Artigo de Revisão / Revision Article

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXII, nº 85, pág. 51-58, Jan.-Mar., 2010

Lesões Tumorais e Pseudotumorais nas Diáfises dos Ossos Longos: Revisão dos Aspectos Imagiológicos e Diagnóstico Diferencial

Tumors and Tumor-like Lesions in Long Bone Diaphysis: Imaging and Differential Diagnosis Overview

Miguel Oliveira e Castro¹, Carla Bahia², Marcelo de Abreu^3, Alexandre David⁴ , Armando de Abreu⁵

1 Interno do Internato Complementar de Radiologia, Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, Portugal

2 Interna do Internato Complementar de Radiologia, Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, Portugal

3 Radiologista, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil

4 Ortopedista Oncológico, Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil

5 Especialista em Radiologia pelo CBR, Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil

Introdução

É relativamente curta a lista dos principais tumores ósseos que podem ocorrer nas diáfises dos ossos longos, e foi com base neste facto que escrevemos o presente artigo de revisão. Este artigo não pretende contudo ser exaustivo e não serão abordadas todas e cada uma das lesões que virtualmente podem surgir numa diáfise. Pretendemos antes focar-nos nas lesões mais comuns, abordando ainda lesões

Resumo

Os autores apresentam uma revisão teórica dos principais tumores ósseos, benignos e malignos bem como de algumas lesões pseudotumorais que podem surgir nas diáfises dos ossos longos: osteoma osteóide, displasia fibrosa, displasia osteofibrosa, adamantinoma, granuloma eosinofílico, sarcoma de Ewing, linfoma ósseo, mieloma múltiplo e lesões metastáticas. O artigo é ilustrado com imagens exemplificativas das várias entidades discutidas e termina com algumas considerações sobre os principais problemas de diagnóstico diferencial colocados ao radiologista que se depara com uma destas lesões.

Palavras-chave

Osso Longo; Tumor; Pseudo-Tumoral; Diáfise.

Abstract

The authors present a review of the major benign and malignant bone tumors and of some tumor-like conditions that can occur in the diaphysis of long bones: osteoid osteoma, fibrous dysplasia, osteofibrous dysplasia, adamantinoma, eosinophilic granuloma, Ewing’s sarcoma, osseous lymphoma, multiple myeloma and metastases. We present pictures illustrating this various entities and make some considerations on the major differential diagnosis dilemmas the radiologist faces when he finds one of these lesions.

Key-words

Long Bone; Tumor; Tumor-Like; Diaphysis.

que, sendo raras, muitas vezes se assemelham àquelas e têm por isso interesse no diagnóstico diferencial. Assim discutiremos individualmente o osteoma osteóide, a displasia fibrosa, a displasia osteofibrosa, o adamantinoma, o granuloma eosinofílico, o Sarcoma de Ewing, o linfoma ósseo, o mieloma múltiplo e as metástases com localização diafisária.

Certas lesões ósseas caracteristicamente metafisárias podem por vezes estender-se às diáfises. Embora tenhamos de as considerar ao elaborar um diagnóstico diferencial, elas não serão discutidas individualmente neste artigo.

Recebido a 15/09/2008 Aceite a 17/11/2009

Artigo de Revisão / Revision Article

Após uma breve revisão teórica ilustrada com imagens de arquivo, discutiremos os aspectos mais importantes no diagnóstico diferencial destas lesões e tentaremos fornecer alguns conselhos práticos com interesse na sua abordagem imagiológica.

Lesões Tumorais e Pseudotumorais Diafisarias

Osteoma Osteóide (OO)

Trata-se de um tumor ósseo benigno comum, caracterizado por um nidus de tecido osteóide, oval ou arredondado, hipervascularizado, com menos de 1 cm de diâmetro. O nidus pode ser inteiramente radiolucente ou conter um centro calcificado.

Este tumor predomina no sexo masculino entre os 10 e 35 anos. A clínica é muito sugestiva, sendo caracterizada por dor nocturna que alivia com medicação anti-inflamatória.

Pode surgir em qualquer osso (quer na esponjosa quer na cortical), embora predomine nos ossos longos, principalmente no fémur e na tíbia.

