Faculdade de Enfermagem
Jaldeci Leite Silva
A prática educativa como expressão da prática profissional no contexto da
Equipe de Saúde da Família no Município do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
2010
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A prática educativa como expressão da prática profissional no contexto da equipe de Saúde da Família no Município do Rio de Janeiro
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área
de concentração: Enfermagem, Saúde e
Sociedade.
Orientadora: Profa. Dra. Sonia Acioli de Oliveira
Rio de Janeiro 2010
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação.
__________________________________ _______________________
Assinatura Data
S586 Silva, Jaldeci Leite.
A prática educativa como expressão da prática profissional no contexto da equipe de saúde da família no município do Rio de Janeiro / Jaldeci Leite Silva. - 2010.
148f
Orientadora: Sonia Acioli de Oliveira.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Enfermagem.
1. Educação sanitária. 2. Programa Saúde da Família (Brasil). I. Oliveira, Sonia Acioli de. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III. Título.
CDU
Jaldeci Leite Silva
A prática educativa como expressão da prática profissional no contexto da Equipe de Saúde da Família no Município do Rio de Janeiro
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Aprovada em 03 de março de 2010.
Banca Examinadora:
_________________________________________ Profª. Drª. Sonia Acioli de Oliveira (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ
_________________________________________ Profª. Drª. Vera Maria Sabóia
Faculdade de Enfermagem da UFF
______________________________________ Profª. Drª. Helena Maria Scherlowski Leal David Faculdade de Enfermagem da UERJ
Rio de Janeiro 2010
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todas as pessoas, idosos, homens, mulheres, adolescentes e crianças que, apesar das dificuldades que enfrentam para sobreviver e, apesar do descaso do Estado, reinventam cotidianamente formas de resistência e de vida, que me surpreendem e me faz admirá-los e com eles aprender e trabalhar.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À querida Sônia Acioli, obrigada por compartilhar, generosamente, sua sabedoria, seu tempo, sua disponibilidade interior, seu carinho e atenção. Obrigada por me orientar na retomada da carreira acadêmica depois de tanto tempo de trajetória profissional, me apoiando, orientando e acreditando no meu potencial. Muito obrigada por tudo!
À querida Helena David pela inspiração, carinho, sabedoria e apoio. Muito obrigada! À querida Debora Orlean, grande amiga, que compartilhando esta trajetória, me ajudou a concretizar este sonho com seus gestos de carinho, cuidado, compreensão e ternura. Muito Obrigada!
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida, pela saúde, por minha existência.
À minha família, especialmente aos meus pais, exemplos de resistência, de coragem, de dignidade e de luta, me ensinaram valores fundamentais para a vida.
Aos queridos amigos que compreenderam a minha ausência e apoiaram com palavras de incentivo e carinho.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem, pelo carinho, pelo compromisso em formar profissionais voltados para a pesquisa e para a qualificação da Enfermagem.
À professora Vera Maria Sabóia pela rica contribuição e pelas palavras de incentivo e carinho.
Aos professores Vera Joana Bornstein e Marcos Tozoli pela atenção e disponibilidade em participarem como suplentes da minha banca.
Aos queridos Renan, Fabíola, Marcelo, Nina e Cida pelo carinho, atenção e café quentinho.
Aos amigos da turma de mestrado 2008, que mostraram coisas novas e compartilharam os primeiros passos nessa trajetória.
Á querida Nina Prates pela inesquecível oportunidade de ter conhecido o caminho do PSF.
Aos companheiros da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e da Coordenação de Saúde da Família: Márcia Mochel, Márcia Cid, Marcia Reis, Lícia Silva, Nara Macedo, Angela Rego, Aparecida Ferraz, Gert Ferreira, Alexandre Trino, Rogério Bittencourt, Ana Calçada, Mônica e Marcos.
À querida amiga Patrícia Elia pelo carinho e grande ajuda nos momentos difíceis. Aos profissionais do PSF que disponibilizaram seu precioso tempo na contribuição desta pesquisa: Luciene, Bárbara, Alice, Viviane, Tânia, Sandra, Eliane, Leila, Márcia, Regina, Edila, Patrícia, Mariléa, Viviane, Jammerson, Alessandra, Naide, Simone, Sigrid, Adriana, Carmen e Mônica.
A ação política junto aos oprimidos tem de ser, no fundo, “ação cultural” para a liberdade, por isso mesmo, ação com eles. A sua dependência emocional, fruto da situação concreta de dominação em que se acham e que gera também a sua visão inautêntica do mundo, não pode ser aproveitada a não ser pelo opressor. Este é que se serve desta dependência para criar mais dependência.
RESUMO
SILVA, Jaldeci Leite. A prática educativa como expressão da prática profissional no
contexto da Equipe de Saúde da Família no Município do Rio de Janeiro. 2010. 148f.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
Este estudo teve como objeto as práticas educativas em saúde desenvolvidas no Programa de Saúde da Família (PSF), no Município do Rio de Janeiro. O objetivo geral foi a compreensão das práticas educativas realizadas pelos profissionais que atuam no PSF. O interesse se deu pelo fato de reconhecer o PSF como espaço privilegiado no desenvolvimento de práticas educativas voltadas para a conscientização popular, nos aspectos sociais, políticos e da saúde, pelas suas características de atuação em território definido, e na lógica de vigilância à saúde. Ressalta-se a importância da Educação em Saúde como estratégia de intervenção por uma sociedade mais saudável. Trata-se de pesquisa qualitativa descritiva, realizada entre 2007 e 2008. A análise dos dados foi orientada pelo método de Análise de Conteúdo. Os dados foram coletados através de entrevista semi-estruturada, com cinco equipes de saúde da família, totalizando vinte profissionais. Na análise foram identificadas quatro categorias: organização do processo de trabalho, papel do profissional na equipe, organização da prática educativa e fatores que interferem na realização das práticas educativas. Na análise verificou-se que os profissionais enfrentam dificuldades no planejamento das práticas educativas, relacionadas, principalmente, à falta de capacitação pedagógica e à dificuldade de organização do processo de trabalho, centrado no modelo biomédico. Os agentes comunitários se destacam na realização das atividades, com o apoio da equipe, principalmente da enfermeira. Os temas são escolhidos, prioritariamente, a partir da identificação das necessidades de saúde dos usuários pelos profissionais. Verifica-se que há dificuldade na definição dos objetivos das práticas educativas. Predomina o formato de grupos, voltados para a promoção da saúde, mas também com enfoque preventivista. Verifica-se a presença de práticas com outras formas de relação entre profissionais e usuários, num exercício de cidadania para a qualidade de vida. A avaliação é realizada informalmente, entre os profissionais e, geralmente, se detém à quantidade de usuários participantes, ou na constatação de mudança de comportamento do usuário. Os fatores que interferem dizem respeito às relações estabelecidas entre os profissionais, e entre estes e os usuários. A violência associada ao narcotráfico surge como fator que prejudica a atividade no território.
