sociais e culturais

O encaminhamento de clientes para outros espaços de inclusão social e cultural por meio de intervenções informais tem sido alternativas dos profissionais do CAPS para redução de riscos de transtornos mentais comuns.

“As intervenções, geralmente, são feitas com encaminhamentos para os centros de assistências sociais, aos centros de convivência, matricula em cursos e no INSS” (P1). “Na maioria das vezes, encaminhamos os pacientes para inclusão social em outros espaços sem ser o CAPS, pois, sempre estamos incentivando a participação deles e fazemos parcerias”

(P2). Assim, “sempre encaminhamos eles para alguns locais, um deles é o Centro Cultural Paulo Freire” (P3) e “trabalhamos com os centros de convivência, com atividades físicas, CRAS e atendimento de psicoterapia” (P4). Em nível ambulatorial na rede do SUS, serviço comunitário e serviço ambulatorial especializado, “encaminhamos [respectivamente] para o PSF, centros comunitários e universidades” (P5) e “[...] utilizamos recursos da comunidade”

(P6) tanto para manutenção do vinculo serviço/família/comunidade quanto para consolidação do elo entre esses atores sociais. Ressalta-se que “Existe encaminhamentos extra-CAPS, inclusive para outras unidades de saúde, nas quais o paciente do CAPS precisa tratar de outras enfermidades” (P9).

Para Campos (2002), sob o ponto de vista cultural, a vida humana está relacionada ao prazer, ou seja, ao status vital que se liga, cotidianamente, à qualidade de vida das pessoas ao vivenciarem os diferentes espaços do território ao qual pertence para proverem suas necessidades socioculturais. Todavia, essa percepção por parte dos profissionais do CAPS sobre a importância de proporcionar à pessoa com transtorno mental intervenções sociais e culturais mostrou-se insipiente, como expressada por meio dos léxicos “encaminhamentos” e

“encaminhamos”, o que mostra a falta de laços entre os profissionais do CAPS com os profissionais dos outros serviços para a construção coletiva do projeto terapêutico dos usuários do CAPS.

5.4 Ações intersetoriais de inclusão social

As ações intersetoriais de inclusão social vêm sendo desenvolvidas ao logo dos anos como uma estratégia de motivação e de resgate social, perante as quais os usuários participam de atividades dentro da comunidade. “Existem poucas ações, dentre elas posso citar a do curso de informática que é oferecido via UFAM E UEA” (P2).

A promoção da inserção social dos usuários por meio de ações intersetoriais deve envolver educação, trabalho, esporte, cultura e lazer. Neste sentido, os profissionais do CAPS têm a responsabilidade de conhecer a organização da rede de serviços de saúde mental de seu território – lócus para além do conceito de área geográfica, mas de articulação de pessoas, instituições, de redes e dos cenários do cotidiano da vida comunitária, fato este, não condizente com a realidade do CAPS Silvério Tundis, quando se expressaram cinco dos dez profissionais entrevistados: “Não existe” (P10),“Não tenho conhecimento de nenhuma” (P3).

“Não existe” (P5). “Não conheço” (P5). “Desconheço” (P7).

Para Saraceno (2001), essa falta de conhecimento sobre as atividades de inclusão social, demonstra que o trabalho em saúde mental deve pautar-se por ações que estejam acima dos interesses individuas, porque só assim será possível considerar a reabilitação uma exigência e uma necessidade ética.

Seguindo o mesmo pressuposto, Delgado (2005) complementa que a Reforma Psiquiátrica é compreendida não apenas como política para eliminar as instituições asilares e criar novos serviços, mas, essencialmente, para mudar o imaginário sobre a loucura e “extrair a positividade naquilo que é visto apenas como negativo. Aí, a questão das oficinas de geração de renda, a inclusão social pelo trabalho, as cooperativas são instrumentos extremamente eficazes”. O trabalho nesses casos representa a reprodução de valor social, ao trazer, ainda que minimamente, a aceitação e humanização do indivíduo, respeitando a expressão de sua subjetividade.

5.5 Métodos de intervenções na família/comunidade em situação de crise

Partindo da premissa de que cada CAPS deve ter um projeto terapêutico do serviço, que leve em consideração as diferentes contribuições técnicas dos profissionais dos CAPS, as iniciativas de familiares, dos usuários e da comunidade, o CAPS Dr. Silvério Tundis desenvolve metodologias de trabalho, nas quais “os familiares participam do tratamento [...].

Entretanto, no caso do paciente estar em crise, ele pode ser assistido no CAPS e dependendo da situação, ele é encaminhado para o Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro” (P1). “Essas intervenções ocorrem [...], mas, com relação a situações de crise, devido as nossas limitações, o paciente, geralmente, é encaminhado para o Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro” (P2).

