Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem
Vanessa Cristina Mauricio
Processo educativo desenvolvido por enfermeiros voltado para inclusão laboral de pessoas com estomia
Rio de Janeiro 2015
Vanessa Cristina Mauricio
Processo educativo desenvolvido por enfermeiros voltado para inclusão laboral de pessoas com estomia
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Orientadora: Prof.ª Dra. Norma Valéria Dantas de Oliveira e Souza
Rio de Janeiro 2015
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese, desde que citada a fonte.
_______________________________________ _________________________
Assinatura Data
M455 Mauricio, Vanessa Cristina.
Processo educativo desenvolvido por enfermeiros voltado para inclusão laboral de pessoas com estomia / Vanessa Cristina Mauricio. - 2015.
262 f.
Orientadora: Norma Valéria Dantas de Oliveira e Souza.
Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Enfermagem.
1. Ostomia – Enfermagem. 2. Ostomia – Reabilitação. 3. Educação em saúde. 4. Ostomizados. 5. Relações enfermeiro-paciente. I. Souza, Norma Valéria Dantas de Oliveira e. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Faculdade de Enfermagem. III. Título.
CDU 614.253.5
Vanessa Cristina Mauricio
Processo educativo desenvolvido por enfermeiros voltado para inclusão laboral de pessoas com estomia
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Aprovada em 30 de novembro de 2015.
Banca Examinadora:
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Prof.ª Dra. Norma Valéria Dantas de Oliveira e Souza (Orientadora) Faculdade de Enfermagem – UERJ
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Prof.ª Dra. Maria Ângela Boccara de Paula Universidade de Taubaté
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Prof.ª Dra. Marcia Tereza Luz Lisboa Universidade Federal do Rio de Janeiro
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Prof.ª Dra. Helena Maria Scherlowski Leal David Faculdade de Enfermagem – UERJ
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Prof.ª Dra. Lucia Helena Garcia Penna Faculdade de Enfermagem - UERJ
Rio de Janeiro 2015
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Elza e Claudemir (in memorian) e ao meu irmão Carlos, presentes de Deus em todos os momentos de minha vida, que mesmo distantes compartilham constantemente todos os momentos de felicidades e angústias. Aos meus avós Jecyra e João (in memorian), José e Lúcia, por me ensinarem os verdadeiros valores da vida, reforçando a importância dos estudos e humildade constante. Ao meu esposo Marcelo, pelo amor, paciência, incentivo constante e compreensão nos momentos de ausência. À minha filha Alice, que acompanhou todas as emoções finais dentro da barriga da mamãe. Amo muito vocês.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pai eterno e criador, pela vida.
Aos meus familiares e amigos, por sempre acreditarem em mim e servirem de exemplo em todos os momentos de minha vida.
À minha orientadora Norma Valéria Dantas de Oliveira e Souza, que com carinho, dedicação, paciência e competência, conduziu-me e orientou-me brilhantemente nesta caminhada. Muito mais que uma orientadora, mostrou-se amiga e incentivadora constante, apoiando-me em todos os momentos de alegrias e adversidades.
Aos professores Helena David; Márcia Lisboa; Lúcia Penna e Maria Ângela Boccara pelas importantes contribuições e ensinamentos no desenvolvimento desta pesquisa.
Aos enfermeiros participantes deste estudo, e demais funcionários do Centro de reabilitação, pelo carinho com o qual me acolheram em seu local de trabalho, por sua compreensão e pelos ensinamentos e troca preciosa de conhecimentos.
Às pessoas com estomia participantes das consultas de enfermagem, por terem autorizado minha presença durante um momento tão particular, e me brindarem com importantes conhecimentos e informações.
Aos professores e funcionários da pós-graduação em enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), pelos ensinamentos, palavras de afeto e incentivo.
Aos amigos de turma do doutorado por compartilharem comigo todos os momentos felizes e angustiantes nestes quatro anos de estudo e dedicação. Sem vocês seria tudo mais difícil.
Aos irmãos que Deus me permitiu escolher: Mariana Pinheiro, Shino Shoji, Ana Villegas, Évelyn Margonar, Ana Cury, Carol Esteves, Ana Benini e João Victor, pela amizade verdadeira.
À XI Turma de Enfermagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, e aos professores desta Universidade, a quem devo agradecimento especial por minha formação pessoal e profissional.·.
À equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Guarus pela troca de conhecimentos e pelo carinho constantes.
À equipe de enfermagem da Central de Material e Esterilização do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, pela paciência e ajuda durante esta caminhada.
O degrau de uma escada não serve simplesmente para que alguém permaneça em cima dele, destina-se a sustentar o pé de um homem pelo tempo suficiente para que ele coloque o outro um pouco mais alto.
Thomas Huxley
RESUMO
MAURICIO, Vanessa Cristina. Processo educativo desenvolvido por enfermeiros voltado para inclusão laboral de pessoas com estomia. 2015. 262f. Tese (Doutorado em
Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Estudo cujo objeto tratou do processo educativo desenvolvido por enfermeiros que atuam na reabilitação de pessoas com estomia, com vistas à inclusão laboral. Os objetivos foram: a) descrever a percepção dos enfermeiros sobre as ações educativas realizadas com as pessoas com estomia; b) identificar as ações educativas realizadas, objetivando a inclusão laboral; c) analisar a sistematização adotada para o processo educativo; d) discutir as facilidades e dificuldades para o processo educativo; e) elaborar protocolo, enfatizando a inclusão laboral. O apoio teórico abordou a estomaterapia e os cuidados às pessoas com estomia; a inclusão social e no trabalho; a formação em enfermagem e o processo educativo como ferramenta para o cuidado. O referencial teórico-metodológico baseou-se no materialismo histórico-dialético. Pesquisa qualitativa e exploratória, de caráter interpretativo e crítico, apoiada na perspectiva dialética, realizada com 6 enfermeiros de um Programa de atenção às pessoas com estomia, e 40 pessoas com estomia que participaram das consultas. O método de análise foi o histórico-dialético, do qual emergiu cinco categorias: a) percepções e idealizações dos enfermeiros sobre o processo educativo; b) contradição entre a perspectiva holística do cuidado e a prática do enfermeiro; c) complexidade do processo de educar:
paradoxos entre a organização laboral, o processo de formação e o cotidiano do enfermeiro; d) o conhecimento dos enfermeiros e a possibilidade de formulação de sugestões; e e) sistematização da assistência de enfermagem e o processo educativo das pessoas com estomia.
Os resultados revelaram que o processo educativo realizado pelos enfermeiros possui como foco orientações direcionadas à recuperação física dos clientes. Os aspectos psicossociais e de inclusão laboral quase não são abordados, e quando os são, ocorrem de forma incipiente.
Alguns fatores contribuem para esta orientação direcionada à dimensão fisiológica: formação do enfermeiro com influência do modelo biomédico e construção histórica dos centros de reabilitação pautada na assistência biologicista. Em contrapartida, esses enfermeiros possuíam experiência em estomaterapia e no atendimento à clientela, conhecendo suas necessidades e atendendo usuários com diversas características facilitadoras para inclusão laboral. A abordagem em relação à inclusão no trabalho ocorreu somente aos clientes que indagavam sobre esta questão e com os mais jovens, representando importante lacuna no processo educativo. As estratégias educativas mais utilizadas estavam relacionadas à demonstração prática dos procedimentos a serem realizados com a estomia, e centradas no diálogo, que representa a base da pedagogia problematizadora, essencial para o processo educativo. As sugestões para facilitar as orientações direcionadas à inclusão laboral foram: a capacitação dos enfermeiros na graduação e pós-graduação; elaboração de pesquisas e estudos que divulguem esta temática; criação de grupos de apoio aos clientes; e fornecimento de folders explicativos. Concluiu-se que as pessoas com estomia raramente são abordadas em relação à inclusão laboral, e que o processo educativo está centrado em um modelo biomédico, não privilegiando suas dimensões psicossociais. Há de se rever e reestruturar este processo educativo, no sentido de englobar orientações holísticas à clientela, favorecendo sua reabilitação e inclusão no trabalho, contribuindo para melhoria da qualidade de vida.