As capacitações em prática educativa também são mencionadas. Verifica-se que a forma de organização do processo de trabalho influencia fortemente, visto que a realização das práticas educativas depende diretamente da dinâmica dada ao trabalho, e do espaço destinado para essa atividade na divisão do trabalho. As questões relacionadas à infra-estrutura são relatadas, principalmente, no que diz respeito à escassez de material, recursos financeiros, e espaço físico inadequado. Percebe-se que a falta da sistematização da prática educativa parece comprometer as transformações necessárias para o seu aprimoramento e reflete a falta de compreensão dos profissionais sobre a importância do processo educativo para a saúde e como instrumento de transformação social e política dos sujeitos. Percebe-se, ainda, a necessidade de investimentos para a qualificação do profissional do PSF, não somente em relação às práticas educativas, mas também para que seja possível operar as mudanças necessárias para a reorientação do modelo de atenção à saúde proposto pelo PSF.
Palavras-chave: Educação em Saúde. Prática educativa. Programa de Saúde da Família. Atenção Primária em Saúde.
ABSTRACT
The main focus of this survey are the educational practices in health developed in the Family Health Program (PSF), in the city of Rio de Janeiro. The overall aim is understanding of the educational practices carried out by professionals working in the PSF. The interest is due to the fact of recognizing the PSF as a privileged space in development of educational practices aiming the popular awareness, for their characteristics of action in defined area, and in the logic of health surveillance. The importance of Health Education as an intervention strategy for a healthier society is emphasized. It is a descriptive qualitative study, conducted between 2007 and 2008. Data analysis was guided by the method of Content Analyses. Data were collected through a semi-structured interview, with five teams of family health, totalizing twenty professionals. The analysis identified four categories: organization of the work process, the role of the professional in the staff, organization of educational practice and organization of the educational practice and factors that influence the implementation of educational practices. The analysis verified professionals find difficulties in planning educational practices, related mainly the lack of pedagogical training and the difficulties in organizing the work process, focusing on the biomedical model. The community workers stand out in the performance of activities, with the support of a team, especially the nurse. The topics are chosen primary from the identification of health needs of users by professionals. It is verified that there is difficulty in defining objectives of educational practices. The format of groups prevails focusing on health promotion, and focusing on prevention. It is also verified the presence of practices with other forms of relationships between professionals and users in an exercise of citizenship for the quality of life. Evaluation is done informally among professionals and, generally, takes into consideration the number of user members, or the verification of a change in the user’s behavior. The factors that interfere concern the relations among professionals and among them and the users. The violence associated with drug trafficking comes as a factor which affects the action in the area. The training in educational practice is also mentioned. It is verified that the organization form of the work process strongly influences since the implementation of educational practices depends directly on the movement given to the work, and on the space allocated for this activity in the division of labor. Issues related to infrastructure are reported, especially with regard to the scarcity of material, financial resources and inadequate physical space. It is felt that the lack of systematization of educational practice seems to compromise the necessary changes for improvements and the lack of understanding of the professionals about the importance of the educational process for health and as an instrument of social and political transformation. We can also notice the need of investment in the qualification of professionals from PSF, not only related to educational practices, but also the possibility of making the necessary changes for the reorientation of health care model proposed by PSF.
Keywords: Health Education., Educational Practice. Family Health Program.Primary Health Attention.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Perfil dos médicos ... 47
Quadro 2 – Perfil dos enfermeiros ... 48
Quadro 3 – Perfil dos auxiliares de enfermagem ... 48
LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
ABS Atenção Básica de Saúde
APS Atenção Primária à Saúde
AP Área Programática
ACD Auxiliar de Consultório Dentário
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CEDAPS Centro de Promoção da Saúde
CAP Coordenação de Área Programática
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CNS Conferências Nacionais de Saúde
ES Educação em Saúde
EPS Educação Popular em Saúde
ESB Equipe de Saúde Bucal
GSF Gestão de Saúde da Família
GAT Grupo de Apoio Técnico
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IPEA Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
MS Ministério da Saúde
NOBs Normas Operacionais Básicas
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização Não Governamental
PNAB Política Nacional da Atenção Primária
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PSF Programa de Saúde da Família
SciELO Scientific Eletronic Library Online
SIAB Sistema de Informação da Atenção Primária
SUS Sistema Único de Saúde
THD Técnico de Higiene Dental
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 13
1 REFERENCIAL TEÓRICO – CONCEITUAL ... 24
1.1 Sobre o conceito de saúde-doença ... 24
1.2 Modelos tecnoassistenciais de saúde ... 26
1.3 O Programa de Saúde da Família ... 31
1.3.1 O processo de trabalho no Programa de Saúde da Família ... 34
1.4 A Educação em Saúde ... 37
1.4.1 Breve histórico ... 38
1.4.1 Abordagens de educação em saúde ... 40
2 O CAMINHO TEÓRICO- METODOLÓGICO DO ESTUDO ... 43
2.1 O cenário da pesquisa ... 44
2.2 Os sujeitos da pesquisa ... 46
2.3 Procedimentos e instrumentos para a coleta de dados ... 51
2.4 Processamento e análise dos dados ... 53
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS ... 55
3.1 Organização do processo de trabalho ... 55
3.2 Papel do profissional na equipe ... 68
3.3 Organização da prática educativa ... 82
3.3.1 Operacionalização da prática educativa ... 82
3.3.2 Critérios de escolha dos temas ... 87
3.3.3 Abordagens metodológicas utilizadas... 89
3.3.4 Objetivos da prática educativa ... 92
3.3.5 Avaliação da prática educativa ... 92
3.4 Fatores que influenciam a realização da prática educativa ... 94
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 100
REFERÊNCIAS ... 104
APÊNDICE A - Roteiro para orientação das entrevistas ... 114
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 115
APÊNDICE C – Demonstrativo da construção das categorias ... 117
INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como objeto as práticas educativas desenvolvidas pelos profissionais que compõem as equipes do Programa de Saúde da Família (PSF) no município do Rio de Janeiro. O interesse pelo tema surgiu a partir das experiências vivenciadas ao compor uma equipe de Saúde da Família em uma comunidade da Tijuca. Durante o trabalho, tive a oportunidade de enfrentar novos desafios, que estavam voltados principalmente à compreensão das novas práticas de cuidado à saúde, tendo o indivíduo, sua família e comunidade como objetos do cuidado.
A convivência contínua e a atuação mais próxima da realidade dos moradores despertaram um novo olhar em relação a essas pessoas. Um olhar que ia além da relação profissional-usuário, que desejava compartilhar o trabalho, outras formas de cuidado, numa relação mais equânime com os moradores. Essas experiências também trouxeram questionamentos e levaram à necessidade de desenvolvimento de novos saberes, tanto no campo das habilidades específicas da profissão, quanto no campo do conhecimento voltado para a Saúde Pública. Neste contexto, deparei-me com o desafio de trabalhar a educação em saúde (ES), no desenvolvimento de práticas educativas junto à comunidade. Foi onde percebi o quanto era complexa a realização dessa prática, assim como o desafio de garantir o seu espaço no processo de trabalho dos profissionais da equipe.
