Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXII, nº 85, pág. 37-44, Jan.-Mar., 2010
Introdução
Perante uma lesão hepática, um dos principais objectivos da sua caracterização é distinguir lesões potencialmente malignas de lesões benignas, com consequentes atitudes clínicas e prognóstico diferentes [1].
A Ecografia e a TC são frequentemente a abordagem inicial no estudo de lesões hepáticas, e nos casos mais típicos as características podem ser diagnósticas. A RM tem, na
Lesões Focais Hepáticas: Características em Ressonância Magnética
Focal Liver Lesions: MRI Characteristics
Cidália Eira1, Ana Nassauer Mónica2
1Interna de Radiologia do Hospital Curry Cabral
2Assistente Hospitalar do Hospital Fernando Fonseca Serviço de Imagiologia, Hospital Fernando Fonseca Directora: Dra. Manuela Baptista
Resumo
Uma das principais vantagens da Ressonância Magnética (RM) é o seu poder de resolução tecidular, conferindo-lhe um papel complementar à Ecografia e Tomografia Computorizada (TC), no diagnóstico não invasivo de lesões hepáticas.
O uso de contrate endovenoso é muitas vezes essencial para a caracterização de lesões e possibilita o diagnóstico específico, principalmente quando conjugado com outros métodos de imagem e contexto clínico.
No fígado cirrótico a RM apresenta particular vantagem, melhorando tanto a detecção como a capacidade de caracterização dos nódulos.
O objectivo do presente trabalho é a descrição das características em RM das lesões hepáticas mais comuns, com particular ênfase nos achados usando contraste hepático-específico (Gd-BOPTA).
Palavras-chave
RM; Fígado; Lesões; Patologia Hepática; Contraste Hepático-Especifico.
Abstract
Magnetic Resonance Imaging (MRI) tissular resolution capability is a main advantage as a complementary role to ultrasound and Computed Tomography in the evaluation and non invasive diagnosis of hepatic pathology.
The use of intravenous gadolinium-based contrast agents is essential for the characterization of pathology and a valuable tool in establishing a precise diagnosis, especially when associated with other imaging methods and knowledge of clinical context.
In cirrhotic liver, MRI improves the detection of nodules and diagnosis.
The authors describe MR features of most common hepatic lesions, with particular emphasis in findings using hepatobiliary contrast agent (Gd-BOPTA).
Key-words
MRI; Liver; Lesions; Hepatic Pathology; Hepatic-Specific Contrast.
Recebido a 31/03/2009 Aceite a 12/06/2009
maioria dos casos, um papel complementar pela sua capacidade de caracterização tecidular [2]. A conjugação das várias técnicas possibilita o diagnóstico não invasivo de muitas lesões hepáticas. A RM pode ser o método de primeira escolha quando há contra-indicações graves à utilização de contraste iodado, quando o fígado é o único órgão a estudar e em pessoas jovens [3]. A ausência de radiação ionizante é uma vantagem adicional [2].
Avaliação RM Hepática
O protocolo de RM para estudo do fígado inclui sequências ponderadas em T1 em fase e fora de fase, geralmente no
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plano axial e sequências ponderadas em T2 FSE ou TSE com supressão de gordura, nos planos axial e coronal.
Dependendo da suspeita clínica e da existência de alterações nas sequências RM obtidas, procede-se à avaliação dinâmica das lesões com administração endovenosa de contraste, com estudo em várias fases (arterial, portal e de equilíbrio), usando sequências ponderadas em T1 3D GRE.
Na fase arterial (15-30 seg), detecta-se contraste máximo na artéria hepática, sendo uma fase importante para detecção de lesões hipervasculares e na avaliação do sistema arterial hepático. Na fase portal (45-75 seg) verifica-se impregnação máxima da veia porta e parênquima hepático, sendo a melhor fase para a detecção de lesões hipovasculares. A fase de equilíbrio (3-5 min) é uma fase útil para caracterizar lesões que demonstrem impregnação progressiva do contraste como o hemangioma ou lesões com grande espaço extracelular como o colangiocarcinoma.