Das falas dos profissionais, interpreta-se que o cuidado ao paciente em crise merece uma desconstrução conceitual para que haja contextualização do atendimento à crise nos serviços substitutivos, considerando que “nas crises o paciente vai para o CPER [hospital

psiquiátrico], porque aqui não tem condições de atender a crise. Nesse caso, contamos com o apoio do SAMU, que resgata o paciente para levá-lo ao pronto socorro” (P5). “Na crise, dependendo do nível, quando é de moderada para grave, o paciente tem que ir para o CPER”

(P7). “Em crise, sendo do território, nós buscamos assistência imediata, mas, se for moderada ou grave, tem que ser encaminhado para o CPER” (P8).

Logo, observa-se que as falas convergem para a unicidade de assistência de remoção da pessoa em crise para o serviço de urgência psiquiátrica disponível no CPER, contrariando o que estabelece a Portaria GM 336/2002 em seu Artigo 4º, item 4.3, alínea g, que dispõe que o referenciamento de pacientes deve se dar a serviços de urgência/emergência geral para suporte de atenção médica (Brasil, 2004).

5.6 Assistência farmacêutica em saúde mental

A assistência farmacêutica em saúde mental no CAPS em estudo tem como fluxo de distribuição: “os usuários passam na consulta médica e depois pegam o medicamento, inclusive a farmacêutica faz atividades [orientação ao uso] com os pacientes” (P2), “os pacientes recebem o medicamento aqui no CAPS após a consulta médica e a atividade de grupo com a farmacêutica” (P10). As informações coletadas expressam, ainda, que a assistência “fica atrelada aos serviços especializados (CAPS E CPER)” (P4), e que a

“dispersão acontece aqui [CAPS], mas, às vezes falta medicamento” (P7), devido a “[...]

algumas falhas, mas não por conta nossa, e sim da central de distribuição de medicamentos pelo Estado. Hoje, independentemente da central de medicamentos, já temos uma boa

articulação com outras unidades de saúde” (P8), o que permite a aquisição ou permuta com as outras unidades de saúde.

A orientação medicamentosa foi vista como necessária devido à resistência que os usuários demonstram em seguir esse tratamento. Concomitante às orientações sobre a medicação, também é apontado como necessário o esclarecimento sobre a doença e diagnóstico. O Ministério da Saúde recomenda que os profissionais do serviço avaliem, constantemente, a necessidade de medicação de cada usuário como forma de garantir o acesso ao tratamento incluso no projeto terapêutico, cabendo ao CAPS a regulação e a distribuição desses medicamentos em saúde mental no seu território (Brasil, 2004).

5.7 Estratégias de intervenção para a redução do estigma

A redução do estigma à pessoa com transtorno mental requer estratégias de intervenções constituídas por envolvimentos afetivos (pessoas, grupos, famílias), recursos socioculturais (moradia, trabalho, escola, esporte, clubes, associações etc) e organizacionais (Brasil, 2004). Nesse sentido, observou-se que seis profissionais do CAPS desconhecem qualquer trabalho para redução de estigma: “não conheço” (P5 e P7), “não existe” (P1, P2, P6, P9 e P10). Contudo, três profissionais relataram que “um grupo de cidadania vem trabalhando isso” (P3), e que “existem estratégias, mas, ainda é muito frágil” (P6) e “existem algumas ações, mas, não são especificamente nossa” (P8).

A estigmatização é um processo de segregação por identidade social reduzida, atribuído à pessoa doente por outrem supostamente sadia (Goffman, 1963). No estudo, observou-se que no campo de atuação em saúde mental no CAPS, os profissionais mostram

conformação profissional com a “inexistência” (grifo nosso) de estratégias de intervenção para a redução do estigma à pessoa com transtorno mental. Mesmo existindo estratégias de enfretamento do estigma dispostas nas políticas públicas por meio dos programas de saúde (Economia Solidária, De volta pra casa) (Nunes & Torrente, 2009), faz-se necessário não só o mapeamento dos equipamentos da rede de atenção em saúde mental, como, também, da disseminação de informação produtora de visibilidade e re-orientadora das práticas ás pessoas com transtornos mentais.

5.8 Parcerias do CAPS

A realização de parcerias entre serviços de saúde é vital para os cuidados em saúde mental no território e para operar os processos de reabilitação psicossocial. No CAPS Silvério Tundis, para sete dos entrevistados, as parcerias se dão com organizações não governamentais e “estão evoluindo com a questão da economia solidária para inclusão social” (P8), “existe, com as ONG Chico Inácio e ISAT, mas, mesmo assim são frágeis” (P4), “existe a Associação Chico Inácio que trabalha nesse sentido” (P5). No entanto, três relatos se contrapõem ao conhecimento dos profissionais sobre a existência de parcerias do CAPS: “Não conhece” (P3, P6 e P10), o que mostra falta de comunicação organizacional eficaz e a percepção sobre rede de atenção à saúde.