As experiências vivenciadas na equipe do PSF despertaram o interesse de aprofundar o conhecimento sobre as práticas educativas, dado seu caráter transversal às ações de todos os membros da equipe, e a percepção de que essas práticas possuem um forte valor no processo de transformação social, quando buscam a participação de todos os atores envolvidos com vistas à superação dos problemas identificados no contexto do território, numa prática dialógica, participativa e potencializadora de sujeitos e comunidades.
Um aspecto relevante que motivou a investigação do tema foi o Programa de Saúde da Família apresentar uma proposta de trabalho multiprofissional, direcionada para a reorganização do modelo de atenção à saúde, com foco na família e inserção no território da comunidade, como um espaço de grande potencial para o desenvolvimento de práticas educativas que priorizem as relações entre profissionais e usuários, numa perspectiva de emancipação, autonomia, solidariedade, justiça e equidade. (PEDROSA, 2001).
De acordo com a Lei 8080/1990, a assistência à saúde ofertada pelo SUS se dá através de ações curativas, preventivas e de promoção da saúde, prioritariamente (BRASIL, 1990).
Neste contexto, a Estratégia de Saúde da Família se apresenta como proposta de reorganização do modelo de atenção à saúde a partir da Atenção Primária.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 1997) recomenda que a equipe de uma unidade de Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Esta equipe pode ser ampliada com a inserção da Equipe de Saúde Bucal (ESB), composta de um dentista, uma auxiliar de consultório dentário (ACD) e/ou um técnico de higiene dental (THD). Recomenda, ainda, a relação de uma equipe responsável por cada área de 600 a 1.000 famílias, com o limite máximo de 4.000 habitantes.
A educação em saúde corresponde a uma das ações a serem desenvolvidas pelo Programa de Saúde da Família na atenção ao indivíduo, família e comunidade, em relação às ações de promoção de saúde (BRASIL, 2006). Representa um importante caminho para a reorganização das práticas de saúde, historicamente assistencialistas e curativas, favorecendo a construção coletiva e participativa das mesmas.
Pereira (2003) refere que a Educação em Saúde constitui-se em uma prática social, devendo ser centrada na problematização do cotidiano, na valorização de experiências individuais e de grupos sociais, assim como no reconhecimento das diferentes realidades. Representa um espaço de produção e aplicação de saberes destinados ao desenvolvimento humano, e a prática educativa em saúde refere-se às atividades de educação em saúde, voltadas para o desenvolvimento de capacidades individuais e coletivas visando à melhoria da qualidade de vida.
Diante de tais considerações surgem algumas questões norteadoras para este estudo: Como as práticas educativas são realizadas por profissionais da equipe de
saúde da família no município do Rio de Janeiro?
Quais abordagens pedagógicas estão presentes nessas práticas?
Justificativa
No Brasil a Educação em Saúde instituiu-se no campo da saúde pública, orientando novas práticas e constituindo-se em objeto de estudos e pesquisas.
É um tema que há muito foi incorporado às práticas e políticas de saúde. Ao serem levantados trabalhos desenvolvidos no campo da Saúde Pública, esse tema está presente em
vários contextos e cenários que contribuem para a construção de práticas ampliadas de atenção e de cuidado. Os conceitos, concepções e modelos da educação em saúde foram sendo transformados, acompanhando as diversas conjunturas sociais, políticas e econômicas da sociedade.
A priorização internacional da Atenção Primária em Saúde, marcada a partir da Conferência de Alma-Ata em 1978, na qual se afirmou que os cuidados primários de saúde incluíam a educação, no que diz respeito aos problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle (DECLARAÇÃO DE ALMA ATA, 1978) fez com que os organismos internacionais de saúde, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), passassem a enfatizar a necessidade de estudar o contexto sócio-cultural das populações para uma melhor adequação das práticas de saúde, incluindo aí a educação em saúde. (VASCONCELOS, 1998).
O Programa de Saúde da Família surgiu na década de 1990, como política de saúde voltada para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Tem como objetivo geral contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da Atenção Primária, em conformidade com os princípios do SUS, com uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde. Como premissa busca o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população assistida na área adscrita. Dentre as atribuições da equipe, destaca-se a assistência integral, a partir do reconhecimento da realidade das famílias pelas quais é responsável, com ênfase nas ações de promoção da saúde, e o desenvolvimento de processos educativos para a saúde, voltados à melhoria do autocuidado dos indivíduos e da comunidade. (BRASIL, 1997).
O processo de trabalho dos profissionais do PSF se constitui através de ações tanto curativas como preventivas, numa organização orientada pela ótica da vigilância em saúde, buscando dimensionar fatores de risco à saúde e execução de ações preventivas, entre estas a educação para a saúde. A organização de trabalho proposta pelo PSF representa, indubitavelmente, um espaço privilegiado para o desenvolvimento de práticas educativas em saúde, justificado pela maior proximidade com a população, ênfase nas ações preventivas e promocionais, atuação em território definido, com apreensão de necessidades mais abrangentes dos sujeitos. (ALVES, 2005).
Ressalta-se a magnitude da Educação em Saúde no contexto das práticas da saúde pública, na consolidação dos princípios do SUS, e também como estratégia de intervenção para o acúmulo de forças, objetivando mudanças tão desejadas no cenário social, por uma sociedade mais saudável.
Materializando-se no trabalho diário dos profissionais, apresenta-lhes diversos desafios voltados para o desenvolvimento do papel de educador; para a instrumentalização em técnicas didático-pedagógicas; para o desenvolvimento da criatividade no sentido de integrar as dimensões que constituem o sujeito. No âmbito da atenção ao indivíduo e ao coletivo, esses desafios são representados através da necessidade do desenvolvimento de práticas dialógicas e emancipadoras, que considerem as experiências, saberes, contextos sociais, econômicos e culturais, assim como as necessidades apresentadas.
Esses desafios somente podem ser enfrentados quando nos propomos à construção de processos de Educação em Saúde atravessados pelo idealismo, pelo desejo de contribuir para melhores condições de saúde (e de vida), e de pensar novas possibilidades de trabalho, de modo a transformar positivamente a realidade de todos os envolvidos nesse processo.
Percebe-se que, embora o PSF apresente uma proposta de mudança de modelo de atenção à saúde, e, dentro dessa mudança, uma abordagem diferenciada nas práticas de ES, ainda é percebida a utilização de abordagens normatizadoras, focadas na prevenção de doenças, onde na relação profissional-usuário prevalece a educação bancária1. Essa constatação nos remete a pensar sob quais organizações do processo de trabalho essas práticas são desenhadas, que outros fatores influenciam, ou deixam de influenciar, para a conquista da mudança de modelo de atenção à saúde.
Em estudo que buscou caracterizar a percepção dos enfermeiros do PSF sobre as práticas de educação em saúde no município de Juiz de Fora, Aguilar et al. (2008) verificaram uma grande dificuldade desses profissionais em incorporarem estas práticas no seu cotidiano. Destacaram a falta de capacitação, falta de investimento em materiais, recursos humanos, estrutura física, grande demanda de atendimento e atividades burocráticas como fatores que dificultaram as práticas educativas. Evidenciaram, ainda, divergência no discurso entre o entendimento e a prática de educação em saúde no contexto do PSF, onde o discurso apresenta coerência com os princípios do modelo de atenção à saúde preconizado pelo SUS, contrapondo-se à ênfase dada ao modo tradicional na realização da prática de educação em saúde.