O seu aspecto radiográfico varia consoante a localização da lesão. Numa lesão cortical o nidus é frequentemente visível, rodeado de esclerose reactiva e com reacção perióstica sólida (Fig. 1a). O nidus das lesões localizadas na medular é mais difícil de identificar porque a esclerose reactiva é menor ou ausente.

A cintigrafia (Fig. 1d) é um método muito sensível na detecção do OO, demonstrando por vezes o sinal da dupla densidade: um pequeno foco de hiperactividade, relacionado com o nidus, rodeado de uma área de menor captação correspondente à esclerose reactiva.

A TC é o método de eleição para o diagnóstico de OO, permitindo identificar mais facilmente o nidus e determinar a sua localização e extensão de forma precisa (Fig. 1b e c). A RM não é necessária na avaliação rotineira destas lesões.

Displasia Fibrosa (DF)

A DF é uma lesão fibro-óssea de origem desconhecida na qual o osso normal é substituído por tecido fibroso contendo focos de osso imaturo. Embora não seja uma lesão tumoral, é classicamente englobada na discussão dos tumores ósseos porque partilha várias características radiográficas com estes.

Distribui-se equitativamente pelos dois sexos, surgindo habitualmente em crianças e adolescentes, embora muitas vezes seja detectada mais tarde. Pode ser monostótica (70 a 80%) ou poliostótica (20 a 30%), estando neste último caso por vezes associada à síndrome de McCune-Albright.

Frequentemente é assintomática, mas pode ser dolorosa e complicar-se de fracturas patológicas devido ao enfraquecimento do osso envolvido.

Afecta o crânio, pelvis, costelas e ossos longos, nos quais poupa habitualmente as epífises, mostrando preferência pelo fémur, tíbia e úmero.

O aspecto radiográfico é muito variável (Fig. 2a, b e c).

Consoante a proporção entre o componente ósseo e fibroso a lesão pode apresentar-se desde lítica até esclerótica, e a aparência classicamente descrita de radiolucência em

“vidro despolido”, com perda parcial do padrão trabecular,

pode não estar presente. À medida que cresce, a displasia fibrosa pode deformar e insuflar o osso, causando erosões endosteais, expansão e estreitamento da cortical, sem reacção perióstica ou massa de tecidos moles.

As formas poliostóticas possuem aspecto mais agressivo e quase sempre têm uma distribuição unilateral.

Em RM estas lesões possuem hiposinal moderado em T1 e sinal variável em T2, realçando após administração de gadolínio, a maioria no centro e algumas à periferia (Fig.

3a, b e c).

Na cintigrafia óssea a DF pode apresentar captação normal ou aumentada.

Displasia Osteofibrosa (Lesão de Kempson- Campanacci) (DOF)

Trata-se de um tumor fibroso benigno raro (antigamente denominado fibroma ossificante), constituído por tecido

a b

c

d

Fig. 1 – Osteoma osteóide. a-c. Rapaz de 18 anos com clínica clássica de OO: a radiografia (a) mostra o nidus (seta) na cortical da diáfise femoral, a esclerose reactiva e uma reacção perióstica sólida associada;

a TC (b e c) evidencia melhor o nidus (pontas de seta) e as alterações associadas. d. Cintigrafia óssea de um rapaz de 12 anos com OO da tíbia, mostrando acumulação do radiofármaco na lesão (pontas de seta).

conjuntivo e trabéculas de osso imaturo, que surge quase exclusivamente no córtex anterior da tíbia (podendo surgir ainda no perónio).

Predomina no sexo masculino, durante a infância (60%

dos casos têm menos de 5 anos).

Radiograficamente é uma lesão cortical radiolucente, multiloculada, de bordos escleróticos, que se associa a arqueamento anterior da tíbia em 80% dos casos (Fig. 4a e b).

Quando atinge maiores dimensões pode romper o cortéx e invadir a cavidade medular

Na RM a lesão é geralmente hipointensa em T1, iso a hiperintensa em T2, com realce intenso. Na cintigrafia observa-se captação de radioisótopo.

Adamantinoma

O adamantinoma é um tumor maligno de baixo grau raro, bifásico, constituído por um componente epitelial associado em proporções variáveis a um componente fibroso.

