Ano 9 - nº 48 nov2008

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Washington, DC, USA | October 12/17, 2008

Ano 9 - nº 48 nov2008

“ edit orial

“ sumário

STENTS Stents convencionais versus stents recobertos:

sucesso, complicações, reestenose, trombose dos stents em lesões simples e complexas

Rubens Zenóbio Darwich Impacto da nova geração de stents farmacológicos:

resultados clínicos do XIENCE V Alexandre Abizaid Dimytri Siqueira J. Ribamar Costa Jr.

Revascularização em tronco de coronária esquerda não-protegido: stent versus cirurgia de revascularização miocárdica - resultados dos registros e estudos randomizados

Cyro Vargues Rodrigues Uso de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio Maurício Lopes Prudente

ESTUDOS Estudo ESTROFA-2 Cláudia Mattos Estudo SYNTAX - resultados Antônio Carlos Neves Ferreira Intervenção coronária percutânea versus terapia medicamentosa para tratamento da angina estável na era pós-COURAGE George César Ximenes Meirelles

DESTAQUES Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio Gilberto Nunes Avanços no tratamento das bifurcações Jamil Abdalla Saad Dispositivos adjuntos em intervenções coronárias e carotídeas por via percutânea: destaques dos Late breaking clinical trials Rogério Sarmento-Leite Drogas antiplaquetárias utilizadas na

sala de hemodinâmica Rosaly Gonçalves Nefrotoxicidade dos meios de contraste – como prevenir baseado em evidências Fausto Feres Dimytri Siqueira Paciente diabético com doença coronária multiarterial: a revascularização percutânea pode ser aplicada?

Newton Stadler de Souza Filho 05

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TCT 2008 - Vinte Anos de Contribuição à Cardiologia Intervencionista

Os impressionantes avanços verificados no campo da Cardiologia Intervencionista têm sido divulgados com maestria nos congressos do Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) realizados anualmente em Washington, DC, Estados Unidos. O sucesso desse evento se deve ao formato inovador, que gira em torno da transmissão de casos ao vivo de inúmeros hospitais ao redor do mundo, realizados e comentados pelos expoentes da especialidade, permeado por inúmeras sessões científicas simultâneas, que cobrem todo o espectro da doença cardiovascular.

O TCT 2008 contou com palestrantes da Europa, Ásia, Américas, inclusive do Brasil, que participaram de painéis, workshops, simpósios, e da divulgação de Randomized Trials & Registries e dos Late Breaking Clinical Trials, pontos altos do evento. Foram apresentadas sub-análises do estudo mais comentado do momento, o SYNTAX, além dos estudos HORIZONS-AMI, ZEST-AMI, FATA, SPIRIT, TRITON- TIMI, COURAGE, ASSIST, ESTROFA e PREPARE - alguns com

resultados bastante consistentes, outros com resultados preliminares, que necessitam de confirmação.

Foram abordados, entre outros, os limites entre a intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica no tratamento de pacientes com anatomia complexa, a utilização de stents farmacológicos e novos antitrombóticos adjuntos à ICP primária, a evolução tardia de pacientes tratados com stents farmacológicos de 2^a geração, novos antiagregantes plaquetários e os resultados animadores do implante de próteses aórticas por via percutânea.

Com prazer, apresento nessa edição, o trabalho valioso de colegas que se prontificaram a relatar para a Congresses Update alguns dos temas mais importantes abordados no TCT 2008.

Tenham uma boa leitura!

Dr. Luiz Alberto Mattos

> Chefe de Pesquisa em Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo

TCT 2008

ano 9, nº 48 – novembro, 2008 118/112008

Corpo Editorial

Doutores:

Alexandre Abizaid, Antônio Carlos Neves Ferreira Cláudia Mattos, Cyro Vargues Rodrigues Dimytri Siqueira, Fausto Feres

George Cesar Ximenes Meirelles, Gilberto Nunes Jamil Abdalla Saad, J. Ribamar Costa Jr., Maurício Lopes Prudente, Newton Stadler de Souza Filho , Rogério Sarmento-Leite, Rosaly Gonçalves, Rubens Zenóbio Darwich

Edição e Produção

Editora Magali A. Luiz Martins Jornalista Giuliana Pardi (Mtb 43.241) Assistente Isabel de Araújo

Projeto Gráfico Duoeme Brasil Impressão Copypress Tiragem 3.000 exemplares

Distribuição Nacional Abbott Laboratórios do Brasil

Revisão Científica

Dra. Silmara Cristina Friolani

> Médica Cardiologista da Faculdade de Medicina da Fundação ABC (FMFUABC)

> Hemodinamicista do Hospital Estadual Mário Covas da

FMFUABC - Santo André / SP. Washington, District of Co-

lumbia (DC), é conhecida como a capital do poder, mas também é uma cidade rica em história e cultura, e pode ser percorrida por um roteiro alternativo dos pacotes turísticos.

A cidade possui locais históricos como a Ebenezer, Igreja Metodista que fundou a primeira escola pública para negros em 1863, e a Emancipation Statue no Lincoln Park, ou ainda o Willard InterContinental Washington, local onde Martin Luther King escreveu o famoso discurso “I Have a Dream”, e o Lincoln Memorial que possui uma placa marcando o local exato onde ele proferiu o discurso. Já para conhecer a história e antepassado de uma família, o National Archives é um dos destinos mais importantes para os genealogistas.

Para quem gosta de teatro é obrigatória uma parada para assistir peças no clássico Shakespeare Theatre, nos nada convencionais Woolly Mammoth Theatre e Studio Theatre, ou ainda no moderno Warehouse Theatre.

Já para os visitantes aventureiros, é possível alugar um caiaque ou canoa e ter uma vista panorâmica da cidade a partir de um passeio na Georgetown Waterfront. A aventura pode continuar em um almoço na Maine Avenue, no tumultuado mercado de peixe. Já no vibrante bairro Adams Morgan encontra- se um roteiro gastronômico diferenciado de culinária internacional, como a etíope e a vietnamita; e na U Street pode-se tomar um milk-shake de chocolate e pimenta-malagueta e aproveitar espetáculos de jazz ao vivo. Com sua variedade cultural, a cidade ainda oferece estabelecimentos especializados em blues e casa dançante de salsa, e muitos outros locais para diversão. É assim que é Washington, uma cidade fervilhante oferece cultura e variedade para todos que passam por ali.

Expediente

Washington

Um roteiro alternativo

Mensagem ^{da editora}

Lincoln Memorial A Cardiovascular Research Foundation (CRF) realiza anualmente mais de 50 eventos educacionais, dentre eles destaca-se o Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT).