Palavras-chave: Estomas cirúrgicos. Reabilitação. Educação em saúde.
ABSTRACT
MAURICIO, Vanessa Cristina. Educative process developed by nurses for ostomized patients work inclusion. 2015. 262f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Study which object dealt with educative process developed by nurses working with ostomized people under rehabilitation aiming at work inclusion. The objectives were: a) to describe the nurses´ perception concerning educative actions carried out with ostomized patients, b) to identify such educative actions for work inclusion. c) to analyze the systematization chosen for the educative process, d) to discuss facilities as well as difficulties for the process e) to elaborate the guidelines protocol emphasizing work inclusion.
Theoretical support approached Stomotherapy and the stomized`s care; social and work inclusion; nursing education and the educative process as a tool for excellence care.
Theoretical background was based on historical dialectical materialist theory. Qualitative and exploratory, critical-interpretative research supported by dialetic perspective carried out with 6 nurses from the stomized people care program at a rehabilitation center and with 40 stomized patients who underwent consultations. The analysis methodology consisted of dialetic- hermeneutic from which five categories arisen: a) perceptions and idealization from the nurses concerning the educative process, b) contradiction between holistic care and the nurses´practices, c) complexity of the educational process itself: work organization, nursing education and the everyday nurse´s practice paradox, d) Nurses´ knowledge and the possibility of formulating suggestions and, e) the systematization of nursing assistance and the educative process for the stomized. Results have revealed that the educative process performed by nurses focuses on guidelines concerning the stomized´s physical recovery.
Psychosocial aspects as well as work inclusion are almost not approached. If they do so it is not effectively. Some aspects can contribute to such a physiologic- restricted orientation:
nurse´s background has the influence of the biomedical model and the historical construction of rehabilitation centers lies on biologicist assistance. On the other hand those nurses are experienced in assisting the stomized as much as for Stomotherapy. They know their needs and they assist users with diverse characteristics and it could turn work inclusion easier. The approach regarding work inclusion can only take place in stomized who inquired such things and with young clients who represent a sharp gap on educative process developed by nurses.
The most used educational strategies were related to a practical demonstration of procedures to be performed with the stoma and which relied on the dialogism as the basis for the pedagogy of problematization, essential to assure the educative process. Some were the suggestions to facilitate the work inclusion guidelines: training nurses at undergraduation as well as at graduation, creation of researches and studies to publish such theme; creation of supportive groups to the stomized; and, explanatory folders supplying. It was concluded that rarely are the stomized people argued concerning work inclusion and the educational process was also observed to be focused on a biomedical model which does not privilege psychosocial dimensions. It is necessary to reconsider and rearrange the educative process to embody holistic guidelines to the clients, so as to favour their social and work inclusion for the improvement in their life quality.
Keywords: Surgical stomas. Rehabilitaton. Health education.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Desenho esquemático da estrutura física do Programa de pessoas com estomia... 82 Quadro 1 – Caracterização dos enfermeiros da pesquisa... 95 Quadro 2 – Dados referentes à atuação laboral e à formação profissional dos
participantes... 97 Quadro 3 – Caracterização e antecedentes cirúrgicos da clientela com estomia... 103 Quadro 4 – Dados referentes às estomias, detectados ao exame físico... 108 Quadro 5 – Reações observadas nas pessoas com estomia ao ingresso no
Programa... 112 Quadro 6 – Dados relacionados ao processo educativo das pessoas com
estomia... 117 Quadro 7 – Dados documentais localizados nos prontuários das pessoas com estomia... 123
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAET American Association of Enterostomal Therapists ABEN Associação Brasileira de Enfermagem
ABRASO Associação Brasileira de Ostomizados
AORJ Associação dos Ostomizados do Rio de Janeiro BVS
CAPES
Biblioteca Virtual em Saúde
Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior CEP
CER
Comitê de Ética em Pesquisa
Centro Especializado em Reabilitação
CID Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CORDE CPF DCN
Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência Cadastro de Pessoa Física
Diretrizes Curriculares Nacionais
DCN/ENF Diretrizes Curriculares Nacionais para a Graduação em Enfermagem EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
ENF/UERJ Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro FAMERP Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
GEE Grupo de Enfermagem em Enteroestomaterapia GICEE
HUPE
Grupo de Interesse Clínico em Enfermagem em Estomaterapia Hospital Universitário Pedro Ernesto
INCA Instituto Nacional de Câncer
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social IOA International Ostomy Association
JWOCN Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing LBA Legião Brasileira da Assistência
NANDA NR32
North American Nursing Diagnosis Association Norma Regulamentadora No32
OMS Organização Mundial da Saúde ONU Organização das Nações Unidas
POP PPGENF PSF
Procedimento Operacional Padrão
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Programa de Saúde da Família
QV Qualidade de Vida
SAE Sistematização da Assistência em Enfermagem SBO Sociedade Brasileira dos Ostomizados
SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
SISNEP Sistema Nacional de Informação Sobre Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos
SISREG Sistema de Regulação
SMS/RJ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
SOBEST Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS
UECE
Unidade Básica de Saúde Universidade Estadual do Ceará
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro UNITAU Universidade de Taubaté
UOA United Ostomy Association
WCET World Council of Enterostomal Therapists WOCN Wound Ostomy & Continence Nursing
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 13
1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO... 21
1.1 As questões norteadoras... 25
1.2 Os objetivos do estudo... 26
1.3 A tese... 26
1.4 Contribuições do estudo... 27
2 APOIO TEÓRICO... 29
2.1 Abordando a estomaterapia com enfoque no cuidado de pessoas com estomia... 29
2.1.1 Contextualização histórica sobre a configuração da estomaterapia... 29
2.1.2 Cuidados especializados às pessoas com estomia: perspectiva biopsicossocial da assistência... 34
2.2 Inclusão social e as pessoas com estomia... 40
2.3 O mundo do trabalho e a problemática das pessoas com estomia... 44
2.4 A formação em enfermagem, a especificidade da prática e a perspectiva da inclusão laboral de pessoas com estomia... 46
2.5 O processo educativo como ferramenta no trabalho em enfermagem... 56
3 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO... 63
3.1 Materialismo histórico dialético: contextualização histórica e conceitos... 63
3.2 A pesquisa em saúde e enfermagem e suas relações com o materialismo histórico dialético... 70
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS... 76
4.1 Tipo de estudo... 76
4.2 Método do estudo... 77
4.3 Cenário do estudo... 78
4.3.1 Breve contextualização sobre o cenário... 79
4.4 Participantes do estudo... 82
4.5 Técnicas de coleta de dados... 84
4.6 Procedimentos éticos e legais... 87
4.7 Procedimentos de coleta de dados... 88
4.8 Método de análise de dados... 89
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS... 94
5.1 Caracterização dos participantes do estudo... 94
5.2 Apresentação dos dados referentes à análise documental... 100
5.2.1 Dados oriundos da ficha admissional das pessoas com estomia... 101
5.2.2 Dados oriundos dos prontuários das pessoas com estomia... 122
5.3 Análise histórico-dialética... 126
5.3.1 Percepções e idealizações dos enfermeiros sobre o processo educativo... 127
5.3.2 Contradição entre a perspectiva holística do cuidado e a prática do enfermeiro... 142
5.3.3 Complexidade do processo de educar: paradoxos entre a organização laboral, o processo de formação e o cotidiano do enfermeiro... 158
5.3.4 O conhecimento dos enfermeiros e a possibilidade de formulação de sugestões.. 181
5.3.5 Sistematização da assistência de enfermagem e o processo educativo das pessoas com estomia... 189 CONSIDERAÇÕES FINAIS………..