Ocorre geralmente entre os 10 e 50 anos, com igual frequência em ambos os sexos e localiza-se na tíbia (terço

médio e distal) em 90% dos casos, podendo surgir ainda no perónio, úmero e cúbito.

Manifesta-se clinicamente por dor e aumento de volume do membro envolvido, existindo em cerca de 70% dos pacientes história de traumatismo prévio (cuja importância não está esclarecida).

A radiografia mostra uma lesão alongada, heterogénea, por vezes insuflante, centrada no córtex anterior da tíbia, possuindo múltiplas zonas líticas separadas por áreas escleróticas, por vezes com aspecto de “bolhas de sabão”, sem reacção perióstica (Fig. 5a). Zonas de destruição irregular da cortical podem estar presentes e são características. Lesões mais antigas podem apresentar um aspecto mais denso, em "vidro despolido", assemelhando- se então à displasia fibrosa.

Na RM, cuja utilidade é no estadiamento, o adamantinoma é geralmente hipointenso em T1, hiperintenso em T2, com realce variável após a administração de contraste paramagnético (Figs. 5b-e).

Na cintigrafia óssea estas lesões associam-se a hipercaptação do radiofármaco.

a b

c

a b

c

Fig. 2 - Multiplicidade de aparências radiográficas da displasia fibrosa.

a. Homem de 27 anos, com lesão central insuflante da diáfise tibial demonstrando o aspecto clássico em “vidro despolido”, com perda do padrão trabecular. b. Mulher de 37 anos, com lesão lítica trabeculada ocupando quase todo o úmero, com insuflação e estreitamento da cortical no terço inferior, poupando a epífise proximal. c. Mulher de 27 anos, apresentando lesão radiolucente central na diáfise femoral, parcialmente mal definida, com erosões endosteais (pontas de seta), sem reacção perióstica.

Fig. 3 – Mesmo paciente da fig.

2c. A lesão demonstrou sinal intermédio em T1 (a), hipersinal em T2 (b) e realce periférico (c).

Radiologicamente o GE apresenta-se como uma lesão lítica central, de limites bem ou mal definidos, frequentemente associada a erosões endosteais ou a reacção perióstica multilaminar (Fig. 6a). Esta apresentação pode simular um Sarcoma de Ewing ou uma osteomielite. Ocasionalmente pode apresentar um sequestro no seu interior. Nas fases tardias da sua evolução o GE tende a tornar-se mais esclerótico e bem definido, com reacção perióstica sólida.

A aparência em RM (Fig. 6b e c) não é específica e pode ser semelhante à do Sarcoma de Ewing ou osteomielite.

Habitualmente surge como uma lesão focal hipo a isointensa em T1 e hiperintensa em T2, com realce marcado e envolvida por edema da medula óssea e dos tecidos moles circundantes.

O diagnóstico definitivo está dependente de biopsia, que pode ela própria estimular o processo reparativo desta lesão.

Sarcoma de Ewing (SE)

O SE é um tumor maligno altamente agressivo de origem neuroectodérmica. O tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) é um tumor da família do SE, com características imagiológicas idênticas, e que só pode ser distinguido deste histologicamente.

O SE predomina no sexo masculino durante a segunda década de vida e raramente surge em indivíduos de raça negra.

Clinicamente pode manifestar-se como uma massa dolorosa com meses de evolução ou ocasionar sintomas sistémicos como febre e mal estar, com aumento da velocidade de sedimentação e leucocitose, motivos pelos quais é frequentemente interpretado inicialmente como osteomielite.

Atinge preferencialmente as diáfises de ossos longos (fémur, tíbia e úmero), as costelas e os ossos chatos. Abaixo dos 20 anos os ossos longos são os mais atingidos, enquanto acima dessa idade o SE surge mais nos ossos chatos, o que reflecte a distribuição da medula vermelha nestes 2 grupos etários.

Nas radiografias surge como uma lesão lítica mal definida, central, com um padrão de destruição óssea permeativo ou “roído-pela-traça”, associado a uma reacção perióstica multilaminar (Fig. 7a) ou em “sol nascente” e a uma exuberante massa de tecidos moles (Fig. 7b). Um achado Uma relação entre o adamantinoma e a displasia

osteofibrosa foi documentada por vários investigadores, que sugerem ser esta lesão benigna uma precursora do adamantinoma.