O evento reuni mais de dez mil congressistas oriundos do mundo todo. Nele são apresentadas as últimas novidades em pesquisa, técnicas de intervenção, além de temas da área clínica. Nessa edição da Congresses Update, conseguimos reunir, graças ao empenho dos membros do corpo editorial, importantes temas abordados no TCT de 2008.

O registro do que foi destaque, sob o ponto de vista de especialistas brasileiros, será instrumento de atualização daqueles médicos que não participaram, mas precisam estar alinhados com os avanços tecnológicos e clínicos da sua área de atuação.

Agradecemos ao Abbott Laboratórios pela viabilização desse update, a todos os participantes que atenciosamente se dedicaram a tarefa de triagem e compilação das informações, e ao Dr. Luiz Alberto Mattos, que nos prestigiou com o editorial que abre essa edição.

Boa atualização!

Magali A Luiz Martins

Stents convencionais versus stents recobertos: sucesso, complicações, reestenose, trombose dos stents em lesões simples e complexas

Rubens Zenóbio Darwich

> Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI

> Cardiologista Intervencionista do Hospital da Cruz Vermelha – Curitiba, PR

O advento dos stents farmacológicos (SF) possibilitou resultados significativamente melhores nas taxas de reestenose e ampliou as possibilidades de tratamento, com abordagem de lesões difusas, bifurcações, ostiais, reestenose de stent, entre outras, sendo a eficácia e a segurança demonstradas em diversos registros.

Um dos temas mais discutidos durante o congresso do TCT 2008 foi “trombose dos SF”, que merece destaque, pois lança dúvidas a respeito do benefício em comparação ao risco e pode ser um evento com elevada taxa de complicações.

A efetividade do SF é inquestionável na redução da re- estenose, sendo uma grande conquista, pois este é um preditor independente de mortalidade⁽¹⁾. A análise dos principais estudos randomizados realizados com stents com eluição de sirolimus e paclitaxel revelou taxas cu- mulativas de morte ou infarto equivalentes a dos stents convencionais (SC), em quatro anos de seguimento, e com relação a reestenose, uma significativa redução em 55% na revascularização da lesão tratada⁽³⁾. Na aná- lise de 33 estudos randomizados (n=9.470) e 34 regis- tros (n=182.901) demonstrou menores taxas de infarto e óbito em pacientes tratados com SF do que SC acima de um ano⁽⁴⁾.

No tocante a trombose, a tardia (maior de um mês e menor de doze meses) de SF, não mostrou diferença com SC, sendo ambas inferiores a 1% no primeiro ano e na publicação de Stettler⁽²⁾ foi de 04% para SC e SF quando analisados 18.023 pacientes. Na população de pacientes diabéticos, que apresentam lesões com maior complexidade e taxas de sucesso menores a

longo prazo, na metanálise de SF, não houve aumento no índice de mortalidade ao longo de quatro anos e houve um decréscimo importante na taxa de revascu- larização comparado com SC, de 58% para stent com paclitaxel e 69% com sirolimus. Quanto as taxas de trombose do stent os resultados foram semelhantes⁽²⁾. Atualmente, temos visto resultados que comprovam a alta efetividade e segurança, principalmente na nova geração de stents cuja segurança é um destaque. Nos novos dados do SPIRIT III, o uso do stent XIENCE V eluído de everolimus, obteve no follow-up de dois anos, com- parado ao Taxus* (paclitaxel), índice numericamente menor de trombose tardia. Pode-se observar, no grupo onde houve descontinuação de trienopiridinico aos seis meses, uma diferença nas taxas de 0,4% versus 2,6%. No final de dois anos, o total de stents foi de 1,2%

versus 1,5%. Com relação a eventos cardiovasculares maiores, houve uma importante redução no grupo do XIENCE V em relação ao do Taxus* (9,5% vs. 17,4%).

Novas drogas antiplaquetárias vêm sendo avaliadas em estudos com o objetivo de reduzir eventos trombóticos.

O trabalho TRITON TIMI 38, com prasugrel, mostrou índices de trombose de stent significativamente menores em relação ao clopidogrel (0,84% vs. 2,32%) ao final de 450 dias, sem aumento de sangramento.

Concluindo, estamos vivenciando avanços tecnológicos nos últimos anos com evidências consistentes basea- das em análises e trabalhos muito bem elaborados, num índice de publicações elevado, mostrando eficácia e se- gurança dos SF. Com relação a trombose tardia devemos ter atenção aos preditores importantes como dissecção residual, hipoexpansão da prótese, estenose residual no segmento de referência, bifurcações, descontinua- ção de terapia dupla antiplaquetária e nos pacientes diabéticos.

*Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation.

Referências:

1 - Schühlen, Kastrati et al .Am Heart J 2004;147:2pp317-322.

2 - Stettler C et al. Lancet 2007;370:937-48.

3 - Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone , 2008.

4 - Hannan El, Circulation, 2008;117(16):2071-8.

Hidratação oral

Trivedi e cols.¹⁹ Mueller e cols.²⁰ Merten e cols.⁴ Clavijo e cols.⁷ 0,9%NaCl NaCl

0,45% Bicarb. SF SG 5% Controle SF

3,7%

34.6%

0,7%2% 1,7%

13,6% p=0,03 p=0,02

p=0,04 p=0,005

1,4% Incidência de NIC (%) 40 5,7%

30 20 10 0

“ st ents

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Impacto da nova geração de stents farmacológicos: resultados clínicos do XIENCE V

1. Alexandre Abizaid Chefe da Seção Médica de Intervenção Coronária

2. Dimytri Siqueira Médico Cardiologista Intervencionista 3. J. Ribamar Costa Jr.

Médico Cardiologista Intervencionista

> Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo.

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O emprego de stents farmacológicos (SF) mostrou-se efetivo na redução da hiperplasia neo-intimal, principal determinante da ocorrência de reestenose após o implante de stents: vários estudos randomizados demonstram a eficácia desta tecnologia, com di- minuição expressiva da necessidade de nova revas- cularização^(1-3). Na busca pelo SF ideal, a capacidade de inibir a hiperplasia neo-intimal constitui o primeiro pré-requisito; dentre os potentes fármacos já utilizados, os análogos ao sirolimus constituem a classe com a maior eficácia clínica. Características adicionais como tipo e design da plataforma metálica (flexibilidade, radiopacidade e aplicação a anatomias diversas) são pré-requisitos que determinam o sucesso técnico do procedimento. Por fim, postula-se que polímeros com maior biocompatibilidade ou bioabsorção possam associar-se à redução das taxas de trombose tardia.

