Rev. bras. ortop. vol.52 número1

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Mortalidade

em

um

ano

de

pacientes

idosos

com

fratura

do

quadril

tratados

cirurgicamente

num

hospital

do

Sul

do

Brasil

夽

Marcelo

Teodoro

Ezequiel

Guerra

∗

_,

_Roberto

_Deves

_Viana,

_Liégenes

_Feil,

Eduardo

Terra

Feron,

Jonathan

Maboni

e

Alfonso

Soria-Galvarro

Vargas

UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitárioMãedeDeus,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Canoas,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6dejaneirode2016 Aceitoem18deabrilde2016

On-lineem8deagostode2016

Palavras-chave:

Fraturasdoquadril Mortalidade Idoso

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisaramortalidade,emumanodeseguimento,depacientescomfraturada

extremidadeproximaldofêmursubmetidosaprocedimentocirúrgiconohospital universi-táriodanossainstituic¸ão.

Método:Foramrevisados213prontuários depacientesinternadoscom65 anosoumais,

conformeaordemdeadmissãonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadejaneirode2012 aagostode2013.

Resultados: Ataxademortalidadeemumanofoide23,6%.Amortalidadefoimaiorem

mulheres,numaproporc¸ão3:1.Anemia(p=0,000)edemência(p=0,041)estiveram signi-ficativamenteassociadasaogrupoóbito.Pacientesquepermaneceraminternadosporaté 15diaseosquetiveramaltahospitalarematésetediasapósacirurgiaapresentaramum aumentonasobrevida.

Conclusão:Emnossaamostradepacientescomfraturadefêmursubmetidosaprocedimento

cirúrgico,ataxademortalidadefoide23,6%;asprincipaiscomorbidadesassociadasaesse desfechoforamanemiaedemência.

One-year

mortality

of

elderly

patients

with

hip

fracture

surgically

treated

at

a

hospital

in

Southern

Brazil

Keywords:

Hipfractures Mortality Elderly

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzethemortalityrateatone-yearfollow-upofpatientswithhipfracture

whounderwentsurgeryattheuniversityhospitalofthisinstitution.

Method:Theauthorsreviewed213medicalrecordsofhospitalizedpatientsaged65years

orolder,followingtotheordertheywereadmittedtotheorthopedicsandtraumatology servicefromJanuary2012toAugust2013.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalUniversitáriodaUniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),Canoas,RS,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](M.T.Guerra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.005

(2)

Results: One-yearmortalityratewas23.6%.Mortalitywashigheramongwomen,witha3:1 ratio. Anemia(p=0.000)anddementia(p=0.041)weresignificantly associatedwiththe deathgroup.Patients whoremained hospitalizedforless than15 days andwhowere dischargedwithinsevendaysaftersurgeryshowedincreasedsurvival.

Conclusion:Inthepresentsampleofpatientswithhipfracturewhounderwentsurgery,

one--yearmortalityratewas23.6%,andthemaincomorbiditiesassociatedwiththisoutcome wereanemiaanddementia.

Introduc¸ão

Asfraturasdequadrilsãoocorrênciasmuitocomunsesérias empacientesidosos.Tem-seobservadoumaumento signi-ficativoda incidênciade fraturas da extremidade proximal do fêmur nas últimas décadas principalmente devido ao aumentoda populaçãogeriátrica, visto quesua incidência éprogressivacomoavançardaidade.1_Esse_tipo_de_fratura representa84% das lesões ósseas encontradasempessoas acimados60anos,constitui-seumproblemadesaúdepública ecausaimportantedemortalidade,incapacidadefuncional, gastosmédico-hospitalaresexcessivoseproblemas sociofa-miliaresnessapopulação.2–4

Entre as fraturas da extremidade proximal do fêmur encontram-seasdocolofemoral,transtrocantéricase subtro-cantéricas.Otrauma,namaioriadasvezes,édebaixaenergia eestá relacionado afatores como desnutrição, diminuição dasatividadesdavidadiária,diminuiçãodaacuidadevisual e dos reflexos, sarcopenia e, principalmente, fragilidade óssea.1,5,6

Namaioriadoscasos,otratamentocirúrgicoéindicado. O tratamento conservador é escolhido em casos de fratu-rasincompletas esemdesvioouquandonãohácondições clínicas para o procedimento. Um período entre 24 e 48 horas após a fratura é considerado ideal para o procedi-mentocirúrgico, leva-seemconsideraçãoo estadogeralde saúde do paciente.7–12 _Diversos _estudos _apontam _a _idade avançada,oestadofísico,osexomasculinoeoatrasodo tra-tamentocomofatoresdeterminantesnamortalidadedesses pacientes.6,11,13 _Outros_fatores_relacionados_a_um_resultado desfavorávelsãoaincapacidadedeambulatóriapréviaà fra-tura, deficiências cognitivas, ocorrência de uma segunda fratura, baixo nível funcional na data da alta e falta de reposiçãodebifosfonadosevitaminaD.6,14

