DOR
«Dor orofacial tem origem estomatológica até que
se prove o contrário»
A dor pode assumir carácter de doença constante, algumas vezes desvalorizada pelos médicos, sobretudo quando a sua causa não tem indícios físicos. 0 mesmo não se passa na medicina dentária, em que a dor é normalmente o motivo que leva os pacientes ao consultório. Perceber os sintomas e identificar a origem do problema assume aqui importância vital.
Segundo um estudo da Faculdade de Medicina do Porto, 31% da população padece de dor crónica e 14,3% de dor moderada a grave, mas como subli- nham Miguel Meira e Cruz, professor de Anatomo-Fisiologia eTraumatologia na ESE
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IPS, e Octávío Ribeiro, coordenador daárea de Oclusão eDisfunção Temporomandibular da Universidade Católica Portuguesa, classificar os dife- rentes tipos de dor não étarefa fácil, dado que está dependente «sob que perspectiva classificamos ador».Contudo, a Associação Internacional para oEstudo da Dor(lASP) classifica a dor de acordo com a sua duração em dor aguda ecrónica e, «na maior parte das vezesa fronteira entre uma e outra são seis meses deduração, mas tantas outras vezes é arbitrária, sendo mais relevante, quanto àduração e do ponto de vista clínico, distinguir a dor quecessa em algumas semanas após \ a lesão e a dor que persiste após o normal processo de cicatrização», elucida Miguel Meira e Cruz.
Como salienta Octávio Ribeiro, «aprimeira situação a ser definida édeter- minar seador tem uma origem física ou psicológica», mas noentender deste médico dentista amáxima defendida porJeffrey Okeson contínua areger asua prática diária: «qualquer dor orofacial tem uma origem estomatológica até que se prove o contrário».
Diferentes tipos de dor
Podemos classificar ador em diversos tipos, que, segundo Octávio Ribeiro, vão desde a dor neuropática, «gerada no próprio sistema nervoso, sem uma fonte noci ceptiva óbvia»; dor somática, «parte das estruturas encontra-se com alterações, mas os terminais nervosos encontram-se normais»; dor
superficial, «localização da dor com precisãc anatómica, aintensidade doestímulo corr resposta proporcional»; dor profunda
«localização da dor éimprecisa, areacção ao estímulo pode levar àausência ou diminuição da actividade»; dor músculo-esquelética, «relacionada com a actividade biomecânica» edor visceral «relacionado com funções metabólicas».
Porém, não podemos ainda esquecer que as carac- terísticas temporais da dor determinam aexistência de uma outra classificação (episódica, contínua, intermi- tente, paroxística )e,finalmente, deacordo com asua etiologia, ainda pode ser deorigem genético-congénita, traumática, infecciosa, inflamatória, degenerativa e psicogénica. Miguel Meira e Cruz afirma que ainda é possível distinguir, sob oponto de vista clínico, entre dor espontânea eiatrogénica. Esta última é«causada pela intervenção clínica, como sucede durante a preparação cavitária em dentisteria ou durante otratamento orto- dôntico, resultante das forças aplicadas».
A dor na dentisteria
Reconhecendo oincómodo que um múltiplo sistema classificativo acarreta, «porque difícil deaplicar sistema- ticamente noâmbito clínico», Miguel Meira eCruz frisa
que «éfundamental saber seadorse localiza na pele, mucosa, dente ou músculos». Contudo, «esta distinção não étão relevante quando omecanismo fisiopatológico subjacente é o mesmo. Simplificando, os mecanismos básicos da dor podem partilhar muitas características comuns, mas aapresentação clínica pode ser diferente em distintos tecidos eregiões».
No fundo, como faz questão de salientar, «apesar destes princípios inerentes à rigidez de uma classifi- cação sistemática, é comum classificarmos ador em odontalgia (se provém do dente), artralgia (se provém da articulação, nomeadamente da articulação tempo- romandibular - ATM), mialgia (dor muscular
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músculos mastigatórios), sendo esta subclassif içada».Depois háainda que contar com ofacto de na origem de cada um destes tipos de dor poder estar um me- canismo diferente determinado (inflamação, disfunção neurológica) oudesconhecido (idiopático).