No Serviço de Imagiologia do Hospital Fernando Fonseca, para o diagnóstico de lesões hepáticas focais, utiliza-se preferencialmente o contraste hepático-específico Gd- BOPTA (Multihance ), completando-se o estudo com uma fase tardia (1-3horas) denominada hepatobiliar, a qual permite avaliar a presença de hepatócitos funcionantes e excreção biliar das células.
Contrastes em RM
Apesar da grande resolução tecidular de RM, o uso de contraste endovenoso tem grande valor diagnóstico na avaliação hepática, pois não só melhora a detecção de lesões como a determinação das características de captação permite frequentemente um diagnóstico específico [5].
Em RM hepática existem dois grandes tipos de contraste:
os não específicos e os específicos [2,3,5].
Os agentes de contraste não específicos são também denominados extracelulares não específicos, apresentando rápida passagem do espaço intravascular para o extracelular, após a qual são eliminados por filtração glomerular. O contraste máximo entre as lesões e o fígado ocorre no primeiro minuto após a injecção, perdendo-se rapidamente. São usados para a avaliação dinâmica da vascularização de órgãos ou lesões, sendo importantes no estudo hepático para avaliar as diferentes fases (arterial, portal e de equilíbrio), demonstrando um comportamento semelhante ao do contraste iodado.
Os contaste específicos incluem os específicos para os hepatócitos e os específicos para o sistema retículo- endotelial.
Os contrastes específicos para os hepatócitos são quelatos de gadolíneo ou Manganês que apresentam excreção variável pelo sistema hepatobiliar e encurtam o tempo de relaxamento T1. O Gadobenato dimeglumine (Gd- BOPTA) e o Gadoxetato disodium (Gd-EOB-DTPA) são agentes que têm ambas as propriedades extracelulares e hepático-especificas. Numa fase inicial têm distribuição extracelular, permitindo a avaliação dinâmica da vascularização, semelhante ao que ocorre com os agentes extracelulares não específicos. São eliminados predominantemente por filtração glomerular e uma menor
percentagem é captada e excretada pelos hepatócitos (o Gd-BOPTA tem 3-5% de excreção e o Gd-EOB-DTPA cerca de 50%). A vantagem destes agentes é permitirem a avaliação dinâmica e hepático-específica. O Mangafodipir trisodium (Mn-DPDP) permite apenas a avaliação tardia pelo facto de ter de ser injectado lentamente (1-2 min) ou em infusão para minimizar efeitos adversos. É eliminado por excreção hepato-biliar e intestinal. Não permite o estudo dinâmico, permitindo apenas o estudo na fase hepatobiliar (15 min-2h) mas tem demonstrado maior sensibilidade na detecção de metástases. Pode também ter aplicação na avaliação da árvore biliar [8].
O Oxido de Ferro Superparamagnético (SPIO) é captado selectivamente pelo sistema retículo-endotelial. Este contraste encurta o tempo de relaxamento em T1 e T2, sendo o efeito mais pronunciado em T2, com marcada perda de sinal.
Os contrastes específicos para o fígado são úteis na distinção entre lesões hepatocelulares benignas e malignas, pois são captados por hepatócitos ou células de kupffer funcionantes da hiperplasia nodular focal (HNF), de muitos adenomas hepáticos e nódulos de regeneração. As lesões de natureza não hepatocelular (ex. metástases, colangiocarcinoma) e lesões hepatocelulares malignas não realçam após contraste, tornando-se mais evidentes. O carcinoma hepatocelular bem diferenciado (CHC) pode também captar o contraste, mas em menor intensidade.
Avaliação de Lesões Hepáticas
Em Imagiologia hepática é importante conhecer o contexto clínico. A presença de doença hepática crónica ou factores de risco para a mesma e o conhecimento de dados como:
idade, sexo, antecedentes neoplásicos, medicação (ex:
anticonceptivos orais) e doenças concomitantes (ex.:
Doença Inflamatória Intestinal, Colangite Esclerosante, etc.) são fundamentais na interpretação de lesões do fígado.