REFERÊNCIAS……….…...
APÊNDICE A – Cronograma de atividades………...
APÊNDICE B – Diário de campo………...
APÊNDICE C – Entrevista semiestruturada………...
APÊNDICE D – Roteiro para coleta de dados documentais………
APÊNDICE E – Termo de Consentimento livre e esclarecido (enfermeiros)...
APÊNDICE F – Termo de consentimento livre e esclarecido (pessoas com estomia)...………...
APÊNDICE G – Protocolo de orientação às pessoas com estomia, com vistas à inclusão laboral...………...
ANEXO A – Ficha admissional das pessoas com estomia…………...………...
ANEXO B – Autorizações dos comitês de ética em pesquisa………...……
199 207 226 227 228 229 230
234
237 255 257
INTRODUÇÃO
O objeto deste estudo é o processo educativo desenvolvido por enfermeiros que atuam na reabilitação de pessoas com estomia, com vistas à inclusão laboral. Meu primeiro contato com pessoas com estomia ocorreu durante a graduação em enfermagem realizada na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), onde fui membro do Grupo de Curativos e pude identificar as principais alterações na vida desses indivíduos, decorrentes da presença da estomia.
Após a graduação, fui aprovada no Programa de Residência de Enfermagem em Clínica Médica e, posteriormente, em Clínica Cirúrgica, desenvolvidos pela Faculdade de Enfermagem em parceria com o Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Nesse contexto, pude atuar diretamente com pessoas com estomia, tanto no ambulatório quanto nas enfermarias de clínica médica, cirúrgica e de urologia, vivenciando o dia a dia dessa clientela, tanto no período pré- operatório quanto no pós-operatório. Uma das principais indagações dessas pessoas era sobre seu retorno às atividades de vida diária após o ato cirúrgico gerador da estomia, destacando-se a inclusão laboral.
A partir da detecção dessa problemática, optei por submeter-me ao processo seletivo do Mestrado em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (ENF/UERJ), no qual fui aprovada e defendi a dissertação, em março de 2011, intitulada “A pessoa estomizada e o processo de inclusão no trabalho: contribuição para a enfermagem” (MAURICIO, 2011). O objeto dessa dissertação foi a inclusão do cliente com estomia no mundo do trabalho. Para realizar a pesquisa, entrevistei pessoas com estomia e pude analisar os principais fatores facilitadores e dificultadores para o retorno laboral, além de propor sugestões para viabilizar uma melhor inclusão social.
Após a conclusão do mestrado, surgiu o interesse em dar continuidade à pesquisa, uma vez que desejei aprofundar os estudos sobre como os enfermeiros que cuidam de pessoas com estomia desenvolvem o processo educativo com esses indivíduos, considerando especialmente a inclusão laboral. Meu interesse pela continuidade da pesquisa também emergiu dos resultados da dissertação, segundo os quais a maioria das pessoas com estomia investigadas não foi orientada pelos enfermeiros quanto aos aspectos de inclusão social, em especial, os referentes ao trabalho.
Nesta perspectiva, considerei importante aprofundar a temática, dando continuidade ao estudo no doutorado, por meio do ingresso no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) da UERJ. Paralelamente à minha inserção no curso de doutorado, busquei especializar o conhecimento sobre o cuidado às pessoas com estomia em um curso de enfermagem em estomaterapia, concluído em 2013, na UERJ. Esse curso permitiu a abrangência do conhecimento técnico e prático, sensibilizando os profissionais também para as dimensões psicossociais de pessoas com feridas, estomias e incontinências anal e urinária.
Ademais, cabe reforçar que, durante as entrevistas realizadas na pesquisa do mestrado, apenas cinco pessoas com estomia referiram orientação sobre o retorno ao mundo do trabalho, considerando-se um total de vinte participantes; destaca-se que essas orientações foram fornecidas por outros profissionais de saúde, como médicos e assistentes sociais. Neste sentido, verificou-se uma significativa lacuna decorrente da falta qualitativa e quantitativa das orientações fornecidas pelos enfermeiros às pessoas com estomia, no que diz respeito ao seu retorno ao trabalho, reforçando que esses indivíduos não estão sendo orientados numa perspectiva da integralidade do cuidado (MAURICIO, 2011).
O trabalho é central em nossas vidas, não apenas em sua dimensão econômica, mas também no universo psicológico, cultural e simbólico. Ele representa uma prática social vital na qual se baseiam todos os valores sociais (FERRETI; SALLES; GONZALES, 2009).
O vocábulo trabalho representa inúmeros significados na linguagem cotidiana:
atividade, exercício, dificuldade, incomodo, ação para sobrevivência. Entre diversos idiomas – como o latim, francês e inglês –, existem diferenciações entre trabalho e labor, um representando fabricação e o outro, esforço. Em português, apesar de existirem as duas palavras, é possível encontrar no vocábulo trabalho ambas as significações: realização de uma obra que expresse o sujeito, reconheça-o socialmente e permaneça além de sua vida; e a do esforço repetitivo e rotineiro, sem liberdade, de resultado consumível e incomodo inevitável (ALBORNOZ, 2011). Neste estudo, utilizaremos a palavra trabalho e labor indistintamente, como similares.
O trabalho é, então, essencial na vida dos seres humanos e, no processo de reabilitação das pessoas com estomia, é considerado extremamente relevante. Assim, a falta de orientação em relação ao retorno às atividades laborativas é um equívoco que deve ser corrigido nos atuais programas de assistência aos clientes com estomia (OLIVEIRA; NAKANO, 2005).
A reabilitação, processo global e dinâmico que objetiva a recuperação física e psicológica da pessoa com deficiência permanente ou temporária, busca sua inclusão social e está associada a um conceito amplo de saúde, incorporando o bem-estar físico, psíquico e
social a que todos os indivíduos têm direito. O processo de reabilitação de um indivíduo envolve sua capacidade de ação, de manutenção ou adaptação de seu estilo de vida e cidadania, e não deve ser focado na doença ou na deficiência (FARO, 2006).
O enfermeiro atua prestando assistência direta e com qualidade aos clientes, tendo papel expressivo na equipe multiprofissional de reabilitadores, por compreender a necessidade holística e compartilhada do binômio cliente-família. Ele também atua com o compromisso da orientação e inclusão dos indivíduos em diversas atividades de vida diária, de acordo com a sua capacidade funcional (FARO, 2006; MERTENS et al., 2013).
Destaca-se que não se pode falar em reabilitação e inclusão social sem considerar as questões laborais. O enfermeiro, como profissional essencial na reabilitação de pessoas com estomia, deve incluir, no seu processo de cuidar/cuidado, ações e orientações relativas ao retorno ao trabalho, iniciando essa abordagem gradativamente nos encontros com os clientes e familiares (MAURICIO, 2011; MAURICIO; SOUZA; LISBOA, 2013).
Ademais, a abordagem acerca da inclusão social das pessoas com estomia deve iniciar-se ainda no pré-operatório, quando surgem diversas indagações dos clientes e familiares a respeito do seguimento de suas vidas após a presença da estomia. Essas orientações deverão prosseguir em todo período de hospitalização, postergando-se para os Centros Especializados em Reabilitação (CER), unidades básicas de saúde (UBS), ambulatórios e Programas de Saúde da Família (PSF).