Este cenário justifica a pesquisa de novos stents far- macológicos. Aprovado em 2007, o SF de 2ª geração XIENCE V combina uma plataforma ultrafina de cromo- cobalto com alta flexibilidade a um fármaco antiproli- ferativo potente, o everolimus (análogo do sirolimus), carreado por polímero de flúor durável e com proprie- dades biocompatíveis. Neste artigo apresentaremos as principais conclusões do painel XIENCE V intitula- do “A New Standard in Drug-Eluting Stents”, realizado na 20ª edição do TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics).

1. Estudos pré-clínicos

Estudos pré-clínicos em modelos animais serviram como base para a seleção do polímero, dose e perfil farmacocinético do everolimus e para a determinação de segurança do stent XIENCE V, implantados isoladamente ou com “overlapping” de suas hastes.

As taxas de morbi-mortalidade em todos os estudos pré-clínicos foram <1%, e análises histopatológicas revelaram endotelização precoce das hastes e aspecto benigno de hiperplasia neo-intimal, com perfil inflamatório comparável a stent não-farmacológico.

Trombose, má-aposição das hastes e outros efeitos adversos não foram demonstrados. Em estudos histopatológicos comparativos com outros stents farmacológicos, conduzidos pela Dra. Renu Virmani (CVPath Institute Inc. Gaithersburg, USA), foram observadas taxas de endotelização aos 14 dias da ordem de 66% a 90% com os stents de 2ª geração, sugerindo maior perfil de segurança destes novos dispositivos.

2. Estudos Clínicos

2.1 SPIRIT FIRST (First-in-Man)

Primeira avaliação do stent XIENCE V em humanos, consistiu em estudo randomizado com 60 pacientes (28 tratados com XIENCE V e 32 com seu equivalente não- farmacológico, o stent MULTI-LINK VISION), com lesões de baixa complexidade. O objetivo primário foi comparar a perda luminal tardia e diâmetro mínimo da luz em reestudo angiográfico. Ao final de seis meses, houve sig- nificativa redução da perda tardia após o emprego do stent XIENCE V (0,10mm vs. 0,87mm; p<0,0001)⁽⁴⁾. 2.2 SPIRIT II

Também randomizado, comparou o stent XIENCE V (n=223 pacientes) com o stent Taxus* (n=77 pacientes).

3 2 1

6

Por sua vez, o estudo SPIRIT V irá selecionar 300 pacientes diabéticos, para que se avalie a eficácia do stent XIENCE V versus Taxus* nesta população. O projeto prevê ainda a constituição de um grande registro com 2.700 diabéticos tratados com stents com everolimus.

Por fim, o SPIRIT Women representa o primeiro estudo na cardiologia intervencionista com inclusão exclusiva de mulheres com doença arterial coronária, randomizadas para stents XIENCE V ou Cypher**;

registro com grande número de pacientes que também está programado.

*Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation.

**Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation.

Referências:

1 - Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, Colombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliumi G, Mol- nàr F, Falotico R; RAVEL study group. Randomized study with the sirolimus-coated bx velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002 Jun 6;346 (23):1773-80.

2 - Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO, Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE; SIRIUS investigators.

sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349 (14):1315-23.

3 - Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, Turco M, Caputo R, Bergin P, Greenberg J, Popma JJ, Russell ME; TAXUS-IV Investigators. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004 Jan 15;350 (3):221-31.

4 - Serruys PW, Ong A, Piek JJ, Neumann FJ, van der Giessen WJ, Wiemer M, Zeiher A, Grube E, Haase J, Thuesen L, Hamm C, Otto-Terlouw PC. A randomized comparison of a durable polymer everolimus-eluting stent with a bare metal coronary stent: The SPIRIT first trial. EuroIntervention 2005, 1:58–65.

5 - Serruys PW, Ruygrok P, Neuzner J, Piek J, Seth A, Schofer J, Richardt G, Wiemer M, Carrié D, Thuesen L, Boone E, Miquel- Herbert K, Daemen J. A randomised comparison of an everoli- mus-eluting coronary stent with a paclitaxel-eluting coronary stent: the SPIRIT II trial. EuroInterv.2006;2:286-294.

6 - Stone GW, Midei M, Newman W, Sanz M, Hermiller JB, Williams J, Farhat N, Mahaffey KW, Cutlip DE, Fitzgerald PJ, Sood P, Su X, Lansky AJ; SPIRIT III Investigators. Comparison of an everolimus-eluting stent and a paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial.

JAMA. 2008 Apr 23;299(16):1903-13.

7

Neste estudo, o stent XIENCE V demonstrou não- inferioridade ao Taxus* em reduzir a perda tardia aos seis meses (0,11 ± 0,27 vs. 0,36 ± 0,39; p<0,001)⁽⁵⁾. Em razão do reduzido tamanho da população, tal benefício angiográfico não resultou em superioridade clínica, com taxas equivalentes de reestenose binária e re- vascularização da lesão-alvo (1,3% vs. 3,5% e 2,7% vs.

6,5%, respectivamente; p=NS).

2.3 SPIRIT III

Foram randomizados 1.002 pacientes para trata- mento com stents XIENCE V (n=669) e Taxus* (n=333).

No reestudo de oito meses, o stent com everolimus mostrou-se mais efetivo em reduzir a perda luminal tar- dia e a reestenose binária⁽⁶⁾ (0,14 ± 0,41 vs. 0,28 ± 0,48;

p=0,004 e 4,7% vs. 8,9%; p=0,07, respectivamente).

Ao analisarmos os desfechos clínicos, o stent XIENCE V mostrou-se superior em reduzir a taxa de eventos cardíacos compostos: óbito, infarto e nova revascula- rização, aos nove meses [4,6% vs. 8,1%; RR 0,56 (IC 95%, 0,34 – 0,94); p=0,03] e aos doze meses [6,0% vs. 10,3%;

RR 0,58 (IC 95%, 0,37 – 0,90); p=0,02], devido à menor incidência de infarto e nova revascularização da lesão- alvo com XIENCE V.

Em metanálise apresentada pelo Dr. Greg Stone (Co- lumbia University Medical Center, The Cardiovascular Research Foundation, New York, USA), compilando os resultados dos estudos SPIRIT II e III, os resultados clíni- cos de dois anos confirmam a superioridade do stent XIENCE V sobre o Taxus* na redução de eventos cardía- cos combinados [7,3% vs. 12,8%, RR 0,55 (IC 95% 0,36, 0,83); p=0,004], principalmente devido a redução da necessidade de revascularização da lesão-alvo [4,3% vs.

