PERCEPÇÕES DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL NA PARAÍBA NA PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA REDE DE ASSISTÊNCIA
PSIQUIÁTRICA PÚBLICA
KÁTIA HELENA DA SILVA SALES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL
PERCEPÇÕES DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL NA PARAÍBA NA PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA REDE DE ASSISTÊNCIA
PSIQUIÁTRICA PÚBLICA
KÁTIA HELENA DA SILVA SALES
PERCEPÇÕES DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NA PARAÍBA NA PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA REDE DE ASSISTÊNCIA
PSIQUIÁTRICA PÚBLICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, da Universidade Federal da Paraíba, como requisito para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia Barreto Cavalcanti
PERCEPÇÕES DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL NA PARAÍBA NA PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA REDE DE ASSISTÊNCIA
PSIQUIÁTRICA PÚBLICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, da Universidade Federal da Paraíba, como requisito para obtenção do título de Mestre.
Aprovada em: ___/____/____
Profa. Dra. Patrícia Barreto Cavalcanti (UFPB) – Orientadora
Profa. Dra. Maria de Fátima Melo do Nascimento (UFPB) – Examinadora
Profa. Dra. Caroline de Oliveira Martins (UFPB) – Examinadora
Esta dissertação tem como objetivo principal analisar historicamente o desenvolvimento da Política de Assistência a Saúde mental no Estado da Paraíba. Para tanto, configura uma discussão que abarca a dinâmica do processo de construção, no que se refere ao cenário da assistência psiquiátrica em algumas conjunturas sociais, bem como sua representação em períodos históricos diversos. A questão principal que se coloca, é a discrepância em torno das primeiras manifestações no cenário mundial, no que tange ao enfrentamento da “loucura”, tal como era percebida em diferentes contextos sociais. Para vislumbrar este questionamento, o presente estudo recorreu à análise de vários autores, que eficazmente reconstrói o percurso desta assistência, e que fizeram uma abordagem sobre a constituição da psiquiatria colocando em debate algumas idéias centrais relacionadas à mesma. Como por exemplo, a idéia que considera como construção sócio-histórica a invenção da psiquiatria e seu objeto, a doença mental, bem como uma redução social das pessoas acometidas por transtornos mentais, tendo como resultante a sua completa exclusão do mundo. Discute também acerca dos primeiros movimentos que impactaram e convergiram para um conjunto de ações inovadoras no quadro da assistência à saúde mental, de tal modo que impulsionaram uma série de movimentos de reforma psiquiátrica na maior parte do mundo. A partir dessas experiências, foram se formulando políticas públicas específicas, voltadas ao doente mental, que tentaram conciliar a assistência com a inclusão social. Em conseqüência desta nova abordagem, se constituiu um cenário com mecanismos substitutivos ao modelo hospitalocêntrico e manicomial, e por meio do qual se começou a estruturar uma nova percepção em torno do indivíduo com adoecimento mental. Finalmente, este estudo considera como relevante a concretização de novas relações, entre o doente mental e seus respectivos cuidadores, no processo da assistência psiquiátrica.
The present master’s thesis aims to analyze historically the development of the Mental Health Assistance Policy in the State of Paraiba (Brazil). In order to do that, this work carries out a discussion involving the psychiatric assistance in several social conjunctures, as well as its representation in diverse historical periods. The main focus is the worldwide discrepancy towards the first ways of confronting “madness”, as it was conceived in the different social contexts. In order to glimpse at this issue, the present study analyzed several authors who not only approached the constitution of psychiatry, but also discussed its central ideas. As an example, the concept which considers as a social-historical construction, the invention of psychiatry and its object, the mental disease, along with the social degradation of mentally ill people resulting in their complete exclusion from the world. Such analysis has effectively permitted to rebuild the path of psychiatric assistance. It is also observed the first outstanding movements which converged to a number of innovative actions in the context of mental health assistance, so that prompted a series of psychiatric reform movements in most of the world. From these experiences, there have been formulated public and specific policies, directed to the mentally ill patient, which attempted to reconcile the assistance with social inclusion. As a result of this new approach, is has been established a scenery with mechanisms to substitute hospital-centered model, through which it began to be designed a new perception about the mentally ill individual. Finally, this study considers important to achieve a new relationship between mental patients and their caregivers, in the psychiatric assistance process.
A Deus, por estar sempre comigo, iluminando e conduzindo os meus passos, dando-me a força necessária, saúde e sabedoria para administrar as minhas tarefas, Aos meus queridos pais pelo incentivo, cuidado e amor, demonstrados durante toda a minha vida, e tambem, neste momento e etapa que agora se consolida,
A minha família, por todo o apoio durante esta jornada, pelo exemplo de amor, união e disponibilidade para ajudar-me, e paciência nos momentos em que estive ausente,
A todos os meus amigos, por contribuírem com paciência e compreensão, As minhas colegas do Curso de Mestrado, em especial Ana Quércia, Lívia, Isabel, Roberta e Michele pela amizade, paciência, colaboração e companheirismo vivenciados ao longo dos anos,
A Professora Maria de Fátima Melo, pelo companheirismo e dedicação destinados a mim, o que contribuiu em muito para a concretização deste momento,
A equipe técnica do Programa de Pós-Graduação em serviço, pelo exemplo profissional.
A minha querida orientadora, Patrícia B. Cavalcante por sua paciência, compreensão e excelente orientação na constituição desse trabalho, além do exemplo de larga competência.
Aos indivíduos participantes e atores protagonistas da pesquisa, no momento da coleta de dados,
CAPS Centro de Atenção Psicossocial CAP’s Caixas de Aposentadoria e Pensão CES/PR Conselho Estadual se Saúde do Paraná CHLM Complexo Hospitalar Juliano Moreira CAR Colônia Agrícola de Reabilitação DINSAM Divisão Nacional de Saúde Mental IAP’s Institutos de Aposentadorias Pensões INPS Instituto Nacional de Previdência Social LBHM Liga Brasileira de Higiene Mental
MTSM Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental NAPS Núcleos de Atenção Psicossocial
PPA Plano de Pronta Ação
1 INTRODUÇÃO ... p. 13
2 O LUGAR DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO HISTÓRICO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL ... p. 27 2.1 Política de Assistência a Saúde Mental no contexto internacional ... p. 27 2.2 Análise sobre a Trajetória da Política de Saúde Mental no cenário brasileiro ... p. 39
3 A ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA PÚBLICA NO CONTEXTO ATUAL ... p. 67 3.1 Ecos da Reforma Psiquiátrica ... p. 67 3.2 A Política de Saúde Mental na Paraíba ... p. 97
4 PERCEPÇÕES DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO PARAIBANO NA PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA REDE PSIQUIÁTRICA PÚBLICA ... p. 118 4.1 Dados de identificação dos atores privilegiados ... p. 118
4.1.1 Perfil dos entrevistados ... p. 118 4.1.2 Percurso histórico da assistência psiquiátrica da Paraíba na visão dos atores privilegiados ... p. 119 4.1.3 Percepção sobre a Reforma Psiquiátrica no contexto brasileiro ... p. 122 4.2 Visão política acerca da Política de Saúde Mental na Paraíba ... p. 125
4.2.1 Percepção dos profissionais sobre o desenvolvimento da Assistência Psiquiátrica no estado paraibano ... p. 125 4.2.2 Visão da atual Política de Saúde Mental na Paraíba ... p. 128 4.3 Dados de identificação dos trabalhadores em Saúde Mental ... p. 137 4.3.1 Perfil dos entrevistados ... p. 137 4.3.2 Visão política acerca das ações dentro do contexto da Política de Saúde Mental na Paraíba ... p. 140
1 INTRODUÇÃO
O fenômeno da doença mental tem acompanhado a história da humanidade assumindo em cada época o significado que o contexto histórico, político, econômico e sociocultural lhe atribui. A loucura atravessou séculos, configurando um desafio aos estudiosos do assunto que buscavam suas causas, bem como determinar métodos de cura e/ou enfrentamento da problemática. Deste modo, os que padeciam com o transtorno mental, através dos períodos foram submetidos a diferentes maneiras de tratamentos, sendo vistos ora como loucos, diferentes, alienados ou estranhos que não ofereciam perigo à sociedade, ora como seres estranhos e alheios a realidade e nocivos ao convívio social.