Perante uma lesão hepática, alguns dos aspectos importantes a avaliar são: (1) dimensões e contornos; (2) existência ou não de cápsula, cicatriz central, focos de hemorragia, necrose ou gordura intracelular; (3) caracterizar a intensidade e padrão de captação (em relação ao fígado e aos vasos) e (4) existência não invasão de estruturas adjacentes.
Lesões hepáticas quísticas
Os Quistos Simples (Fig. 1) estão entre as lesões mais comuns (5-14%), podendo ser únicos ou múltiplos. Pensa- se terem origem no epitélio biliar [3-4]. Tendem a aumentar em número e dimensão com a idade.
Em RM traduzem-se por lesões bem definidas, homogeneamente hipointensas nas sequências ponderadas em T1 e hiperintensas nas sequências ponderadas em T2.
O seu aspecto em RM pode ser indistinguível dos hemangiomas, no entanto não captam contraste. Nas sequências ponderadas em T2 com TE mais longo os quistos mantém o intenso hipersinal [2-5].
Lesões quísticas complexas, como hematomas, abcessos, pseudoquistos, bilomas e neoplasias quísticas podem ter aspecto semelhante aos quistos simples, no entanto, na maioria das vezes apresentam características que permitem
a sua distinção, como uma parede espessa e captante, conteúdo não puro ou septos ou nodularidades captantes [2-5].
Os quistos simples podem sofrer complicações hemorrágicas ou infecção, com sinal variável em T1 e T2, fazendo diagnóstico diferencial com outras massas quísticas.
O Quisto Hidático (Fig. 2) é abcesso parasitário provocado pelo Echinococcus granulosus, exemplo de uma lesão quística complexa. O seu aspecto varia com o estadio de evolução.
Lesões sólidas em fígado não cirrótico Hemangioma
É a lesão hepática benigna mais comum, ocorrendo em até 20% da população, mais frequente na mulher. O Hemangioma é constituído por canais vasculares interconectados, nutridos por ramos da artéria hepática. A maioria permanece estável, podendo ocorrer crescimento ou involução e podem tornar-se completamente fibrosados.
Podem ser únicos ou múltiplos, são geralmente assintomáticos e descobertos incidentalmente. A presença de sintomas pode dever-se ao efeito de massa sobre estruturas adjacentes ou a complicações (hemorragia).
Em RM são lesões homogéneas e hipointensas nas sequências ponderadas em T1 e hiperintensas nas sequências ponderadas em T2. Ocasionalmente têm áreas de hipossinal em T1 e T2 correspondendo a fibrose ou calcificação. Apresentam aumento de sinal nas sequências com TE mais longo, nas quais a lesão fica mais hiperintensa em relação ao fígado, característica eventualmente útil na diferenciação com lesões neoplásicas, nas quais não há aumento de sinal [2-5]. Outras características sugestivas
são margens bem definidas e lobuladas.
A correlação com os restantes exames (Ecografia, TC) pode ser suficiente para o diagnóstico, no entanto, é importante administrar contraste paramagnético endovenoso para avaliação dinâmica, podendo observar-se três padrões de captação: captação periférica nodular com progressão centrípeta até opacificação uniforme (a mais comum);
captação periférica nodular com progressão centrípeta mas com área de hipointensidade central persistente (lesões maiores); ou hipercaptação uniforme (lesões pequenas).
Geralmente não apresentam realce tardio dos contrastes hepático-específicos, podem no entanto ter um aumento de sinal por acumulação de contraste [5].(Fig. 3) Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
A HNF é a segunda lesão hepática benigna mais comum e ocorre predominantemente em mulheres jovens entre a 3ª e 5ª décadas de vida. A maioria é assintomática e habitualmente um achado incidental [1-7]. Não está associada a anticonceptivos orais como o adenoma, embora alguns estudos sugiram que estes possam promover o seu crescimento [3,8]. Não tem potencial maligno e geralmente o tratamento é conservador.