6,9%, RR 0,60 (0,35, 1,04); p=0,07]. Notou-se, porém um incremento nas taxas de trombose de stents em ambos os grupos (1,0% com XIENCE V vs. 1,7% com Taxus*;

p=0,34), bem como o surgimento do primeiro caso de trombose muito tardia após implante de stents XIENCE V (0,2% vs. 1,0%, respectivamente; p=0,10).

3. Cenários de maior complexidade

Embora sem poder estatístico para a determinação de diferenças na evolução clínica de subgrupos, análises de determinados pacientes incluídos no estudo SPIRIT III apontam evidências a respeito da eficácia dos stents XIENCE V em situações de maior complexidade clínica e anatômica. Apresentados pelo Dr. Marco Costa (Case Western Reserve University, Harrington-McLaughlin Heart & Vascular Institute, USA), os resultados globais aos dois anos também são consistentes em vários subgrupos, como em indivíduos mais idosos (>63 anos), submetidos ou não a reestudo angiográfico, portadores de lesão em mais de um vaso, ou com lesões em vaso de menor calibre (<2,77mm) ou de maior extensão (>13mm). Em pacientes diabéticos, porém, pacientes tratados com stent Taxus* apresentaram menores taxas de eventos ao final de dois anos, sem diferença estatística.

4. Novos Estudos e Perspectivas

O estudo SPIRIT IV pretende avaliar, de forma rando- mizada, a eficácia e segurança do stent XIENCE V em relação ao Taxus* em multiarteriais (até três lesões por paciente); este estudo pretende incluir 3.690 indivíduos.

Revascularização em tronco de coronária esquerda não-protegido:

stent versus cirurgia de revascularização miocárdica - resultados dos registros e estudos randomizados

No Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2008 foram apresentados registros e estudos randomizados comparando a intervenção coronária percutânea (ICP) com stent farmacológico (SF) no tratamento das lesões de tronco de coronária esquerda (TCE) não-protegido.

O registro MAIN-COMPARE⁽¹⁾, apresentado por KiBae Seung, MD, da Catholic University of Korea, Mary´s Hospital, Coréia do Sul, com 542 pacientes com lesão de TCE não-protegido tratados com ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), mostrou uma superioridade da CRM na redução da necessidade de nova revascularização do vaso-alvo (TVR) (Figura 1), porém sem diferença estatística na mortalidade, infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), em três anos.

Em outra apresentação comparando a eficácia da ICP versus CRM nas lesões de TCE não-protegido, Raj R. Ma- kkar do Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, EUA, analisou 343 pacientes (ICP=120; CRM=223), e mostrou que a mortalidade foi significativamente menor na ICP (p<0,005), em três anos.

O registro DELFT, analisando os preditores de sucesso na ICP com SF nas lesões de TCE não-protegido, apre- sentado por Marco Valgimigli, MD, da Universidade de Ferrara, Itália, com 358 pacientes tratados com SF com sirolimus ou paclitaxel, mostrou que a presença de EuroSCORE >6 vs. <6, aumentou significativamente a mortalidade (p<0,0001), a ocorrência de eventos maiores (IAM e AVE) e a TVR (Figuras 2 e 3). Além disso,

“ st ents

Cyro Vargues Rodrigues

> Coordenador do Serviço de Hemodinâmica do Hospital São Vicente de Paulo – RJ

> Cardiologista Intervencionista dos Hospitais Mario Lioni e StatusCor - RJ

Figura 1

8

a complexidade da lesão distal do TCE e a presença de diabetes mellitus, foram outros fatores de risco importantes.

Alaíde Chieffo, MD, do San Raffaele Scientific Institute, Milão, Itália, apresentou os resultados do registro multicêntrico OSTIAL LEFT MAIN, com 224 pacientes com lesão ostial ou do corpo do TCE, tratados com SF, com reestenose de 3% em seis meses, mortalidade de 4,4% e presença de eventos maiores de 11,6% no seguimento de 873 ±279 dias.

O registro LE MANS ACS, apresentado por Pawel E.

Buszman, MD, do Upper Silesian Heart Center, Katowice, Polônia, com 138 pacientes com lesão de TCE não- protegido e síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST, tratados com ICP (n=63) e CRM (n=75), mostrou no seguimento de 30 dias, mortalidade significativamente menor na ICP (1,6% vs. 12%;

p=0,043), mas com superioridade apenas aparente após um ano (6,3% vs. 16%; p=NS) comparado a CRM.

Similarmente, a presença de eventos maiores foram significativamente poucas/pequenas na ICP vs. CRM (3,2% vs. 14,7%; p=0,04) em 30 dias, mas equivalentes após um ano (9,5% vs. 9,3%; p=NS).

O estudo ISAR-LEFT MAIN, apresentado por J. Mehilli, MD, Deutsches Herzzentrum und Medizinische Klinik der Technischen Universitat Munchen, Munique, Alemanha, randomizou 607 pacientes com lesão de TCE não- protegido para ICP com SF Taxus* (paclitaxel) e Cypher**

(sirolimus). Os resultados de um ano mostraram similaridade dos eventos maiores (óbito, IAM e AVE) entre os dois grupos (Taxus* 13,6% vs. Cypher**

15,8%; p<0,001), assim como as taxas de reestenose angiográficas (Taxus* 9,8% vs. Cypher** 10,2%; p=0,83) e as de trombose definitiva de stent (Taxus* 0,3% vs.

Cypher** 0,7%). A mortalidade avaliada em dois anos foi também comparável entre os dois grupos (Figura 4).

Referências:

1 - MAIN – COMPARE Registry: K B Seung & S J Park et al; N Engl J Med, 2008 April.

2 - The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention and Cardiac Surgery (SYNTAX) Study. In: European Society of Cardiology Congress – 2008; Munich. Anais. Munich, Germany:

European Society of Cardiology Congress; 2008.

3 - Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease.

Eurointervention, 2005; 1 (2):219-27.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

9

Foram apresentados pelos investigadores do estudo SYNTAX - The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus* and Cardiac Surgery - Dr. Patrick Serruys, da University Hospital Rotterdam, Holanda, e o Dr. Friedrich Mohr, da Klinik fur Herzchirurgie, Alemanha, os resultados expandidos com a estratificação dos pa- cientes pelo escore SYNTAX⁽²⁾, do Subgrupo de TCE, de acordo com a análise angiográfica e as características das lesões, ajustadas para a complexidade dos procedi- mentos, incluindo tais fatores e a presença ou ausência de oclusão total crônica (OTC) e a localização na árvore arterial (TCE + uni, bi ou triarterial – e triarterial global), demonstrando o valor preditivo do escore SYNTAX.