Granuloma Eosinofílico (GE)

Esta lesão pertence ao espectro da Histiocitose de Células de Langerhans, constituindo uma das formas de apresentação desta entidade e correspondendo a uma proliferação não-neoplásica de histiócitos.

Ocorre na infância, com um pico entre os 5 e 10 anos de idade, é ligeiramente mais frequente no sexo masculino e raro na raça negra. Os ossos mais atingidos são os do crânio, costelas, coluna, pélvis e ossos longos, poupando as epífises nestes últimos.

Manifesta-se geralmente por dor e edema ou mesmo massa de tecidos moles. Febre, leucocitose e elevação da velocidade de sedimentação podem estar presentes.

a b a b

c

a

b c

d e

Fig. 4 – Displasia osteofibrosa em rapaz de 6 anos apresentando lesão cortical anterior na diáfise tibial, com áreas radiolucentes múltiplas delineadas por bordos escleróticos, fazendo lembrar um fibroma não ossificante (a). Note-se o abaulamento anterior do osso (b).

Fig. 5 - Adamantinoma em rapariga de 15 anos com lesão de aspecto agressivo no terço médio da tíbia, com áreas líticas e escleróticas, causando insuflação do osso e áreas de destruição do cortéx, sem reacção perióstica (a). A RM demonstrou o baixo sinal da lesão em T1 (b), alto sinal em T2 (c) e realce após administração de contraste (d, e).

Fig. 6 – Granuloma eosinofílico em rapaz de 4 anos com queixas álgicas na perna esquerda. O RX (a) mostra lesão lítica permeativa com reacção perióstica multi- laminar na diáfise da tíbia. A RM do mesmo paciente (T1 axial e T2 coronal) demonstra o sinal intermédio em T1 do tumor (b) e a descontinuidade da cortical (seta), bem como o marcado hipersinal em T2 (c) da lesão e dos tecidos moles circundantes.

sugestivo (que também pode existir na osteomielite) é a escavação da margem cortical, em “fundo de prato”, causada pela destruição tumoral do periósteo associada ao efeito compressivo da massa de partes moles (Fig. 7c).

Embora não produza matriz óssea, o SE pode causar esclerose reactiva simulando um tumor produtor de osso.

A RM ou a TC podem demonstrar a extensão intra e extra- óssea do tumor. Em T1 o tumor é hipo a isointenso e em T2 é hiperintenso, sofrendo realce após injecção de contraste.

Linfoma Ósseo Primário (LOP)

O linfoma primário do osso é uma lesão rara, embora o envolvimento secundário do osso ocorra em cerca de 30%

dos linfomas. Na maioria dos casos os LOP são linfomas não-Hodgkin de tipo B difusos de grandes células.

O sexo masculino é o mais afectado, podendo o LOP surgir em qualquer idade, embora se verifique maior prevalência nas 6ª e 7ª décadas. O fémur é o osso mais atingido, ocorrendo ainda na tíbia, úmero, costelas, bacia e coluna.

Os pacientes podem apresentar sintomas locais, sistémicos, ou ser assintomáticos.

O aspecto radiográfico do linfoma ósseo (primário ou secundário) é muito variável, desde uma lesão lítica com qualquer padrão de destruição óssea até uma lesão esclerótica. Sequestros podem estar presentes. As massas de tecidos moles associadas são frequentemente extensas, infiltrativas, envolvendo mais de um compartimento, e são bem demonstradas em RM, tal como o compromisso medular. Ambos apresentam baixo sinal em T1, elevado sinal em T2 e realce após administração de contraste paramagnético.

Mieloma Múltiplo (MM)

O MM é uma neoplasia maligna de plasmócitos com origem na medula óssea, tratando-se da neoplasia óssea primária mais comum. Pode ocorrer de forma localizada (plasmocitoma) ou assumir uma forma difusa, disseminada.

É diagnosticado geralmente entre os 40 e 70 anos, sendo mais comum em homens. Embora possa ocorrer em qualquer osso, predomina nos ossos com medula vermelha, e logo, no esqueleto axial.