Actualmente considera-se que a HNF resulta de uma reacção hiperplásica do tecido hepático a uma malformação vascular pré-existente [3,6,8]. Estão descritos dois tipos de HNF: típica (80%) e atípica (20%). Histologicamente a HNF típica é caracterizada pela presença de hepatócitos, células de Kupffer, ductos biliares e vasos sanguíneos num padrão arquitectural anormal; na forma atípica a diferença é a falta de vasos malformados e/ou da arquitectura nodular [6,8].
É frequentemente uma lesão solitária, podendo ser múltiplas (cerca de 20%) e ocorrer em associação a hemangiomas ou adenomas [6,8]. É uma lesão não capsulada embora possa existir uma pseudocápsula fibrosa, parcial ou completa, resultante da compressão do parênquima adjacente, vasos perilesionais e reacção inflamatória [3,6]. A cicatriz central é mais frequentemente detectada por RM. Complicações como hemorragia e necrose são incomuns pela boa vascularização da lesão.
A RM tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de HNF que a ecografia e TC [6]. Em RM a HNF típica é isointensa ou ligeiramente hipointensa nas sequências ponderadas em T1, e isointensa ou ligeiramente hiperintensa nas sequências ponderadas em T2. A cicatriz central é hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 [1-8].
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Fig. 1 - Quisto simples, hiperintenso em T2 (a) hipointenso em T1 (b) e não impregna contraste na fase portal (c) nem hepatobiliar (d).
Fig. 2 - Quisto Hidático – lesão quística complexa no lobo esquerdo, com hiposinal heterogéneo em T1(a), hipersinal heterogéneo em T2 (b) e apresentando uma parede espessada hipointensa em T1 e T2. Após administração de contraste há apenas impregnação da parede (c).
Após administração de contraste a lesão típica apresenta rápida hipercaptação homogénea na fase arterial;
tornando-se isointensa ou ligeiramente hipointensa na fase portal e de equilíbrio. A cicatriz central é tipicamente hiperintensa na fase de equilíbrio por impregnação do contraste por difusão.
Os agentes de contrastes específicos, quer os específicos hepatobiliares (Gd-BOPTA, Gd-EOB-DTPA) quer os específicos para o sistema retículo-endotelial (SPIO) aumentaram a acuidade da RM no diagnóstico da HNF [8]. Após administração de Gd-BOPTA, a HNF apresenta- se ligeiramente hiperintensa ou isointensa na fase hepatobiliar, traduzindo a presença de hepatócitos com drenagem biliar anómala [7,8]. O Gd-BOPTA e o Gd-EOB- DTPA têm maior acurácia pois combinam a captação vascular intersticial com captação específica hepatobiliar [3,7]. Após administração de SPIO apresentam perda de sinal semelhante ou ligeiramente menor que o parênquima, traduzindo a presença de células de kupffer [8].
Características atípicas em RM incluem ausência de cicatriz central, cicatriz central hipointensa em T2 ou não captante, presença de pseudocápsula proeminente, marcado hipersinal em T1 ou T2 e captação heterogénea de contraste. (Figs. 4 , 5)
Adenoma Hepatocelular
O Adenoma hepatocelular é uma lesão benigna incomum, mais frequente em mulheres jovens com história de toma de contraceptivos orais [1,5,10]. Outros factores de risco são a toma de esteróides anabolizantes e a doença de armazenamento de glicogénio, particularmente a tipo I [10].
São geralmente solitários (70-80%), bem circunscritos, com diâmetro médio de 5cm. São constituídos por hepatócitos de aspecto quase normal mas maiores, com quantidades variáveis de lípidos e glicogénio. As células
têm um arranjo em cordões separados por sinusóides, sem espaços porta ou ductos biliares (aspecto importante no diagnóstico diferencial com a HNF). As células de Kupffer são geralmente em menor quantidade ou disfuncionais em relação ao fígado. Podem ter uma pseudocápsula de parênquima comprimido e/ou fibrose [3]. Não têm cicatriz central e raramente há calcificações.
Podem ter complicações, sendo a hemorragia a mais frequentes, com risco de ruptura. A possibilidade de degenerescência maligna é rara mas existe. Pelo risco de complicações e porque o diagnóstico diferencial com o carcinoma hepatocelular (CHC) é por vezes difícil, o seu tratamento preferencial é cirúrgico [1,3,5,10].