Usando o escore SYNTAX ⁽³⁾, pacientes com lesões de TCE com escores baixo (0 a 22) e intermediário (23 a 32) para complexidade das lesões, tiveram equivalentes taxas de eventos combinados em doze meses para ICP e CRM (7,7% vs. 13,0%) e (12,6% vs. 15,5%) respectivamente, enquanto pacientes com escore elevado (>33) tiveram maiores taxas de eventos combinados no Grupo da ICP em comparação a CRM (25,3% vs.12,9%).

Os resultados de todos esses estudos mostram que a utilização da ICP nas lesões de TCE não-protegido é um tratamento eficaz e seguro, especialmente nos casos de baixa e intermediária complexidade, porém, devem-se esperar os resultados de longo prazo, para que possamos consolidar essa forma de tratamento como a melhor opção para esse complexo grupo de pacientes.

*Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation.

**Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation.

Uso de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio

Maurício Lopes Prudente

> Cardiologista Intervencionista pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI

> Diretor do ENCORE - Cardiologia e Radiologia Intervencionista, Goiânia - GO

No último número da revista da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) de 2007 (Vol. 15 nº 4 - Out/Nov/Dez-2007) discutiu-se amplamente o uso de stent farmacológico (SF) no cená- rio do infarto agudo do miocárdio (IAM). Naquele volu- me, dois grupos brasileiros publicaram bons resultados do SF no IAM, especialmente nos quesitos segurança, já que a incidência de trombose não foi superior a dos stents convencionais (SC), e eficácia, pois obtiveram menores taxas de revascularização da lesão-alvo (TLR).

Entretanto, o editorial da mesma revista não encorajava o uso dos SF no IAM, baseando-se principalmente nos resultados do estudo PASSION e nos registros GRACE, RESEARCH e T-SEARCH, concluindo por aguardar estudos randomizados de maior envergadura.

Foi apresentado no TCT 2008 o resultado de um ano do HORIZONS AMI, estudo prospectivo e randomi- zado que comparou bivalirudina vs. heparina não- fracionada + inibidor GP IIb/IIIa durante angioplastia terapêutica coronária (ATC) primária. Numa segunda randomização, 3.006 pacientes foram randomizados para implante de stent com paclitaxel (Taxus*) ou stent convencional (Express). Os desfechos foram avaliados ao final de 30 dias, 6 meses e 1 ano. Fluxo TIMI-3 pós procedimento foi semelhante nos dois grupos (87,6%

no SF vs. 89,8% no SC; p=NS). Ao final de doze meses, o emprego de Taxus* apresentou menor incidência de TLR dirigida por isquemia em relação ao SC (4,5%

vs. 7,5%; p=0,006). Além disso, a taxa de reestenose angiográfica também foi menor no grupo tratado com SF (10% vs. 22,9%; p<0,0001). Em relação à ocorrência MACE não houve diferença entre os grupos (8,1% no grupo Taxus* vs. 8,0% no grupo do SC). Mesmo com grande número de pacientes e 123 centros envolvidos, de 11 países, o estudo apresenta limitações para avaliar morte e trombose com o uso de stent no primeiro ano, com as diferenças “reais” aparecendo até o final do quinto ano. Porém, fica demonstrada a eficácia do Taxus* em reduzir em 41% a TLR e em 56% a reestenose no primeiro ano, em relação ao SC.

Sobre os outros SF, o ZEST-AMI comparou a eficácia e a segurança dos SF com zotarolimus, sirolimus e

paclitaxel em pacientes com IAM. Estudo randomizado 1:1:1 com 328 pacientes, sendo que 108 receberam Endeavor***, 110 Cypher** e 110 Taxus* Liberte. Foi realizado seguimento angiográfico de oito meses e clínico em doze meses. O desfecho primário foi o combinado de morte, reinfarto e TLR. Não houve dife- rença significativa nos desfechos primários quando analisados de forma conjunta ou isolada. No item segurança não se verificou nenhum episódio de trom- bose no grupo zotarolimus ao contrário dos outros DES, embora esta diferença não seja estatisticamente significativa. Por outro lado, a perda tardia e a taxa de reestenose binária foi significativamente maior com uso do Endeavor*** e inferior com Cypher**, tendo o Taxus* desempenho intermediário.

O advento de novos fármacos e tecnologias em saúde, embora inegavelmente benéfico, traz consigo um incremento substancial nos custos e valores a serem praticados. Prescrição criteriosa baseada em evidências e políticas que permitam e facilitem o acesso aos medicamentos, certamente são medidas a serem implementadas com brevidade. No Brasil, para usar SF no IAM, além dos fatores como segurança e eficácia, há que se considerar o reembolso de um dispositivo caro e não previamente autorizado, possibilidade do paciente em aderir ao tratamento medicamentoso obrigatório, e faz-se mister a rea- lização de uma anamnese rápida e direcionada a eventuais contra-indicações ao uso prolongado de clopidogrel. Enquanto isso, entendo estarmos autorizados a implantar o SF no IAM nos mesmos casos em que os indicaríamos se o quadro clínico fosse eletivo.

* Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation.

** Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation.

*** Endeavor é uma marca registrada da Medtronic, Inc.

Referências:

• Spaulding C, Henry P, Teiger E, Beatt K, Bramucci E, Carrie D, et al. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(11):1093-104. • Menichelli M, Parma A, Pucci E, Fiorilli R, De Felice F, Nazzaro M, et al.

Randomized trial of sirolimus-eluting stent versus bare-metal stent in acute myocardial i nfarction (SESAMI). J Am Coll Cardiol.

2007;49(19):1924-30. • Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, van Heerebeek L, Kiemeneij F, Slagboom T, et al. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2006;355(11):1105-13. • Daemen J, Tanimoto S, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, van de Sande M, Sianos G, et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and T-SEARCH Registries). Am J Cardiol.

2007;99(8):1027-32.7. Steg PG. Increased all-cause mortality at 2 year follow-up after PCI with drug-eluting stents vs bare- metal stents in acute coronary syndromes: the GRACE registry experience. Vienna: European Society of Cardiology Congress;

2007. • Martino F, Falcão JLAA, Ribeiro EE, Lemos Neto PA, Spadaro AG, Marchiori GGA, et al. Segurança e eficácia tardia do stent com eluição de paclitaxel no infarto agudo do miocárdio: um estudo caso-controle. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4):343-9. • Cook S, Wenaweser P, Togni M, Billinger M, Morger C, Seiler C, et al.

Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation. 2007;115(18):2426- 34. • Magalhães MA, Brito Júnior FS, Almeida BO, Amorim IMG, Nascimento TCDC, Abizaid AAC, et al. Resultados tardios do uso irrestrito de stents farmacológicos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4):350-6.

“ st ents

10

Os preditores independentes de trombose de stent foram a hipertensão arterial, diâmetro do stent e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A maioria dos pacientes que apresentaram trombose usavam dupla antiagregação plaquetária.

Este estudo visou responder a questionamentos surgidos com o emprego de stents farmacológicos de 1ª geração, os quais mostram taxas de trombose tardia discretamente maiores do que os convencionais e, de fato, a incidência de trombose tardia definitiva foi discretamente inferior à reportada com os stents farmacológicos de 1ª geração (1% neste estudo vs.

1,2%-1,7%) ^(2-6). Chama a atenção a baixa incidência de trombose de stent em doze meses, considerando- se este universo de alta complexidade, com maioria de indicações off-label, inclusive com predominância de síndromes coronarianas agudas, classicamente preditoras de trombose de stents, fato não confirmado neste registro. Entretanto, cabe ressaltar que trata-se de estudo não-randomizado, sem comparação com stents convencionais, com seguimento curto, e que metade dos indivíduos não havia completado o seguimento de doze meses no momento da apresentação.

Referências:

1 - Cutlip D et al. Clinical end points in coronary stent trials:

a case for standardized definitions. Circulation 2007 May 1;115(17):2344-51. 2 - Colombo A et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30.

3 - Ong At et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 21;45(12):2088-92. 4 - Kuchulakanti PM et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1108-13. Epub 2006 Feb 20.

5 - Daemen J et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007 Feb 24;369(9562):667-78. 6 - De la Torre et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from the multicenter Spanish registry ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 11;51(10):986-90.

Cláudia Mattos

> Cardiologista intervencionista da rede D’Or Hospitais do Rio de Janeiro

> Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) e ex-residente do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo

Um dos estudos mais relevantes deste TCT 2008 foi apresentado pelo Prof. Dr. Jose M. de la Torre, do Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espanha - ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos).

Trata-se de um registro prospectivo, realizado em 34 centros espanhóis que incluiu 3.680 pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos de 2ª geração, liberadores de everolimus e zotarolimus, de 2006 a 2008. O objetivo primário foi a ocorrência de trombose do stent segundo os critérios do Acade- mic Research Consortium⁽¹⁾. O seguimento médio foi de 315 dias.

Os Grupos apresentavam importantes diferenças clíni- cas e angiográficas, sendo os pacientes no Grupo do zotarolimus mais idosos, com maior prevalência de dis- lipidemia e de síndromes coronarianas agudas (75%);

por outro lado, o Grupo do everolimus tinha maior prevalência de diabetes, pacientes revascularizados e lesões mais complexas.

A incidência de trombose definitiva mais provável em doze meses foi 1,4% no Grupo do everolimus e 1,5% no do zotarolimus, sem diferença significativa.

“ estudo

Hidratação oral

Trivedi e cols.¹⁹ Mueller e cols.²⁰ Merten e cols.⁴ Clavijo e cols.⁷ 0,9%NaCl NaCl

0,45% Bicarb. SF SG 5% Controle SF

3,7%

34.6%

0,7%2% 1,7%

13,6% p=0,03 p=0,02

p=0,04 p=0,005

1,4%

Incidência de NIC (%) 40 5,7%

30 20 10 0

11

Estudo ESTROFA-2

Estudo SYNTAX - resultados

Antônio Carlos Neves Ferreira

> Coordenador do Centro de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG

> Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI e da Sociedade Latino Americana de Cardiologia Intervencionista - SOLACI

Durante a realização do TCT 2008 foram apresentados novos resultados de Subgrupos do estudo SYNTAX – The Synergy between Percutaneous Coronary Inter- vention with Taxus* and Cardiac Surgery. O estudo analisou 1.800 pacientes de 62 centros europeus e 23 centros americanos, avaliados para CRVM (cirurgia de revascularização miocárdica) ou para ICP (intervenção coronária percutânea) utilizando stents farmacológicos Taxus*.

Os doutores Patrick W. Serruys e Friedrich W. Mohr apre- sentaram os resultados ampliados estratificando os pa- cientes pelo escore SYNTAX⁽¹⁾ (Figura 1) - uma avaliação criteriosa das características angiográficas das lesões coronarianas que permitiu ajuste para a complexidade dos procedimentos de ICP, incluindo presença ou não de oclusão total crônica e local destas lesões na árvore coronariana. Podemos dividir as apresentações em duas partes:

1) Revascularização em pacientes com lesões do TCE (tronco da coronária esquerda) não-protegido – Patrick W. Serruys, MD, PhD – Thoraxcenter Rotterdam, Holanda⁽³⁾: No SYNTAX estes pacientes foram separados conforme a lesão do TCE ser isolada ou com doença coronariana associada uni, bi ou triarterialmente, foram 33,7% dos 897 pacientes do Grupo CRVM e 34,6% dos 903 pacientes do Grupo ICP.

Em doze meses, o MACE⁽²⁾ foi similar para CRVM e ICP (15,8% e 13,7% com p=0,44). Este mesmo resultado foi atingido se compararmos a presença de lesão do TCE tratada com CRVM ou ICP (8,5% vs. 7,1%; p=1,0) ou mesmo para os Subgrupos estudados: TCE + 1 artéria (13,2% vs. 7,5%; p=0,27); TCE + 2 artérias (14,4%

vs. 19,8%; p=0,29) e TCE + 3 artérias (15,4 vs. 19,3%;

p=0,42). Quanto à segurança, o número de AVC’s foi

significativamente maior em pacientes para CRVM (2,7% vs. 0,3%; p=0,009). Por outro lado repetição da revascularização foi novamente mais prevalente naqueles tratados com ICP (12,0% vs. 6,7%; p=0,02).

De acordo com o novo escore SYNTAX de avaliação das lesões não houve diferença estatisticamente significativa na comparação quanto ao MACE de doze meses de um modo geral, e entre aqueles pacientes de baixo e médio risco tratados com CRVM e ICP: escore SYNTAX de baixo risco (13,0% vs. 7,0%; p=0,19) e escore SYNTAX de risco médio (15,5% vs. 12,6%; p=0,54). Já naqueles de risco alto, houve diferença favorecendo a CRVM (12,9% vs. 25,3%; p=0,008). A conclusão do Dr. Serruys é “que para pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido, a revascularização com ICP tem segurança e eficácia comparáveis à CRVM, e é uma alternativa razoável nesta população de pacientes, em especial naqueles com escore SYNTAX de baixo e médio risco”.