Alves (2005), ao refletir sobre a assimilação do princípio da Integralidade pelo PSF na realização das práticas de Educação em Saúde, refere que o desenvolvimento de tais práticas está voltado para a melhoria do autocuidado dos indivíduos; que devem ser desenvolvidas por
1
Educação bancária é um termo utilizado por Paulo Freire (2005) para definir uma metodologia de educação onde o “saber” é uma doação dos que se julgam sábios aos que julgam nada saber; o educador tem a tarefa de “encher” os educandos com os conteúdos de sua narração.
todos os profissionais em seus contatos com indivíduos sadios ou doentes. Afirma que educar para a saúde implica ir além da assistência curativa, dando prioridade às intervenções preventivas e promocionais, onde as práticas sejam desenvolvidas em espaços convencionais, como por exemplo, grupos educativos, ou espaços informais, como a consulta médica na visita domiciliar. Refere, ainda, que a partir do diálogo e intercâmbio entre saberes técnico-científicos e populares, partilhados pelos profissionais e usuários, ocorre a construção conjunta de um saber sobre o processo saúde-doença. Esse vínculo e compromisso estabelecidos pelos profissionais com os usuários possibilitam o fortalecimento da confiança no serviço.
Para Schall e Struchiner (1999), duas dimensões na ES se destacam e ganham relevância: a instrumentalização em técnicas didático-pedagógicas, que estruturam as práticas educativas realizadas pelos profissionais; e outra, que contribui para a construção de estratégias para a promoção da saúde, voltada para a consideração dos fatores sociais que afetam a saúde, abordando os caminhos pelos quais diferentes estados de saúde e bem-estar são construídos socialmente.
Acioli (2008), ao refletir quanto à importância da prática educativa como forma de cuidado na Enfermagem em Saúde Pública, considera alguns princípios para orientar sua realização: o diálogo e escuta do outro; iniciar o processo pedagógico a partir do saber anterior das pessoas, considerando que todos têm um conhecimento construído a partir das experiências vividas; a troca de experiência e construção do conhecimento entre o saber técnico e o saber popular, tendo-os como igualmente valiosos nesse processo.
Alves e Aerts (2007), ao estudarem sobre a educação em saúde, enfatizando a educação popular em saúde (EPS) como proposta metodológica e sua utilização na Estratégia Saúde da Família, observaram que as práticas educativas nos serviços de saúde ainda utilizam as metodologias tradicionais, não privilegiando a criação de vínculo entre trabalhadores e população.
Para C Silva, A Silva e Lonsing. (2006), a articulação entre as ações de saúde e de educação na ESF referem a falta de articulação entre essas duas dimensões do cuidado. Apontam que a desarticulação do conhecimento dos membros das equipes sobre os princípios teóricos, metodológicos e filosóficos da ESF são um dos determinantes do pouco envolvimento do trabalho da equipe com a área educativa.
Em levantamento de produções científicas realizado na base de dados da Scientific Eletronic Library Online (SciELO), LILACS e BDEnf, com a temática Educação em Saúde no PSF, no período de 2003 a 2008, com os descritores Educação em Saúde, PSF, ESF,
Atenção Primária, foram encontrados treze artigos científicos que tratavam do tema. O objetivo foi analisar trabalhos que focassem na prática educativa propriamente dita, realizada pela equipe; porém, muito pouco foi encontrado. Dessa forma, analisei os artigos que discutiam a educação em saúde no contexto da ESF de uma forma mais ampla, utilizando duas categorias: a dinâmica e organização das práticas e as abordagens pedagógicas.
Dos treze trabalhos analisados, seis discutiram a prática de ES a partir da figura do enfermeiro (ACIOLI, 2008; TEIXEIRA, 2008; BOEBS et al., 2007; HERINGER et al., 2007; LAPERRIÈRÉ, 2007; SOUSA et al., 2007) e apenas um (ALVES, 2004) o fez sob a perspectiva do médico no momento da consulta individual, evidenciando uma tendência de centralização dessa atividade na figura do enfermeiro e identificando a atenção clínica do médico baseada ainda no modelo biomédico.
Um dos trabalhos (MELO; SANTOS; TREZZA, 2005) apresentou uma avaliação das atividades educativas realizadas pelo PSF no município de São Sebastião, em Alagoas. O resultado identificou baixa oferta das ações de educação em saúde, que quando realizadas se deram através do enfoque preventivo. Identificaram, também, a necessidade de atualização dos profissionais para a educação em saúde, e apontaram a importância da disponibilidade de recursos materiais e espaço físico para a realização dessas atividades.
Seis autores (ALVES, 2004; BOEBS et al., 2007; HERINGER et al., 2007; LUNELLI, 2006; SILVA, C.; SILVA, A.; LONSING, 2006; WENDHAUSEN, 2003) identificaram dissonância entre o discurso teórico do profissional sobre sua concepção de ES e a prática realizada caracterizada por discurso preventivista, normatizador e descontextualizado da realidade do indivíduo.
Observa-se um consenso dos autores no sentido de compreender que a ES deve ser pautada na abordagem problematizadora, onde os aspectos da cultura (BOEBS et al., 2007), o princípio da integralidade (ALVES, 2005), a criatividade (SOUSA et al., 2007), o contexto socio-econômico-cultural da comunidade (ACIOLI, 2008; BOEBS et al., 2007; LAPERRIÈRÉ, 2007), a integração com outros setores da comunidade (SILVA et al., 2005), assim como o planejamento e avaliação dinâmica das práticas educativas pautadas na identificação das necessidades reais e dos interesses dos indivíduos devem ser considerados para que a ES contribua para a melhoria da qualidade de vida.
A Organização da Atenção Primária no município do Rio de Janeiro
O município do Rio de Janeiro possui particularidades em relação à estruturação dos serviços de saúde que merecem ser trazidas à discussão, dada a sua importância para a compreensão da atual organização do sistema de saúde e a dinâmica do PSF na cidade. Utilizarei para esse fim a explanação de Moura (2009), que ao analisar as concepções do PACS adaptado à cidade do Rio de Janeiro, fez um resgate histórico do sistema de saúde desde a época de ex- Capital Federal.
Moura (2009) refere que o Rio de Janeiro, enquanto ex Capital Federal, herdou uma extensa estrutura de saúde que proporcionava o atendimento de saúde pública e assistência médica individual/ curativa ambulatorial e hospitalar. Com a fusão do Estado da Guanabara, em 1975, esses aparelhos de saúde foram redistribuídos, ficando com o município os hospitais Miguel Couto, Souza Aguiar, Salgado Filho, Paulino Werneck, Rocha Maia, Artur Villaboim, Lourenço Jorge, Jesus e Salles Neto, além dos centros médicos sanitários. A rede se mostrava ampla de hospitais, mas defasada na oferta de serviços de atenção primária, num sistema dicotomizado, sem regionalização e hierarquização. Para a autora, essa capacidade instalada, associada aos hospitais federais e estaduais, apesar de representar uma grande estrutura pública de assistência médica, não se constituía num sistema articulado de saúde.