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Fig 3 - Hemangioma: lesão no lobo direito com hiposinal em T1 (a), hipersinal em T2 (b) heterogénea, que demonstra a forma de realce típica do hemangioma, globular periférica com progressão centripta nas fases arterial (a) portal (b), de equilíbrio (c) e mesmo na hepatobiliar (d) por acumulação do contraste.
Fig. 4 - Hiperplasia Nodular Focal: lesão sólida discretamente hipointensa em T1 (a) hiperintensa em T2 (b). A cicatriz central (seta) é hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. A lesão tem intensa impregnação do contraste na fase arterial (c), portal (d) e de equilíbrio, excepto a sua cicatriz central que só impregna na fase de equilíbrio.
Apresenta realce na fase hepatobiliar (f). do contraste hepático-especifico BOPTA.
Fig. 5 - HNF atípica: lesão nodular discretamente hipointensa em T1 (a) hiperintensa em T2 (b), com realce intenso na fase arterial (a) e portal (b), sem cicatriz central, e esboçando realce periférico que sugere pseudo-cápsula, revelando ser HNF na biópsia.
Em RM a lesão é geralmente heterogénea e apresenta sinal variável nas sequências ponderadas em T1: áreas de hipersinal correspondem a lípidos intra-celulares (perdem sinal nas sequências fora de fase), glicogénio ou hemorragia recente; áreas de hiposinal correspondem a necrose, hemorragia antiga ou calcificação. Nas sequências ponderadas em T2 o sinal é igualmente variável, mas geralmente são lesões hiperintensas em relação ao parênquima hepático. A pseudocápsula é tipicamente hipointensa em T1 e apresenta sinal variável em T2 (hipo, iso, hiperintensa) [3,5,8,10,11].
No estudo dinâmico, a maioria apresenta captação precoce em fase arterial (geralmente menos que a HNF); podem no entanto ser iso ou hipocaptantes [3,5,10,11]. Nas fases portal e de equilíbrio são geralmente iso ou ligeiramente hipointensas. A pseudocápsula é tipicamente hipointensa na fase arterial e hiperintensa na fase portal. Geralmente não apresentam realce substancial de contraste hepatocelular específico, como o Gd-BOPTA, sendo hipointensa na fase hepatobiliar [5,10,11]. Esta é uma das principais características na diferenciação entre adenomas e HNF. A captação de partículas de SPIO é variável, pela quantidade variável de células de Kupffer, resultando em perda variável de sinal, o qual é geralmente é menor que o parênquima hepático adjacente ou a HNF. [8,11] (Fig. 6) Lesões lipomatosas
São lesões geralmente benignas, com quantidade variável de gordura, que devem ser diferenciadas de outras lesões com componente adiposo como: área de esteatose focal, adenoma, carcinoma hepatocelular, metástases de lipossarcoma ou pseudomassas [2].
O lipoma é uma lesão hepática rara, constituída por tecido adiposo maduro. Em RM os lipomas seguem o sinal da gordura do tecido celular subcutâneo em todas as sequências: hipersinal nas sequências ponderadas em T1 e T2, com perda de sinal nas sequências com supressão de gordura.
O angiomiolipoma (AML) hepático é uma lesão mesenquimatosa rara, menos comum que o renal, tanto na forma esporádica como associada a Esclerose Tuberosa.
As lesões são constituídas por quantidades variáveis de tecido adiposo, vasos sanguíneos e células musculares, e o sinal RM reflecte a variabilidade dos constituintes histológicos [2,5].
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Embora o CHC seja muito mais frequente em doentes com cirrose, uma pequena minoria desenvolve-se em fígado não cirrótico [5]. Os CHC esporádicos são mais frequentes no sexo masculino e ocorrem geralmente em doentes com mais de 50 anos. São lesões tipicamente maiores, com crescimento indolente e apresentam melhor prognóstico que no fígado cirrótico. Os aspectos RM são semelhantes aos do CHC do fígado cirrótico (descrito à frente) com algumas diferenças pois são lesões grandes, heterogéneas, com áreas de hemorragia e necrose. Calcificações e áreas de gordura podem ser observadas em 10%. O nível de a- feto-proteína é geralmente muito elevado.