2) Revascularização em pacientes triarteriais - Friedrich W. Mohr, MD – Herzzentrum Leipzig, Alemanha⁽⁴⁾: O Dr. Friedrich apresentou os resultados do Subgrupo de triarteriais do SYNTAX, que são 66,3%

dos pacientes remanescentes que foram para CRVM e 65,4% daqueles que foram designados para ICP.

Naqueles com doença de 3 vasos; os MACE de doze me- ses foram estatisticamente maiores para o Grupo ICP comparados com os do Grupo CRVM (19,1% vs. 11,2%;

p<0,001). O Subgrupo ICP também teve maiores taxas de infarto (5,2% vs. 2,6%; p=0,04) e necessidade de repetição de revascularização (14,7% vs. 5,4%; p<0,001) comparados à CRVM; porém menor taxa de AVC (0,8%

vs. 1,9%; p=0,09). De acordo com o escore SYNTAX, os MACE foram também maiores nos Subgrupos de risco médio (18,6% vs. 10,5%; p=0,02) e nos de risco alto (21,5% vs. 8,8%; p=0,002). A conclusão do Dr. Mohr é

“que para pacientes com escore SYNTAX maiores, a ICP resulta em taxas de MACE muito mais altas”.

A conclusão que talvez possamos ter é que nos Subgrupos analisados, e cujos dados foram apre- sentados no estudo SYNTAX, para os pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido, os dados mostraram segurança e equivalência de endpoints entre ICP feita com stents farmacológicos Taxus* (liberador de paclitaxel) e CRVM; enquanto CRVM ainda mostre resultados mais eficazes nos pacientes trivasculares.

*Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation.

“ synt ax

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BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63:285-299 Lesions classification ACC/AHA, Circ 2001;103:3019-3041

Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283 CTO classification, J Am Coll

Cardiol 1997;30:649-656 Sianos et al, Eurolntervention 2005;1:219-227

Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081 Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459

Referências: 1- Syntax score EuroInterv 2005; 1:219-227. 2- Arts I. Serruys et al, NEJM 2001; 344: 1117-1124. 3- Serruys, Patrick W. TCT 2008. 4- Mohr, Friedrich W. TCT 2008.

SYNTAX score

Dominance Number &

location of lesions

Left Main

3 Vessel

Total Occlusion Tortuosity Bifurcation Thrombus

Calcification

Intervenção coronária percutânea versus terapia

medicamentosa para tratamento da angina estável na era pós-COURAGE

George César Ximenes Meirelles

> Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo - USP

> Professor da Pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE

O controverso estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evalution)⁽¹⁾ foi abordado no TCT 2008 na Sessão Plenária “Reconciling the disparate findings between studies and among opinion leaders: is ischemia the missing link?” com a apresentação do Dr. Daniel S. Berman - Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, EUA. O ponto principal da apresentação foi a hipótese que a quantificação da isquemia é um preditor de eventos clínicos (morte e infarto agudo do miocárdio - IAM) e portanto, a isquemia é o elo que falta para unificar a disparidade entre os achados do estudo e as opiniões dos especialistas de quando optar pelo tratamento medicamentoso (TM) ou pela intervenção coronária percutânea (ICP) associada ao TM, nos pa- cientes com angina estável. A apresentação baseou- se, principalmente, nos resultados do subestudo COURAGE Trial Nuclear⁽²⁾, que comparou a efetividade da ICP para redução da isquemia miocárdica utilizando a cintilografia miocárdica perfusional (SPECT) em 314 pacientes, dentre os 2.287 que participaram do estudo

COURAGE. A porcentagem de isquemia miocárdica foi calculada subtraindo o defeito de perfusão em repouso do estresse: mínima < 5%, leve > 5% – 9% e moderada e acentuada ≥10%. O seguimento foi realizado no perío- do de 6 a 18 meses após o tratamento, quando foi realizada nova cintilografia. O objetivo primário, redução na porcentagem de isquemia miocárdica ≥ 5%, ocorreu em 33% dos pacientes do grupo ICP+TM comparado aos 19% do TM isolado (p=0,0004). Entre os pacientes com moderada a acentuada isquemia pré-tratamento, mais pacientes do grupo ICP+TM apresentaram redução significativa de isquemia comparado com o TM (78%

vs. 52%; p=0,007). O estudo não foi randomizado e não apresentou poder estatístico para avaliação da incidência de eventos clínicos (morte ou IAM) por tipo de tratamento. A incidência de morte ou IAM variou de 0% para pacientes sem residual isquemia a 39,3% com

≥ 10% residual isquemia no seguimento até 18 meses (Figura 1). A razão de risco ajustada variou de 1,3 a 7,5 para isquemia mínima a isquemia moderada/acentuada (≥ 10%) no seguimento com a cintilografia miocárdica.

Conclusões

Na população estudada, adicionar ICP ao TM resultou em maior redução na isquemia induzida comparada ao TM isolado e o benefício foi maior entre os pacientes com isquemia basal mais acentuada. Sem levar em consideração o tratamento escolhido (TM ou ICP+TM), a magnitude da isquemia residual no seguimento SPECT foi proporcional ao risco para morte e IAM, e a redução da isquemia ≥ 5% foi associada a significativa redução no risco.

Referências:

1 - Boden WE, O´Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.

2 - Show LJ, Berman DS, Maron JM, Mancini J, Hayes SW, Hartigan PM etl al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden – Results from COURAGE trial nuclear substudy.

Circulation 2008;117:1283-91.

Hidratação oral

Trivedi e cols.¹⁹ Mueller e cols.²⁰ Merten e cols.⁴ Clavijo e cols.⁷ NaCl

0,9% NaCl

0,45% Bicarb. SF SG 5% Controle SF

3,7%

34.6%

0,7%2% 1,7%

13,6% p=0,03 p=0,02

p=0,04 p=0,005

1,4% Incidência de NIC (%) 40 5,7%

30 20 10 0

“ int er venç ão c oroná ria

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Sobrevida Livre de Eventos

Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio

Gilberto Nunes

> Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre - RS

> Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS

A recanalização mecânica através do emprego da angioplastia primária é o método de reperfusão de eleição no tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) dentro das primeiras doze horas de evolução. Entretanto, ainda existe considerável controvérsia em relação ao tipo de dispositivo a ser empregado (stent farmacológico ou convencional, cateteres de aspiração, sistemas de proteção proximal e distal) e no que diz respeito à farmacologia adjunta a ser empregada. Vários estudos apresentados durante o TCT 2008 procuraram responder a estas perguntas.