Concomitantemente às orientações e preparo das pessoas com estomia para o autocuidado, o enfermeiro deve incluir, em suas consultas, condutas que levem o cliente a superar as dificuldades de vida diária e a conquistar a desejada inclusão social. Além do mais, uma inclusão social eficaz não depende apenas da pessoa com estomia, mas sim de um conjunto de atores sociais representados pela família, profissionais da saúde, governo e sociedade como um todo (SINHA et al., 2009).
Numa sociedade capitalista, tal qual a que se configura no Brasil, a inclusão social se processa primordialmente através do trabalho, que estabelece um elo entre o crescimento econômico e o bem-estar material e pessoal das famílias. Para às pessoas com estomia, poder engajar-se em uma atividade que lhes possibilite voltar ao mundo do trabalho torna-se essencial para recuperação da autoestima e para a superação de preconceitos (MAURICIO, 2011; WAGNER, 2003).
Considera-se importante definir o significado do vocábulo estoma e quais as consequências de sua presença na vida dos indivíduos. O vocábulo estoma tem origem grega,
“stóma”, e exprime ideia de boca. O termo estomia significa exteriorização cirúrgica de parte
de um órgão oco, como algum trecho do aparelho digestório, respiratório e urinário, mantendo uma comunicação com o meio externo, quando há necessidade de desviar, temporária ou definitivamente, o trânsito normal das eliminações e/ou alimentação (MUZYCZKA et al., 2013; STUMM; OLIVEIRA; KIRSCHNER, 2008).
As estomias são nomeadas a partir do local do corpo em que são realizadas. Logo, as intestinais podem ser chamadas de colostomias, ileostomias e jejunostomias; as urinários, de urostomias ou derivações urinárias (MUZYCZKA et al., 2013). Além delas, existem as gastrostomias, traqueostomias, esofagostomias e pleurostomias. As principais causas de construção de estomias são as neoplasias, as doenças inflamatórias intestinais, os acidentes automobilísticos e os ferimentos por arma de fogo e branca (BELLATO et al., 2006;
SANTOS, 2005).
A presença de uma estomia determina diversas mudanças na vida dos indivíduos, tanto físicas quanto psicológicas e sociais. Por exemplo, no caso de estomias urinárias e intestinais, a perda do controle esfincteriano e, consequentemente, das eliminações acarretam a necessidade do uso de equipamentos coletores, levando a mudanças significativas na imagem corporal e no estilo de vida (NEDER, 2005). Muitos desses indivíduos passam a isolar-se socialmente por medo e vergonha de sua atual condição de saúde e identificam-se como incapazes de retornarem às atividades sociais, incluindo o trabalho (ALBORNOZ, 2011;
SOUZA et al., 2007). Nesta perspectiva, o controle esfincteriano é uma função promotora de uma boa inserção social; sem a mesma, a pessoa com estomia terá de desenvolver a capacidade de enfrentar e vencer diversas dificuldades pessoais e sociais, de modo a continuar sendo produtiva (NEDER, 2005). Tal capacidade de enfrentamento está atrelada a um processo terapêutico que envolve apoio psicológico, educativo e de orientações, o qual é fornecido às pessoas com estomia pela equipe multidisciplinar, apoiado pelos familiares e amigos (MAURICIO, 2011; SOUZA et al., 2007).
O retorno às atividades sociais pode tornar-se extremamente assustador para a pessoa com estomia, que se sente insegura e com medo das reações e relações sociais. É nesse momento que o enfermeiro deve atuar, orientando o cliente sobre seus direitos como cidadão, trabalhador e, sobretudo, pessoa com deficiência, incentivando-o a retornar ao mundo do trabalho, desde que em atividades que não prejudiquem sua saúde.
Para o enfermeiro favorecer e/ou apoiar a inclusão laboral da pessoa com estomia passa, por um lado, pelo desenvolvimento de um processo educativo contínuo e problematizador para efetivação da aprendizagem e, por outro lado, pelo conhecimento das capacidades e limitações desse indivíduo, sabendo que não é qualquer atividade laboral que se
pode assumir. Torna-se também essencial identificar a presença de programas de capacitação profissional voltados para essas pessoas com necessidades especiais, as quais muitas vezes exercerão atividades laborais distintas das anteriores à estomia (MAURICIO, 2011).
Neste sentido, faz-se relevante destacar algumas características do mundo do trabalho as quais podem sinalizar as dificuldades que os indivíduos encontram para manter sua empregabilidade. Por meio da filosofia da polivalência dos trabalhadores, com os princípios de flexibilização da produção e de maximização do lucro, a ordem social foi contaminada pelos preceitos de competitividade e luta pelo emprego, gerando grande crise do trabalho e aumento do desemprego, circunstância que fere o senso de identidade das pessoas, numa
“destruição” de sua autoestima e dignidade (ZERDA-SARMIENTO, 2012).
Logo, as pessoas com estomia se deparam com problemáticas complexas que podem tornar-se grandes dificultadoras para a inclusão laboral: de um lado, seu próprio medo e preconceito, reforçados pela presença do estigma e pelo desconhecimento social do que é ser uma pessoa com estomia; de outro, um mundo laborativo complexo e cada vez mais excludente, que exige um profissional com elevadas habilidades e continuamente capacitado.
Assim, percebe-se que a situação é complexa e com grande potencial para um extremo sofrimento psíquico para pessoas que possuem estomias e desejam adentrar e se manter no mundo do trabalho (GARCIA et al., 2005; MAURICIO; SOUZA; LISBOA, 2013; SOUZA et al., 2007).
É neste momento que se torna fundamental a presença de uma equipe multidisciplinar que atue apoiando e orientando continuamente esses indivíduos e suas famílias, tornando-se, muitas vezes, uma mola propulsora para sua inclusão às atividades laborativas (SOUZA et al., 2007). Destaca-se nesta equipe a necessidade da presença do enfermeiro para acompanhar todo o processo de reabilitação, ressaltando que o mesmo não deve reduzir sua atuação ao cuidado com a estomia e com a pele periestomia. Isto é, o cuidado vai além da questão do procedimento e da técnica de promoção do autocuidar; engloba também um processo educativo problematizador, centrado nas necessidades e desejos desses indivíduos. Desta forma, há de se ter uma visão abrangente e profunda da problemática (MAURICIO, 2011).
Recalla et al. (2013) reforçam que a presença de enfermeiros torna-se essencial no processo de reabilitação das pessoas com estomia, pois, além de desenvolverem o cuidado direto à estomia e à pele periestomia, oferecem suporte psicológico e social aos clientes e seus familiares, auxiliando na melhoria da qualidade de vida. Logo, os enfermeiros devem conscientizar-se de que o autocuidado é apenas o primeiro passo para a adequação desses indivíduos à nova realidade. As consultas de enfermagem devem ser periódicas e englobar
diversos aspectos da reabilitação, como alimentação, sexualidade, vida social, realização de atividades físicas, retorno ao trabalho, dentre outros. Além do mais, o processo educativo não pode ser fragmentado, pois os indivíduos, imbuídos em multidimensionalidade, são seres complexos, que necessitam de cuidados holísticos e integrais (MIRANDA; BARROSO, 2004;
SOUZA et al., 2007).
O processo educativo, construído por meio da interação entre os indivíduos, é um instrumento dinâmico de socialização de saberes, podendo contribuir para a autonomia no agir e possibilitando aos envolvidos tornarem-se sujeitos ativos, na medida em que se valorizam capacidades, autoestima, autoconfiança e autorealização (ZAMPIERI et al., 2010). A educação deve ser multicultural, ética, libertadora e transformadora; nela, o educador e o educando atuam conjuntamente em todo processo educativo, ao fim de que a pessoa com estomia se transforme em um ser consciente, crítico e problematizador (MIRANDA;
BARROSO, 2004). O educador deve aprofundar-se no contexto no qual o educando está inserido, compreendendo sua realidade e refletindo sobre sua situação e seu ambiente concreto, pois é por meio dessa reflexão que os indivíduos encontrarão respostas para os desafios encontrados (MIRANDA; BARROSO, 2004).