É o que discute Saraceno (2001), ao dizer que o estabelecimento de parcerias é um

“processo de reconstrução, um exercício pleno da cidadania, e, também, de plena contratualidade nos três grandes cenários: habitat, rede social e trabalho com valor social”, o que é fundamental para o comprometimento intersetorial das instituições publicas e privadas e a conexão destas com a comunidade, formando uma rede de atenção à saúde mental.

5.9 Percepção da equipe de saúde mental sobre a necessidade de capacitação

Capacitar é um investimento que contribuirá para a efetividade dos serviços por meio da construção de novos saberes e novas práticas, contribuindo para a melhoria da assistência em saúde. No entanto, a saúde mental tem sido pouco contemplada nos programas de capacitação, o que, muitas vezes, dificulta a sua efetivação.

As respostas da equipe de saúde mental do CAPS Silvério Tundis sobre a necessidade de capacitação nessa área foram convergentes à insipiência de oferta de cursos de capacitação mesmo a equipe estando capacitada. “Vejo a equipe bem capacitada para atender os pacientes, mesmo assim é bom de vez em quanto uma capacitação” (P1), “Temos uma equipe boa, mas em número insuficiente o que requer mais atenção e cuidados, conseqüentemente, uma capacitação melhor” (P7), “Considero a equipe capacitada, mas podendo melhorar através de novas práticas que se adquire com os cursos” (P2).

Merece destaque a discordância sobre a necessidade de capacitação em saúde mental por um dos entrevistados. Ao firmar que “sempre é bom [capacitação], mas, não tenho interesse, porque essa não é minha área” (P3), nota-se que há um descontentamento e desinteresse do profissional por ampliar seus conhecimentos e práticas no campo da saúde pública e especializar-se em Saúde Mental, situação esta que pode ser um agravante no desenvolvimento efetivo das ações nesse tipo de serviço, haja vista a perdurante formação biologicista dos profissionais da área da saúde. Figueiredo e Rodrigues (2004), afirmam que a atuação em saúde pública pelo profissional exige a adoção de uma postura comprometida com o campo social de intervenção no processo saúde-doença, requerendo desse profissional um novo fazer advindo de um saber reconstruído, o que vai ao encontro do que preconiza a reforma psiquiátrica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na análise da dinâmica do cuidar na atenção em saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial Dr. Silvério Tundis, Manaus-Amazonas, com base nas normas orientadoras de atendimento em Centro de Atenção Psicossocial estabelecidas pelas Portarias GM 336/2002 e SAS 189/2002, conclui-se que:

O CAPS tem estrutura organizacional de autoridade descendente com hierarquização formal de autoridade pela direção.

As estratégias terapêuticas requerem planejamento estratégico, sendo o acolhimento e as oficinas terapêuticas as atividades mais evidenciadas.

As intervenções sociais e culturais mostraram-se insipientes pela desvinculação dos profissionais do CAPS com profissionais de outros serviços.

Os profissionais demonstraram desconhecimento sobre a existência de ações intersetoriais de inclusão social.

Os métodos de intervenções na família/comunidade em situação de crise seguem um caminho único, o Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro.

A assistência em saúde mental envolve trabalho em equipe multidisciplinar de saúde mental, com distribuição e orientação individual e em grupo.

Há desconhecimento dos profissionais sobre a existência de estratégias de intervenção para a redução do estigma.

As parcerias são contratos em quantidade insuficiente, principalmente com organizações não governamentais.

E há necessidade de capacitação de trabalhadores para o cuidado às pessoas com transtornos mentais á luz da proposta da reforma psiquiátrica.

Por fim, identificou-se que o município de Manaus desenvolve, paulatinamente, políticas que impactem e maximizassem a proposta nacional de implantação de CAPS na rede de atenção à saúde mental, considerando que essas políticas podem ser implementadas por meio da identificação de estratégias prioritárias de planos e programas institucionalizados e pelo envolvimento dos atores socais envolvidos no processo – gestores, profissionais, usuários, famílias, grupos, comunidade.

Assim, resta saber os porquês da baixa efetividade na implantação desse modelo de atenção em saúde mental em Manaus. Questão como essa requer novas pesquisas esclarecedoras dessa práxis dissonante da política brasileira de expansão desse tipo de serviço de atenção psicossocial, que pode ser produto da percepção de gestores e membros do controle social da saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Amarante PA. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro:

Fiocruz, 1995.

AMAZONAS, Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Atenção Psicossocial Silvério Tundis. Boletim informativo, 2. ed. Manaus: SUSAM, 2009.

Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2004.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em saúde mental:

1990-2002. – Brasília: MS, 2002.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual do Programa “De Volta para Casa” Brasília: MS, 2003.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental no SUS: os centros de atenção psicossocial.

Brasília: MS, 2004a.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Informativo da Saúde Mental no SUS. Ano III, nº 13 (02-2004) Brasília: MS, 2004b.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.