Em 1981, atendendo às propostas das Ações Integradas de Saúde (AIS) do Ministério da Saúde (MS), o município introduziu a assistência curativa na rede ambulatorial. Nessa proposta começou a se desenhar a universalização da Atenção Primária em Saúde (APS). Ocorre uma concentração de rede hospitalar nas zonas sul e norte, e pulverização de unidades básicas de saúde pela cidade, especialmente na zona oeste.
Na década de 90, com a descentralização da saúde, o município assumiu a gestão do sistema local de saúde. Segundo Moura (2009), esse processo estimulou a experimentação de modelos assistenciais alternativos. A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ) direcionou a Atenção Primária para a realização de ações de caráter preventivo e de assistência médica a partir da normatização dos programas de saúde preconizados pelo MS. Para a autora, essa conformação não contribuiu significativamente para a mudança de modelo, historicamente dicotomizado entre assistência hospitalar e ambulatorial.
A institucionalização dos programas de saúde no nível da atenção primária priorizou o acesso aos serviços ambulatoriais para os portadores de patologias que se enquadrassem nesses programas. Embora esse movimento se constituísse numa tentativa de hierarquização
do serviço para a organização do sistema, criava uma seletividade para o acesso, visto que a população que não se encaixava nos programas não tinha garantia de acesso ao serviço de saúde. Para Moura (2009), essa organização perpetuava a desorganização do sistema, pois a população continuava a procurar as emergências dos hospitais como forma de atendimento às suas demandas de saúde.
Segundo essa autora, esses programas carregavam um forte caráter normativo, dada sua visão reducionista, centrada na doença e na abordagem individual. Associado a isso, o fato do financiamento das ações ambulatoriais se darem através da produção de serviços, direcionou as ações para a lógica da produção de atos médicos. Essa experiência contribuiu no sentido de fortalecer a hegemonia do modelo biomédico, a partir da redução da atenção do médico na relação com o usuário, focando na doença e negligenciando os aspectos subjetivos dessa relação.
Na segunda metade dos anos 90 a SMS/RJ implantou o PSF em Paquetá e o PACS na Maré. A partir dos incentivos financeiros do MS, iniciou-se a expansão de novas equipes; porém, por conta da visibilidade política e a importância dos hospitais para a gestão, essa expansão se deu em pequena proporção. Ainda assim, os PACS e PSF se mantiveram. A Atenção Básica se conformou em partes, diferentes nas concepções e paradigmas, gerando antagonismo e conflito entre elas. Para Moura (2009), essa tensão crescente entre PSF e UBS fortaleceu a fragmentação da APS na cidade.
Em 2001, a nova gestão da SMS/RJ previu um projeto político para a expansão de 600 equipes de PSF. Entretanto, essa expansão também se deu em ritmo lento, tendo no final de 2001 apenas 23 ESF. Parece ter havido resistência à estratégia de conversão de UBS em PSF, através da substituição do modelo de atenção dessas UBS para PSF. Essa resistência foi manifestada pela população, que mesmo insatisfeita com o modelo vigente, não queria a conversão, por desconhecimento do modelo novo; pelo Conselho Distrital que receava a perda de serviços já conquistados; e pelos próprios profissionais de saúde que se sentiam ameaçados pelas mudanças. Ainda assim, devido ao enfrentamento de problemas de fixação de profissionais, algumas UBS foram convertidas. Nesse sentido, delineou-se uma expansão direcionada pra os vazios sanitários em áreas mais periféricas. As equipes eram implantadas em imóveis alugados e adaptadas nas comunidades escolhidas.
Compreendendo a contextualização histórica da conformação da Atenção Primária no município do Rio de Janeiro, pode-se perceber alguns desafios vivenciados hoje no cotidiano do PSF, como por exemplo, a baixa cobertura populacional. Associado a essa questão, o fato
de ser um grande centro urbano também apresenta outras questões que devem ser consideradas.
Ao estudar sobre a expansão do PSF nos grandes centros urbanos, Machado, Lima e Viana (2008) referem que, no final dos anos 90, a diretriz de expansão maciça do PSF pelo Ministério da Saúde fortaleceu o programa como estratégia de conversão do modelo de atenção. A necessidade de aumento da cobertura em cidades com mais de 100 mil habitantes levou à indução da expansão do PSF em grandes centros urbanos. No entanto, essa expansão veio acompanhada de problemas, identificados em três principais grupos:
As características das equipes existentes, reforçando a heterogeneidade das condições de funcionamento do PSF nos municípios. Cobertura populacional insuficiente. Deficiência de infraestrutura, insumos e equipamentos. Deficiência de sustentabilidade financeira, de gestão e capacitação profissional. Deficiência no sistema de referência para serviços de maior complexidade;
As especificidades dos sistemas de saúde implantados nos grandes centros urbanos e a grande diversidade dos modelos de inserção do PSF na Atenção Primária;
A dinâmica do processo saúde e doença, da demanda e utilização dos serviços de saúde nos grandes centros urbanos, indicando a emergência de novos riscos como violência e transtornos mentais, e um padrão de consumo de saúde pautado pela fragmentação e especialização.
O município do Rio de Janeiro, como grande centro urbano, não fugiu ao enfrentamento dos problemas acima relacionados. A própria configuração da atenção à saúde se constitui num desafio em relação à incorporação do PSF como reorientador de organização de porta de entrada para o SUS e como modelo a ser desenvolvido na atenção primária.
Esse arranjo tradicional de Postos de Saúde, Centros Municipais de Saúde, Policlínicas, Unidades de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários, além dos hospitais municipais, ressalta a complexidade e a contradição da rede de atenção à saúde no município do Rio de Janeiro. Isso não somente contribui para reforçar a manutenção do modelo biomédico nas ações de saúde, como também para dificultar as tentativas de mudança de modelo que possam ser realizadas pelas equipes de PSF.
Questões como a baixa cobertura do PSF, implantação de USF em áreas de vazios sanitários com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e com ações frequentes de violência urbana vinculadas à criminalidade, associado à ausência de política de recursos
humanos, política de educação permanente, política de formação para o ACS, dificuldade de fixação de médicos nas equipes, fragilidade da rede de referência e diferenças na organização dos serviços de saúde nas áreas programáticas2 são desafios que vêm sendo enfrentados na gestão do PSF. Outro aspecto importante é o fato da população ter possibilidades de acesso ao serviço de saúde por diversas portas de entrada, dificultando, possivelmente, a compreensão e adesão à proposta do PSF.
Os problemas acima referenciados atravessam toda a organização do processo de trabalho das equipes, interferindo qualitativamente tanto na relação profissional-usuário quanto no resultado da produção em serviço, e isto, ou seja, a forma de condução das ações parece ser o ponto mais forte para ditar o modelo de atenção a ser desenvolvido. Para Franco e Merhy (2006), são nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que se define o perfil da assistência.