A educação em saúde realizada pelos enfermeiros torna-se fundamental no processo de reabilitação das pessoas com estomia, principalmente quando se compreende sua importância enquanto sujeito histórico, temporal, criativo e cultural, utilizando, assim, a educação para a transformação do educando, a fim tanto de favorecer sua adaptação à nova condição de saúde, para que se alcance maior independência, autonomia e inclusão social (MIRANDA;
BARROSO, 2004).
Logo, o processo educativo das pessoas com estomia deve abranger ações holísticas e integrais, voltadas para a realidade e necessidades dessa clientela. Para tanto, deve ser constante a interação entre os atores envolvidos no processo, representados pelas pessoas com estomia, enfermeiros, cuidadores e familiares, ao passo que a troca de saberes e experiências é de extrema importância para o estreitamento do vínculo entre os mesmos, que deverão conjuntamente elaborar ações efetivas de reabilitação e inclusão social.
Para Reveles e Takahashi (2007), autores de um estudo bibliométrico sobre a educação em saúde voltada para as pessoas com estomia, referenciam que as orientações dos enfermeiros devem iniciar-se no pré-operatório, com informações oferecidas aos clientes e aos familiares sobre o que é uma estomia e sobre quais as mudanças que o ato cirúrgico trará na vida dos indivíduos. Posteriormente, no pós-operatório, iniciam-se as orientações em relação ao autocuidado, aos cuidados com a estomia e com a pele periestomia, à higienização
da mesma e à alimentação. Finalmente, a aprendizagem continua no domicílio e nos grupos de apoio, com a finalidade dessas pessoas se adaptarem à deficiência e seguirem a vida de acordo com suas limitações e anseios.
Os mesmos autores concluem que muitos enfermeiros ainda encontram-se pouco ou nada capacitados para lidarem com as especificidades dessa clientela, havendo a necessidade de programas de educação permanente na área, assim como a elaboração de grupos formados por estomaterapeutas, nos quais se discuta a temática e se elaborem instrumentos capazes de sistematizarem a assistência a esses indivíduos, efetivando um cuidado humanizado, holístico e de elevada competência técnica (REVELES; TAKAHASHI, 2007).
É ainda essencial que os enfermeiros atuantes no processo de reabilitação das pessoas com estomia possuam conhecimentos legais em relação à inclusão laboral. Neste sentido, devem conhecer, por exemplo, o Decreto nº 5.296, de 02 dezembro de 2004 (BRASIL, 2004), que incluiu legalmente as pessoas com estomia como pessoas com deficiência física, o que os sujeitam às determinações legais brasileiras pertinentes a todas as pessoas com deficiência.
Rebelo (2008) assevera que não se deve confundir deficiência com incapacidade para o trabalho, pois a existência de uma doença, ou lesão preexistente, não significa, por si só, impossibilidade de trabalhar.
Nesta perspectiva, as pessoas com estomia empregadas em regime celetista, que representa um regime jurídico de trabalho elaborado na década de 1940 que disciplinou regramentos e normatizações aplicáveis às relações individuais e coletivas de trabalho, deverão ser avaliadas por uma equipe de peritos do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), que atestará sua capacidade de retornarem ao trabalho. Em relação aos trabalhadores em regime jurídico único, que abrange aos servidores públicos civis da União, das autarquias e das fundações públicas federais, essa avaliação ocorre pelo Serviço de Saúde do Trabalhador Institucional. É essencial destacar que muitas pessoas com estomia poderão estar impossibilitadas de realizar as mesmas atividades laborais anteriores a existência da estomia, sendo necessário passarem por programas de reabilitação profissional, que deverão indicar outras atividades e/ou setores adequados à sua nova condição de saúde (MAURICIO;
SOUZA; LISBOA, 2013; REBELO, 2008).
Pereira, Del Prette e Del. Prette (2008) afirmam que muitas pessoas com estomia não conseguem inserir-se formalmente no mercado de trabalho por não possuírem qualificação profissional nem treinamento adequados, o que é destacado no estudo de Mauricio (2011), no qual algumas pessoas com estomia trabalhavam informalmente, em locais que demandavam pouca qualificação profissional, realizando atividades que poderiam até mesmo prejudicar sua
condição de pessoa com estomia: passadeira de roupas, faxineira, vendedores ambulantes, dentre outras.
O enfermeiro, durante a assistência as pessoas com estomia, deve abordar a temática do retorno às atividades laborais, estimulando-as a falarem sobre sua situação e percepções financeira e empregatícia. Para que essa interação ocorra, é necessário que o enfermeiro estreite vínculos com a pessoa com estomia e com sua família, pois muitas vezes eles têm medo de falar sobre o assunto, ou por se sentirem incapazes de retornarem ao trabalho, ou por receberem o benefício do governo, ou ainda por serem aposentados por invalidez e trabalharem informal e ilegalmente (MAURICIO; SOUZA; LISBOA, 2014; SOUZA et al., 2007).
Ademais, o retorno ao trabalho das pessoas com estomia ocorre principalmente por dois motivos: o primeiro é representado pela complementação do orçamento familiar, pois há um aumento com os gastos relacionados à estomia, principalmente quando existe escassez qualitativa e quantitativa dos equipamentos coletores e dos demais insumos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS); o segundo é o bem-estar e a elevação da autoestima causada pelo trabalho, o que faz as pessoas com estomia se sentirem úteis e inseridas socialmente (DABIRIAN et al., 2011; MAURICIO, 2011; SOUZA et al., 2007).
Logo, o retorno ao trabalho dessa clientela, em atividades adequadas e adaptadas à sua saúde, torna-se excelente ferramenta de inclusão social e favorece o estreitamento de vínculos das pessoas com estomia com sua família, amigos e sociedade, fazendo-as sentirem-se produtivas e com planos de vida.
1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Ao se delimitar o objeto do estudo, iniciou-se uma busca bibliográfica sobre a temática, na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em setembro de 2013, com os seguintes descritores: a) estomas cirúrgicos e trabalho (surgical stomas and work); b) estomas cirúrgicos e readaptação ao emprego (surgical stomas and employment, supported); c) estomas cirúrgicos e enfermagem do trabalho (surgical stomas and occupational health Nursing); e d) estomas cirúrgicos, trabalho e enfermagem (surgical stomas, work and Nursing). A pesquisa com os descritores referenciados apontou a presença de sete publicações relacionadas à temática, dentre as quais apenas duas, representadas pela dissertação de mestrado desta pesquisadora e por um artigo, também de sua autoria, faziam alusão ao tema proposto.
Após essa busca inicial, optou-se pela pesquisa em fontes de dados que publicassem trabalhos relacionados à estomaterapia, objetivando ampliação do acervo bibliográfico:
Revista Estima da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (SOBEST), Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing (JWOCN) e Journal of the World Council of Enterostomal Therapists (WCET). A pesquisa nessas fontes foi feita com os mesmos descritores, em outubro e novembro de 2013. Ressalta-se que a pesquisa bibliográfica nas referidas bases de dados ocorreu sem restrição temporal e de idiomas, ampliando assim, a possibilidade de aquisição de produção científica na área.