Devidoaofatodeasfraturasdaextremidadeproximaldo fêmurocorreremempacientescomcomorbidades significati-vasealtoriscodecomplicaçõespré-operatórias,essacondição apresentaelevadastaxasdemortalidadequandocomparada comoutrasfraturas.10,11,13,15 _Por_ser_um_importante indica-dorusadonaavaliaçãodocuidadoprestadoemserviçosde saúde,ataxade mortalidadepodetambémserusadapara atenderadoisoutrospropósitos:adeterminaçãodo desempe-nhodeumhospitalaolongodotempoeoacompanhamento dodesempenhodeumconjuntodehospitais.16

Tendoemvistaaimportânciadessaquestão,esteestudo teve como objetivo determinar a taxa de mortalidade no

primeiro ano de seguimentode pacientes idosos com fra-turadequadriloperadosnohospitaluniversitáriodanossa instituic¸ãoeidentificarascomorbidadesassociadasaesses pacientes.

Material

e

métodos

Estudoretrospectivoedescritivofeitonohospital universitá-riodanossainstituic¸ão.Foramselecionadosestudopacientes idosos(65anosoumais)internadoscomfraturada extremi-dadeproximaldofêmuretratadoscirurgicamentedejaneiro de2012aagostode2013.

OpresenteestudofoisubmetidoaoeaprovadopeloComitê de Ética em Pesquisa da nossa instituic¸ão. A pesquisa foi desenvolvida conformepreconiza aResoluc¸ãon◦ _196/96_do

ConselhoNacionaldeSaúdeparaPesquisaemSeresHumanos eaprovadaem01/10/13(CAAE:21388913.1.0000.5349).Dessa forma,nenhumainformac¸ãoquepermitaidentificaros indi-víduosenvolvidosnapesquisaserádivulgada,oquegarante oanonimatodossujeitoseaprivacidadedasinformac¸ões.

Apesquisafoifeitapormeiodarevisãodeprontuáriose via contatotelefônicocom ospacientes eseusparentes.A constatac¸ãodoóbitoesuadataforamobtidospormeiodo con-tatotelefônicoouviaSecretariadeSaúdedeCanoasquandoo contatodiretonãofoipossível.Foramexcluídosospacientes quenãotinhamprontuáriocompletoouquefaleceram previa-menteaotratamentocirúrgico.Nãoforamincluídospacientes tratadosconservadoramente.

As seguintes variáveis foram estudadas: idade, sexodo paciente, comorbidades,tipo defratura,feiturade procedi-mentocirúrgicocorretivo,tipodematerialdesínteseusado, tempomédioentreafraturaeacirurgia,complicações pós--operatóriaseóbito.Acausadeterminantedoóbitonãoentrou emquestãoporjátersidoidentificadaemtrabalhofeito ante-riormentenesteserviçoeporqueacausadoóbito,namaioria doscasos,nãotemrelaçãodiretacomoprocedimento cirúr-gico.

(3)

Tabela1–Comparac¸ãoentreosgruposvivoeóbitodeacordocomosexoeidadedospacientes

Grupo

Óbito(n=47) Vivo(n=152) Total(n=199)

Variável n % n % n % pa

Sexo

Feminino 34 72,3 114 75 148 74,4 0,849

Masculino 13 27,7 38 25 51 25,6

Idade

65-75 9 19,1 54 35,5 63 31,7 0,021

76-86 20 42,6 67 44,1 87 43,7

Maisde86 18 38,3 31 20,4 49 24,6

Fonte:Osautores.

a _Teste_de_{qui-quadrado.}

Resultados

Dejaneirode2012aagostode2013,osprontuáriosde213 paci-entescomfraturadaextremidadeproximaldofêmurforam selecionadosparainclusãonoestudo.Desses,12foram excluí-dosdevidoaprontuárioincompletoedoisporfalecimento antesda cirurgia,o queresultouemumaamostra finalde 199pacientes.Desses,153foramcontatadosdiretamente e 46pormeiodosistemadaSecretariadeSaúde.