A discriminação acompanha a doença mental e pode afetar o indivíduo em todas as suas vivências no âmbito familiar, profissional e social. Os portadores de transtornos psiquiátricos podem inclusive, não trazer características físicas, mas, incorporam as derivadas de atitudes e críticas preconceituosas que marcam profundamente, tornando o estigma da doença mais doloroso e pesado do que a própria.
No que se refere à conjuntura brasileira, há muito se faz presente o debate que se assenta na discussão sobre uma reformulação na oferta dos serviços da Política de Saúde Mental, que resulte numa vivência social de modo que os envolvidos com a mesma possam usufruir de seus direitos enquanto cidadão. Uma aproximação dessa almejada realidade, pode ser vista a partir da elaboração de alguns regulamentos no campo da Política de Saúde, o que abarca a saúde mental.
Dentre estas propostas regulatórias está a Constituição Federal (CF) DE 1988, que pode ser citada com maior destaque, através do Título VIII que trata da Ordem Social, Capítulo II da Seguridade Social. Além das Leis Orgânicas da Saúde, nº 8.080/90 e 8.142/90. Estas sistematizam metas, que visam à transformação da dinâmica política e social, no que concerne a assistência à saúde, contemplando para esta transformação, entre outros aspectos, a participação efetiva da sociedade na elaboração, execução e controle da política de saúde.
cenário do Estado da Paraíba, no que se refere às manifestações desta referida política.
Dessa forma, pretendeu-se contemplar e examinar no campo da Política de Saúde, as expressões da Proteção Social na Política de Saúde Mental frente à demanda que lhe é posta. Essa discussão é perpassada por alguns obstáculos, tendo em vista que pensar na questão da saúde mental é refletir no próprio homem, sua existência e condição como ator do processo social, em que interfere e ao mesmo tempo, recebe interferências.
O que implica considerar as diversas concepções atribuídas à loucura e a normalidade ao longo da história humana. Também, as atribuições conferidas ao doente mental, que na maioria das vezes corrobora com a falta de respeito e culminam na exclusão social do mesmo. Pois na sociedade contemporânea, a estima pelo indivíduo pauta-se pelo que ele pode contribuir para o processo de produção e reprodução das relações, dentro do sistema capitalista, não importando o sujeito, seus sentimentos e idéias. Dessa forma, a pessoa com adoecimento mental, é sempre colocada à margem da sociedade.
Assim, esta realidade exigiu a sistematização de estruturas e mecanismos que propiciassem uma nova compreensão de enfrentamento para a problemática em questão, objetivando um processo de inserção social do indivíduo, que pode ser entendida como,
[...] um processo de remoção de barreira, que impede a plena integração da pessoa na sua comunidade e o pleno exercício dos seus direitos, de sua cidadania, quer essa pessoa seja portadora ou não de uma doença definida pela medicina [...] (SARACENO, 1996, p. 151).
Dessa maneira, os serviços que operacionalizam as ações de saúde mental devem ter o potencial de expandir novas descobertas referentes aos transtornos mentais, às formas de cuidar e de inserção psicossocial, buscando alcançar uma maior sensibilização dos atores envolvidos diretamente e da população em geral, quanto ao seu papel em desmistificar as concepções pejorativas atribuídas ao doente mental. Dando a conhecer que a origem dessa problemática engloba aspectos biológicos, psicológicos, sociais e outros.
contextualizados que favoreçam a compreensão das representações dessa Política, para os que dela demandarem Proteção Social.
O referido trabalho intitulado, Percepções da Políticas de Saúde Mental na Paraíba na perspectiva dos trabalhadores da Rede de Assistência Psiquiátrica Pública, prioriza uma melhor compreensão do processo de desenvolvimento da assistência psiquiátrica no Brasil. Sinalizando que o quadro da assistência a saúde pública no cenário nacional, vem sofrendo modificações, sobretudo, desde a década de 1980, quando emerge no país o movimento sanitarista, propondo uma reforma substancial nas formas de prestação dos serviços de saúde à população. Aponta a Reforma Psiquiátrica como resultante dos movimentos dos trabalhadores de saúde, que atuaram paralelo ao processo de redemocratização do país, o que originou um novo modelo de assistência psiquiátrica que vigora até os nossos dias.
Nessa perspectiva, é perceptível que a área da assistência psiquiátrica pública também vem sofrendo modificações particularmente após a concreta operacionalização do Sistema único de Saúde (SUS). No âmbito da saúde mental essas transformações foram expressas através da luta pela Reforma Psiquiátrica, seguindo os princípios adotados pela Reforma Sanitária. O movimento da Reforma Psiquiátrica se iniciou no cenário brasileiro na década de 1970 e se consolidou mediante Leis e Portarias a partir da década de 1990, exigindo-se dessa forma, maior integração das ações nos serviços da Política de Saúde, bem como novas formas de organização, no âmbito da Saúde Mental.
É possível afirmar que a Reforma Psiquiátrica foi resultante de pesadas críticas contra o modelo tradicional de enfrentamento da doença mental e seu paradigma propõe que o portador de transtorno mental, seja percebido sob um novo olhar, com mais sensibilidade, denotando maior maturidade política das entidades e movimentos sociais envolvidos com a saúde mental, à medida que se promove a desinstitucionalização nos campos jurídico, político e sócio econômico. Prevê também o fechamento gradativo dos manicômios, a redução das hospitalizações, enfocando como prioritário as práticas e serviços de base comunitária.
novas responsabilidades para o Estado, na proteção da saúde das pessoas vítimas do transtorno mental, por meio do Sistema Único de Saúde - SUS.
Neste sentido, o desenho no que se refere ao modelo de atenção e assistência psiquiátrica, que não exclua o usuário de seu convívio social, configura um importante desafio. Este processo pode ser caracterizado por profundas mudanças que, dentre outras ações, requer a criação de uma rede de serviços de saúde substitutiva aos hospitais psiquiátricos que garanta o cuidado, a inclusão social e a emancipação das pessoas portadoras do sofrimento psíquico.
Embora SE possa considerar como sinal de progresso, o fato de que nos últimos anos ocorreu uma estruturação no que se refere à Rede de Atenção em Saúde Mental em todo o país para fins de desospitalização, tem sido evidente também que em alguns lugares ainda existe a tendência dos usuários à cronificação, pois estes continuam sendo atendidos exclusivamente por serviços de saúde mental, quando de acordo com as propostas da Reforma Psiquiátrica deveriam ser gradativamente direcionados para os cuidados da Rede Básica. Observa-se ainda um elevado índice de atendimento nos serviços especializados em saúde mental. O que acaba por dificultar o fluxo de atendimento, a eficácia e a eficiência dos serviços.
Este estudo foi motivado por profundas inquietações sobre a assistência psiquiátrica que é destinada ao doente mental na contemporaneidade, como também, por alguns questionamentos relacionados à concretude dos preceitos propostos pela Reforma Psiquiátrica, com respaldo na Política de Saúde Nacional e na CF de 1988.
Neste sentido, a primeira experiência com a política de saúde mental ocorreu no ano de 2006, com a participação no processo de Estágio supervisionado, que é disciplina no curso de Serviço Social, em cumprimento da Disciplina Estágio Supervisionado I, II e III, no Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) no Bairro de Mandacaru, em João Pessoa/PB. A partir daquele período, algumas situações tornaram-se instigantes e passaram a compor e a desenhar a atuação no contexto daquela instituição.
caracterizavam por antagonismos e impasses da própria dinâmica do trabalho que era realizado.