Na revista Estima, realizou-se uma busca em todos os exemplares publicados (2003- 2013), encontrando-se seis artigos que referenciavam a temática. Dentre eles, apenas dois abordavam aspectos exclusivos da inclusão laboral das pessoas com estomia; os demais não enfocavam diretamente a questão do trabalho, mas fatores que influenciavam na Qualidade de Vida (QV) das pessoas com estomia, citando-se a atividade laborativa como mais uma situação que se dever considerar ao se abordar QV.
A busca por artigos no Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing (JWOCN), resultou na captação de 11 publicações que abordavam o tema de forma inespecífica. Esses estudos se referem à importância da inclusão social e do trabalho na vida das pessoas com estomia, ou relatam seu retorno ou não ao emprego.
No Journal of the World Council of Enterostomal Therapists (WCET Journal), não se encontraram artigos específicos sobre o tema; porém, verificou-se que, nas determinações para a formação de enfermeiros estomaterapeutas, a inclusão social deve fazer parte de seu processo de aprendizagem. Encontraram-se, igualmente, seis obras que referenciavam a
importância do retorno às atividades de vida diária e a busca por melhor qualidade de vida após a estomia, indicando, inclusive, se a pessoa com estomia inseria-se ou não no mundo do trabalho; porém, o tema não foi desenvolvido em profundidade.
Logo, a busca por estudos relacionados ao objeto resultou em apenas quatro produções científicas, representadas por três artigos e pela dissertação desta autora, revelando a imensa lacuna bibliográfica, inclusive em revistas especializadas em estomaterapia, tanto em âmbito nacional quanto internacional, em uma dimensão de extrema importância para inclusão social – o trabalho. Além disto, não foi encontrado qualquer artigo sobre a participação dos enfermeiros no processo de inclusão laboral dessa clientela, intensificando ainda mais o interesse em se desenvolver este estudo, fortalecendo sua justificativa.
Recalla et al. (2013) reforçam a importância da ampliação de pesquisas sobre a vida social das pessoas com estomia, devido à existência de poucos estudos abordando a temática, considerada extremamente importante para os indivíduos. Estes autores também concluem que os aspectos físicos são amplamente abordados no processo de reabilitação das pessoas com estomia, e os aspectos sociais, nos quais se inclui a inclusão laboral, não são abordados com profundidade pelos profissionais de saúde, incluindo os enfermeiros.
Outro fato que justifica a investigação do objeto em tela é o aumento do número de pessoas com estomia em nosso país e no mundo. Por outro lado, a escassez de dados estatísticos, nacionais e internacionais, e o fato de as estomias serem consideradas sequelas e não causa de doenças resultam na necessidade de levantar a sua incidência populacional em estudos acerca de suas principais causas, como, por exemplo: câncer de cólon, reto e bexiga;
doenças inflamatórias intestinais; traumas, que podem ocorrer em indivíduos de todas as idades, relacionados a acidentes automobilísticos e a violência urbana, através de armas de fogo e branca (SANTOS, 2007; TEIXEIRA, 2008).
As estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), para os anos de 2014-2015, indicam que os tipos mais incidentes serão os cânceres de pele não melanoma, próstata, pulmão, cólon e reto e estômago para o sexo masculino; e os cânceres de pele não melanoma, mama, cólon e reto, colo do útero e pulmão para o sexo feminino (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2014).
Esperam-se 15.070 novos casos de câncer do cólon e reto em homens e 17.530 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 15,44 casos novos a cada 100 mil homens e 17,24 a cada 100 mil mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2014). Comparando esses dados com as estimativas do mesmo Instituto para o ano de 2010, verifica-se aumento significativo no número de casos
(14.180 em homens e 15.960 em mulheres) (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2011).
Ademais, o aumento da incidência dessas patologias associa-se diretamente a uma multiplicidade de fatores de risco, os quais envolvem desde hereditariedade até hábitos de vida e condições ambientais. Neste sentido, destacam-se: tabagismo, etilismo, idade, obesidade, histórico familiar de câncer colorretal e predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do intestino, como doença de Crohn e retocolite ulcerativa (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2014). Reforça-se que aumento na incidência de outros tipos de câncer como os de bexiga, útero e ginecológico também contribuem para elevação do número de pessoas com estomia (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2014).
Corroborando os dados divulgados pelo INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2011; INSTITUTO NACIONAL DE CANCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA; 2014), Teixeira (2008) revela o aumento do número de pessoas com estomia ocasionados por traumas, por meio de armas de fogo ou brancas, o que se relaciona com a violência crescente no nosso país e no município do Rio de Janeiro. Estudo americano relata que os traumas são, mundialmente, uma das principais causas de morbidade e de mortalidade para todas as faixas etárias, exceto para as pessoas com sessenta anos ou mais. Por traumas entendem-se acidentes automobilísticos, quedas, penetração por projétil de armas de fogo e por arma branca. Situações desse tipo estão entre as causas de cirurgias emergenciais para construção de estomias (STEELE, 2006).
Torna-se extremamente difícil obter informações epidemiológicas sobre a prevalência das estomias no Brasil, principalmente devido à falta de registros, à dimensão continental do país, às dificuldades de comunicação e, principalmente, ao fato de as estomias representarem sequelas ou consequências de doenças e traumas, e não causas ou diagnósticos.
Algumas informações sobre o quantitativo de pessoas com estomia podem ser obtidas em organismos nacionais ou internacionais, como: Associação Brasileira de Ostomizados (ABRASO), no Brasil; International Ostomy Association (IOA), em âmbito mundial; e United Ostomy Association (UOA), norte-americana (EUA e Canadá). No Brasil, segundo a ABRASO, estimava-se em 2003 um quantitativo de 42.627 pessoas com estomia filiadas à Associação, excluindo os Estados do Amapá, Tocantins e Roraima. No entanto, o número de pessoas com estomia pode ser muito maior, pois muitos desconhecem a existência da Associação (SANTOS, 2007).
Destaca-se que os avanços cirúrgicos também colaboram para o aumento do número de pessoas com estomia, pois a estomia temporária ou definitiva surge, diversas vezes, como medida preventiva e paliativa para diversas patologias e lesões, contribuindo para prolongamento da vida dos indivíduos (MAURICIO, 2011; SANTOS, 2007).
Nesta perspectiva, tem-se observado que o perfil de pessoas com estomia está mudando. Um número cada vez maior de adolescentes e adultos jovens passa a conviver com uma estomia, condição anteriormente vinculada a pessoas idosas, devido ao maior índice de câncer nessa faixa etária. Além disto, as estatísticas revelam um grande número de adultos jovens e adolescentes em acidentes automobilísticos e atos de violência urbana (MAIOR, 2005). Estima-se, então, que haja no Brasil cerca de 100 mil pessoas com estomia decorrentes de situações diversas, em todas as faixas etárias, buscando melhor readaptação social (MAIOR, 2005).
Por outro lado, com o aumento da expectativa de vida populacional e a busca constante por melhor qualidade de vida, os idosos com estomia também desejam adaptar-se adequadamente e incluir-se socialmente em diversas atividades (BARROS; SANTOS;
ERDMANN, 2008).
O aumento de pessoas com estomia em nosso país torna-se um problema de saúde pública, sendo necessária a elaboração de políticas públicas e de centros de reabilitação específicos para essa clientela, visando a) melhoria em sua assistência em todos os níveis de atenção; b) fornecimento adequado de equipamentos coletores e adjuvantes (produtos/acessórios utilizados na estomia e na pele periestoma que auxiliam em sua proteção e segurança); e c) programas de inclusão social, buscando melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.