Dototaldaamostra,47(23,6%)pacientesvieramaóbito dentrodeumanoe152(76,4%)permaneceramvivos.Atabela1 apresentaacomparaçãoentreosgruposvivoeóbitodeacordo comafaixaetáriaesexodospacientes.Ogrupovivoesteve significativamenteassociadoàfaixadeidade65-75anoseo grupoóbitoàfaixademaisde86anos(p=0,021).Nãohouve diferençaentreosgruposemrelaçãoàvariávelsexo(p=0,849). Em relação ao número de comorbidades por paciente, observa-sequenenhuma comorbidadeesteveassociadaao grupovivoetrêscomorbidadesestiveramassociadasaogrupo óbito(p=0,004)(tabela2).Duascomorbidadesestiveram signi-ficativamenteassociadasaogrupoóbito:demência(p=0,041) eanemia(p=0,000)(tabela3).

Afraturamaisprevalentenogrupoestudadofoia trans-trocantérica(56,8%),seguidapela docolo femoral(37,7%)e subtrocantérica(5%).Entreasosteossínteses,omaterialmais usadofoioDynamicHipScrewem42,7%doscasos.Natabela4,

percebemosquetrêsvariáveisestãoassociadasaogrupoque foiaóbitoeaogrupovivo:tempoentrefratura/alta hospita-lar(p=0,018),tempoentrecirurgia/altahospitalar(p=0,003)e osteossíntese(p=0,011).Narelac¸ãotempoentreafraturaea alta,evidenciou-sequeogrupovivoestevesignificativamente associadoaotempo<15diaseogrupoóbitoaotempo>30dias (p=0,018).Navariáveltempoentreacirurgiaeaalta,ogrupo vivomostrou-seassociadoaotempo<7diaseogrupoóbito aotempo8-15diase>15dias(p=0,003).Quantoaomaterial usadonaosteossíntese,oDynamicHipScrewesteveassociado significativamenteaogrupovivoeapróteseparcialdequadril cimentadaaogrupoóbito(p=0,011).

Em relação às complicações, a sepseno pós-operatório estevesignificativamenteassociadaaogrupoóbito(p=0,001). Entreasdemaiscomorbidadesestudadas,nãofoiobservada relaçãosignificativacomogrupoóbito(tabela5).

Discussão

Opresenteestudoinvestigouataxademortalidadede pacien-tesidososoperadoscomfraturadaextremidadeproximaldo fêmurapósumanodeseguimento.Osresultadosmostraram umataxade23,6%associadaavariáveiscomoidade, comorbi-dades,osteossíntese,tempoentrefraturaealtaetempoentre cirurgiaealta.

Tabela2–Comparac¸ãoentreosgruposvivoeóbitodeacordocomonúmerodecomorbidadesapresentadas

Grupo

Óbito Vivo Total

N◦_de_comorbidades _n _% _n _% _n _% _pa

Nenhuma 1 2,1 32 21,1 33 16,6 0,004

Uma 13 27,7 45 29,6 58 29,1

Duas 14 29,8 47 30,9 61 30,7

Três 16 34 22 14,5 38 19,1

Maisde3 3 6,4 6 3,9 9 4,5

Total 47 100 152 100 199 100

Fonte:Osautores.

(4)

Tabela3–Comparac¸ãoentreosgruposvivoeóbitodeacordocomapresenc¸adecomorbidades

Grupo

Comorbidade n % n % n % pa

DM 13 27,7 35 23 48 24,1 0,560

HAS 33 70,2 92 60,5 125 62,8 0,300

AVC 8 17 11 7,2 19 9,5 0,053

CNI 7 14,9 18 11,8 25 12,6 0,616

CI 5 10,6 5 3,3 10 5 0,058

Demência 8 17 10 6,6 18 9 0,041

Depressão 4 8,5 4 2,6 8 4 0,091

DPOC 1 2,1 4 2,6 5 2,5 1,000

IRC 2 4,3 4 2,6 6 3 0,628

Neoplasia 2 4,3 12 7,9 14 7 0,526

Anemia 8 17 1 0,7 9 4,5 0,000

Hipotireoidismo 4 8,5 3 2 7 3,5 0,055

Dislipidemia 1 2,1 5 3,3 6 3 1,000

Tabagismo/etilismo 2 4,3 6 3,9 8 4 1,000

Outros 3 6,4 21 13,8 24 12,1 0,208

Fonte:Osautores.

AVC,acidentevascularcerebral;CI,cardiopatiaisquêmica;CNI,cardiopatianãoisquêmica;DM,diabetesmellitus;DPOC,doenc¸apulmonar obstrutivacrônica;HAS,hipertensãoarterialsistêmica,IRC,insuficiênciarenalcrônica.

a _Teste_de_qui-quadrado_e_teste_exato_de_Fisher.