A partir das primeiras ações, foi possível pontuar algumas observações em torno das pessoas que ali chegavam e, sobretudo, dos indivíduos que demandavam atenção da assistência a saúde mental. Ficou perceptív, em decorrência de alguns acontecimentos, que a operacionalização do atendimento àquelas pessoas, representava um desafio, não apenas para o campo de estágio da categoria do Serviço Social, mas, também, para todo o corpo técnico da Instituição. E na condição de estagiária da instituição, se fazia presente, muito mais perguntas do que respostas.
Na realidade local era evidente, por exemplo, que os portadores de transtorno mental careciam de proteção social, não apenas de forma pontual, mais em todos os aspectos de suas vidas. Além disso, era do conhecimento de todos que estes teriam o direito a assistência quanto às necessidades que apresentavam, dentro do sistema público de saúde, assim como defende a Política de Saúde Nacional. No entanto, um dos maiores desafios que se colocava para os profissionais, estava relacionado à inserção desses indivíduos na Rede de Saúde mental. Inclusive, a falta de clareza nas ações desta Rede em nível local era perceptível, o que contribuía para dificultar ainda mais os devidos encaminhamentos dos doentes mentais, de modo a alcançar um resultado eficaz.
Na busca de melhor identificar e desenvolver atividades em torno das pessoas que padeciam com esta problemática, começou-se tambem a identificar que determinados aspectos daquela dinâmica não estavam em consonância com a proposta da Reforma Psiquiátrica. Tendo em vista que aquelas pessoas não usufruíam do mínimo, no que se refere ao que estava garantido por Lei: lazer, moradia, convívio familiar e social, assistência medicamentosa e terapêutica, etc. E mais, era perceptível que a estrutura do enfrentamento e tratamento tradicional que era ofertado, ainda era aceito como o mais adequado à aquelas pessoas, e que esta era uma cultura que se fazia presente também, na dinâmica de muitos profissionais.
inexistência de serviços extra-hospitalares locais satisfatórios e pela escassez de profissionais qualificados em saúde mental.
As inquietações com as ações de assistência a saúde mental se colocaram de forma especial também, pelo fato de que neste cenário se desenvolve também a experiência pessoal, enquanto demanda da proteção psiquiátrica. Tendo em vista que, alem de pesquisadora da temática, sou também cuidadora de um indivíduo com transtorno mental e que, portanto, demanda proteção social desta política. Como tal, sempre tive acesso, mesmo que de maneira incipiente a assistência psiquiátrica para este familiar. Entretanto, esta não foi à realidade que encontrei no campo de estágio. Na maioria das vezes, aquelas pessoas dispunham minimamente do acesso a Rede de Saúde Mental. Faltavam-lhes até mesmo esclarecimentos no que se refere ao leque de direitos e garantias sociais.
Foram estas vivências e contradições que fomentaram a pesquisa e o estudo sobre a condição do doente mental. Inclusive, ontuando o nível de (re)inserção social deste. Esta análise teve início com o Trabalho de Conclusão do Curso (TCC), de Serviço Social pela Universidade Federal da Paraíba-UFPB, e depois instigaram o aprofundamento da discussão. Naquele momento, houve a oportunidade de concretizar este anseio, com o suporte disponibilizado pelos profissionais do Setor de Estudos e Pesquisas em Saúde e Serviço Social (SEPSASS) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob a orientação da Professora Doutora Patrícia Barreto Cavalcanti, quando se tornou possível cursar o Mestrado em Serviço Social, na área de concentração em Política Social, com o presente trabalho de Dissertação, no Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS) da referida instituição.
Ao longo do Mestrado, foi sistematizada a oportunidade de amadurecer a idéia de que é preciso redimensionar os mecanismos de cuidado em saúde mental, como espaços legítimos de acolhimento capazes de contribuir para o processo de inversão do modelo tradicional de assistência psiquiátrica, bem como definir de forma mais clara em nível nacional e, sobretudo, no âmbito estadual a Rede de atenção a esta temática.
mesmos. Também, defende a internação apenas em situações emergenciais em hospitais gerais, com período mínimo de internação.
Bem pouco tem se produzido em torno das práticas psiquiátricas que são desenvolvidas pelas instâncias envolvidas com a problemática, locais onde muitos profissionais de saúde mental e outros atuam e acabam por se deparar com uma infinidade de impasses. Apenas recentemente, é que alguns autores passaram a trazer à tona essa discussão, em grande parte, influenciados pelas discrepâncias em torno do que se propõe e do que se operacionaliza. Essa nova configuração das ações faz emergir novos problemas e/ou dilemas que abarcam as dimensões, teórica e metodológica, de um campo de conhecimento que está em construção.
Assim, chegou-se a um dos pontos importantes da pesquisa em curso, que é o procedimento metodológico. Representa o momento exploratório da investigação que assim como define alguns autores, é de suma importância para a pesquisa, enquanto processo de construção do conhecimento que se almeja.
O conhecimento científico é um processo desencadeado progressivamente, que emerge da coexistência ou da relação entre teoria e prática, sendo que a prática é o fundamento da teoria. É o aperfeiçoamento do conhecimento comum e ordinário e é obtido através de um procedimento metódico. Além de ater-se aos fatos, é analítico, comunicável, verificável, organizado, sistemático, explicativo, e constrói e aplica leis (BARROS, 1994).
Este se dá em torno de procedimentos que são percebidos como a fase de operacionalização do processo investigativo. Configura-se enquanto mecanismo de produção do conhecimento, tornando possível a previsão, explicação e o controle de determinado objeto de estudo. Dessa forma, compactuamos com a idéia de que a metodologia é
[...] o caminho do pensamento e da prática na abordagem da realidade. Neste sentido, a metodologia ocupa um lugar central no interior das teorias e está sempre referida a elas [...] (MINAYO, 1996, p. 16).
foram aplicados de forma a corroborar com a explanação acerca do problema da pesquisa.
Esta fase da investigação é caracterizada por alguns aspectos, entre os quais é possível destacar a identificação e delimitação do campo de investigação. Nesta direção, essa pesquisa procurou aproximar-se ao máximo possível da realidade da Política de Assistência à Saúde Mental no Estado da Paraíba, e especialmente, por considerar aspectos extraídos a partir da visão dos profissionais que atuam com a problemática.
Por isso, considerou-se como imprescindível analisar historicamente as faces que configuraram a referida política nos níveis nacional e local, delimitando o recorte da década de 1970 até a atualidade. Esta sistematização teve início em Junho de 2010 e percorreu um período de 04 meses, tendo em vista, as dificuldades encontradas para reunir as informações desejadas e necessárias ao desenvolvimento da pesquisa nos documentos pesquisados e com os profissionais entrevistados.
Assim, esta investigação teve como objetivo geral analisar o percurso histórico da assistência psiquiátrica pública na Paraíba levando em consideração a percepção dos atores sociais envolvidos com tal prestação de cuidados. Tendo em vista que como atores, estes deliberaram muitas das modificações que hoje perpassam a Política de Assistência a Saúde Mental, no Estado da Paraíba. Para compor o quadro dos objetivos específicos, procurou-se contribuir para o registro histórico das ações de saúde mental na esfera pública, bem como cartografar como hoje vem se colocando tal assistência na visão dos profissionais da Rede.
O procedimento metodológico desta pesquisa foi de cunho quanti- qualitativo, embora haja nesse trabalho uma tendência em priorizar o qualitativo. Neste respeito, a analise que aqui se formata, destaca esta abordagem como imprescindível ao sentido social da prática científica. Além disso, a pesquisa qualitativa favorece uma relação dinâmica entre o pesquisador e o objeto pesquisado, já que ela se baseia na existência de uma interdependência entre o sujeito e o objeto, uma relação objetiva entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito. Conforme afirma Chizzoti, ao enfatizar a pesquisa qualitativa,
formadas e, com isso a pesquisa, como uma prática social relevante tenderá cada vez mais a trazer novas questões teórico-metodológicas nos anos vindouros. O aumento considerável de publicações sobre questões epistemológicas, metodológicas e técnicas da pesquisa atesta não só o interesse crescente por uma atividade em franco desenvolvimento, mas, também, ágama de questões suscitadas com o incremento da pesquisa.