No caso dos tratamentos dentários, as patologias associadas àdorque podem serdesencadeadas sãoas iatrogénicas «ou deprocedimento, uma vez que são ge- radas pelo tratamento em si». Tal como elucida Miguel Meira e Cruz, «sãoquase todas deduração limitada (ou de fase aguda)», embora o clínico considere que, na
maior parte das vezes, «não se pode considerar uma patologia, mas um sintoma», dado que a dor, enquanto doença, serelaciona mais com a sua persistência.
Além disso, na maioria das vezes, estes sintomas têm origem inflamatória ou reaccíonal, como «quando durante otratamento endodontico, airrigação com uma solução desinfectante
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Dakin, gera uma reactividade tissular mediada pela libertação de substâncias infla- matórias, ou quando, durante a fase pós cirúrgica de uma extracção, existe uma resposta idêntica por parte do tecido lesado cirurgicamente». Porém, como subli- nha o médico dentista «asua origem pode ser igual- mente neurogénica», como no caso da «afectação do ramo mandibular dotrigémio durante aexodontia de um ciso incluso».Vencer o problema
Dado que ador envolve um modelo bio-psicossocial, as queixas nem sempre assumem omesmo parâmetro ou nível de intensidade em todos ospacientes, pois, tal como explica Miguel MeiraeCruz, «um mesmo estímu- lo doloroso numa mulher fibromiálgica enuma mulher
A dor pode classificar-se em diversos tipos: neuropática, somática, superficial, profunda, músculo-esquelética, e visceral, para dar alguns exemplos
saudável pode desencadear uma resposta diferente, dada a habituação a um estado de dorcrónica
,a biolo- gia intrínseca doorganismo, com distinta predisposição para sensibilização neuro-biológica, e o contexto social emque se insere».
Quer isto então dizerque aatitude terapêutica «deve também ser multi-componente enão apenas baseada num hipotético milagre farmacológico (atéporque mui- tas vezes, este não se efectiva ou éapenas temporá- rio)», sublinha.
Apesar destas singularidades, no tratamento da dor écomum o uso deanestésicos locais, analgésicos não opióides «como o ácido acetilsalicílico e os AINE, mas, por diversas ocasiões, são necessários opióides e in- terferência de ansiolíticos e sedativos, antidepressivos, relaxantes musculares e anti-epilépticos», conta omé- dico dentista.
Octávio Ribeiro explica ainda que «oparacetamol e o ibuprofeno são os primeiros fármacos aactuar em situações de dor orofacial» e que «a sua utilização serve dereferência nodesenrolar da sintomatologia ao longo de umdeterminado período detempo». Ocoordenador da área de Oclusão e Disfunção Temporomandibular da Universidade Católica Portuguesa acrescenta que, de acordo com odiagnóstico, se podem utilizar fármacos mio-relaxantes, sendo o princípio activo mais utilizado o tiocolquicosido, por via oral ou via intramuscular. Porém, o médico dentista considera a sua aplicabilidade «duvi- dosa», principalmente quando utilizado por via oral, pois
«pode funcionar como placebo».
Papel do dentista
Tendo emconta o modelo descrito, a relação decon- fiança entre o paciente e o seu médico dentista pode assumir um importante papel no tratamento dasinto- matologia.
Tal como esclarece Miguel Meira e Cruz é este clínico que «mais vezes emais regularmente vê (em média) o mesmo paciente, reconhecendo a trajectória histórica médica, psíquica esocial do mesmo e podendo, nes- sascircunstâncias, avaliá-lo ao longo de um período de tempo considerável, sem faltas e sem interrupções».
Além disso, como salienta Octávio Ribeiro, o médico dentista é um dos profissionais de saúde «com mais competências para odiagnóstico dedor, principalmente ador orofacial».
Por outro lado, «enquanto conhecedor da anatomia e fisiologia docomplexo sistema estomatognático, oden- tista pode edeve diagnosticar e providenciar opções te- rapêuticas viáveis, quer médicas, quer cirúrgicas, quer higiénico-sanitárias, paraacondição dolorosa da região orofacial». Além disso, o médico dentista conseguirá,
«com maior facilidade», fazer o diagnóstico diferencial das condições dolorosas queafectam acavidade oral e faringe, a região perioral eface.