A variante fibrolamelar do CHC tem características muito próprias, com aspectos clínicos, histopatológicos e
imagiológicos distintos [3,5,12]. Ocorre em pacientes mais jovens e sem doença hepática subjacente. A distribuição é igual entre os dois sexos e o seu pico é na 2ª e 3ª décadas de vida. O nível de a-fetoproteína é normal na maioria dos casos (> 85%) [2]. São geralmente detectados numa fase avançada, apresentando grandes dimensões, com invasão local, metástases ganglionares (cerca de 50%) e menos frequentemente metástases à distância [5]. A maioria apresenta cicatriz central fibrosa, com calcificações em cerca de 50%. Tem no entanto melhor prognóstico que o CHC mais comum. [3,5,12]
Em RM identifica-se uma massa lobulada heterogénea, com hiposinal heterogéneo nas sequências ponderadas em T1 e hipersinal heterogéneo em imagens ponderadas em T2. A cicatriz central apresenta hiposinal em relação à lesão e ao fígado em T1 e T2. No estudo dinâmico observa-se hipercaptação heterogénea na fase arterial tornando-se hipointensa nas fases portal e de equilíbrio. A cicatriz central geralmente não capta contraste nas fases arterial e portal, podendo captar na fase tardia (25%). Em RM é mais difícil detectar as calcificações da cicatriz central.
[3,5]
Colangiocarcinoma Intrahepático Periférico (CIP) O CIP tem origem no epitélio das vias biliares e é o segundo tumor hepático primário mais comum, correspondendo a cerca de 10% dos tumores malignos [13]. Tem uma distribuição semelhante por ambos os sexos, sendo mais frequente na 5ª e 6ª décadas de vida [2]. Factores de risco para o seu desenvolvimento incluem doenças inflamatórias crónicas ou recorrentes das vias biliares (litíase biliar, colangite esclerosante primária, colangite piogénica recorrente), doenças congénitas como a doença de Caroli e exposição a Thorotrast [3].
Os aspectos RM variam de acordo com as características tissulares do tumor [5]. Geralmente a lesão é iso ou hipointensa nas sequências ponderadas em T1 e
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Fig. 6 - Adenoma: pequena lesão no segmento VII, hipointensa em T1 (a) e ligeiramente hiperintensa em T2 (b), hipercaptante na fase arterial (c), mal definida na fase portal (d), não impregnando contraste na fase hepatobiliar na qual se apresenta hipointensa (e).
hiperintensa nas sequências ponderadas em T2. O centro da lesão apresenta alterações desmoplásicas, com vários graus de fibrose, necrose e material mucinoso, com sinal em T2 variável [3,8,13]. Focos hipointensos centrais em T2 correspondem a fibrose e são característicos [2]. A variante mucinosa do CIP apresenta intenso hipersinal nas sequências sensíveis ao líquido [8,13].
A retracção capsular é relativamente comum e resulta da atrofia lobar subjacente, causada por compressão crónica dos espaços porta e sistema biliar pelo tumor [8]. Observar- se dilatação das vias biliares periféricas ao tumor em mais de 50% [13]. A invasão vascular também é frequente.
Na avaliação dinâmica observa-se ligeira a moderada impregnação periférica com progressão centrípeta heterogénea na fase tardia. As áreas de fibrose são responsáveis pela captação tardia e as áreas de necrose não captam. [13]
O CIP não apresenta realce com os contrastes hepáticos específicos, fornecendo melhor contraste da lesão com parênquima são e melhorando a detecção das lesões [8].
(Fig. 7)
dois últimos apresentam reforço de sinal. Lesões com hipersinal em T1 podem corresponder a metástases de melanoma ou metástases com componente mucinoso ou hemorrágico.
No estudo dinâmico apresentam realce característico no estudo dinâmico: na fase arterial, em anel, e progressivo à periferia na fase porto-venosa[17]. O uso de contraste hepático-específico melhora a detecção de metástases hepáticas [9] pois a maior discriminação tissular na fase hepato-biliar permite detectar maior número de metástases.