Na pesquisa bibliográfica intencionou-se conhecer a percepção da doença mental em diferentes épocas, bem como a dos respectivos pensadores e estudiosos em relação à doença e ao enfrentamento/tratamento destinado, com enfoque nos movimentos de Reforma Psiquiátrica que surgiram no século XX. Neste sentido, ressalta-se o modelo psiquiátrico italiano de Franco Baságlia e sua influência para a Reforma Psiquiátrica no Brasil.
Na pesquisa de campo, buscou-se a visão de profissionais que atuam direta ou indiretamente na operacionalização da Política de Saúde mental no Estado, com vistas a identificar as mutações vivenciadas pela referida política, principalmente a partir do movimento de luta antimanicomial.
Foram sujeitos desta pesquisa profissionais que atuam em espaços diversos, e que participam da oferta de serviços na área da assistência psiquiátrica pública. Nenhum deles tem experiência menor que um ano em lidar com a assistência psiquiátrica pública.
No sentido de contextualizar as informações que serão trabalhadas no decorrer desta análise, faz-se necessário apresentar uma breve identificação dos entrevistados que aceitaram responder os questionários.
• Psicóloga(A). Mestre em Serviço Social pelo Programa de
Pós-Graduação em Serviço Social pela Universidade Federal da Paraíba. Atua profissionalmente na sede central da Secretaria Estadual de Saúde - SES em João Pessoa.
• Psicóloga(B). Atualmente trabalha como técnica na sede central da
SES em João Pessoa.
• Técnica do Núcleo de Saúde Mental, na sede central da SES em João
Pessoa, com Especialização em Saúde Mental.
• Psicóloga(C), com Especialização em Saúde Mental. Trabalha
• Assistente Social(A). Especialista em Saúde Mental e atua enquanto
técnica no Centro de Atenção Psicossocial Infantil – CAPSi e no Pronto Atendimento do Complexo Psiquiátrico Juliano Moreira, em João Pessoa.
• Assistente Social(B). Professora Doutora em Serviço Social.
Com relação aos profissionais que participaram do questionário número 2, estes podem ser caracterizados com as seguintes informações:
• Pedagogo, com Especialização em Psicopedagogia. Atualmente
trabalha como técnico numa unidade CAPS do Estado.
• Psicóloga(A), Especialista em Saúde Mental e atua como técnica em
uma unidade CAPS em nível do Estado.
• Educador Físico, com especialização em Psicopedagogia e trabalha
como técnico de um CAPS no Estado.
• Psicóloga(B). Especialista em Saúde Mental. • Psicóloga.
• Enfermeiro, com qualificação de Pós-Graduação em Saúde Mental. • Psicóloga(C), com especialização em Saúde Mental.
• Assistente Social, Mestrando em Serviço Social pelo Programa de
Pós-Graduação em Serviço Social pela Universidade Federal da Paraíba e atualmente Coordenador em uma unidade CAPS do Estado.
• Psiquiatra, com Especialização em Psiquiatria.
• Psicólogo. Com Especialização em Saúde Pública e Hospitalar.
épocas supra mencionadas, que traziam notícias e registros articulados ao contexto em foco.
[...] o documento escrito constitui uma fonte extremamente preciosa para todo pesquisador nas ciências sociais. Ele é, evidentemente, insubstituível em qualquer reconstituição referente a um passado relativamente distante, pois não é raro que ele represente a quase totalidade dos vestígios da atividade humana em determinadas épocas. Além disso, muito freqüentemente, ele permanece como o único testemunho de atividades particulares ocorridas num passado recente (SÁ-SILVA; ALMEIDA; GUINDANI apud CELLARD, 2009, p.2).
Conforme sinalizado anteriormente, para a realização desta pesquisa foi elaborado dois questionários, levando-se em conta a dificuldade na efetivação de entrevistas, pois os profissionais não apresentavam tempo favorável à sua realização. Assim, além da pesquisa documental, foi realizada a coleta de dados com o suporte de seis questionários com atores privilegiados, considerando como tal trabalhadores que possuíssem informações relevantes e que participam ou participaram das tomadas de decisão no contexto das políticas de saúde mental. Tais entrevistas ocorreram no período de junho a agosto do ano em curso e foram realizadas nos locais de trabalho dos interlocutores, e foram precedidas de uma detalhada explicação, dos elementos mais relevantes da pesquisa, como seus objetivos. Todos estes detalhes foram explicitados mediante o Termo de Compromisso Livre e Esclarecidos (TCLE), seguindo o roteiro conforme ANEXO A.
As entrevistas foram constituídas por várias questões abertas, porém, houve predominância de questões fechadas, para melhor atender aos objetivos do estudo, configurando-se assim com dados qualitativos e quantitativos. Participaram desta análise, profissionais de três CAPS, um NASF, do Complexo Psiquiátrico Juliano Moreira em João Pessoa, do Núcleo de Saúde Mental na Secretaria Estadual de Saúde em João Pessoa/JP e da própria Secretaria Estadual de Saúde/JP, além de uma participante que por longas década esteve como militante do Movimento de Luta Antimanicomial, no Estado da Paraíba, e que atualmente esta envolvida em atividades da Universidade Federal da Paraíba, como docente.
Cumprindo os procedimentos estabelecidos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, o projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba, obtendo a sua aprovação. O que pode ser evidenciado mediante o ANEXO D.
Nesse sentido é importante mencionar que foram seguidas de perto todas as recomendações éticas explicitadas da referida Resolução, no que diz respeito à autonomia da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, através da utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a todos os participantes da pesquisa, que foram orientados a assiná-lo após leitura e compreensão do mesmo.
O tratamento dos dados obtidos através da pesquisa documental e das entrevistas com os atores privilegiados, foram alocados no sub ítem que tenta reconstruir o desenvolvimento histórico das políticas de saúde mental na Paraíba. Não obstante, no debate teórico realizado houve inserções de dados empíricos que muito enriqueceram essa atividade de cartografia.
Com intuito de aprofundar as impressões da atual prestação da assistência psiquiátrica pública no Estado, realizou-se mais uma rodada de entrevistas, desta feita com trabalhadores de nível superior que atuam em Centros de Atenção Psicossocial do Estado da Paraíba, notadamente de João Pessoa, Sapé e Pedras de Fogo. A opção por estes profissionais e por estes municípios se deu por acessibilidade e pelo fato dos mesmos atuarem a mais de um ano com o cuidado em saúde mental.
aneriormente. Nesse caso, as questões abordadas referiram-se ao atual quadro em que se apresenta a Política de Saúde Mental do Estado, bem como sobre o conhecimento dos mesmos sobre os pressupostos da Reforma Psiquiátrica em curso no país, passando também sobre a operacionalização da proposta dos CAPS (na dimensão de serviços substitutivos) como instrumento principal da citada reforma.
Para a fase da análise e interpretação dos dados, foram utilizadas técnicas e instrumentos como: a estatística descritiva via uso de tabelas e quadros para análise dos dados quantitativos. Estes instrumentos foram enumerados de acordo com a ordem de entrega. Os dados quantitativos foram tabulados em planilha Excel e depois transformados em gráficos representativos. Os dados qualitativos após leitura cuidadosa foram codificados e analisados, o que resultou numa categorização com variáveis mais amplas, que por sua vez foram interpretadas segundo a literatura e referencial envoltos na temática aqui proposta.
Assim, este trabalho estruturou sua análise em três capítulos, além das considerações finais. Tendo sempre como foco, contribuir para uma melhor compreensão do processo histórico no qual se desenvolveu as expressões de assistência ao doente mental, em diferentes conjunturas sociais.