Diante de tais considerações, creio que a relevância do estudo centra-se na necessidade de reconhecimento dos fatores envolvidos nas práticas educativas realizadas pelas equipes de ESF do município do Rio de Janeiro, assim como no reflexo dessa prática na organização do processo de trabalho das equipes, e nas abordagens pedagógicas utilizadas, ressaltando a importância do desenvolvimento de práticas que tenham como proposta a superação do contexto biológico.
Desta forma, tem-se como objetivo geral do estudo:
Compreender as práticas educativas desenvolvidas pelos profissionais que compõem as equipes da Estratégia de Saúde da Família no município do Rio de Janeiro.
Têm-se como objetivos específicos:
Descrever as práticas educativas desenvolvidas pela equipe da ESF;
Compreender as abordagens pedagógicas presentes na realização das práticas educativas;
Discutir os fatores que interferem na realização das práticas educativas. Este estudo é apresentado em seis partes. Na introdução são apresentados o objeto do estudo, o objetivo geral, os objetivos específicos, a justificativa e relevância do estudo.
2
A Atenção Primária está organizada a partir da divisão da cidade em dez áreas programáticas (AP), definidas pela administração central.
Na segunda parte apresenta-se o referencial teórico-conceitual apoiado em discussões teóricas a respeito dos temas considerados relevantes para a compreensão do objeto deste estudo, que são a revisão do conceito saúde-doença, modelos tecnoassistenciais em saúde, Programa de Saúde da Família, processo de trabalho no PSF, educação em saúde e abordagens de educação em saúde.
Na terceira parte apresenta-se o caminho teórico-metodológico percorrido para a realização do estudo, o cenário, os sujeitos, os procedimentos e instrumentos para a coleta de dados, o processamento e análise dos dados.
Na quarta parte, são apresentados os resultados encontrados e a discussão realizada com a contribuição de autores que têm debatido teoricamente os temas.
Na quinta parte são apresentadas as considerações finais, com as contribuições baseadas nos resultados obtidos, de modo a oferecer subsídios a outros estudos sobre o tema e para as práticas dos profissionais que atuam no PSF.
Na sexta parte são apresentadas as referências bibliográficas que embasaram a construção do estudo, juntamente com os anexos e apêndices.
1 REFERENCIAL TEÓRICO – CONCEITUAL
Na construção do referencial teórico alguns conceitos serão apresentados, de modo a fundamentar o presente estudo. Inicialmente será realizada uma revisão sobre os conceitos de saúde-doença, dos modelos tecno-assistenciais e a inserção do PSF neste contexto. Caminhando neste percurso, será apresentado o Programa de Saúde da Família, o processo de trabalho das equipes e, então, a discussão sobre Educação em Saúde e o conceito de prática educativa.
1.1 Sobre o conceito de saúde – doença
A revisão sobre os conceitos de saúde é considerada importante no sentido de possibilitar a compreensão das diversas concepções de saúde que fundamentam a evolução dos modelos médico-assistenciais, assim como a forte influência destes nas práticas educativas e no desafio para a mudança de modelo assistencial.
Para Batistella (2007), os conceitos são a referência da prática; traduzem-se nas opções de conhecimento necessário, no desenvolvimento de métodos, técnicas e instrumentos para a intervenção e, em última análise, na própria forma da sociedade organizar-se para prover a saúde ou evitar a doença.
Segundo o mesmo autor, o conceito de saúde pode seguir três concepções: a saúde como ausência de doença, a saúde como bem-estar e a saúde como um valor social, que se refere ao conceito ampliado de saúde.
Batistella (2007) refere que a concepção da saúde como ausência de doença se estabeleceu a partir do desenvolvimento do modelo médico-científico, que considerava os valores de “localização”, “especificidade” e “intervenção” e explicava os fenômenos pela racionalidade, baseados na observação e na experiência, nas mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais. Essa racionalidade médica concebia a saúde como seu oposto lógico, ou seja, a inexistência de patologia. Para o autor, essa forma de conceber a doença irá assentar as bases do sistema teórico do modelo biomédico (caracterizado pela ênfase nos aspectos biológicos, individuais e pela abordagem mecanicista, pela fragmentação do corpo em
sistemas, órgãos, tecidos e células, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada função e disfunção orgânica).
Porém, numa visão filosófica, Coelho e Almeida Filho (1999), ao revisarem a obra de Canguilhem, referem que, para este, a saúde se caracterizaria pela possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo, tolerando as infrações à norma habitual e instituindo novas regulações para novas situações. Considera que a saúde se realiza no genótipo e nas relações do indivíduo com o meio, opondo uma saúde filosófica a uma saúde científica, na qual a primeira é a saúde individual e a segunda a saúde pública. Canguilhem (1990) afirma que, sendo o corpo um produto das atividades do meio, na medida em que estas podem contribuir para determinar o fenótipo, a saúde corresponderia a uma ordem implicada tanto no fato biológico da vida, quanto no modo de vida.
Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua a saúde como sendo “um completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” (BATISTELLA, 2007). Embora esse conceito busque agrupar as diferentes dimensões em que se insere a vida humana, numa tentativa de superar a visão negativa da saúde difundida pelas instituições médicas (LUZ apud BATISTELLA, 2007) sofre críticas, como tendo um caráter pouco dinâmico, utópico e inalcançável.
Ao se pensar a saúde sob a ótica das proposições institucionais, observamos um avanço e ampliação do seu conceito, na qual os aspectos sociais, econômicos e culturais vão sendo mais valorizados, fomentando a construção de pactos e compromissos com a melhoria das condições de saúde das populações, tanto nacional como internacionalmente.
A Conferência sobre Cuidados Primários de Saúde de Alma-Ata (1978) enfatiza que a saúde é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
A Carta de Otawa, elaborada na I Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, em Ottawa (1986), apresenta um conceito positivo de saúde que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas: Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver.
A Declaração de Jacarta, elaborada na IV Conferência Internacional de Promoção de Saúde (1997), estabelece os determinantes e pré-requisitos da saúde: paz, abrigo, instrução, segurança social, relações sociais, alimento, renda, direito de voz das mulheres, um
ecossistema estável, uso sustentável dos recursos, justiça social, respeito aos direitos humanos e equidade. A pobreza é, acima de tudo, a maior ameaça à saúde.
Batistella (2007) faz referência ao conceito de saúde (conhecido como “conceito ampliado de saúde”) elaborado na VIII Conferência Nacional de Saúde, fruto de intensa mobilização ocorrida nos países da América Latina durante as décadas de 70 e 80, como resposta aos regimes autoritários e à crise dos sistemas públicos de saúde:
Em sentido amplo, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é principalmente resultado das formas de organização social, de produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de. vida. (BRASIL, 1986, p. 4).
Para o autor, a força de seus postulados procura resgatar a importância das dimensões econômica, social e política na produção da saúde e da doença nas coletividades, contrapondo-se à concepção biomédica do modelo assistencial centrado no indivíduo, na doença, no hospital e no médico.