(Fig. 8)
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Fig. 7 - Colangiocarcinoma:
lesão heterogeneamente hipointensa em T1 (a), discretamente hiperintensa em T2 (b), captando contraste de forma centripta e progressiva nas diferentes fases hepáticas.
Fig 8 - Metástase única: lesão hipointensa em T1 (a), ligeiramente hiperintensa em T2 (b), hipocaptante nas diferentes fases hepáticas.
Histologicamente tratava-se de uma metástase de adenocarcinoma.
Metástases
As metástases hepáticas apresentam características RM variáveis, não específicas, simulando outras lesões benignas e malignas [3,5]. São geralmente múltiplas mas podem ser únicas. Na maioria dos casos é conhecido um contexto de neoplasia, mas pode ser a manifestação inicial.
Os aspectos RM são variáveis e dependem de vários factores incluindo a histologia do tumor primitivo, vascularização, tamanho e presença de necrose, fibrose, calcificação ou hemorragia na lesão [3].
Na maioria dos casos as metástases são hipointensas nas sequências ponderadas em T1 e hiperintensas nas sequências ponderadas em T2. Sequências T2 com TE mais longo (hiperponderadas) podem ajudar na diferenciação entre metástases e lesões quísticas ou hemangiomas, os
Lesões sólidas em fígado cirrótico
No fígado com Doença Hepática Crónica (DHC) a resposta à agressão hepatocelular faz-se por um processo de regeneração nodular hepatocitária, com distorção micro e macroscópica da arquitectura. Estes nódulos podem sofrer um processo de des-diferenciação/malignização que decorre de nódulos regenerativos benignos a CHC maligno [5]. Segundo a terminologia actual a evolução faz-se:
Nódulo Regenerativo, Nódulo Displásico de baixo grau, Nódulo Displásico de alto grau, Nódulo Displásico com foco de CHC, CHC pequeno (<2cm) e CHC grande [1].
Durante este processo há uma perda da visualização dos tractos porta e desenvolvimento de neovascularização arterial, que se torna a origem dominante de sangue para os nódulos [14].
A RM é actualmente considerada o melhor método de imagem para diferenciar nódulos regenerativos e displásicos de CHC [9].
Nódulos de Regeneração (NR)
Os NR são nódulos benignos que surgem da resposta do parênquima à agressão hepatocelular. Estes nódulos podem conter ferro ou cobre e são geralmente rodeados de fibrose [14]. A RM tem maior capacidade diagnóstica destes nódulos por ter maior resolução de contraste.
Os nódulos de regeneração apresentam sinal variável nas sequências ponderadas em T1 e T2, sendo habitualmente isointensos com o restante parênquima. Não têm hipercaptação na fase arterial e são homogéneos com o restante parênquima na fase portal [1,14].
Os nódulos sideróticos são hipointensos nas sequências ponderadas em T1 e T2. O T2* é a sequência mais sensível para a detecção destes nódulos [15]. (Fig. 9)
hiperintensos [3]. Quando ultrapassam diâmetros de 3 cm geralmente tornam-se heterogéneos. Em 24-78%
apresentam cápsula fibrosa [3], que é hipointensa nas sequências ponderadas em T1 e hipointensas ou em duplo anel (hiposinal interno e hipersinal externo) nas sequências ponderadas em T2 [8]. Um grande número de pequenos CHC é isointenso nas sequências ponderadas em T1 e T2 [9]. Hipersinal em T1 e isosinal em T2 são características típicas de lesões bem diferenciadas, (semelhantes aos nódulos displásicos), enquanto que o hiposinal em T1 e hipersinal em T2 estão geralmente associados a tumores moderadamente ou mal diferenciados [8].