O título 2 discute o contexto no qual se insere a trajetória da Política de Saúde Mental no Brasil, bem como também em outros países. Partindo do princípio de que o provimento de cuidado ao portador de transtorno mental de baixa renda sempre foi mediado pelas formas históricas da psiquiatria e do Estado. Além disso, destaca como marco desse trajeto, os Movimentos de Reforma Psiquiátrica em diversos países, inclusive no Brasil sob a influência italiana de Franco Basaglia e que teve como resultante, entre outros efeitos o Movimento de Luta Antimanicomial, e que ocorreu por iniciativa do movimento nacional dos trabalhadores de saúde, que eclodiram junto ao movimento de redemocratização do país, por meio dos quais novas concepções foram sendo atribuídas à Política de Saúde Mental e contribuíram para o novo modelo de assistência psiquiátrica, vigente na atualidade.
por completo, inclusive de conhecimento referente ao mínimo no que tange aos direitos sociais.
Por sua vez, o título 3 trata do processo em que se deram as primeiras configurações da assistência a saúde mental na Paraíba, apontando os avanços e retrocessos que a caracterizou, como também os pontos nodais e os fatores influentes desse processo. Analisa os parâmetros que motivaram em nível local, as mudanças no enfrentamento da problemática, enquanto manifestação da questão social, e que, portanto demanda atenção estatal.
Faz ainda um percurso na constituição do quadro de serviços substitutivos e como este tem sido percebido pelos atores envolvidos. Pontua inclusive a necessidade de superação quando se trata da cultura hospitalocêntrica excludente e que perdurou por um longo tempo no cenário nacional, e que ainda vigora na realidade do Estado, até mesmo entre os profissionais que lidam continuamente com as ações da assistência psiquiátrica pública.
Por fim, no título 4 são demarcados os resultados por meio da pesquisa de campo. Mediante a coleta de dados ver-se-á como alguns dos mecanismos da Política de Saúde Mental no Estado da Paraíba, tem exercido impacto junto à população atendida pela Rede de Assistência a Saúde Mental.
2 O LUGAR DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO HISTÓRICO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
Este trabalho está pautado na preocupação com o debate sobre a reformulação na efetivação dos serviços da Política de Saúde, enquanto política pública, que compõe a proposta da Seguridade Social no Brasil. Assim, inicia-se aqui uma discussão que apresenta alguns elementos no desenvolvimento da referida política. Neste sentido, este capítulo sinaliza as primeiras expressões da política saúde mental, como um processo que se insere em diferentes cenários históricos, considerando as influências econômicas, políticas e sociais de cada período.
Aborda dentro deste contexto alguns aspectos, como o Movimento da Reforma Sanitária, que impactaram na dinâmica da psiquiatria pública e seus principais desdobramentos. Especialmente, pontua suas representações e mecanismos de ação a partir da regulamentação da saúde em 1988. Pois este ano marcou os avanços no que se refere à referida política, com a promulgação da Constituição Federal. Finalmente, apresenta a formulação no que se refere ao campo dessa política de saúde em especial. Para tanto, remete ao seu desenrolar histórico considerando a maneira em que se efetivou a intervenção social, frente ao binômio saúde/doença mental.
2.1 Políticas de Assistência à Saúde Mental no contexto internacional
Para traçar o percurso da trajetória da Política de Saúde Mental no Brasil, devemos nos remeter ao seu desenrolar histórico, bem como, analisar de que maneira se dava a intervenção, frente ao binômio saúde-doença mental. Para tanto, se faz necessário percebermos de que forma eram compreendidas as pessoas acometidas por alguma disfunção mental, e os mecanismos de enfrentamento da problemática, que tinham por finalidade expressar alguma forma de assistência psiquiátrica.
Em linhas gerais, podemos esquematizar a “gênese da loucura segundo três grandes momentos: 1) um período de liberdade e de verdade que inclui os últimos séculos medievais (principalmente o século XV) e o século XVI; 2) o período da “grande internação”, que abrange os séculos XVII e XVIII; e 3) a época contemporânea, após a Revolução Francesa, quando cabe a psiquiatria a tarefa de lidar com os loucos que abarrotam os asilos” (1983, p. 49).
Ainda segundo o autor acima citado, a definição e percepção da loucura em termos de doença assim como a concebemos na contemporaneidade, é um processo que pode ser considerado como recente no desenvolvimento da civilização ocidental. Neste processo, devemos considerar que muitos foram os fatores que impactaram e contribuíram para as diferentes concepções que foram atribuídas à loucura e seu enfrentamento no que tange a assistência.
Há ainda uma reflexão, que em sua elaboração fortalece a subdivisão estruturada por Pereira, e com a qual é possível que estabeleçamos algumas semelhanças. É apresentada por Ramminger (apud PESSOTTI), ao descrever a trajetória da assistência psiquiátrica, bem como a evolução histórica do conceito loucura. De forma didática, a autora argumenta que os períodos podem ser assim divididos,
[...] antiguidade clássica, incluindo os principais pensadores gregos; séculos XV e XVI, compreendendo os exorcistas com sua doutrina demonista da loucura; séculos XVII e XVIII, caracterizando o enfoque médico da alienação mental e, finalmente, o século XIX – século dos manicômios (2002, p. 1).
Num quadro geral, uma reflexão histórica acerca da loucura revela que a mesma tem acompanhado o homem ao longo de toda a sua trajetória. As sociedades chamadas primitivas referendam de forma abundante a existência de homens loucos, ou pontuando mais detalhadamente, indivíduos que na conduta e /ou na linguagem transpareciam notadamente uma diferenciação das normas sociais então estabelecidas e prevalecentes.
e paralelo a isso, certos delírios eram considerados inspirações e mensagens divinas. Na Grécia, um louco era considerado uma pessoa com poderes divinos, desta maneira o que dizia era ouvido como um saber importante e necessário, capaz de interferir no destino dos homens. Hipócrates (460-377 a.C.) começa a negar a intervenção desses demônios e dessas interpretações divinas, buscando as causas naturais das doenças até então consideradas mal sagrado. Descreveu a mania, a melancolia, a paranóia e a frente, conceitos estes que posteriormente influenciaram as classificações. Acreditava que a patologia cerebral era um desequilíbrio nos humores básicos (sangue, bílis amarela, bílis negra e fleuma). Platão (429-347 a.C.) considerava que os desequilíbrios mentais eram dependentes da parte orgânica, da parte ética e da parte divina. Galeno (130-200 a.C.) referia que as doenças mentais poderiam ser de origem orgânica ou psíquica, dependendo então a saúde do equilíbrio entre o racional e o irracional (BENTO, 17, 2003).
A consolidação desta afirmativa é vista na figura a seguir. A mesma evidencia como se davam as formas de enfrentamento da questão, bem como o forte grau de aceitação dessas. Em outras palavras, relacionar qualquer disfunção mental e/ou psicológica a efeitos de possessões demoníacas era o que se pode chamar de
natural (grifo da autora) nos primórdios da assistência a saúde mental.
Figura nº. 1- A Cura da Loucura - Extração da Pedra da Loucura (1475-1480) de Hieronymus Bosch Web Gallery of Art,Fonte: <http://gallery.euroweb.hu/html/b/bosch/painting/stone.html> 1996.
'liberdade' (grifo da autora) uma vez que fazia parte do cenário. Assim, é possível afirmar que até então, a concepção para doença mental era eminentemente restrita aos aspectos exteriores da loucura, especialmente quando estes se configuravam como obstáculos para a vida em família e em comunidade.
Ao final da Idade Média, o homem europeu estabelece relação com alguma coisa que confusamente designa Loucura, Demência, Desrazão. Mas essa relação é experienciada em estado livre, isto é, a loucura, faz parte da vida cotidiana e é uma experiência possível para cada um, antes exaltada do que dominada. Durante certo tempo, o mundo ocidental acolheu a experiência da loucura (...) (PEREIRA, 1983, p. 49).