Opinião um pouco diferente tem Octávio Ribeiro que diz que sedeve estabelecer uma diferença entre diag- nosticar eexecutar um tratamento. Em seu entender,
«cabeacadaprofissional de saúde limitar oseu campo deacção apenas ao diagnóstico ou aambos (diagnós- tico etratamento) de acordo com a sua experiência e conhecimento adquiridos».
Assim, embora todos os médicos dentistas gene- ralistas devam, «à partida, iniciar um tratamento que visa aeliminação da dor», omédico dentista da Corpus
Octávio Ribeiro afirma que seotratamento para a dor prescrito pelo médico dentista não alcançar oobjectivo, deve oprofissional
«encaminhar os doentes para instituições especializadas no tratamento da dor»
Dental considera que, «seesse tratamento não tiver alcançado os objectivos pre- tendidos, omédico dentista devesaber encaminhar os doentes para instituições especializadas notratamento dedor»
Por seu lado, Miguel MeiraeCruz dizque «existem condições patológicas orais causadoras de dor que não sãoconhecidas pelas especialidades em geral», caso da sindrome da boca ardente, eque odentista, «melhor doque ninguém, pode ajudar a controlar».
Também a avaliação diagnostica eterapêutica dadisfunção temporomandibular
«équasenulafora docontexto odontoestomatológico, conta omédico dentista, que avalia oimpacto como claramente negativo na qualidade devida dopaciente, que muitas vezes se conforma com a doresofre emsilêncio».
Etalcomo em tantas outras patologias, o trabalho em equipa multidisciplinar é fundamental para osucesso dotratamento dopaciente comdor, Eneste ponto, os especialistas entrevistados parecem concordar queomédico dentista deve colabo- rar com asespecialidades tradicionalmente envolvidas na dor, como a neurologia, psiquiatria, fisiatria, fisioterapia, psicologia e enfermagem.
Pouca oferta formativa
Aolongo dos cursos de Medicina Dentária os estudantes vão tendo contacto comdisciplinas dentro daáreadaPatologia Oral,Cirurgia Oral,Terapêutica e «numa das áreas de eleição queéa Oclusão ea Disfunção Temporomandibular», explica Octávio Ribeiro, coordenador desta área naUniversidade Católica Portuguesa.
Com a implementação do processo de Bolonha, «aMedicina Dentária em Portugal encontra-se num processo deviragem», avalia o professor, que acres- centa que"Oprocesso de aprendizagem deixou de estar centralizado no professor, como uma referência inquestionável, na qual as aulas consistiam num "despejar"
dedeterminada quantidade de informação, queoaluno tinha obrigatoriamente de acatar, aceitar etrabalhar, para passarmos para um modelo em que oprofessor é umelemento de orientação».
Em suma, erespondendo à questão se háou não oferta formativa suficiente nesta área, Octávio Ribeiro começa porexplicar que, com estas alterações, oaluno passou aprogramar o seu estudo ea desenvolver oseu trabalho, de acordo com osseus gostos pessoais, «podendo ounãoexistir lacunas em determinadas áreas ou ligações deáreas. Cabeaos docentes estabelecer regras e normas avaliativas que impeçam que ocorra estas situações. Posso afirmar, que qualquer aluno do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Universidade Católica Portuguesa tem reunidas todas as informações ecompetências paraodiagnóstico dedororofacial».
Porém, como faz questão de salientar, otratamento da dor «vai depender do grau deexperiência adquirida durante asua formação contínua, através de
«Oparacetamol e aibuprofena são os primeiros fármacos a actuar em situações de dor orofacial», afirma Octávio Ribeiro
0 médico dentista é um dos profissionais desaúde com mais competências parao diagnóstico da dor orofacial
congressos ecursos de pós-graduação»
Uma das opções é z Faculdade de Medicina do Porto, que possui um curso de pós-graduação em Medicina da Dor. Contudo, tal como avalia Miguel Meira eCruz, aoferta formativa para quem pretenda
especializar-se nesta área é «manifestamente reduzida quandc comparada com as áreas cirúrgicas», até por- que «são indispensáveis conhecimentos profundos ao nível da Neurologia eda Neurofisiologia, da Fisiatria e Reumatologia, da Anestesia eda Medicina do Sono».
Em jeito deconclusão, omédico dentista sublinha que esta é uma área«emque a motivação nãodeve ser a rentabilidade económica, mas humana»,