Diante da elevação do número de pessoas com estomia, torna-se evidente que os enfermeiros devem adaptar-se a esse novo perfil populacional e a valorizar os conhecimentos na área da enfermagem em estomaterapia, para orientarem corretamente esses indivíduos em relação ao processo de reabilitação e inclusão social, destacando-se o trabalho. Além disto, há de se promover o conhecimento sobre a existência dessa especialidade na enfermagem, a estomaterapia, que é recente no Brasil, datando de 1990 e, por isso, ainda há um grande contingente de profissionais que a desconhecem ou têm uma visão parcial de sua abrangência (SANTOS; SOUZA JÚNIOR, 1993). Logo, a dificuldade em difundir conhecimentos e habilidades pertinentes a essa área de saber da profissão também justifica o desenvolvimento desta pesquisa.
Nesta perspectiva, é essencial identificar se os enfermeiros que trabalham nos Centros Especializados de Reabilitação (Programas de Atenção à Pessoa com Estomia) desenvolvem o processo educativo considerando as particularidades das pessoas com estomia, destacando-se principalmente questões da reabilitação social voltadas para o trabalho. Em caso contrário, entende-se que o processo de socialização das pessoas com estomia é mais dificultoso ou não alcança êxito, podendo levá-las ao isolamento, devido a um sentimento de incapacidade para realizar qualquer atividade laborativa, preferindo utilizar o auxílio-doença ou receber a aposentadoria por invalidez, a qual, em muitos casos, está aquém de suas necessidades materiais.
Para Oliveira e Nakano (2005, p. 283), “uma das metas da equipe de assistência às pessoas com estomia é a reabilitação, que significa obter a inclusão participativa do cliente na sociedade através do desenvolvimento de suas capacidades de adaptação”. Dentre todos os fatores de reabilitação, a condição profissional – que diz respeito à situação trabalhista e previdenciária, e ao grau de limitação da capacidade de produção e de participação na manutenção da família – é considerada extremamente relevante na vida desses indivíduos.
Logo, é importante a presença de enfermeiros que possuam conhecimentos sobre o processo de inclusão laboral da pessoa com estomia, em todos os níveis de atenção à saúde populacional, destacando-se os que atuam em unidades especializadas de reabilitação e atenção à essa clientela, para que se possa orientar corretamente esses indivíduos e seus familiares sobre a importância de retornarem ao trabalho, em atividades que não prejudiquem sua saúde, auxiliando-os na recuperação da autoestima e sentimento de utilidade.
1.1 As questões norteadoras
Diante do que se contextualiza, selecionaram-se as seguintes questões norteadoras:
a) Quais são as ações educativas desenvolvidas pelos enfermeiros para favorecer a inclusão social das pessoas com estomia?
b) Qual é a sistematização adotada pelos enfermeiros para desenvolvimento do processo educativos das pessoas com estomia?
c) Quais são as facilidades e as dificuldades para que o enfermeiro desenvolva o processo educativo com o cliente com estomia?
d) Quais são as ações educativas dos enfermeiros voltadas para a inclusão laboral das pessoas com estomia?
1.2 Os objetivos do estudo
A fim de responder as questões norteadoras e apreender o objeto de estudo, elaboraram-se os seguintes objetivos:
a) descrever a percepção dos enfermeiros sobre as ações educativas realizadas com as pessoas com estomia;
b) identificar as ações educativas realizadas pelos enfermeiros com vistas ao favorecimento da inclusão laboral das pessoas com estomia;
c) analisar a sistematização adotada pelos enfermeiros para desenvolvimento do processo educativo das pessoas com estomia;
d) discutir as facilidades e as dificuldades para realização do processo educativo das pessoas com estomia;
e) elaborar protocolo de orientação para enfermeiros que atuam na reabilitação das pessoas com estomia, enfatizando o processo de inclusão social no trabalho.
1.3 A tese
Considerando a contextualização construída sobre a problemática do estudo, o pressuposto empírico que defendo é que os enfermeiros atuantes na reabilitação das pessoas com estomia não desenvolvem ações educativas voltadas para a inclusão laboral, principalmente por não conhecerem a temática e focarem suas ações nos cuidados diretos à estomia e à pele periestoma. Além disto, devido à formação em enfermagem ser centrada no modelo biomédico, considero ser limitada a atuação dos enfermeiros sobre o processo educativo direcionado para inclusão da pessoa com estomia no mundo do trabalho, dificultando o olhar alargado para os aspectos psicossociais envolvendo essas pessoas, especialmente, os relacionados às atividades laborativas.
1.4 Contribuições do estudo
Acredita-se que este estudo sirva como meio de divulgação sobre questões referentes ao processo de reabilitação das pessoas com estomia, reforçando a importância da inclusão social, principalmente no trabalho, incentivando-as a retornarem às atividades laborais, a fim de dar continuidade ao seu planejamento de vida e de desenvolver o engajamento, o sentimento de utilidade e a inclusão social.
Esta pesquisa contribuirá ainda como fonte de conhecimento para os enfermeiros que atuam em todos os níveis de atenção à saúde, fazendo com que orientações bem sistematizadas e embasadas em conhecimento técnico-científico alcancem as pessoas com estomia, que são uma clientela cada vez mais comum em nossa sociedade. Destaca-se ainda que as orientações sobre trabalho devem incentivar esses indivíduos a retornarem ao mundo laboral e indicar a maneira correta de fazê-lo. Ou seja, cabe ao profissional de enfermagem orientar a pessoa com estomia sobre quando e como voltar ao trabalho, e sobre quais atividades laborativas se podem realizar, sem que haja interferência negativa a sua saúde.
Este estudo auxilia ainda como instrumento de esclarecimento para os políticos e gestores sobre questões referentes à inclusão social do cliente com estomia, ressaltando a importância da elaboração de Política Pública diretamente relacionada a essa clientela. Além disto, este estudo pode contribuir para a elaboração de programas de capacitação e de inclusão social às pessoas com deficiência, para dar o suporte necessário a fim de que consigam adentrar no mundo do trabalho, o qual é cada vez mais competitivo e excludente.
Ademais, este estudo auxiliará na redução do desconhecimento social, por parte dos empregadores e dos trabalhadores em geral, sobre o que é ser uma pessoa com estomia e sobre quais são suas limitações e potencialidades para o trabalho, propiciando, assim, um ambiente laboral mais acolhedor e adaptado a esta população.
Acredita-se que o presente estudo será importante para as instituições de ensino, destacando a relevância de se abordar, holística e integralmente, a pessoa com estomia durante a formação, reforçando o papel do profissional em sua inclusão social. Desta forma, investir na formação de profissionais cada vez mais preparados para lidarem com as particularidades dessa clientela divulgando também a importância da especialidade em enfermagem em estomaterapia, ainda pouco conhecida em nossa sociedade – auxiliará na melhoria da qualidade da assistência prestada aos clientes com estomia, em todos os níveis de atenção à saúde.
Este estudo vincula-se à linha de pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (ENF/UERJ) “Trabalho, Educação e Formação Profissional em Saúde e Enfermagem” e ao Grupo de Pesquisa “Configurações do Mundo do Trabalho, Saúde dos Trabalhadores e Enfermagem”. Assim, os resultados deste trabalho contribuirão para fortalecer e consolidar tanto a Linha de Pesquisa quanto o Grupo de Pesquisa, atuando na divulgação dos mesmos dentro e fora da referida Universidade. Por fim, este estudo auxiliará no desenvolvimento de outras pesquisas na área de Estomaterapia;
Educação em Saúde e Saúde do Trabalhador.
2 APOIO TEÓRICO
2.1 Abordando a estomaterapia com enfoque no cuidado de pessoas com estomia
2.1.1 Contextualização histórica sobre a configuração da estomaterapia
A estomaterapia começa na história da medicina por meio das primeiras cirurgias abdominais, datadas de 300 a.C, quando Praxágoras intervém sobre o íleo, abrindo-o, evacuando-o e fechando-o. Na Idade Média, poucos foram os avanços, sendo apenas a partir do Renascimento que se desenvolvem os conhecimentos sobre anatomia, através do procedimento da necropsia (SANTOS, 2005).