Clinicamente caracteriza-se por dor moderada e intermitente, febre, perda de peso e sintomas relacionados com anemia, imunodepressão e disfunção renal, podendo ainda complicar-se de fracturas patológicas.

Radiograficamente o MM manifesta-se em geral por lesões líticas com padrão de destruição óssea permeativo ou

“roído-pela-traça” (Fig. 8a), sendo ocasionalmente geográfico (Fig. 8b). As erosões endosteais são muito típicas, tal como a ausência de reacção perióstica.

A TC pode demonstrar melhor o compromisso ósseo e extra-ósseo que a radiografia, mas a RM é mais sensível e informativa na avaliação destas lesões, que se apresentam

hipointensas em T1 e hiperintensas em T2, realçando após administração de contraste, como a maioria dos tumores ósseos.

A cintigrafia óssea é geralmente normal, embora possam existir focos de hiper ou hipocaptação.

Metástases

Constituem a forma mais comum de neoplasia óssea e devem sempre ser consideradas no diagnóstico diferencial em doentes acima dos 40 anos.

As metástases predominam no esqueleto axial mas podem surgir nas diáfises dos ossos longos, principalmente do fémur e úmero, e mais de 90% provém de neoplasias da próstata, mama, pulmão, rim, tiróide e tracto gastrointestinal. O envolvimento distal ao cotovelo e joelho é raro e mais de metade dos casos ocorre no carcinoma broncogénico e da mama.

A maioria das metástases ósseas é silenciosa. As manifestações clínicas, quando existem, traduzem-se principalmente por dor e fracturas patológicas.

a b

a b c

Fig. 7 – Sarcoma de Ewing. a. Rapaz de 11 anos com lesão lítica permeativa no fémur associada a reacção perióstica agressiva, multilaminar. b. Num outro paciente (rapaz de 14 anos) os cortes axiais ponderados em T2 põem em evidência a grande massa de partes moles associada à lesão (asterisco), a permeação da cortical e a obliteração tumoral completa da cavidade medular. Note-se ainda a reacção perióstica espiculada (seta). c. Escavação do córtex externo da diáfise umeral em “fundo de prato” (seta), num rapaz de 14 anos, achado frequente no SE.

Fig. 8 – Mieloma múltiplo. a. Mulher de 64 anos, apresentando infiltração mielomatosa difusa do úmero com padrão “roído-pela-traça”.

b. Homem de 70 anos com lesões osteolíticas bem delimitadas no úmero, sem bordo esclerótico, constituindo um padrão de destruição geográfico tipo 1b. Notem-se as erosões endosteais profundas da cortical (pontas de seta).

Não existem características radiográficas típicas de metástases, pois o seu aspecto é altamente variável, podendo assemelhar-se a lesões benignas ou malignas, sequelas traumáticas ou infecção. Podem ser únicas ou múltiplas, bem ou mal definidas, e apresentar qualquer padrão de destruição óssea (Fig. 9a).

Um dado que pode ter interesse na identificação do tumor primário é a radiodensidade da lesão. Assim, as neoplasias primárias que originam mais frequentemente metástases líticas são as do pulmão, mama, rim, tiróide e tubo digestivo. As metástases escleróticas provêm principalmente de tumores da próstata no homem e da mama na mulher e as metástases mistas de tumores da mama e pulmão.

A maioria das metástases ósseas ocorre na esponjosa e só secundariamente envolve o córtex. Metástases corticais são no entanto muito características do carcinoma broncogénico e acometem na maior parte das vezes o fémur (Fig. 9b).

As radiografias só detectam metástases líticas quando estas são maiores de 1 cm e já causaram redução de 30 a 50%

da mineralização óssea. A TC, e principalmente a RM, são mais sensíveis na detecção destas lesões, sendo esta última técnica mais sensível até que a cintigrafia. Em RM as metástases líticas apresentam geralmente hiposinal em T1 e hipersinal em T2, enquanto as metástases escleróticas possuem baixo sinal em todas as sequências. Uma massa de partes moles pode ou não estar presente.