Neste momento da história, a condição da loucura era celebrada e revelada de diversas formas no que tange a expressões artísticas. Mediante artes plásticas, pinturas ou através da filosofia e da literatura a doença mental assumia significações diferenciadas, e muitos artistas se sobressaíram na tentativa de revelar o que não se compreendia na condição da loucura. Em algumas partes da Europa, houve a exposição da animalidade que era apresentada na figura do homem louco. Por isso, o tema da loucura na arte, na literatura e na pintura passa a ser visto de forma diferente, está em ascensão e é percebido no simbolismo gótico (MILLANI; VALENTE, 2008, p. 4).
Além de se expressar nos ritos populares, as artes plásticas (por exemplo: Bosh; Breughel), as obras de filosofia ou de crítica moral (por exemplo: Brant; Erasmo) e os textos literários (por exemplo: Shakespeare; Cervantes) encarregaram-se de testemunhar diferentemente o prestígio dessa loucura, cujos enigmas têm sobre o homem um poder de atração. Na França, por exemplo, loucos célebres escrevem livros que são publicados e lidos por um público culto como obras de loucura (PEREIRA, 1983, p. 52).
Estas atividades artísticas revelaram no cenário do século XV e século XVI, dois elementos que interagem no processo da loucura, e que até então, não haviam sido plenamente pontuados pelos estudiosos. Primeiro, instaura-se o que Pereira chama de “experiência trágica”. Essa era resultante da própria condição do indivíduo que sofria com a loucura. O segundo aspecto, diz respeito ao que o autor denomina de ”crítica moral”, ou “consciência crítica”. A esta cabia dar à loucura um sentido e interpretação moral (1983, p. 59).
mudanças se deram, sobretudo, no início da Idade Média com a falência do feudalismo e, consequentemente, com os primeiros sinais norteadores e fundantes do sistema capitalista, enquanto modo de produção. A partir daí, a doença mental passou a ser vista como categoria que denotava problema social. Pois o advento da manufatura inicial, como forma rudimentar de divisão social do trabalho, trouxe uma nova conotação para a realização do mesmo. Assim, as concepções que até então prevaleciam tornaram-se inadequadas, especialmente com a ascensão ideológica da burguesia, que defendia tanto a racionalidade como a cientificidade na dinâmica social.
(...) para o pensamento moderno do século XVII, é a preguiça que ocupa o primeiro posto na hierarquia dos vícios. (...) O trabalho é, portanto, moralmente obrigatório. Recusa-lo é revoltar-se contra Deus. Ora, quando se cria o Hospital Geral, o que se pretende é suprimir a mendicância, isto é, a ociosidade, como fonte das desordens. A prática de internamento não tem sentido médico, nem preocupações de cura, mas, é um problema de polícia. (...) A exclusão social dos condenados dá-se por uma medida de reclusão. Trata-se de uma medida que tem um sentido ético pela imposição do trabalho aos ociosos (...) (PEREIRA, 1983, p. 65).
Agora, a rotina trabalhista não mais admitia costumeira liberdade individual. Ao contrário defendia o que segundo Resende (1987) era uma submissão a um sistema de trabalho, extremamente vigiado e altamente racionalizado. É notório, portanto, os primeiros impactos das transformações/mutações no mundo do trabalho sobre as expressões de assistência à saúde mental. Pois, como conseqüência desta nova percepção, se deu início à exclusão e discriminação social do louco, em consonância a afirmativa de Gama,
perturbavam a ordem pública. A ética do trabalho impera nessa época, numa confluência de dever moral e obrigação econômica, pois o trabalho geraria a riqueza para acabar com a miséria que grassava pelo país. A preguiça era considerada o pior dos vícios, sendo os loucos aqueles que romperam com uma certa ética ligada ao trabalho (GAMA, 2008, p. 24-26).
Ao mesmo tempo, estes passaram a perambular pelas ruas. Vitimados pelo preconceito e abandono, começaram a ser vistos como uma ameaça à ordem pública, ou seja, as pessoas que não se adequavam aos novos preceitos de trabalho, e aqui eram incluídos os loucos, passaram a ser inaceitáveis. Encaradas como anti-sociais eram até mesmo punidas pela mendicância, vagabundagem e ociosidade.
Esta situação configurou um grave problema de ordem político-social, pois o mesmo indivíduo que era considerado como louco e que não se adequava ao novo regime de vivência social, também não poderia ser judicialmente responsabilizado por seus atos. Dessa forma, a problemática se configurava da seguinte forma: como lidar com a situação das pessoas que a partir daquele momento eram reconhecidas como inadequadas à sociedade e sua dinâmica, sem fazer uso de medidas imbuídas do arbítrio, bem como do autoritarismo? É neste momento que o conceito de administração da loucura passa a ser considerado, no sentido de buscar os mecanismos necessários de enfrentamento à questão.
Neste contexto, se acentuou as influências da medicina mental. Assim como afirma Jabert (apud CASTEL), esta medicina serviu como um mecanismo que “permitiu ao Estado estabelecer uma gestão técnica dos antagonismos sociais ao apresentar uma solução para administração da loucura ao poder público” (2005, p. 694). A solução apresentada implicava no processo de internação, ou isolamento, para as pessoas percebidas como loucas. Este reconhecimento ganhava respaldo mediante um parecer técnico. Assim, o poder público atribuiu um valor legal à sua interferência na gestão da loucura.
Dessa maneira, o asilo passou a ser visto como peça fundamental à administração da loucura. Ou seja, transformado em hospital psiquiátrico todas as atenções se voltaram para o asilo como mecanismo de assistência à saúde mental. Estas eram percebidas e definidas como o meio pelo qual se efetivaria o processo tanto de constituição da medicina como saber hegemônico de validação das práticas no enfrentamento da loucura, como também seria a instituição mediante a qual o campo psiquiátrico possibilitaria à sociedade e especialmente ao Estado, resolver o problema advindo da loucura.
O hospício passou a ser uma instituição disciplinar para a reeducação do louco/alienado. Nesse espaço de reclusão, o médico representava a figura de autoridade a ser respeitada e imitada nesse projeto pedagógico. Com o passar do tempo, a grande maioria dos indivíduos que chegavam a essas instituições nunca mais conseguiram sair. Essa situação perdurou em todos os manicômios e hospícios surgidos na Europa e nos países colonizados durante mais de dois séculos. (KOERICH, 2008)
Vale ressaltar um aspecto deste momento, que foi a influência da Igreja. As medidas adotadas, como forma de lidar com os loucos, quase sempre eram dotadas de ações do âmbito religioso. Neste respeito, Pereira, Labate e Farias afirmam que,
Na antiguidade os primeiros médicos eram sacerdotes que tratavam os doentes mentais por métodos mágico-religiosos. Indicavam sono, atividades, diversão, boas ações ou meditação para as pessoas afetadas, porém, com explicações sobrenaturais (...). Na era Clássica, também sob a influência mágico-religiosas, começou-se a tentar justificativas racionais e materialísticas para explicar as doenças (...) São Tomaz de Aquino influenciou com suas idéias até os séculos XI e XII defendendo a tese sobre a separação entre corpo e alma. A medicina monástica foi incentivada. Neste período, os doentes mentais eram exorcizados e até queimados em fogueiras (1998, p. 53).
Millani e Valente, também são autoras que corroboram com este fato, quando afirmam que,
a loucura como fenômeno é relatada, inicialmente, na Antigüidade grega e romana, junto a outras tantas doenças classificadas como práticas mitológicas, manifestações sobrenaturais motivadas por deuses e demônios. Nessa época, a loucura era identificada pela influência da ideologia religiosa e pela força dos preconceitos sagrados. (...) Nos tempos da Inquisição, a loucura foi entendida como manifestação do sobrenatural, demoníaco e até satânico, e classificada como expressão de bruxaria, cujo tratamento caracterizou-se pela perseguição aos seus portadores, tal como se praticava com os hereges. Em virtude do forte poder da Igreja, o movimento de caça às bruxas, liderado pela Inquisição, objetivava manter a aceitação e a concordância da crença religiosa. (...) Dessa forma, a loucura, nessa época, identificava-se com os perfis e com os papéis dos feiticeiros portadores de supostas doenças mentais, repercutidapela relação de poder da igreja e da burguesia (2008, p. 3).
