UNIJUÍ - UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
ANDRÉ LUCCA PIZUTTI
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
IJUÍ-RS 2020
ANDRÉ LUCCA PIZUTTI
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Anestesiologia Veterinária apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Orientadora: Prof.ª MV. Dr.ª Luciana Mori Viero
IJUÍ-RS 2020
ANDRÉ LUCCA PIZUTTI
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Anestesiologia Veterinária apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Aprovado em 18 de dezembro de 2020:
_______________________________________________ Luciana Mori Viero MV. Dr.ª (UNIJUÍ)
(Orientadora)
_______________________________________________ Cristiane Beck MV. Dr.ª (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2020
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à criança que habita em mim, à minha alma, ao meu “eu” interior, que sempre sonhou um dia se tornar médico veterinário e agora realiza este sonho.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho encerra um ciclo, uma fase de vida. Preciso agradecer a todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para chegar até aqui. Gratidão é o sentimento que melhor representa o que sinto por essas pessoas.
À Deus e aos meus pais. Vocês tornaram possível a minha existência e sempre me mantiveram firmes na jornada da minha vida. Ao longo dos anos aprendemos a melhor forma de lidar com minhas limitações, resultantes do meu déficit de atenção. Graças a ter pais apoiadores, mente aberta, preocupados com o meu desenvolvimento e sempre dispostos a investir no meu tratamento é que cheguei até aqui. Saibam que minha dívida com vocês é eterna.
À profe Marta Estela Borgmann, quem tive o prazer de reencontrar após muitos anos. Profe Marta se tornou uma pessoa de extrema importância nesta caminhada e inúmeras vezes foi minha protetora, defensora, quase uma segunda mãe dentro da universidade. Muito obrigado por tudo! Também sou imensamente grato a todas as colaboradoras do Núcleo coordenado pela profe Marta, em especial, Paula Borelli, Joce, Aline e Carin.
À professora doutora Luciana Mori Viero, amiga, mentora e orientadora. A pessoa com quem tive a primeira conversa sobre retornar ao curso de medicina veterinária. Foi muito difícil reabrir a ferida emocional que carregava desde 2011, quando trilhei esse caminho pela primeira vez e fracassei, e ter o seu apoio foi fundamental.
Ao Rafael Lukarsewski (anestesista e supervisor do meu estágio) e ao Otávio Schiefler (aluno do programa de aprimoramento em anestesia), obrigado por todo o conhecimento recebido. Também agradeço a toda a equipe do Hospital Veterinário da Unijuí, em especial, ao pessoal do bloco cirúrgico (Matheus Macagnan, Gabriel Copetti, Cassiano Nhoato e Camila Dacanal), muito obrigado por todo esse tempo de convívio e apredizagem.
Aos professores. À profe Cris Beck por aceitar o convite de ser minha banca. À profe Maria Andréia por todo o ensinamento recebido durante minha passagem pelo laboratório de histopatologia. Ao Fernando, professor de anestesio, muito obrigado pelos ensinamentos passados. À profe Roberta, por sempre me incentivar a buscar mais conhecimento. À profe Gabriela Serafini meu muito obrigado pelas oportunidades que me destes dentro do hospital veterinário. A vocês, e a todo o colegiado e secretariado do curso de Medicina Veterinária, minha gratidão.
“Tente uma, duas, três vezes e se possível tente a quarta, a quinta e quantas vezes for necessário. Só não desista nas primeiras tentativas, a persistência é amiga da conquista.”.
RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
AUTOR: André Lucca Pizutti ORIENTADORA: Luciana Mori Viero
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado no Setor de Anestesiologia do Hospital Veterinário da Unijuí, no município de Ijuí, no estado do Rio Grande do Sul, do período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020, totalizando 150 horas. Sob supervisão interna do Médico Veterinário Rafael Lukarsewski e orientação da Profª. Drª. M.V. Luciana Mori Viero. O estágio foi realizado na área de Anestesiologia Veterinária. Todas as atividades do período de estágio se encontram descritas em forma de tabelas no presente relatório. Neste trabalho, dois casos dentre os vários acompanhados durante o período foram escolhidos para serem discutidos no presente relatório de conclusão de curso, sendo o primeiro um relato de caso de “Abordagem a um canino macho em parada cardiorrespiratória (PCR)” e o segundo sobre “Atendimento emergencial em um caso de trauma abdominal por mordedura canina em um felino”. O estágio curricular contribui para a formação do futuro profissional, permitindo ao graduando uma maior vivência dentro da área desejada, associada ao conhecimento adquirido durante o curso, preparando-o para o mercado de trabalho da medicina veterinária.
ABSTRACT
REPORT OF SUPERVISED CURRICULAR INTERSHIP IN VETERINARY MEDICINE
AUTOR: André Lucca Pizutti ADVISOR: Luciana Mori Viero
The Supervised Curricular Internship in Veterinary Medicine was carried out in the Anesthesiology Sector of Hospital Veterinário da Unijuí, in the municipality of Ijuí, in the state of Rio Grande do Sul, from September 18 to November 27, 2020, totaling 150 hours. Under the internal supervision of Veterinary Doctor Rafael Lukarsewski and under the guidance of Profª. Drª. M.V. Luciana Mori Viero. The internship was carried out in the area of Veterinary Anesthesiology. All the activities of the internship period are described in the form of tables in this report. In this work, two cases among the several monitored during the period were chosen to be discussed in the present report of completion of the course, the first being a case report of “Approach to a male canine in cardiorespiratory arrest (CRA)” and the second about "Emergency care in a case of abdominal trauma due to canine bite in a feline". The curricular internship contributes to the formation of the future professional, allowing the graduate to have a greater experience in the desired area, associated with the knowledge acquired during the course, preparing him for the job market of veterinary medicine.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Vista externa do HV-UNIJUÍ 13
Figura 2 – Recepção do HV-UNIJUÍ 15
Figura 3 – Ambulatório para procedimentos de enfermaria 16 Figura 4 – Sala para preparação anestésica e atendimento de emergência 16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Procedimentos anestésicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020... 19
Tabela 2 – Atividades não-cirúrgicas acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020... 19
Tabela 3 – Protocolos de medicações pré-anestésicas (MPA) acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020... 20
Tabela 4 – Protocolos anestésicos de indução e manutenção acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020... 20
Tabela 5 – Anestesias locorregionais (técnicas e fármacos) acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020... 21
Tabela 6 – Protocolos adjuvantes trans-anestésicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020... 21
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Por cento
bpm batimentos por minuto
cm centímetros
Dr Doutor
FC Frequência Cardíaca FR Frequência Respiratória
Ht Hematócrito
HV–UNIJUÍ Hospital Veterinário da Unijuí IC Infusão Contínua
IM Intramuscular
IV Intravenoso
Kg Quilogramas
L/min Litros por minuto M.V. Médico Veterinário mEq/L Miliequivalentes por Litro
Mg Miligrama
Mg/kg Miligramas por quilograma Mg/ml Miligramas por mililitro Ml Mililitros
ml/Kg/h Mililitros por quilograma por hora MPA Medicação Pré-Anestésica mpm movimentos por minuto NaCl Cloreto de Sódio
Nº Número
N/I Não informado OVH Ovariohisterectomia Prof. Professor
RL Ringer Lactato
T°C Temperatura em graus Celsius TPC Tempo de Perfusão Capilar
SUMÁRIO
1 bioqu ... 13
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 18
3 DESENVOLVIMENTO ... 22
3.1 RELATO DE CASO 1: ABORDAGEM A UM CANINO MACHO EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) ... 22 3.1.1. Introdução ... 22 3.1.2. Metodologia ... 23 3.1.3. Resultado e discussão ... 25 3.1.4. Conclusão ... 29 3.1.5. Referências bibliográficas ... 30
3.2 RELATO DE CASO 2: ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM UM CASO DE TRAUMA ABDOMINAL POR MORDEDURA CANINA EM UM FELINO ... 32
3.2.1. Introdução ... 32 3.2.2. Metodologia ... 33 3.2.3. Resultado e discussão ... 34 3.2.4. Considerações finais ... 38 3.2.5. Referências bibliográficas ... 39 4 CONCLUSÃO ... 42 5 REFERÊNCIAS ... 43
13 1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no setor de Anestesiologia Veterinária, no período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020, totalizando 150 horas, tendo a supervisão interna do Médico Veterinário Rafael Lukarsewski e a orientação da Prof.ª Dr.ª Luciana Mori Viero.