A cintigrafia óssea é também um bom método de diagnóstico precoce que demonstra quase invariavelmente hipercaptação, quer nas metástases escleróticas quer nas líticas.

Gráfico 1 - Grupos etários nos quais são mais frequentes as diversas lesões diafisárias discutidas no texto.

Diagnóstico Diferencial

Um dos factores mais importantes a considerar no diagnóstico diferencial dos tumores ósseos é a idade do paciente (gráfico 1), que permite agrupar as hipóteses diagnósticas segundo escalões etários. Assim, por exemplo, abaixo dos 40 anos temos a considerar todas as lesões diafisárias referidas excepto o mieloma, as metástases e o linfoma ósseo primário, que geralmente ocorrem acima dessa idade.

É importante contudo referir que existem muitas excepções a esta regra, a qual serve apenas como ponto de partida para limitar o diagnóstico diferencial e estruturar o raciocínio diagnóstico. Isoladamente, a idade nem sempre permite excluir definitivamente hipóteses do diagnóstico diferencial.

Os principais dilemas de diagnóstico diferencial que geralmente se colocam ao radiologista são os seguintes:

•

Uma osteomielite diafisária pode confundir-se com OO, com eventual sequestro osteomiolítico a simular um OO com nidus calcificado. A TC pode ajudar nesta distinção e a cintigrafia pode ser esclarecedora, ao mostrar uma área fotopénica central, correspondente ao material purulento ou ao sequestro (Fig. 10).

Existem outras entidades que se podem confundir com o OO. O osteoblastoma pode ser imagiologicamente idêntico ao OO, mas maior (com mais de 2 cm), e geralmente com maior reacção perióstica. Uma fractura de stress pode também ser semelhante, mas a radiolucência, quando existe, é linear, aproximadamente perpendicular ao córtex, e não paralela ao mesmo (Fig. 11). Um OO com localização

a b

a b c

Fig. 9 - Metástases de carcinoma broncogénico. a. Homem de 47 anos apresentando massa palpável com sinais inflamatórios no antebraço. O RX mostra lesão lítica permeativa com reacção perióstica agressiva (triângulos de Codman) e massa de tecidos moles associada, na diáfise cubital. b. Homem de 36 anos com lesões corticais osteolíticas múltiplas no fémur (setas), a mais inferior apresentando o aspecto característico em “cookie-bite”

Fig. 10 - Homem de 26 anos cujo RX do fémur esquerdo (a) mostra imagem cortical radiodensa alongada e irregular, rodeada por linha radiolucente, em relação com sequestro (ponta de seta). São ainda evidentes colecções hidro-aéreas envolvendo o osso (asterisco), bem demonstradas na TC (b). Estas colecções, bem como o sequestro, são diagnósticos de osteomielite. A cintigrafia óssea (c) evidencia área de captação intensa com zona fotopénica no seu interior (seta), correspondente ao sequestro.

medular e nidus calcificado faz diagnóstico diferencial com uma enostose, mas esta última apresenta contornos espiculados e não é detectada na cintigrafia óssea.

•

Fibroma não-ossificante (FNO) vs. Adamantinoma Uma lesão na tíbia de localização mais central de aspecto pouco agressivo, não associada a defeitos líticos corticais, sugere DF. Se a lesão está confinada ao cortéx e existe abaulamento anterior da tíbia, tratar-se-á mais provavelmente de DOF. A DOF surge na infância e é geralmente mais bem definida e menos destrutiva que o adamantinoma. Em crianças mais velhas e adolescentes, se a lesão se estender à cavidade medular e apresentar bordo esclerótico, o diagnóstico mais provável será de FNO.

A diferenciação radiológica destas entidades pode ser difícil, e a distinção é feita muitas vezes histologicamente.

A osteomielite pode por vezes apresentar aspecto radiográfico semelhante ao adamantinoma, mas a presença de reacção perióstica ou de sequestros sugerem o diagnóstico de osteomielite.

•

Osteomielite

Trata-se de outro diagnóstico diferencial difícil que muitas vezes só pode ser feito histologicamente, uma vez que todas estas entidades surgem no mesmo grupo etário e podem apresentar características imagiológicas sobreponíveis.