O enriquecimento das discussões e ampliação do conceito de saúde para além da dimensão biológica nos permite pensar sobre os diversos fatores responsáveis pela saúde dos indivíduos e da coletividade, ratificando a importância da construção e implementação de estratégias de intervenção para a superação das iniquidades sociais e econômicas, tanto no contexto das micropolíticas quanto das macropolíticas, para que se alcance a melhoria das condições de vida e saúde da população.
1.2 Modelos tecnoassistenciais de saúde
Paim (2003, p.568) conceitua modelos assistenciais ou modelos de atenção à saúde como:
Uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma razão de ser, uma racionalidade, uma espécie de “lógica” que orienta a ação. É uma maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou processos de trabalho em saúde... constitui um modo de intervenção em saúde. Corresponde, portanto, à dimensão técnica das práticas de saúde.
Para o autor, os modelos assistenciais podem estar voltados para as demandas espontâneas (modelo médico-hegemônico) ou para as necessidades de saúde (campanhas e programas especiais de saúde pública). Afirma que no Brasil estão vigentes dois modelos de atenção que, dinamicamente, coexistem, sendo eles: o modelo médico-assistencial privatista,
que é predominante, caracterizado pela manutenção e funcionamento de uma oferta de atendimento em resposta à pressão espontânea e desordenada da demanda, focado na necessidade médica individual, predominantemente curativo. E o modelo assistencial sanitarista, que corresponde à Saúde Pública institucionalizada no Brasil e se caracteriza por atuar no enfrentamento dos problemas através de campanhas e programas especiais.
Silva Jr. (2006) apresenta uma concepção dinâmica de modelo assistencial, afirmando que existem diversos modelos calcados na compreensão da saúde e da doença, nas tecnologias disponíveis em determinada época para intervir na saúde e na doença e nas escolhas políticas e éticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela política de saúde. Referem que no Brasil foram desenvolvidos diversos modelos de saúde em diferentes momentos da história.
Para Paim (2003) e Silva Jr. (2006), nos anos 90, ao longo da implementação do SUS, várias alternativas foram construídas entre elas a Programação em Saúde, os Sistemas Locais de Saúde (Silos), as Cidades Saudáveis e o Movimento em Defesa da Vida.
Essas propostas apresentaram consensos em relação à reformulação dos serviços de saúde:
O território é compreendido como território-processo, onde a sociedade se estrutura, se organiza culturalmente e vive sua história;
A definição de problema de saúde é ampliada para além da doença, por meio da sistematização de causas e consequência de situações que interferem na saúde da população, na programação das ações e na avaliação do seu impacto sobre os problemas identificados;
Desenvolvimento de estratégias para a redistribuição de recursos visando à maior equidade, a partir da percepção das desigualdades regionais e microrregionais;
Abordagem interdisciplinar na reorganização das práticas de saúde, considerando a contribuição da epidemiologia, das ciências sociais, da clínica, da educação em saúde e da política setorial na compreensão da saúde e da doença nos seus aspetos individuais e coletivos;
Ampliação da percepção dos trabalhadores sobre os usuários, compreendendo-os nos seus aspectos biológicos, psíquicos e sociais, resultando em integralidade na abordagem;
Revisão dos conceitos clássicos de hierarquização de serviços, a partir do reconhecimento da complexidade da Atenção Primária, em suas elações
com a população e seus problemas sanitários (necessidade de articulação em rede);
Articulação do setor saúde com os demais setores de governo na formulação de “políticas saudáveis” para as cidades;
Gestão democratizada, construção de espaços coletivos de gestão como alternativa para possibilitar a maior participação de trabalhadores e usuários.
Para os autores, em relação à organização e à eleição de prioridades de atenção esses modelos apresentaram diferenças e algumas lacunas:
A Programação em Saúde propunha uma análise da situação de saúde considerando os padrões de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por doenças e agravos, evidenciando um caráter prescritivo ou normativo dos serviços na sua relação com os usuários. Para os autores, embora seja um saber necessário, a utilização dessa informação para o planejamento do sistema de gestão remete a uma atuação vertical de produção de impacto sobre indicadores, em detrimento da produção de acolhimento e escuta das pessoas;
Em relação às políticas intersetoriais, propõe uma análise da situação de saúde com base nas condições mais gerais de vida, destacando a necessidade de boas condições de acesso aos bens coletivos, baseadas na promoção de saúde e ênfase na intersetorialidade. Para os autores, embora essa proposta enfoque aspectos essenciais para uma política de saúde, quando utilizada para a ordenação do sistema, oferece poucos elementos para a organização das práticas de atenção e da rede de cuidados;
Quanto à promoção da saúde, segundo os autores, conjuga-se o método epidemiológico com a promoção da saúde e valorização da educação em saúde com o objetivo de desenvolvimento da autonomia das pessoas e populações; configuram propostas que consideram os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de saúde, a necessidade de informações e conhecimentos para a promoção da autonomia e necessidade de acesso às tecnologias do cuidado;
Em relação à integralidade, destaca a necessidade do acesso a todas as tecnologias de saúde para a redução de danos e sofrimentos, e para
prolongar a vida. Compreendem as tecnologias como recursos a serem consumidos quando necessário.
Segundo Silva Jr.(2006), o PSF representou uma estratégia para mudança do modelo hegemônico no processo de implantação do SUS. A forma de organização e hierarquização das redes assistenciais, dando uma imagem em pirâmide, remete-nos à idéia de complexidade crescente, onde o hospital se encontra no topo e a rede básica como porta de entrada do sistema de saúde. Nessa conformação, a assistência é organizada em graus crescentes de complexidades, onde a população transita organizadamente através dos mecanismos formais de referência e contra-referência. Para o autor, na prática essa postura é prescritiva, presa a uma racionalidade formal que desconsidera as necessidades e os fluxos reais dos indivíduos dentro do sistema. Refere a desarticulação nesses níveis, de forma a não contemplar a resolução dos problemas, e promovendo o acesso ao sistema por todas as portas. Alguns nós são identificados quando se questiona o porquê da dificuldade de articulação entre os diferentes serviços do sistema de saúde, entre eles: a valorização dos serviços terciários considerados mais complexos e resolutivos, em detrimento da Atenção Primária; a ausência de suporte à Atenção Primária como garantia de enfrentamento efetivo às situações e agravos, como, por exemplo, exames laboratoriais e radiológicos, apoio nas áreas de reabilitação e saúde mental; a organização fragmentada do cuidado nos hospitais, levando à desresponsabilização e descontinuidade da atenção, desconsiderando a subjetividade e o contexto de vida do usuário.
O autor refere que o fato da maioria das propostas tecnoassistenciais desenvolvidas para o SUS centrarem na reorganização da Atenção Primária, remetem à necessidade de transformações no âmbito hospitalar e em outras partes do sistema de saúde, tais como o fortalecimento da Atenção Primária, reestruturação dos processos de gestão, o desenvolvimento de políticas avaliativas da qualidade das práticas, a atenção à dimensão micro política do cuidado à saúde, onde podem ocorrer com mais efetividade a reflexão sobre o ato de cuidar e a relação com a população usuária.