Aliadas ao hospício outras medidas de repressão foram surgindo, como casas de correção e de trabalho e os hospitais gerais. Visto que abrigavam os que eram classificados como pobres, doentes e indigentes de toda sorte, ou seja, os socialmente excluídos estas instituições mascaravam o tratamento desumano que a eles era aplicado. Na verdade estas apenas complementavam as medidas legislativas de repressão já existentes, uma vez que se destinavam a limpar a cidade, prover trabalho e reeducar nos moldes de uma moralidade embasada predominantemente no cunho religioso.
A título de exemplo, podem ser citadas as colônias agrícolas. Estas eram destinadas ao acolhimento e isolamento de alienados. Surgiram na Europa na primeira metade século XIX como um novo procedimento asilar, ou seja, nova forma de lidar com a loucura. Representava um novo equipamento da assistência psiquiátrica, mais que apresentava a mesma perspectiva de confinamento aos internos.
“O confinamento de doentes como prática habitual se desenvolveu de maneiras diferentes: na França, ele surge em meados do século XVII, com o favorecimento do Estado e pelo absolutismo de Luís XIV; na Grã-Bretanha, o processo se dá de maneira diferente. Neste país, o Estado não participou desta tendência médica e, antes do século XIX, o que se acompanhou foi o crescimento dos manicômios particulares” (PORTER, 1991, p. 1).
primariamente destinados às pessoas que padeciam com a lepra. No entanto, após o fim das Cruzadas, esta terrível doença acabou desaparecendo. E embora os valores e imagens a ela atribuídas tenham permanecido outros personagens ocuparam o espaço deixado, como, “os pobres, os vagabundos e as cabeças alienadas” (PEREIRA, 1983, p. 50).
É dentro deste contexto, que a loucura desvanece na cena social, e assume o papel de reclusão que a ela era atribuído. Os doentes mentais passaram a ser enclausurados nos porões das Santas Casas e Hospitais gerais e partilham com outros destituídos e excluídos socialmente, de toda sorte e forma de punição e tortura.
Socialmente ignorada por quase trezentos anos, a loucura acorda, indisfarçavelmente notória, e vem engrossar as levas de vadios e desordeiros nas cidades, e será arrastada na rede comum da repressão à desordem, à mendicância, à ociosidade (RESENDE, 1987, p. 35).
Às vítimas de insanidade se reservavam alguns tratamentos médicos específicos, que embora maquiados em alguns momentos, não se desqualificavam como tortura. Contudo, no final do século XVIII, com as idéias do iluminismo, os princípios da Revolução Francesa e a Declaração dos Direitos do Homem nos Estados Unidos, se inaugura outro posicionamento, com relação à loucura. Tendo em vista que estes novos preceitos, estabeleciam que todos os homens poderiam ser igualmente tratados, pois todos deveriam usufruir dos mesmos direitos, como o da liberdade.
Esta nova leitura da realidade favoreceu o surgimento de crescentes denúncias contra as medidas de tratamento no que tange ao doente mental, que resultava unicamente em sua marginalização, e também contribuiu com as transformações que se seguiram, destinadas ao doente mental assim. Neste respeito, Resende afirma,
A partir deste período as intervenções no campo da loucura começaram a se efetivar com um diferencial. Eram livres da influência religiosa, e orientadas pela razão.
No iluminismo do século XVIII a crença na razão substitui a tradição e a fé, em todos os aspectos da sociedade. As doenças passaram a ser diagnosticadas com mais exatidão e localizadas com precisão e, como o conceito de locali8zação é essencial ao desenvolvimento da historia da psiquiatria orgânica a psicologia também estava sendo tratada com a mesma orientação. Diminui o poder de magia como forma de explicar a doença mental (PEREIRA; LABATE; FARIAS, 1998, p. 1).
Estes acontecimentos marcaram as mudanças que eram destinadas ao louco e constituíram a gênese do que mais tarde representaria a Política de Assistência a Saúde Mental. Neste cenário, alguns personagens que foram de encontro ao que se pode chamar de assistência psiquiátrica tradicional, se destacaram como protagonistas. Como por exemplo, Philippe Pinel.
Figura nº. 3- Philipp Pinel. Fonte:<http://www.art-prints-on-demand.com>
Era teólogo, matemático e médico formado em Tolouse. É apontado como precursor dos chamados Alienistas Franceses. Estes constituíram um segmento que estruturaram e sistematizaram o novo saber e prática técnico-cientifíca direcionados à loucura. Pinel é referenciado como um dos primeiros a desenvolver métodos considerados como humanizados, no tratamento dos doentes mentais. Como médico chefe do asilo Bicêtre, em Paris, foi o primeiro a questionar a ausência de humanidade. Para ele esta forma de lidar com os internos, apenas incrementavam o ódio e a rebelião dos mesmos. Também defendia a utilização de drogas medicinais terapêuticas para os que sofriam de transtornos mentais.
destilados, no organismo dos pacientes, e dessa forma, poder aos poucos, remover as amarras dos internos (COBRA, 1997, p. 3).
É apresentado como um revolucionário, sobretudo, pelo fato de que suas idéias eram extremamente avançadas para a sua época. Ele “considerou as doenças mentais como resultado ou de tensões sociais e psicológicas excessivas, de causas hereditárias, ou ainda originadas de acidentes físicos” (COBRA, 1997, p. 7). Desprezava a crendice entre o povo e mesmo entre os médicos de que fosse resultado de possessão demoníaca.
Com esta interpretação da loucura, os que padeciam com transtornos mentais, seriam a partir daquele momento passíveis a tratamento, e com a possibilidade de serem assistidos com ações especializadas. Desde que se submetessem aos métodos aplicados, e assim evidenciassem alguma adaptação moral (grifo da autora). Percebemos, então o quanto é pertinente a seguinte colocação de Ramminger apud Pessotti,
Se antes não era necessária qualquer instituição especial para alterar o estado fisiológico do cérebro, agora o manicômio torna-se parte essencial do tratamento, saindo da condição de asilo onde se abriga e enclausura o louco para a de instrumento de cura. Por entender que a causa da loucura é excesso ou desvio, um tipo de imoralidade, a cura passa pelo tratamento moral das afecções ou paixões morais, sendo que a instituição asilar se impõe como ambiente ideal de reordenação ou reeducação (...) é assim que o médico se torna ordenador não só da vida (psíquica) do paciente, mas também o agente da ordem social, da moral dominante (2002, p. 3).
Conforme pontua Pereira, Labate e Farias “Pinel foi um pioneiro na luta pela libertação dos doentes mentais e um dos responsáveis pela classificação das doenças mentais” (1998, p.2). Um dos grandes feitos de Pinel enquanto superintendente do asilo em Bicêtre em Paris foi à decisão de libertar os doentes psiquiátricos, e os criminosos que o asilo também abrigava, das correntes usadas para restrição física. “Na ocasião da Revolução Francesa, o hospital de Bicetrê, em Paris, era considerado uma verdadeira “casa de horrores” onde os internados – loucos, em sua maioria – eram abandonados à própria sorte” (KOERICH apud
DESVIAT, 2008).
mesmos bons resultados, como livrar as doentes das correntes que as prendiam, muitas acorrentadas por 30 a 40 anos.
Figura nº. 4- Paciente sendo libertada das correntes por ordem do Dr. Phillip Pinel em Salpêtriére-Paris- 1795/ Fonte: Fig. 14: Quadro de Tony Robert-Fleury, "Loucas da Salpêtrière", 1886 Fonte: <http//:www.rio.rj.gov.br/saude/pinel/historico/corpo-his>, 2002.