O HV-UNIJUÍ (figura 1) teve sua fundação em 05 de abril de 2013 e localiza-se dentro do campus da universidade na Rua do Comércio, 3000, bairro Universitário, cidade de Ijuí/RS. O Hospital tem atendimento ao público e também às atividades de ensino do curso de Medicina Veterinária, funcionando também como hospital escola.
Figura 1 – Vista externa do HV-UNIJUÍ
Fonte: Arquivo pessoal
O hospital veterinário oferece serviços em cinco setores, sendo eles, Cirurgia e Anestesiologia, Clínica Veterinária, Análises Clínicas, Microbiologia, Diagnóstico por Imagem e Diagnóstico Histopatológico.
Para a realização destes serviços, o hospital conta com três (3) funcionários médicos veterinários e seis (6) profissionais médicos veterinários alunos do programa de aprimoramento profissional.
Com relação aos médicos veterinários contratados como funcionários do hospital veterinário, há um especializado em Cirurgia de Pequenos Animais, outro
14 especializado em Anestesiologia Veterinária e uma médica veterinária especializada em Clínica de Pequenos Animais.
Já para o programa de aprimoramento profissional, o hospital veterinário conta com os serviços de dois (2) alunos de cirurgia de pequenos animais, um (1) aluno de anestesiologia veterinária, dois (2) alunos de clínica veterinária de pequenos animais e um (1) aluno de diagnóstico por imagem.
O horário de funcionamento externo é de segunda-feira à sexta-feira das 08:00 às 19:00 horas, sem fechar ao meio-dia, e nos sábados das 08:00 às 16:00 horas, também sem fechar ao meio-dia. Os animais internados possuem monitoração e cuidados 24 horas por dia.
A estrutura do HV-UNIJUÍ conta com: recepção (figura 2), três consultórios para atendimentos clínicos, um laboratório de análises clínicas e parasitológicas, um de microbiologia e um de histopatologia, além de farmácia veterinária, sala de radiografia digital e sala de ultrassonografia.
Os animais que necessitam de internação ficam alojados em gaiolas conforme a espécie animal e o porte, no caso de cães. Há duas salas de internação para cães de pequeno e médio; uma sala de internação para gatos; e, há gaiolas maiores localizadas no pátio interno do HV-UNIJUÍ destinadas aos cães de grande porte.
Para animais destinados aos procedimentos realizados em aulas práticas, existe uma sala de internação específica para cães e outra sala específica para gatos. Para aqueles animais em estado crítico, que requerem monitoração intensiva, há uma sala específica, na qual cães e gatos ficam internados próximos, porém, cada animal em uma gaiola individualizada.
O HV-UNIJUÍ também possui um ambulatório para procedimentos de enfermaria (figura 3); uma central de enfermaria, onde são controlados e despachados os procedimentos de rotina do setor de internação; uma sala de reuniões, sala da diretoria técnica e sala da diretoria administrativa; cozinha e dormitórios; e, auditório destinado às aulas, palestras e apresentações.
15 Figura 2 – Recepção do HV-UNIJUÍ
16 Figura 3 – Ambulatório procedimentos de enfermaria
Fonte:Arquivo pessoal
O setor de cirurgia e anestesiologia veterinária do hospital, possui uma sala de preparação anestésica e atendimento de emergência (figura 4) onde são realizadas as medicações pré-anestésicas, tricotomia e acessos venosos; sendo acessível ao bloco cirúrgico, através de uma janela de 1m x 1m; dois blocos cirúrgicos para procedimentos de rotina (figura 5); uma cozinha; uma central de esterilização; e, uma sala cirúrgica destinada às aulas práticas.
Figura 4 – Sala para preparação anestésica e atendimento de emergência
17 Figura 5 – Blocos cirúrgicos de rotina
Fonte: Arquivo pessoal
A escolha da realização do estágio final supervisionado no Hospital Veterinário da Unijuí se deu por ser aluno da instituição e ter neste hospital a maior referência em anestesiologia veterinária para a formação do aluno. Além de ter construído uma relação de amizade com os funcionários do hospital; ser um Hospital Escola e possibilitar uma maior aproximação entre estagiários e médicos veterinários; por ser um local habitualmente frequentado; não necessitar de deslocamento a um local estranho, bem como, pela excelente infraestrutura oferecida.
O objetivo do estágio foi colocar em prática o conhecimento adquirido durante a graduação, além de agregar e aprimorar mais conhecimento através da vivência prática e troca de experiências com colegas e profissionais. O contato direto com os funcionários médicos veterinários, bem como, com médicos veterinários alunos do programa de aprimoramento profissional, possibilita um ambiente de aprendizagem favorável, onde muito conhecimento é transmitido e muitas amizades são feitas, moldando assim o futuro profissional a ser almejado.
18
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de anestesiologia veterinária do Hospital Veterinário da UNIJUÍ, foi realizado no horário das 13:30 às 19:30, de segunda-feira à sexta-feira, totalizando 150 horas de atividades desenvolvidas.
O trabalho inicial dos anestesistas incluía: avaliação pré-anestésica, conferência dos exames pré-operatórios (hemograma e bioquímico) e aferição dos parâmetros fisiológicos do paciente (FC, FR, T °C, coloração das mucosas, TPC, temperamento, nível de consciência e de hidratação) e preparação dos protocolos anestésicos (MPA, indução, manutenção e adjuvantes).