O padrão de captação no estudo dinâmico é fundamental para o diagnóstico diferencial das lesões. Tipicamente são hipercaptantes na fase arterial, com rápido “washout” na fase portal e na fase de equilíbrio [9]. O
“washout” tumoral, que resulta no hiposinal tardio é a característica mais específica, permitindo diferenciar de hemangiomas, shunts arterio-portais, NR e ND [3]. Em aproximadamente metade dos casos a cápsula apresenta captação tardia do contraste, resultando num hipersinal em anel tardio. Características atípicas são a hipocaptação do CHC na fase arterial (cerca de 20%).
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Fig 9 - Nódulos de Regeneração: incontáveis nódulos hipointensos em T1 e T2, infracentimétricos num fígado cirrótico, sem realce anômalo.
Nódulos Displásicos (ND)
Os ND contêm atipia celular mas sem francas alterações malignas, podem ter baixo ou alto grau de displasia celular e são considerados nódulos pré-malignos [14].
Em RM são iso a hiperintensos nas sequências ponderadas em T1 e iso a hipointensos nas sequências ponderadas T2 [9]. No estudo dinâmico tipicamente não têm hipercaptação na fase arterial e captam homogeneamente na fase portal, ocasionalmente podem ter hipercaptação arterial e simular CHC [8,14]. Apresentam também captação de contraste hepático-específico, tornando-se isointensos na fase hepatobiliar e perdem sinal com a administração de SPIO.
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
O CHC é o tumor hepático primário mais comum (cerca de 90%), mais frequente no homem numa proporção de 3H:1M e 80-90% ocorrem em pacientes com cirrose [16].
Os factores de risco são hepatite B e C, alcoolismo, hemocromatose, doença de Wilson, ingestão de aflotoxinas, deficiência de α-1-antitripsina e doença do armazenamento do glicogénio (I e III) [3].
Em RM o CHC apresenta sinal variável nas sequências ponderadas em T1 (hipo, iso ou hipersinal), sendo a maioria hipointensos. Áreas de hipersinal em T1 correspondem a hemorragia ou elevado conteúdo de lipidos ou glicogénio [2,8]. Nas sequências ponderadas em T2 a maioria são
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Fig 10 - Carcinoma hepatocelular(CHC): pequeno nódulo hepático direito, hipointenso em T1 (a), hiperintenso em T2 (b,c), hipercaptante na fase arterial (d), isointenso na fase portal (e) e demonstrando “washout” rápido com hiposinal na fase de equilíbrio (f). Não impregna o Gd-BOPTA na fase hepatobiliar (g).
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Fig 11 - CHC : fígado cirróticocom inúmeras lesões nodulares, sobressaindo uma lesão grande superior no lobo direito, isointensa em T1(a), ligeiramente hiperintensa em T2 (seta - b), discretamente hipercaptante na fase arterial (c), sendo no entanto melhor definida e hipointensa na fase tardia (d) traduzindo o
“washout”rápido. Não realça na fase hepatobiliar (e).
Os contrastes específicos têm sido usados na tentativa de melhorar a informação fornecida pela RM na caracterização de nódulos no fígado cirrótico. A ausência de realce na fase hepatobiliar confirma a ausência de hepatócitos normais, ocorrendo nos CHC moderadamente ou pouco diferenciados. Ocorre realce nos NR, ND e também em alguns CHC bem diferenciados, não permitindo distingui-los correctamente.
A captação de SPIO pelo CHC é variável, dependendo da quantidade de células de Kupffer. CHC moderadamente ou pouco diferenciados contém poucas células de Kupffer, não perdendo sinal, enquanto que os CHC bem diferenciados (bem como os ND) podem ter células de Kupffer semelhante ao restante parênquima [8](Figs. 10, 11).
Conclusão
O objectivo final do estudo imagiológico das lesões hepáticas é, sempre que possível, o seu diagnóstico efectivo de forma não invasiva. Neste contexto, o estudo RM tem três grandes vantagens relativamente às restantes técnicas, a possibilidade de conjugar a sua maior resolução tecidular com o estudo dinâmico e a possibilidade de administrar contrastes específicos. A informação assim obtida, conjugada com as características nas restantes técnicas pode efectivamente diagnosticar muitas lesões hepáticas.
A menor acessibilidade e maior custo são as principais desvantagens.
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