O estudo HORIZONS-AMI avaliou 3.602 pacientes com IAM em evolução e submetidos à reperfusão mecânica e randomizados para tratamento com heparina mais antagonista da glicoproteína IIb/IIIa ou bivalirudina (um inibidor direto da trombina). Os resultados do seguimento de um ano mostraram que o benefício ob- servado com o emprego da bivalirudina após trinta dias foi mantido ao final de um ano de seguimento (redução de 16% no desfecho composto de sangramento maior ou de eventos cardiovasculares graves). Além disso, foi observada uma redução de 43% na ocorrência de morte cardíaca (2,1% vs. 3,8%; p=0,005). O ponto nega- tivo é que o emprego de bivalirudina esteve associado a maiores taxas de trombose aguda do stent (<24h) em comparação com o tratamento convencional (1,5% vs.

0,3%; p<0,001)^(1,2).

Já no estudo TRITON-TIMI 38 STEMI foi realizada uma comparação randomizada entre o uso de prasugrel ou clopidogrel em pacientes submetidos à angioplastia

“ angioplastia

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terapêutica coronária (ATC) primária com implante de stents. O emprego desse novo agente antiplaquetário foi associado a uma redução significativa da ocorrência de morte cardíaca, infarto ou AVC ao final de quinze meses (redução de 21%; p=0,02). Também foi observada uma redução significativa das taxas de trombose do stent. Entretanto, estes benefícios foram obtidos às custas de um aumento não-significativo das taxas de sangramentos maiores (5,1% vs. 4,7; p=0,65)^(3,4). No ensaio clínico de não-inferioridade intitulado FATA (Facilitated Angioplasty with Tirofiban or Abciximab) o tirofiban foi comparado com o abciximab em pacientes submetidos a ATC primária, sendo o desfecho primário a taxa de resolução do supradesnivelamento do seg- mento ST observada 90 minutos após a realização do procedimento. Neste estudo, a hipótese de não-inferio- ridade do tirofiban não foi confirmada, pois o emprego do abciximab foi associado a uma taxa ligeiramente superior de resolução completa do supradesnível de ST (diferença absoluta de 3,4%). Já no estudo ASSIST (A Safety and efficacy Study of Integrilin facilitated PCI in ST elevation myocardial infarction) o emprego de outro antagonista da glicoproteína IIb/IIIa (o eptifibatide) em pacientes com IAM em evolução e que haviam recebido dose de ataque alta de clopidogrel (600mg) não ofereceu benefícios clínicos (redução do desfecho composto de morte, reinfarto ou isquemia recorrente severa) em relação ao uso isolado de heparina. Além disso, o uso do eptifibatide foi associado a um maior risco de sangramento^(5-6).

Uma subanálise do estudo HORIZONS-AMI, comparando a utilização do stent eluído com paclitaxel com um stent convencional, mostrou uma redução de 41% no desfecho principal (necessidade de nova revascularização da lesão-alvo por recorrência de isquemia, 3,5% vs. 7,5%;

p=0,002) e, conseqüentemente, uma redução de 56% na taxa de ocorrência de reestenose angiográfica (10% vs.

22,9%; p<0,001) com o emprego do stent farmacológico.

É importante ressaltar que este benefício foi obtido sem aumento das taxas de eventos cardíacos maiores ou da ocorrência de trombose do stent até o final de um ano de seguimento⁽⁷⁾.

Já no estudo ZEST-AMI (Comparison of the efficacy and safety of Zotarolimus-Eluting Stent vs. sirolimus-eluting stent vs. paclitaxel-eluting stent for acute myocardial infarction patients), que comparou o emprego de três tipos distintos de stents farmacológicos (eluídos, respectivamente, com sirolimus, paclitaxel e zotarolimus) não foram observadas diferenças no desfecho combinado (morte, infarto recor- rente ou nova revascularização induzida por isquemia recorrente) ao final de doze meses. Apesar das taxas de trombose tardia terem sido semelhantes nos três grupos, tanto a perda luminal tardia (0,28mm vs. 0,47mm para o stent com paclitaxel e 0,46mm para o stent com zotaroli- mus) quanto a ocorrência de reestenose angiográfica (2% vs. 9% e 15,9%, respectivamente) foram significativa- mente menores no grupo tratado com o stent eluído com sirolimus⁽⁸⁾.

Finalmente, o estudo PREPARE (Proximal Embolic Protection in Acute MI and Resolution of ST Elevation) adicionou mais uma evidência de que o emprego de sistemas de aspiração durante a realização da angioplastia primária podem ser uma estratégia eficaz

para a consecução de uma reperfusão mais completa.

Neste ensaio clínico randomizado envolvendo 284 pacientes foi utilizado o cateter Proxis^TM (sistema de proteção embólica proximal e aspiração de trombos).

O emprego deste dispositivo esteve associado a maiores taxas de resolução completa (>70%) do supradesnivelamento do segmento ST (66% vs. 50%;

p=0,0009) e de normalização do fluxo coronário anterógrado (fluxo TIMI III pós–intervenção obtido em 93% dos pacientes contra 87%; p=0,06). Além disso, houve uma tendência à menor ocorrência de eventos clínicos maiores ao final de trinta dias (4% vs. 7%)⁽⁹⁾.

Referências:

1 - Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358:2218-2230.

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unfractionated heparin plus glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:

long-term follow-up and interaction with stent type (HORIZONS- AMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II.

3 - Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.

4 - Montalescot G. Prasugrel compared with clopidogrel in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TRITON-TIMI 38 STEMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC.

Late Breaking Clinical Trials II.

5 - Saia F. A Prospective randomized trial of tirofiban and abciximab in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (FATA). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC.

First Report Randomized Trials and Registries II.

6 - Le May MR. A prospective randomized trial evaluating early ep- tifibatide administration in patients with acute myocardial infarc- tion undergoing primary percutaneous coronary inter-vention after thienopyridine loading (ASSIST). Transcatheter Cardiovascu- lar Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. First Report Randomized Trials and Registries II.

7 - Stone GW. A Prospective randomized trial of paclitaxel-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (HORIZONS-AMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC.

Late Breaking Clinical Trials II.

8 - Lee CH. A prospective randomized comparison of zotarolimus- eluting stents, sirolimus-eluting stents, and paclitaxel-eluting stents in patients with acute myocardial infarction (ZEST-AMI).

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15;

Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II.

9 - Koch KT. Prospective randomized trial of proximal microcircu- latory protection in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (PRE- PARE). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II.

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