Técnicas em enfermagem e estagiários são responsáveis da aplicação da MPA e tricotomia fora do bloco cirúrgico. As áreas tricotomizadas foram: região anatômica a ser incidida cirurgicamente e região anatômica a ser acessada via cateterismo para canulação endovenosa (para administração de medicamentos e fluidos), canulação arterial (monitoração da pressão arterial média invasiva) e/ou punção lombossacral (bloqueio locorregional).
Após a administração da MPA e tricotomia do paciente, ele era encaminhado para o bloco cirúrgico, onde era realizada a canulação venosa e administração de fármacos indutores, seguida pela intubação orotraqueal e posicionamento do animal em decúbito (conforme a necessidade).
Uma ficha anestésica para anotações das informações do paciente, dos parâmetros pré-anestésicos e trans-anestésicos, protocolos anestésicos e observações, seguia o paciente desde o momento inicial.
No período trans-anestésico era realizada a manutenção anestésica, através de anestesia inalatória e/ou bomba de infusão, bem como, a monitoração anestésica. O monitoramento era realizado pela conferência da FC, FR, PA (sistólica, média e diastólica), T °C, ECG e saturação de oxihemoglobina.
Os pacientes permaneciam internados sobre cuidados até a sua alta hospitalar. Os procedimentos acompanhados e toda a conduta anestésica, estão descritas nas tabelas de 1 a 6.
19 Tabela 1 – Cirurgias acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020.
*Procedimentos Cães Gatos Total %
Artrodese 0 1 1 1,56 Cesariana de emergência 1 0 1 1,56 Cistotomia 2 0 2 3,12 Cistotomia e colopexia 0 1 1 1,56 Coleta de líquor 1 0 1 1,56 Coleta de sangue 0 1 1 1,56 Colocefalectomia 1 0 1 1,56
Correção de laceração labial 1 0 1 1,56
Correção de ruptura de ligamento cruzado 1 0 1 1,56
Debridamento de ferida 1 0 1 1,56
Drenagem de otohematoma 1 0 1 1,56
Enucleação de globo ocular 1 0 1 1,56
Estafilectomia 1 0 1 1,56
Eutanásia trans-operatória 1 0 1 1,56
Exame eletrocardiográfico 1 0 1 1,56
Exérese de nódulo 3 0 3 4,68
Flap de terceira pálpebra 1 0 1 1,56
Laparotomia exploratória 2 0 2 3,12
Mastectomia unilateral total 1 0 1 1,56
Orquiectomia eletiva 4 1 5 7,81
Osteossíntese de membro pélvico 6 0 6 9,37
OVH 13 1 14 21,87
OVH terapêutica 6 0 6 9,37
OVH terapêutica e mastectomia unilateral total 1 0 1 1,56 OVH terapêutica e correção de hérnia inguinal 1 0 1 1,56 OVH terapêutica e correção de hérnia umbilical 1 0 1 1,56
Profilaxia odontológica 3 0 3 4,68
Redução de luxação patelar unilateral 2 0 2 3,12 Remoção de Fixador Esquelético Externo 1 0 1 1,56
Remoção de pinos intramedulares 1 0 1 1,56
Total 59 5 64 100
*Realizados dentro do bloco cirúrgico
Tabela 2 – Atividades não-cirúrgicas acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro à 27 de novembro de 2020.
Atividades Cães Gatos Total %
Emergência de trauma abdominal 0 1 1 20
Radiografia de região cervical 1 0 1 20
Radiografia de membros pélvicos 1 0 1 20
Reanimação cardiopulmonar (RCP) 2 0 2 40
20 Tabela 3 – Protocolos de medicações pré-anestésicas (MPA) acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020
Fármacos Cães Gatos Total %
Acepromazina + metadona 3 0 3 5
Acepromazina + midazolam + cetamina + petidina 2 0 2 3,33 Acepromazina + midazolam + metadona 4 0 4 6,67 Acepromazina + midazolam + metadona + cetamina 2 0 2 3,33
Dexmedetomidina 0 1 1 1,67
Dexmedetomidina + acepromazina + petidina 2 0 2 3,33
Dexmedetomidina + metadona 4 0 4 6,67
Dexmedetomidina + metadona + cetamina 7 1 8 13,33 Dexmedetomidina + midazolam + cetamina 1 0 1 1,67 Dexmedetomidina + midazolam + metadona 5 1 6 10 Dexmedetomidina + midazolam + metadona + cetamina 8 1 9 15 Dexmedetomidina + midazolam + morfina + cetamina 1 0 1 1,67
Dexmedetomidina + morfina 3 0 3 5 Dexmedetomidina +petidina 2 0 2 3,33 Diazepam + metadona 1 0 1 1,67 Midazolam + butorfanol 1 0 1 1,67 Midazolam + metadona 4 0 4 6,67 N/I 6 0 6 10 Total 56 4 60 100.00
N/I = não informado
Tabela 4 – Protocolos anestésicos de indução e manutenção acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020.
Fármacos Cães Gatos Total %
Cetamina + Dexmedetomidina + Propofol + Isofluorano 1 0 1 1,59 Cetamina + Fentanil + Midazolam + Propofol 1 0 1 1,59 Cetamina + Lidocaína + Propofol + Isoflurano 8 0 8 12,70
Cetamina + Propofol +Isoflurano 7 0 7 11,11
Cloreto de potássio + Propofol 1 0 1 1,59
Fentanil + Propofol 1 0 1 1,59
Fentanil + Midazolam + Propofol 1 0 1 1,59
Lidocaína + Propofol + Isoflurano 16 1 17 26,98
Propofol + Isoflurano 17 3 20 31,75
N/I 6 0 6 9,52
21 Tabela 5 – Anestesias locorregionais (técnicas e fármacos) acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020.
Técnicas Fármacos Cães Gatos Total % Bloqueio auriculopalpebral Lidocaína 1 0 1 3,33 Bloqueio de pedículo ovariano Lidocaína 6 1 7 23,33 Bloqueio do nervo óptico Bupivacaína 1 0 1 3,33 Bloqueio epidural lombossacro Bupivacaína 1 0 1 3,33 Bloqueio epidural lombossacro Lidocaína 2 1 3 10 Bloqueio epidural lombossacro Lidocaína + Morfina 4 0 4 13,33
Bloqueio intratesticular Lidocaína 2 1 3 10
N/I Lidocaína 10 0 10 33,33
Total Total 27 3 30 100
N/I = não informado
Tabela 6 – Protocolos adjuvantes trans-anestésicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Anestesiologia Veterinária, no HV-UNIJUÍ, no período de 18 de setembro a 27 de novembro de 2020.