Tabela4–Comparac¸ãodasvariáveisdeestudoentreosgruposvivoeóbito

Grupo

Variável Resposta n % n % n % pa

Fratura Colodefêmur 22 46,8 53 34,9 75 37,7 0,450

Trocantérica 22 46,8 91 59,9 113 56,8

Subtrocantérica 3 6,4 7 4,6 10 5

Colofêmur+Trocant - - 1 7 1 0,5

Tempofratura/cirurgia Até7dias 5 10,6 29 19,1 34 17,1 0,352

8-15dias 20 42,6 64 42,1 84 42,2

Maisde15dias 22 46,8 59 38,8 81 40,7

Tempofratura/internac¸ão Até7dias 35 74,5 104 68,4 139 69,8 0,578

8-15dias 9 19,1 41 27 50 25,1

Maisde15dias 3 6,4 7 4,6 10 5

Tempofratura/alta Até15dias 7 15,6 48 31,6 55 27,9 0,018

16-30dias 23 51,1 79 52 102 51,8

Maisde30dias 15 33,3 25 16,4 40 20,3

Tempocirurgia/alta Até7dias 25 55,6 123 80,9 148 75,1 0,003

8-15dias 11 24,4 15 9,9 26 13,2

Maisde15dias 9 20 14 9,2 23 11,7

Osteossíntese DCS 9 19,1 15 9,9 24 12,1 0,011

DHS 14 29,8 71 46,7 85 42,7

Parafusocanulado - - 5 3,3 5 2,5

PFN 1 2,1 9 5,9 10 5

PFNcurto 2 4,3 5 3,3 7 3,5

PPQcimentada 8 17 9 5,9 17 8,5

PPQnãocimentada 6 12,8 4 2,6 10 5

PTQcimentada 2 4,3 11 7,2 13 6,5

PTQnãocimentada 5 10,6 22 14,5 27 13,6

Fonte:Osautores.

DCS,parafusocondilardinâmico(dynamiccondylarscrew);DHS,parafusodinâmicodoquadril(dynamichipscrew);PFN,proximalfemurnail;PPQ, próteseparcialdequadril;PTQ,prótesetotaldequadril.

(5)

Tabela5–Comparaçãoentreosgruposvivoeóbitodeacordocomapresençadascomplicaçõesnopós-operatório

Grupo

Complicac¸ões n % n % n % pa

ITU 3 6,4 17 11,2 20 10,1 0,418

BCP 6 12,8 11 7,2 17 8,5 0,370

IFO 4 8,5 7 4,6 11 5,5 0,464

Infecc¸ãosíntese 1 2,1 2 1,3 3 1,5 1,000

Quebra/luxac¸ãosíntese 1 2,1 5 3,3 6 3 1,000

Delirium 2 4,3 5 3,3 7 3,5 1,000

Sepsesemfoco 8 17 3 2 11 5,5 0,001

IRA 1 2,1 3 2 4 2 1,000

Anemia 1 2,1 5 3,3 6 3 1,000

TEP 3 6,4 2 1,3 5 2 0,087

Outros 3 6,4 3 2 6 3 0,145

Fonte:osautores.

BCP,broncopneumoniapulmonar;IFO,infecc¸ãoferidaoperatória;IRA,insuficiênciarenalaguda;ITU,infecc¸ãodotratourinário;TEP, trombo-embolismopulmonar.

a _Teste_de_{qui-quadrado.}

Nossointuitocomadescriçãodessesdadoséestimularo aprimoramentodaqualidadedosnossosserviços,acomeçar pordeixarcientesasautoridadesdesaúde,os administrado-reshospitalares,médicosedemaisprofissionaisdaáreapara orealproblemaqueessesresultadosrepresentam.

Evidenciamosumamaiorincidênciadepacientesdosexo feminino(74,4%),dadoquecondizcomaliteratura,naqual há uma variac¸ão de duas até cinco mulheres para cada homem.1,3–5,9,13,15–21 _A _idade _média _dos _paciente _incluídos no estudo foi de 79,84 anos, semelhante à encontrada na literatura.1,3,17,21,22

Astaxasdemortalidadeemumanoapresentamgrande variabilidade na literatura.2,12,17–20 _A _taxa _de _mortalidade encontradanopresenteestudofoide23,6%.Riccietal.20 ana-lisaram202pacienteseobtiveramumataxademortalidade de28,7%apósumanodeseguimento.JáPereiraetal.18 apre-sentaramumataxade35%emumaamostrade246pacientes comfraturadequadril.EmumestudofeitonaItália,Meessen

etal.,23_com_uma_amostra_de₈₂₈_pacientes,_evidenciaram_uma mortalidadedesomente20,7%.