Merhy et al. (2006), ao analisarem a declaração de Alma-Ata (1978) que referencia a organização dos cuidados primários de saúde, apontam que o texto apresenta uma visão do processo saúde-doença como um equilíbrio dinâmico, podendo ser alterado pelas ações de saúde de promoção, proteção e recuperação da saúde:
Os cuidados primários de saúde compreendem no mínimo: uma educação concernente aos problemas de saúde que se colocam, assim como os métodos de prevenção e de luta que lhes são aplicáveis, a promoção de boas condições alimentares e nutricionais, um abastecimento suficiente de água saudável, medidas de saneamento básico, a proteção materna e infantil, incluído o planejamento familiar, a vacinação contra as grandes doenças infecciosas, a
prevenção e o controle de endemias locais, o tratamento das doenças e lesões comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978, p.2).
Para os autores, nesta conformação organiza-se um modelo de serviço de saúde baseado num ideário de correspondência linear e sequencial entre as ações de saúde e a História Natural das Doenças, ficando claro o caráter preventivista na forma de assistir a população com procedimentos coletivos, e de baixo custo. Os autores, ainda, criticam o fato da mesma não propor alterações na micropolítica do processo de trabalho médico, consequentemente do modelo assistencial; a lógica da produção de serviços de saúde segue utilizando, principalmente, tecnologias do “trabalho morto” 3
para a realização da assistência. Para os autores, para se constituir um novo modelo assistencial, pressupõe-se que haja a formação de uma nova subjetividade entre os trabalhadores, que perpasse o arsenal técnico utilizado na produção da saúde; um novo modelo que se dê a partir das diretrizes do acolhimento, vínculo/responsabilização e autonomização.
Considerando a importância da formação de recursos humanos no processo de mudança de modelo assistencial, Ceccim (2005), ao debater a questão da educação permanente em saúde4 como política de formação de recursos humanos para a saúde, o faz tanto no âmbito da formação para gestão quanto para o desenvolvimento de práticas para a organização do cotidiano de cuidados, através de uma política de valorização do trabalho e do acolhimento ofertado aos usuários. Para o autor, ao se colocar as políticas de formação em lugar central nas políticas de saúde, transporta-se o locus dos trabalhadores da condição de recurso para a de atores sociais das reformas, do trabalho, da luta pelo direito à saúde e do ordenamento de práticas acolhedoras e resolutivas da gestão e da atenção à saúde. Para o autor, cresce a importância de que as práticas educativas configurem dispositivos para a análise das experiências locais; da organização de ações em rede/em cadeia; das possibilidades de integração entre formação, desenvolvimento docente, mudanças na gestão e nas práticas de atenção à saúde, fortalecimento da participação popular e valorização dos saberes locais.
3
Merhy (2004, p. 108) faz referência ao termo “trabalho morto” em contraposição ao termo “trabalho vivo” em ato, que se materializa no momento em que ocorre qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente, um encontro entre duas “pessoas” que atuam uma sobre a outra, no qual se opera um jogo de expectativas e produções,momentos de falas, escutas e interpretações, cumplicidade, confiabilidade, vínculo e esperança.
4
Ceccim (2005) apresenta alguns conceitos para educação permanente em saúde, porém sua discussão se baseará em um conceito que considera sua porosidade à realidade mutável e mutante das ações e dos serviços de saúde, sua ligação política com a formação de perfis profissionais e de serviços, a introdução de mecanismos, espaços e temas que gerem auto-análise, autogestão, implicação, mudança institucional, pensamento (disruptura com instituídos, fórmulas ou modelos) e
1.3 O Programa de Saúde da Família
Viana e Poz (2005), ao analisarem as etapas de formulação e implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), fazem uma retrospectiva histórica desse processo e referem que a década de 90 se caracterizou por reformas nos sistemas de saúde em vários países, gerando a construção de uma agenda global que tinha entre outros pontos a mudança na concepção de saúde e no papel dos usuários nos sistemas de saúde. Os autores relatam que o cumprimento dessa agenda sofreu influência de três variáveis: exigências econômicas, interesses organizados e dimensão política.
No Brasil, a reforma do modelo de assistência pública à saúde se deu através da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), na Constituição brasileira de 1988. Três grandes características desenharam esse novo modelo: a criação de um sistema nacional de saúde, a proposta de descentralização da gestão e um modelo de gestão que incorpora a participação de todos os atores envolvidos com a política, ou seja, os prestadores de serviço, os profissionais, os gestores e os usuários.
O SUS definiu para as ações de saúde o princípio da universalidade, a descentralização da gestão para os municípios e a reorganização dos serviços, que deveria se dar sob a lógica da integralidade, da regionalização e da hierarquização, com definição de porta de entrada. As ações preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade dos gestores públicos.
Nesse cenário surgiu o Programa de Saúde da Família, que foi concebido a partir de uma reunião ocorrida em dezembro de 1993, como resposta do Ministério da Saúde (MS) às demandas apresentadas pelos secretários municipais de saúde, que buscavam apoio financeiro para a reorganização da Atenção Primária. Nessa discussão participaram técnicos do MS, das secretarias estaduais de saúde, secretários municipais de saúde, consultores internacionais (UNICEF) e especialistas em atenção primária. A nova proposta associava o êxito do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) à necessidade de incorporação de outros profissionais nesse programa, considerando experiências exitosas anteriores como, por exemplo, a inserção do enfermeiro como supervisor do PACS, no Ceará, e o Programa Médico de Família, em Niterói. Nessa reunião foram concebidas as diretrizes do PSF. A sua implantação se daria, prioritariamente, nas áreas de risco definidas a partir do Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA). (VIANA; POZ, 2005).
O PSF surge como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial a partir da reorganização da Atenção Primária, em consonância com os princípios do SUS. Tem como princípios gerais o foco nos indivíduos, família e comunidade; deve atuar no território, realizando o cadastramento das famílias, planejando as ações de intervenção nos problemas levantados a partir do diagnóstico da comunidade e em conjunto com esta; deve desenvolver ações educativas e intersetoriais, prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Primária (BRASIL, 1997), trabalhando sob a lógica da vigilância em saúde e, segundo Vasconcelos (1989), se constituir num espaço de cidadania.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 1997) recomenda que a equipe de uma unidade de Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS); assim como a relação de uma equipe responsável por cada área de 600 a 1.000 famílias, com o limite máximo de 4.500 habitantes.
Em 1997 o MS reconhece que o PSF, embora definido como programa, foge à concepção dos demais programas concebidos anteriormente, visto que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde, mas como uma estratégia que possibilita a integração e promove a organização das atividades em território adscrito, com propósito de propiciar o enfrentamento e resolução dos problemas identificados (BRASIL, 1997) posteriormente, o termo programa é substituído por estratégia, e passa a ser denominado Estratégia de Saúde da Família.
Através da Portaria 648/2006, o Ministério da Saúde estabelece as atribuições das equipes de saúde da família (BRASIL, 2006):
Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
Estabelecer definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adscrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
Diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de riscos à saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais frequentes;