Protocolos Cães Gatos Total %
Bolus de propofol + KCl 1 0 1 1,72
Dipirona 5 0 5 8,62
Dipirona + maropitant 2 0 2 3,45
Dipirona + meloxicam 32 3 35 60,34
Dipirona + meloxicam + maropitant 5 0 5 8,62
IC de dexmedetomidina + lidocaína 2 0 2 3,45
IC de cetamina + lidocaína 1 0 1 1,72
IC de cetamina 1 0 1 1,72
IC de cetamina + fentanil+ lidocaína 1 0 1 1,72 IC de cetamina + dexmedetomidina + propofol 1 0 1 1,72
IC de cetamina + remifentanil 1 0 1 1,72
Meloxicam 1 1 2 3,45
Transfusão sanguínea 1 0 1 1,72
22 3 DESENVOLVIMENTO
3.1 RELATO DE CASO 1: ABORDAGEM A UM CANINO MACHO EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
3.1.1. Introdução
A parada cardiorrespiratória (PCR) é um evento marcado pela incapacidade nutricional-oxigenadora resultante da súbita interrupção ventilatória e circulatória; pela falta de ventilação o organismo não supre sua necessidade de oxigenação e pela falta de circulação o coração não leva suprimentos para os tecidos periféricos (AGUIAR, 2011).
Paradas cardiopulmonares podem ter causas patológicas adjacentes, reversíveis ou irreversíveis, associadas aos fatores predisponentes (COLE; DROBATZ, 2008). As manobras de reversão não devem ser empregadas em situações de morte natural, por exemplo, nos casos de pacientes terminais, idosos, portadores de doenças crônicas, dores agonizantes e incontroláveis (RABELO, 2012). Segundo Marks (2013), os fatores associados a eventos de parada incluem doenças sistêmicas (cardiopatias, pneumopatias), eventos traumáticos (choque elétrico), anestesia (agentes anestésicos), choque (séptico, endotoxêmico, hipovolêmico), trauma crânio-encefálico, anormalidades ácido básicas (acidose metabólica), distúrbios dos eletrólitos (hipercalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), hipoxemia, entre outras.
Wilson e Shih (2017) descrevem que as paradas são eventos cronológicos multifatoriais, secundários a problemas cardíacos (os quais resultam em assistolia ventricular, ausência de atividade elétrica do pulso, taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular). Esses problemas tendem a ser primários na espécie humana mas não nos pacientes veterinários, nestes tendem a ser secundários a problemas decorrentes de insuficiências pulmonares/ventilatórias.
Para a reanimação (reversão) de uma parada cardiorrespiratória (PCR) é necessário precisão e ordem na execução das manobras, além de identificação rápida e diagnóstico precoce, afinal, trata-se de uma emergência médica com elevado risco de morte do paciente (OLESKOVICZ; OLIVA, 2009).
23 A reanimação cardiopulmonar (RCP), um assunto catastrófico com imenso poder de impacto e grande interesse profissional da área médica, baseia-se no fornecimento de suporte ventilatório e circulatório até que a respiração espontânea e a circulação efetiva possam ser restauradas e mantidas (COOPER; MUIR, 2013).
O sucesso da reanimação depende de uma equipe hospitalar (especialmente as equipes de anestesia e emergência) bem treinada e atualizada, munida de materiais para iniciar as manobras intervencionistas rapidamente. Para tanto, é importante que os materiais estejam acondicionados adequadamente em locais específicos, carrinhos de parada, sem dificuldade de acesso e que sejam verificados regularmente. Estes materiais incluem: agulhas, cateteres e afins, para acessar vasos sanguíneos; fármacos e meios de administração; equipamentos destinados as vias respiratórias; e, kits cirúrgicos para procedimentos emergenciais (toracotomia, traqueostomia, dissecção venosa) (WILSON; SHIH, 2017).
Segundo Oleskovicz e Oliva (2009), duas nomenclaturas distintas compõem a reanimação cardiopulmonar: SBV - suporte básico à vida; e, SAV - suporte avançado à vida. O SBV é iniciado imediatamente após o diagnóstico da parada e subsequente decisão pela reanimação, envolve as manobras mantenedoras de perfusão tecidual; e, antecede o SAV (o qual engloba a realização de acesso venoso, administração de fármacos, ventilação, monitoração e cuidados pós-reanimação).
O presente trabalho, tem por objetivo relatar a abordagem a um canino macho em parada cardiorrespiratória (PCR), acompanhada durante o período de realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária no Hospital Veterinário da Unijuí.
3.1.2 Materiais e Métodos
Um canino, macho, sem raça definida (SRD), não castrado, deu entrada no HV-Unijuí apresentando sinais de parada cardiorrespiratória e, imediatamente, foi encaminhado para a realização das manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) na sala de preparação anestésica e atendimento de emergência.
As manobras não foram realizadas nesta sala, mas sim dentro do bloco cirúrgico. A decisão, foi devida ao maior número de médicos veterinários dentro do bloco.
24 Estavam presentes no atendimento os médicos veterinários (cirurgião e anestesista) de rotina, os médicos veterinários alunos do programa de aprimoramento profissional (os dois alunos da cirurgia e o aluno da anestesiologia) e alguns estagiários (alunos do curso de medicina veterinária da Unijuí).
Os veterinários posicionaram o paciente em decúbito lateral esquerdo e iniciaram as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) imediata e simultaneamente. A divisão das manobras ocorreu de forma que:
● Um veterinário se encarregou das massagens cardíacas; ● Outro da verificação das vias aéreas e intubação orotraqueal;
● Outro da acoplagem do reanimador manual (tipo ambu) ao tubo endotraqueal, fornecimento de oxigênio a 100% através de mangueira conectada ao reanimador e respiração mecânica;
● Outro do acesso venoso (realizado pela veia braquicefálica do membro torácico esquerdo), fornecimento de fluidoterapia com solução fisiológica (NaCl) 0,9%, conexão dos eletrodos do eletrocardiograma (ECG) e monitoramento, e, administração de adrenalina.
Cerca de 5 minutos após a administração da primeira dose de adrenalina e segundos após a administração da segunda dose, o anestesista de rotina informou a apresentação de ondas cardíacas bizarras no ECG (taquicardia ventricular, passível de desfibrilação). Imediatamente cessaram as massagens cardíacas, seguindo apenas com a realização da ventilação mecânica. Aproximadamente 30 segundos após tal constatação, verificou-se a ausculta da região cardíaca em busca de sinais vitais, então, constatou-se que o paciente estava em PCR. Insistiu-se com as massagens por mais um ou dois minutos, até que realizaram a manobra de soco precordial (sem resposta) e decretaram a morte do paciente por parada cardiorrespiratória.
# As massagens cardíacas foram iniciadas por um veterinário e após 4 minutos, aproximadamente, o massageador foi substituído de forma voluntária.
# As massagens foram realizadas pela flexão do tronco do massageador, mantendo sempre seus braços eretos.
# O primeiro massageador realizou as massagens de forma ininterrupta por 4 minutos (aproximados), até ser substituído.
25 # O segundo massageador também realizou as massagens de forma ininterrupta, porém, até o momento em que foi observado retorno da circulação espontânea (RCE).
# Foram realizadas aproximadamente 150 - 160 compressões torácicas por minuto
# Foram realizadas aproximadamente 25 - 30 movimentos ventilatórios por minuto
# A verificação das vias aéreas e intubação orotraqueal foi realizada pelo médico veterinário aluno do programa de aprimoramento profissional em anestesiologia. O qual, posteriormente, se encarregou de verificar se havia algum sinal de pulso femoral.