Observou-se,nopresenteestudo,quepacientescommais de86anosapresentaramumaumentonamortalidade.Pugely

et al.,24 _em _um _estudo _prospectivo _com _4.331 _pacientes, demonstraramumaumentosemelhantedamortalidadeem pacientescommaisde80anoscomfraturadequadril, signi-ficativoparasuataxademortalidade.

Ascomorbidadesmaisprevalentesforamhipertensão arte-rialsistêmica,diabetesmelittus,cardiopatias,acidentevascular cerebral,anemiaedemência.Esseperfiléconcordantecom ocitadoemdiversosestudos,justificadopeloprocesso natu-raldoenvelhecimento.1,9,16,17,24_Apesar_de_hipertensão_arterial sistêmica e diabetes mellitus representarem juntas mais de 80% da prevalência, essas comorbidades não são determi-nantesparaumdesfechodesfavorável.Anemiaedemência estiveramsignificativamenteassociadasaogrupoóbitoesão citadasnaliteraturacomo fatoresassociadosamaior mor-bidadeemortalidade.20,25–28_No_presente_estudo,_observou-se

aumentodamortalidadeentreospacientesqueapresentaram três comorbidadespreviamenteàfratura.Estudosmostram que o número de doenc¸as prévias influencia na mortali-dade dospacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur e que a presenc¸a de duas ou mais comorbida-desestáassociadaaumaumentodastaxasdemorbidadee mortalidade.29

O tempo ideal entre a fratura e a instituição do trata-mentocirúrgicotemsidoamplamentediscutidonaliteratura. Operíodoidealparaacirurgiaétidocomoentre24e48horas apósafratura.9–12,15,17,22_No_presente_estudo,_o_intervalo_médio paraainstituiçãodotratamentocirúrgicofoi de16,19dias, commínimo dedoisemáximode100dias. Apesarda dis-cordância comaliteratura,nãoseevidenciourelaçãoentre o atraso da cirurgia com o grupo óbito.Por serum hospi-tal de atendimento terceirizado,temos umviés quanto ao tempoentreafraturaeoprocedimentocirúrgico.Devidoà ausênciadeumaunidadedeprontoatendimento,opaciente acabatendodeserprimeiramenteatendido noHospitalde ProntoSocorroesomenteapósestabilizaçãopodeser transfe-ridoparaotratamentodefinitivo.Acreditamosqueessedado impõeumviésimportantenodesfechodessespacientes,visto queraramenteotratamentoéempregadoemsuaformaideal porinviabilidadedoprópriosistema.

Otempoentreafraturaeaaltahospitalarsemostrou sig-nificativonapresenteanálise.Pacientesquepermaneceram internadospormaisde30diasapresentaramumaumentona mortalidade.Asturetal.3_descreveram_um_aumento_de_mais_de cincovezesnamortalidadeempacientescommaisde10dias de internação hospitalaremcomparaçãocom aqueles que permanecerammenosde10dias.Otempoentreacirurgiaea altahospitalarapresentousignificânciaestatísticanaanálise, porémnãofoiencontradaamesmarelaçãonaliteratura.

Aosteossíntesemostrou-serelevante paraasobrevidae a mortalidadedospacientes.OmaterialDynamic HipScrew

(6)

materialusadoeamortalidadedospacientescomfraturasda extremidadeproximaldofêmur.18,21

Quanto às complicações, apenas 10% estiveram ligadas àcirurgiaeàsínteseusada. Ascomplicaçõesclínicas mais prevalentesforaminfecçãodotratourinário(10,1%), broncop-neumonianosocomial (8,5%),sepse(5,5%) edelirium(5,5%), todasfrequentementecitadasnaliteratura.10,13,14,16,24_A_sepse estevesignificativamenteassociadaaogrupoóbito(p=0,001). Gibsonetal.30_mostraram,_em_estudo_publicado_em_2014,_que umterçodospacientespós-fraturadefêmurproximal admi-tidosnaunidadedeterapiaintensivacomquadrodesepse faleceramnaunidadeeoutroumterçofaleceuforadaunidade antesdaaltahospitalar.

Conclusão

Emnossaamostradepacientescomfraturadequadril subme-tidosaprocedimentocirúrgico,ataxademortalidadeemum anofoide23,6%easprincipaiscomorbidades significativa-menteassociadasaessedesfechoforamanemiaedemência.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

f

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ê

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c

i

a

s

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