Pinel aboliu tratamentos como sangria, purgações, e vesicatórios, em favor de uma terapia que incluía contacto próximo e amigável com o paciente, discussão de dificuldades pessoais, e um programa de atividades dirigidas. Preocupava-se também em que o pessoal auxiliar recebesse treinamento adequado e que a administração das instituições fosse competente (COBRA, 1997, p. 7).
No entanto, algumas leituras divergem quanto a se às contribuições de Pinel foram realmente positivas, no que diz respeito à assistência psiquiátrica. Mesmo pontuando o duplo advento dos métodos caracterizados pelo humanismo e o caráter científico utilizados por Pinel e seus contemporâneos, alguns afirmam que estes não romperam realmente com antigas práticas de tratamento destinados aos alienados. Antes, as estreitaram em torno dos mesmos, com uma nova roupagem.Como afirma Araújo (2002), ao citar em sua pesquisa o trabalho desenvolvido por Wiliam Tuke, outro Alienista Francês.
obscurecida, principalmente pelo emprego inadequado do tratamento moral que determinou inúmeros abusos de práticas repressivas nos manicômios” (RAMMINGER, 2002, p.3).
Partindo desta concepção, os asilos se configuravam como uma espécie de instância perpétua de julgamento, pois o louco
(...) tinha de ser vigiado nos seus gestos, rebaixado nas suas pretensões, contradito no seu delírio, ridicularizado nos seus erros: a sanção tinha que seguir imediatamente qualquer desvio em relação a uma conduta normal. E isto sob a direção do médico que está encarregado mais de um controle ético do que de uma intervenção terapêutica. Ele é, no asilo, o agente das sínteses morais (idem). Embora atualmente façamos uma leitura de práticas tradicionais de assistência à saúde mental como as sangrias e purgações, enquanto reflexos de barbárie, na época as mesmas eram muito comuns, e promovidas sobre o crivo da Igreja.
Assim, se vê o que representou os primórdios da assistência psiquiátrica e seus princípios, constituído basicamente de um movimento de reforma que pela primeira vez, reivindicavam que os loucos fossem separados de seus colegas de infortúnio e recebessem cuidado psiquiátrico específico. E foram estas as mudanças que impulsionaram novas formas de ver e o agir com relação ao doente mental no cenário brasileiro, como veremos adiante.
2.2 Análise sobre a Trajetória da Política de Saúde Mental no cenário brasileiro
Uma análise da trajetória que inclui a história da loucura em suas várias manifestações, bem como as diversas formas de lidar com a mesma em todo o mundo, revela que esta problemática foi quase sempre perpassada por acontecimentos marcantes e contraditórios.
respaldo médico-científico.
De modo geral, ao adentramos no registro histórico brasileiro identificamos que o doente mental usufruía de relativa liberdade, sobretudo nos primeiros anos do século XIX, já que lhes era permitido vaguear pelas cidades, aldeias e campos. Sobreviviam da caridade pública e quando muito, se pertencessem a famílias abastadas, eram escondidos e tratados em casa sob construções anexas. Assim, a problemática que envolvia a doença mental foi silenciada por muito tempo.
Por conseguinte, este proceder não mantinha sob controle, o que de fato era real: a existência de inúmeras pessoas vítimas da insanidade mental. Por isso, embora ignorada por muitos anos, a loucura passou a ter maior visibilidade no cotidiano das cidades e tornou ainda mais numerosa as fileiras dos marginalizados de outra natureza, visto que na maioria das vezes os “loucos” eram tidos como sinônimos de desordem e ociosidade, perturbação da paz social e obstáculo ao crescimento econômico. Assim, foi apontada como solução a remoção destes “elementos” perturbadores do convívio social. Portanto, é possível afirmar que desde as suas primeiras expressões, a assistência psiquiátrica brasileira revelou ser marcadamente excludente.
Na área da saúde mental, não consta do registro brasileiro, uma sistematização de uma política específica, que lidasse com especialidade os doentes mentais. Como conseqüência, não se dispõe de um registro com informações mais elementares. Apesar disso, é possível perceber o quanto as medidas de assistência psiquiátrica foram influenciadas pelos métodos franceses de Pinel e de seus contemporâneos alienistas. E embora tenha sido feita certa adaptação à realidade local, enquanto na Europa o lidar com a loucura estava sendo relacionado à assistência, no Brasil por um longo período as ações adotadas se concentraram na ampliação de manicômios, que atribuía ao interno uma condição de exclusão.
Além disso, é possível identificarmos que muitos fatores contribuíram para a precariedade da estrutura assistencial em saúde, o que engloba a área de saúde mental. A assistência pública aos doentes mentais deixava muito a desejar, com exceção dos grandes centros. São Paulo é um desses exemplos, que possuía um investimento econômico considerável. O que também resultava em grandes investimentos em saneamento e saúde pública para assegurar o crescente fluxo de mão-de-obra, paralelo ao controle das doenças de uma forma geral.
brasileira o ano de 1852, pois neste foi inaugurado pelo Imperador D. Pedro II, o hospício que foi determinado pelo decreto imperial n° 82, e recebeu seu nome na Praia Vermelha, no Rio de Janeiro. Este tinha por meta admitir a demanda de todo o império e capacidade para receber 350 pessoas, o que aconteceu em pouco mais de um ano, com pessoas provenientes da Santa Casa e da enfermaria provisória que havia sido criada na Praia Vermelha.
O hospício deveria ser um instrumento de cura, sendo a sua organização cuidadosamente planejada, assim como a localização dos pacientes no seu interior. A partir desse momento a psiquiatria no Brasil passa a ser admitida como especialidade médica, como já ocorria na Europa, e ganha seu local de prática efetiva.
Como assinala Resende, ao comentar sobre este marco para a psiquiatria brasileira,
As opiniões são unânimes em situar o marco institucional da assistência psiquiátrica brasileira em 1852(...), foi inaugurado pelo próprio Imperador D. Pedro II, o hospício que recebeu seu nome no Rio de Janeiro (...) e destinava-se a receber pessoas de todo o império (um contra-senso dadas às dimensões do território e as dificuldades de transporte e comunicação, na época) (1987, p. 37).
Figura nº. 5 - Hospício D. Pedro II, Gravura Victor Frond, 1852. Fonte: CD-Rom Projeto Memória da Psiquiatria, 2000
No entanto, alguns estudos apontam os aspectos que convergiram, e conseqüentemente favoreceram a inauguração do mesmo. Assim como esclarece Ramos e Geremias,
Hospício de Alienados do que uma simples homenagem piedosa e desinteressada ao novo Imperador (...) Uma destas dizia respeito à disputa de poder médico-político entre a recém criada Junta de Higiene Pública e a poderosa Santa Casa da Misericórdia, representada por seu Provedor José Clemente Pereira e apoiada por importantes segmentos da Academia Imperial de Medicina
(2003, p. 8).
Esta disputa decorria do fato de que os representantes da Junta de Higiene passaram a apontar algumas casas que se encontravam em condições de precariedade, como focos de insalubridade. E desta forma, poderiam ser fonte de várias doenças. O que já se configurava num problema de ordem social, devido à impossibilidade no atendimento da demanda que se apresentava quanto à assistência a saúde, o que incluía os alienados.
A atitude da Junta de Higiene foi especialmente estimulada pelo surgimento da febre amarela, que se expandiu com o crescimento demasiadamente rápido e desordenado da população do Rio de Janeiro e de seu espaço urbano, ocorridos com a transformação da cidade em capital do reino com a vinda da Corte Portuguesa para o Brasil. Esses aspectos acabaram repercutindo de forma extremamente negativa para a saúde geral da população, inclusive para a saúde mental. Isso contribuiu para o aumento do número de alienados confinados nas prisões e fez crescer a quantidade de casos recolhidos às enfermarias da Santa Casa da Misericórdia.