# O médico veterinário cirurgião de rotina do hospital se encarregou da acoplagem do reanimador manual (tipo ambu) ao tubo endotraqueal, fornecimento de oxigênio a 100% através de mangueira conectada ao reanimador e respiração mecânica.
# O médico veterinário anestesiologista de rotina do hospital tratou de realizar o acesso venoso (pela veia braquicefálica do membro torácico esquerdo), fornecimento de fluidoterapia com solução fisiológica (NaCl) 0,9%, conexão do ECG ao paciente e monitoramento, e, administração de adrenalina.
# A ordem cronológica dos eventos, partindo do instante em que se administrou a primeira dose de adrenalina foi a seguinte: 40 segundos pós-adrenalina, solicita-se o monitor multiparamétrico; 90 segundos pós-adrenalina, é recebido o monitor multiparamétrico; 270 segundos (4:30 minutos) pós-adrenalina, aplica-se a segunda dose de adrenalina; 300 segundos (5 minutos) pós-adrenalina, detecta-se a presença de ondas bizarras no eletrocardiograma e as compressões torácicas são interrompidas; 330 segundos (5:30 minutos) pós-adrenalina, detecta-se assistolia (ausência de ondas no eletrocardiograma) e se decreta a morte do paciente.
3.1.3 Resultados e discussões
A medicina veterinária, assim como a medicina humana, possui um trágico percentual de morte por PCR, apesar dos esforços empregados na reanimação. Enquanto na obtenção de reversão da parada circulatória há um bom valor percentual de êxito, 28 - 35% em cães e 42 - 44% em gatos; a maior parte dos pacientes morre
26 até o momento de alta hospitalar, 94 - 95,9% dos cães e 91 - 93% dos gatos acabam falecendo após reanimação (WILSON; SHIH, 2017).
A discrepância dos percentuais de sobrevida em reanimação encontram muitas razões para existirem, tais como, definição de sucesso de reanimação e os critérios utilizados para se optar pela reanimação: relacionados ao paciente (sua idade, condição corporal, o potencial de reversão das doenças adjacentes); ao ambiente (capacidade de monitoração); e, ao preparo da equipe de reanimação (COOPER; MUIR, 2013).
Segundo McMichael et al. (2012), embora haja um consenso sobre a importância de se ter um local previamente preparado com equipamentos e recursos cognitivos já que a maior parte dos profissionais (clínicos gerais, anestesistas e intensivistas) veterinários possuem um carrinho de emergência a sua disposição, diversos problemas dificultam o trabalho em equipe durante um evento de PCR. O pior deles é devido a ausência ou falha nos equipamentos, e corresponde a 18% de atraso na reanimação.
Em relação ao presente relato de caso, destaca-se a existência de um carrinho de parada no local, devidamente equipado e lacrado para essas situações. Porém, durante o início do atendimento um equipamento faltou um equipamento, o monitor multiparamétrico. Demorou praticamente 5 minutos para que este equipamento estivesse presente. O hospital não possui um monitor específico para a sala de emergência. Uma boa sugestão para evitar o desperdício de tempo na busca por esse equipamento é possuir tal equipamento para utilização específica nestas situações.
Hopper et al. (2012) assumem uma posição de preservação da normoxemia e da normocapnia em reanimações, pois, apesar de existir uma infinidade de variáveis determinantes, a alteração desses parâmetros (hipoxemia e hipercapnia, principalmente) causa um impacto muito negativo no resultado final. Para se manter tanto a normoxemia quanto a normocapnia durante a reanimação existem três variáveis fundamentais: taxa ventilatória, tempo inspiratório e fornecimento de oxigênio. Pensando nisso, os autores recomendam uma taxa ventilatória de 10 - 12 movimentos por minuto (taxas superiores a 20 ventilações por minuto prejudicam a possibilidade de RCE e a hemodinâmica); tempo inspiratório de 1 segundo; e, fornecimento de um volume corrente igual a 10 ml/kg.
No presente relato de caso, a rápida intubação orotraqueal e o fornecimento de oxigênio a 100% foram benéficos ao paciente. O tempo inspiratório foi de 1 segundo,
27 porém a taxa ventilatória foi de 25 - 30 movimentos por minuto e (devido a inexistência de capnógrafo) foi impossível saber o quanto de volume corrente estava sendo fornecido.
Segundo Brainard, Boller e Fletcher (2012), existe um valor de referência para o número de ventilações/minuto que não deve ser extrapolado. Um aumento na taxa de ventilação, de 10 - 12 para 25 - 30 respirações/minuto, acarreta sérias consequências para o sucesso da RCP. Essa elevação pode causar dano hemodinâmico devido a persistência da pressão intratorácica positiva, podendo reduzir em mais de 65% as chances de RCE. Segundo os autores, a hiperventilação (taxa de ventilação maior do que 10 - 12 ventilações/minuto) frequentemente está presente nas manobras de RCP. A ocorrência é comum mesmo em profissionais mais treinados para esta manobra e a repetição ou atualização do treinamento promove uma melhora praticamente nula. A recomendação é para que os parâmetros ventilatórios sejam monitorados e controlados durante a reanimação.
Cães e gatos são bastante favorecidos pelo início precoce da manobra de ventilação, diferente do ocorrido na espécie humana. A razão disto, consiste na frequente PCR causada por asfixia, bem como, pela facilidade encontrada na intubação orotraqueal de cães e gatos. Entretanto, esta manobra não pode atrasar ou impedir o início das compressões torácicas. Ela favorece as compressões quando realizada com os animais posicionados em decúbito lateral. Sobre a intubação, ainda, recomenda-se: utilizar laringoscópio; inflar o manguito do tubo endotraqueal; e, prender o tubo para que não se desloque (HOPPER et al., 2012).
No caso relatado, a manobra de ventilação foi iniciada imediatamente após a intubação, a qual foi realizada com o animal em decúbito lateral e auxiliada pelo laringoscópio. As compressões torácicas foram iniciadas no mesmo instante.
Após análise sobre as técnicas de compressões torácicas, Hopper et al. (2012), recomendam comprimir o tórax entre ⅓ à metade de sua largura em decúbito lateral a cada compressão e realizar cem (100) compressões torácicas por minuto, embora haja indícios de melhora caso as compressões sejam realizadas em taxas mais velozes. As compressões precisam ser realizadas de maneira ininterrupta durante 2 minutos e, então, trocar o massageador. Esta recomendação de troca leva em consideração a fadiga, pois são manobras exaustivas, e a não realização da troca implica em grandes prejuízos. Sempre que um socorrista exausto continua as
28 compressões torácicas, ele as realiza de forma ineficiente, apoiando-se sobre o animal, o que acaba comprometendo o sucesso da RCP.
No presente relato, as compressões torácicas foram realizadas conforme a profundidade recomendada acima, em taxas variando entre 150 - 168 compressões/minuto, de maneira ininterrupta durante 4 minutos e foi feita a troca do massageador após os 4 minutos iniciais.