Apesar disso, chamamos a atenção para algumas particularidades, como o facto de o GE poder ser multifocal ao passo que o SE geralmente é unifocal. Por outro lado, o tempo de evolução: o GE desenvolve-se e desaparece muito rapidamente, enquanto a progressão da osteomielite, e especialmente do SE, é mais lenta. A existência de uma massa de tecidos moles perilesional é muito característica do SE e pouco frequente no GE. Na presença de uma reacção perióstica benigna ou de um sequestro, o SE pode ser excluído (sequestros podem surgir na osteomielite, GE, linfoma e fibrosarcoma) (Fig. 12). A ausência de sintomas torna o diagnóstico de SE pouco provável.

Fig. 12 – Rapaz de 6 anos com queixas de dor na perna direita.

O RX (a) mostra lesão lítica tibial com reacção perióstica sólida e erosões endosteais, possuindo pequena imagem radiodensa no seu interior (sequestro). A RM (b), ponderada em T2, mostra hipersinal da medular e dos tecidos moles circundantes, sem massa de tecidos moles. Estes achados excluem virtualmente o SE. O exame histológico revelou uma osteomielite.

•

Na presença de múltiplas lesões em vários ossos, especialmente após os 40 anos, devem-se considerar primeiramente as hipóteses de doença metastática e MM.

A cintigrafia pode ajudar a distinguir estas duas situações, uma vez que na doença metastática este exame é quase sempre positivo enquanto no mieloma a cintigrafia é geralmente normal. Em pacientes mais jovens com lesões ósseas múltiplas, considerar ainda os tumores castanhos do hiperparatiroidismo, DF e GE.

Na presença de uma lesão única, o tamanho é um factor que pode ajudar a distinguir um tumor ósseo primário de uma metástase. As metástases não ultrapassam geralmente os 2 a 4 cm, enquanto que lesões longas, maiores de 10 cm representam frequentemente lesões ósseas primárias.

O linfoma é outra neoplasia que entra no diagnóstico diferencial de metástases e plasmocitoma, dado o grupo etário em que estas entidades predominam. O linfoma ósseo pode ter aspecto imagiológico idêntico ao SE, mas tende a surgir em idade mais avançada. A desproporção entre a extensão da doença local e a escassez de sintomas sugere o diagnóstico de linfoma ósseo.

A osteomielite deve também ser tida em conta, ocorrendo, como referido, em todos os grupos etários.

Conclusões

Certas lesões tipicamente diafisárias não foram abordadas neste artigo em virtude da sua raridade, tais como o osteoma parosteal, o histiocitoma fibroso benigno, o fibroma desmoplásico, o osteosarcoma intracortical ou perióstico e os tumores vasculares malignos. O osteoblastoma é outra lesão pouco comum que pode surgir nas diáfises.

Por outro lado, não discutimos várias lesões comuns que podem surgir nas diáfises por não ser esta a sua localização mais frequente. É o caso do quisto ósseo solitário, quisto ósseo aneurismático, fibroma não ossificante e encondroma, tipicamente metafisários, mas que podem assumir uma topografia metadiafisária. O mesmo se pode dizer de certos tumores ósseos malignos, como o

a b

Fig. 11 – Fractura de stress:

radiolucência linear (seta) perpendicular ao córtex da tíbia, que se apresenta espessado.

osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno. Nunca é demais relembrar que a osteomielite, uma entidade muito frequente, pode ocorrer em qualquer grupo etário, em qualquer localização e apresentar aspectos radiográficos diversos.

A radiografia simples continua a ser a pedra angular do diagnóstico dos tumores ósseos, e, na maioria dos casos, permite restringir as hipóteses diagnósticas a uma pequena lista. As técnicas de imagem seccional são muitas vezes utilizadas como complemento, fornecendo pistas para o diagnóstico diferencial, demonstrando o grau de compromisso intra e extra-ósseo destas lesões e ajudando a planear, quando adequado, o seu tratamento cirúrgico.

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Correspondência

Miguel Oliveira e Castro Serviço de Imagiologia

Hospital José Joaquim Fernandes, Centro Hospitalar do Baixo Alentejo Rua Dr. António Fernando Covas Lima

7801-849 Beja