A realização da primeira colostomia foi executada em 1710 por Alex Littré, considerado, posteriormente, o pai da colostomia. A necropsia em um recém-nascido com má formação fetal levou-o a descobrir que poderia ter exteriorizado suas alças intestinais à parede abdominal, prolongando-lhe a vida. Em relação à primeira colostomia realizada, existem controvérsias na literatura; porém, acredita-se que Duret, em 1793, confeccionou uma derivação fecal ilíaca em um recém-nascido de três dias, com ânus imperfurado, que sobreviveu até os 45 anos (DOUGHTY, 2008; SANTOS, 2005; SANTOS; SOUZA JÚNIOR, 1993).
Com o advento da anestesia, as cirurgias tornaram-se um tratamento mais comum e crescente. Assim, com os avanços na área da anestesiologia, no final de 1800, cirurgiões puderam lançar mão das colostomias nas obstruções intestinais, sendo esse procedimento utilizado na tentativa de extirpar o reto para curar o câncer colorretal. Avançando nas técnicas cirúrgicas, verificou-se a criação das colostomias em alça com bastão, introduzidas por Maydl, em 1883, e as duas bocas separadas por segmentos de pele, elaboradas por Block e Witzel, em 1892 e 1894. No entanto, as cirurgias envolvendo o intestino delgado eram raramente realizadas, pois havia grande dificuldade na manipulação cirúrgica, além de gerarem importantes distúrbios nutricionais e metabólicos nos indivíduos (DOUGHTY, 2008;
SANTOS, 2005).
A primeira ileostomia foi realizada em 1879, e o primeiro paciente a sobreviver data de 1883. Essas cirurgias eram acompanhadas de altas taxas de morbidade e mortalidade. Em
1930, McBurney exterioriza a ileostomia separadamente da incisão cirúrgica principal, abrindo oportunidade para novas e promissoras ideias. Nessa mesma época, ocorre a primeira tentativa de confecção de uma bolsa coletora para ileostomizados, composta por uma borracha aderente que cobria a estomia, impedindo vazamento do conteúdo. Esse rudimentar equipamento era fixado à pele com um preparado de látex, além de conter um orifício para colocação de um cinto, que aumentava a segurança do paciente em relação ao vazamento do conteúdo fecal. Tal equipamento foi a melhor alternativa para as pessoas com estomia intestinal até a década de 1960 (SANTOS, 2005).
A década de 1950 representou grandes avanços na área, aumentando a qualidade de vida das pessoas com estomia, tanto em nível de técnica cirúrgica quanto na elaboração dos equipamentos coletores e na concepção e desenvolvimento dos cuidados de enfermagem.
Entre os fatos importantes para tal evolução, destaca-se o desenvolvimento, pelos médicos Dr.
Turnbull, em Cleveland, e Dr. Brooke, em Londres, da técnica cirúrgica de eversão total da mucosa ileal, representando melhoria da qualidade de vida da clientela. Neste momento, estudos começaram a ser realizados e publicados, incluindo a elaboração e desenvolvimento de equipamentos coletores mais eficazes, assim como o surgimento de barreiras protetoras de pele (DOUGHTY, 2008; SANTOS, 2005).
Algumas pessoas com estomia foram pioneiras nos cuidados mais sistematizados, especialmente aqueles assistidos em Cleverland, sob a responsabilidade do Dr. Turnbull.
Como muitas pessoas com estomia sofriam preconceito e abandono familiar, devido ao forte odor fecal persistente e à sujidade na cavidade abdominal, em 1950 Dr. Turnbull constatou que seus pacientes possuíam diversas necessidades, que iam além de uma técnica cirúrgica adequadamente realizada, carecendo assim, de apoio psicológico e ensino acerca dos cuidados com a estomia e de como se adaptar a tal condição de vida (DOUGHTY, 2008). Logo, ele convida uma paciente ileostomizada, Norma Gill, para atuar na Cleveland Clinic Foundation como “técnica em ostomia”, desenvolvendo um trabalho de orientação junto aos clientes com estomia. É neste momento que surge a estomaterapia (DOUGHTY, 2008; DOUGHTY, 2013;
MAURICIO, 2011; SANTOS, 2005; SANTOS; SOUZA JÚNIOR, 1993; THULER; PAULA;
SILVEIRA, 2012).
O envolvimento de Norma Gill com as pessoas com estomia fez uma diferença imediata no processo de reabilitação. Dr. Turnbull passou a divulgar suas atividades de sucesso em congressos e palestras de cirurgia, o que levou outros cirurgiões a solicitarem o encaminhamento de seus pacientes para Cleverland, a fim de usufruírem de uma melhor qualidade de vida. Em 1961 é criado um Programa de educação formal em estomia e
reabilitação, o qual as pessoas com estomia e familiares eram incentivadas a frequentarem.
Quem finalizasse o Programa recebia o título de Terapeuta Enterestomal (DOUGHTY, 2013;
THULER; PAULA; SILVEIRA, 2012).
Norma Gill e Dr. Robert Turnbull fundaram em 1968 a primeira Organização de Estomaterapeutas, a American Association of Enterostomal Therapists (AAET), posteriormente denominada de North American Association of Enterostoma Therapist. Em seguida, a associação recebeu a denominação de International Association for Enterostomal Therapy; atualmente, chama-se Wound, Ostomy and Continente Society (WOCN) (COSTA;
SQUARCINA; PAULA, 2014; THULER; PAULA; SILVEIRA, 2012).
Norma Gill, que era uma pessoa muito proativa, desenvolveu diversas ações a favor das pessoas com estomia. Nessa trajetória, destacou-se seu convite a outros pioneiros internacionais para formarem um grupo, que se reuniu pela primeira vez em 1976, no Reino Unido. Dando prosseguimento aos objetivos de formação do referido grupo, em 1978, em Milão, trinta estomaterapeutas, representando quinze países e vinte representantes da indústria, participaram do primeiro congresso e fundaram o World Council of Enterostomal Therapist (WCET), em conjunto com a IOA (DOUGHTY, 2013; THULER; PAULA;
SILVEIRA, 2012).
Um dos principais objetivos desse congresso foi o desenvolvimento de programas educacionais em todo o mundo. Logo, estabeleceram-se diretrizes de acreditação internacionais e criaram-se programas de “geminação”, nos quais um país com um programa educacional em estomaterapia já estabelecido fornece suporte e assistência a um país em busca de desenvolver um programa semelhante (DOUGHTY, 2013; THULER; PAULA;
SILVEIRA, 2012).
Na década de 1980, expandiu-se o papel do enfermeiro e ampliou-se sua atuação na educação e defesa dos direitos dos pacientes; aumentou a complexidade dos cuidados em saúde; e houve um consenso de que era necessária uma sólida base científica para o atendimento eficaz de pessoas com estomia. Devido a essas circunstâncias, a estomaterapia passa a ser reconhecida pela WCET como especialidade exclusiva da enfermagem. Assim, essa especialidade torna-se dedicada torna-se dedicada ao processo de cuidar/cuidado de indivíduos com estomias, fístulas, tubos, drenos, feridas agudas e crônicas, além de incontinências anal e urinária, atuando em ações preventivas, terapêuticas e de reabilitação, e buscando melhor qualidade de vida à clientela assistida (COSTA; SQUARCINA; PAULA, 2014; DOUGHTY, 2013; SANTOS; SOUZA JÚNIOR, 1993; THULER; PAULA;
SILVEIRA, 2012).