Segundo Rozanski et al. (2012), recomenda-se a utilização de epinefrina por via endovenosa (EV) em dose de 0,01 mg/kg com possibilidade de repiques após 3 - 5 minutos (conforme a necessidade) e não em sobredose (0,1 mg/kg). Sobre este fármaco os autores complementam, ainda, dose alta ou baixa não resultam em diferença estatisticamente significativa se a adrenalina for utilizada após 10 minutos do evento de PCR. Mas, altas doses deste fármaco podem resultar em maiores chances do paciente atingir o retorno da circulação espontânea (RCE). Todavia, isto deve ser evitado, pois pode causar grave taquicardia e hipertensão após RCE.
No presente relato foram utilizadas duas doses de 0,01 mg/kg, com intervalo de 4 - 5 minutos entre elas. Não havia nenhuma informação sobre o tempo transcorrido entre o evento (fora do hospital) e o atendimento, realizado no hospital veterinário.
Brainard, Boller e Fletcher (2012), tratam das informações pertinentes ao monitoramento eletrocardiográfico. Segundo os autores, a monitoração eletrocardiográfica identifica ritmos cardíacos chocáveis, os quais: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Raríssimos casos apresentam FV primária, a maioria apresenta atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia e se converte em FV durante a reanimação. Desta forma, o eletrocardiograma (ECG) serve tanto para documentar o primeiro (1º) ritmo identificado quanto para marcar uma arritmia passível de desfibrilação secundária.
No caso relatado, foi evidenciado inicialmente uma assistolia, que acabou se convertendo em uma arritmia chocável, identificada por um traçado eletrocardiográfico bizarro.
Em um levantamento com 141 casos de cães em PCR atendidos no serviço de emergência de um hospital japonês, Kawase et al. (2018), concluíram que o retorno da circulação espontânea (RCE) foi 2,5 vezes maior em cães submetidos a RCP-RECOVER. A RCP-RECOVER é a técnica de reanimação realizada respeitando 100 – 120 compressões torácicas por minuto, em ciclos de 2 minutos ininterruptos, com
29 intervalos de 5 segundos para checagem do ECG e troca do reanimador, desfibrilação dos casos de FV ou TV sem pulso.
Em outro levantamento, McIntyre, Hopper e Epstein (2014), compararam casos de pacientes em PCR que atingiram RCE versus (vs.) pacientes que não atingiram RCE e descobriram que os casos de RCE apresentaram menorintervalo de tempo entre o momento da PCR até o atendimento e menor tempo de duração da reanimação (5 versus (vs.) 13 minutos), embora a taxa média de compressão torácica não tenha demonstrado diferença estatística significativa (100 x 105 compressões por minuto).
Já em outro estudo comparativo, Hoehne, Hopper e Epstein (2019), relataram maior taxa de sobrevida em pacientes submetidos a compressões torácicas ininterruptas e desfibrilação precoce em detrimento à realização de acesso venoso. Ainda, os autores referenciam a importância da capnografia como parâmetro de avaliação da eficácia das compressões torácicas, o qual foi utilizado em mais de 50% dos casos e provocou um forte aumento na precisão do prognóstico.
3.1.4 Conclusão
A parada cardiorrespiratória é um acontecimento que exige muita dedicação dos profissionais da medicina veterinária. É preciso treinamento e atualização constante da equipe técnica, com conteúdo e avaliações teórico-práticas. O ambiente precisa conter materiais preparados e disponíveis rapidamente para estas situações, com rotinas de conferência pré-estabelecidas e protocolos escritos. A equipe deve ser treinada e capacitada para lidar com destreza diante de emergências médicas. Precisa existir equipamentos de monitoração atuais e periodicamente testados, conforme recomendação de fábrica, fármacos de emergência e instrumentos de administração acondicionados em locais específicos e com fluxo adequado.
30 3.1.5 Referências
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32 3.2 RELATO DE CASO 2: ATENDIMENTO EMERGENCIAL A UM CASO DE TRAUMA ABDOMINAL POR MORDEDURA CANINA EM UM FELINO
3.2.1 Introdução
O trauma provém de uma agressão tecidual abrupta, de causa acidental ou intencional. O evento causador do trauma (agressão tecidual) é capaz de provocar dor, medo e/ou estresse, bem como, mudanças fisiológicas, imunológicas e metabólicas, que (se muito severas) possuem grandes riscos de terminarem em óbito da vítima do trauma (MUIR, 2006). O atendimento a trauma por mordedura representa 10 – 15% do total de casos atendidos pela traumatologia veterinária de cães e gatos. (PAVLETIC; TROUT, 2006).
Conforme a intensidade aplicada, força de cisalhamento, tração e compressão, tem-se a geração de danos teciduais, hemorragia, estresse e medo decorrentes do traumatismo por mordedura canina (LYONS; ATECA; OTTO, 2019). Mordeduras caninas produzem danos teciduais locais distintos, a depender da força de compressão (150 - 450 psi) e dos dentes envolvidos. Dentes incisivos e caninos causam lesões por avulsão ou rasgo, ao passo que, os dentes molares e pré-molares causam lesões por esmagamento (PAVLETIC; TROUT, 2006).
Para escapar da morte, os mecanismos compensatórios do animal precisam evitar a formação de novas lesões teciduais, neutralizar aquelas já existentes e restaurar a homeostase (MUIR, 2006). Acontece que os mecanismos compensatórios ocorrem em cães, mas não ocorrem em gatos. A compensação resultante da hipovolemia depende da liberação de sangue pelo baço e o baço felino não realiza esta função eficientemente, pois sua capacidade de guardar e liberar sangue são limitadas pelo seu tamanho. Por isso o atendimento emergencial de gatos é específico para a espécie, afinal, gato não é “cão pequeno”. A hipovolemia no gato não produz a fase hiperdinâmica do choque, levando-o direto para a fase descompensatória (representada pelo quadrante da morte em felinos: hipotensão; hipotermia; hipóxia ou hiperlactatemia; e, bradicardia) (PIMENTA; RABELO, 2015).
Segundo Norsworthy (2011), as feridas produzidas por mordidas de cachorros podem invadir órgãos, além do mais, as partes mais superficiais e profundas delas podem ser contaminadas por sujidades, como, matéria vegetal, presentes na boca dos cachorros agressores. Isto amplia significativamente os possíveis desfechos de
33 agressão sofrida pelo gato. O gato pode tanto ser encontrado no local da agressão quanto voltar sozinho para seu lar, carregando as marcas do acontecimento. Por vezes o tutor presencia tal evento. Talvez o animal apresente feridas abertas, pelagem molhada e manchas de sangue no local dos ferimentos. Dificilmente o gato manifesta sinais de dor ou sofrimento, e uma agressão mais grave pode passar despercebida.
Felinos são desafiantes, irascíveis, imprevisíveis e geralmente se apresentam para o atendimento intensivo gravemente estressados, sem grandes reservas no organismo. Desta forma, a medicina intensiva felina trabalha com os pilares do atendimento rápido, gentil, com contenção mínima, equipe formada pelo menor número de pessoas possível, sem aumentar o nível de estresse do animal. O principal objetivo do atendimento ao paciente felino crítico é promover bem-estar e retirá-lo de um estado de estresse agudo e sistêmico (COSTA; NORSWORTHY, 2012).
Segundo Lyons, Ateca e Otto (2019), vários trabalhos foram publicados na área da traumatologia de cães e gatos, mas pouco se tem de informação no que diz respeito aos felinos traumatizados, dado o fato de representarem uma pequena parte da população animal vítima de agressão por interação animal. Dado também o fato da resposta do gato frente ao trauma ser diferente do ocorrido em cães, pode-se afirmar que a traumatologia felina necessita de mais estudos espécie-específicos relacionados ao trauma felino.
Objetivou-se com esse trabalho relatar o atendimento emergencial a um caso de trauma abdominal por mordedura canina em um felino, realizado durante estágio curricular do curso de medicina veterinária no HV-Unijuí.
3.2.2 Materiais e Métodos
Um paciente felino, fêmea, sem raça definida (SRD), com aproximadamente 2 anos de idade e 3 kg de peso, não castrado, vítima de trauma abdominal por mordedura canina, encaminhado para atendimento emergencial no ambulatório de enfermaria do setor de internação do HV-Unijuí.
O médico veterinário responsável por este atendimento encaminhou o paciente para o setor de diagnóstico por imagem, onde realizou exame de ultrassonografia abdominal a fim de se verificar a existência de líquido livre na cavidade abdominal. Após passar pelo setor de diagnóstico por imagem, foi realizado o encaminhado para o setor de enfermagem, no qual se avaliou os parâmetros fisiológicos. Devido à
34 ausência de pulso periférico à palpação, mucosas esbranquiçadas, olhos profundos, tempo de perfusão capilar (TPC) elevado, sons praticamente inaudíveis à ausculta cardíaca, impossível obtenção do grau de temperatura corporal e grande dificuldade em canulação venosa, presumiu-se que o animal estava em estado avançado de choque.
Foi realizada canulação venosa; foram utilizadas luvas de procedimento (preenchidas com água de torneira, amarradas e aquecidas em micro-ondas) e um colchão térmico ligado na eletricidade, para o aquecimento do animal; e, por fim, o animal foi posto em gaiola com cobertores, luvas de água morna e infusão de fluidoterapia por solução fisiológica (NaCl 0,9%).
Este paciente deu entrada no HV-Unijuí numa sexta-feira à meia-tarde, foi coletado amostra sanguínea para hemograma e análise bioquímica de níveis de creatinina, ALT e FA.
O animal foi mantido em internação durante todo o final de semana. Durante a internação foi realizada monitoração, medicação e cuidados médicos, a encargo das técnicas de enfermagem e veterinários plantonistas. Na terça-feira pela manhã foi dado a alta hospitalar.
Para esta emergência estavam presentes dois (2) alunos do programa de aprimoramento integrado em medicina veterinária (ambos alunos de cirurgia), uma (1) técnica em enfermagem e cerca de quatro a cinco (4 - 5) alunos do curso de medicina veterinária da Unijuí e estagiários do HV-UNIJUÍ.
3.2.3 Resultados e discussões
O presente relato se trata de uma gata não castrada que deu entrada no HV-Unijuí apresentando lesão traumática em região abdominal por mordedura canina.
Com relação à casuística de trauma por mordedura canina em pequenos animais, Shamir et al. (2002), relataram uma população felina composta por 6% (11/196) do total dos atendimentos realizados em um hospital veterinário israelita, entre 1997 e 1998. O mesmo percentual (6% da população total) foi encontrado alguns anos depois por Risselada et al. (2008), desta vez não foi especificada a causa do trauma.
Já, Hall et al. (2018) apresentaram 16,5% de felinos atendidos com histórico de trauma entre mais de 20 mil casos registrados pelo Comitê Veterinário de Trauma
35 (VetCOT) do Colégio Americano de Emergência Veterinária e Cuidados Críticos (ACVECC), entre os anos de 2013 e 2017. O resultado do estudo mostrou, ainda, que a população felina era 10% composta por fêmeas não castradas; 39,1% eram vítimas de trauma penetrante e 4,2% vítimas de trauma penetrante e contuso; dentre os casos penetrantes, 52,6% eram vítimas de mordida (23% de toda a população felina).
Schiefler (2017) e Scremin (2017) nos trazem um levantamento retrospectivo de casos traumáticos atendidos em um mesmo hospital veterinário, entre o segundo trimestre de 2014 e o segundo trimestre de 2017, e descobriram que 19% (6/31) dos casos foram causados por mordida, sendo a região abdominal a menos acometida.
Para falar da população felina, Hernon, Gurney e Gibson (2018), encontraram uma casuística de 4,8% (9/185) de fêmeas não castradas e 3% (6/185) de felinos com histórico de trauma por ataque canino, dentre cento e oitenta e cinco (185) casos analisados de felinos atendidos por causas traumáticas no setor de emergência de um hospital veterinário localizado no Reino Unido, entre fevereiro de 2009 e dezembro de 2013. Já Murgia et al. (2019) encontraram 16% (6/38) felinos politraumatizados com histórico de trauma por mordedura e 21% (8/38) animais com histórico de trauma abdominal.
No estudo e casos de trauma felino por mordedura canina, Lyons, Ateca e Otto (2019), obtiveram ao todo 43 registros de felinos, dos quais 11 (25,6%) eram de fêmeas castradas e esse número foi maior do que a população de animais (machos e fêmeas) não castrados. Este estudo foi conduzido por análise retrospectiva de casos atendidos no serviço de emergência de um hospital veterinário entre 01 de janeiro de 1998 e 01 de janeiro de 2009.
Com relação as análises clínicas, o paciente do presente relato apresentou: neutrofilia leve (valor relatado: 13.345/mm³; referência: 2.500 – 12.500); hipoproteinemia (valor relatado: 5,5 g/dL; referência: 6,0 – 8,0); creatinina levemente aumentada (valor relatado: 2,16 mg/dL; referência: 0,8 – 1,8); além de um aumento de 14 vezes o valor de referência de ALT (valor relatado: 1.152 U/L; referência: 6 - 83) e 2 vezes o valor de referência de FA (valor relatado: 197 U/L; referência: 25 – 93).
Em atendimento inicial do gato traumatizado, Murgia et al. (2019), concluem que, animais com desfecho desfavorável (morte) frequentemente apresentam escores clínicos mais altos. O Sistema de Pontuação de Triagem de Trauma Animal (ATTPS), foi proposto por Rockar et al. (1994) e se baseia em seis categorias: perfusão, cardíaca, respiratória, olho/músculo/tegumento, esquelético e neurológico). Já o
36 escore APPLE felino foi proposto por Hayes et al. (2010), através de dois modelos: um modelo composto por 8 variáveis (HCO3, T °C, uréia, escore de líquido
intracavitário, cloro, nível de consciência, Ht, creatinina, PAM e lactato) e outro por 5 variáveis (T °C, nível de consciência, Ht, PAM e lactato). Não há nenhuma informação indicando ter sido utilizado algum escore clínico avaliativo no caso relatado.
Murgia et al. (2019) concluem que, além de escores clínicos mais altos, os animais que tiveram pior desfecho (morte) frequentemente apresentaram maior gravidade dos sinais de choque (hipotensão e hipotermia), hiperlactatemia mais severa e maior necessidade de reanimação volêmica (com Ringer Lactato, solução salina hipertônica a 7,5% ou hidroxietilamido).
Silverstein et al. (2008) buscaram avaliar a pressão arterial Doppler (PAD) comparada com a taxa de sobrevivência até a alta hospitalar e, também, com a resposta ao tratamento. A taxa de sobrevivência de toda a população felina analisada foi de 53%, sendo que animais hipotensos (PAD < 90 mmHg) tiveram duas (2) vezes mais risco de morrer do que animais normotensos (PAD, 80 – 140 mmHg). Sobre os animais hipotensos os autores relatam que houve quatro (4) vezes mais chance de sobrevivência naqueles pacientes cuja PAD aumentasse mais de 20 mmHg durante o tratamento. Quanto à relação da hipotensão com hipotermia (TR < 37,8 °C), bradicardia (FC < 160 bpm) e valor do hematócrito (Ht), concluíram que os três fatores ocorreram mais vezes na população hipotensa. Dos gatos hipotensos, 77% teve bradicardia e 92% teve hipotermia. Aproximadamente 86% dos episódios cursaram com bradicardia ou hipotermia durante os quadros hipotensivos; sendo que mais de 60% desses pacientes (bradicárdicos e hipotensos; ou, hipotérmicos e hipotensos) vieram a óbito. Pacientes hipotensos também tiveram hematócrito baixo mais vezes do que os pacientes normotensos. Hematócrito baixo também ocorreu mais vezes em pacientes com desfecho desfavorável. Murgia et al. (2019) também encontraram maior gravidade dos sinais de choque (hipotensão e hipotermia) em pacientes com desfecho desfavorável.
O valor de hematócrito do presente relato de caso estava dentro dos níveis de referência, mas o paciente estava hipotérmico, bradicárdico, e, possivelmente, hipotenso. Não foi possível obter a pressão arterial Doppler, devido à ausência de equipamentos no atendimento (embora o hospital possua tais equipamentos), e não há nenhuma informação indicando ter sido utilizado algum escore clínico avaliativo. Desta forma, salienta-se a importância de se dispor de equipamentos (pressão arterial
37 Doppler) e escores clínicos avaliativos onde se realiza o atendimento a pacientes críticos.
Borges (2019) relatou casos traumáticos encaminhados para a Avaliação Focada para Trauma usando a Ultrassonografia Abdominal (AFAST), o qual foi realizado em 50% (261/521) dos casos traumáticos. Sendo que 21,83% (57/261) dos pacientes diagnosticados ultrassonograficamente com presença de líquido livre na cavidade abdominal foram encaminhados para a cirurgia, o que provou a real capacidade do teste como diagnóstico auxiliar para uma rápida avaliação e direcionamento do paciente no momento da triagem. Salienta ainda a indicação do exame sempre que possível, uma vez que a ultrassonografia abdominal mostrou alterações de caráter cirúrgico aliadas ao trauma ou não (como, piometras e neoplasias). No presente relato de caso o paciente foi rapidamente encaminhado para a realização do protocolo AFAST, o qual evidenciou ausência de líquido livre na cavidade abdominal.
Licht, Rozanski e Rush (2018) fizeram um levantamento retrospectivo de casos de felinos hipotensos (PAD < 90 mmHg), gravemente doentes, tratados com fármacos vasopressores. A conclusão da pesquisa mostrou que agentes vasopressores cumprem função aditiva em pacientes felinos hipotensos e gravemente doentes. Para tal, sugerem uma investigação inicialmente agressiva para identificar a causa subjacente; fluidoterapia de choque com bolus de cristalóides a 10 - 20ml/kg (repetidos conforme a necessidade); correção de distúrbios hidroeletrolíticos; e, na presença de uma hipotensão persistente, administrar infusão de dopamina 5 mg/kg/minuto ou norepinefrina 0,1 mg/kg/minuto para dose inicial com titulação ao efeito. Indicam ainda, obtendo-se PAD maior ou igual a 90 mmHg durante pelo menos uma hora, a dose vasopressora pode ser reduzida lentamente, mantendo-se o paciente em monitoração intensiva a fim de evitar quadros recidivantes.
O tratamento terapêutico adotado no presente relato, não foi administrado fármacos vasopressores nem, tão pouco, foi aferida a pressão arterial. Também não há relatos da fluidoterapia adotada, embora tenha sido administrado solução fisiológica NaCl a 0,9%, não foi informado o volume utilizado.
Redavid et al. (2016), mediram o nível de lactato sanguíneo em felinos internados para cuidados intensivos em três momentos distintos: admissão hospitalar; 06 horas pós-admissão; e, 24 horas pós-admissão. Ao todo, 123 felinos foram incluídos na pesquisa, dos quais ¼ apresentavam-se hiperlactatêmicos (> 2,84
38 mmol/L) no momento da admissão. Este estudo não mostrou haver correlação entre a taxa de sobrevivência e a concentração de lactato inicial, tão pouco mostrou haver correlação entre as medições seriadas de lactato e o prognóstico de sobrevida. Entretanto, segundo Shea et al. (2017), gatos normolactatêmicos hipotensos possuem maiores chances de sobreviver até a alta hospitalar, o que torna o nível de lactato sanguíneo um fator prognóstico útil em pacientes felinos hipotensos.
Os níveis de lactato não puderam ser mensurados no presente relato devido a ausência de equipamentos no atendimento (embora o hospital possua tais equipamentos). Diante disso, sugere-se disponibilização de materiais necessários para a mensuração dos níveis de lactato para o atendimento de casos críticos.
Silva (2019) realizou um levantamento de cães e gatos mortos com histórico de politrauma. Dentre os animais vítimas de agressão por interação animal, foram relatados sinais clínicos de dispneia, paresia de membros posteriores e apatia. Essas alterações não foram presenciadas no caso relatado, o que pode sugerir um quadro clínico menos grave e talvez justificar a sobrevivência do mesmo.
3.2.4 Conclusão
Através do presente relato de caso foi possível perceber a importância de se dispor de equipamentos (principalmente Doppler oscilométrico), materiais de mensuração dos níveis de lactato, fármacos vasoativos, protocolos predefinidos com a avaliação de escores clínicos e detalhamento de aspectos do paciente e da conduta médica. Além disso, também foi possível perceber as particularidades no atendimento ao trauma felino. Gatos são animais que descompensam rapidamente, mas apesar disso podem sobreviver ao evento, a depender da gravidade dos sinais clínicos apresentados e de uma correta abordagem médica.
39 3.2.5 Referências
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