Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número4

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Comparación

de

los

efectos

del

remifentanilo

y

el

remifentanilo

más

lidocaína

en

intubación

de

pacientes

intelectualmente

discapacitados

夽

Can

Eyigor,

Esra

Cagiran

∗

_,

_Taner

_Balcioglu

_y

_Meltem

_Uyar

DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidaddeEge,Izmir,Turquía

Recibidoel1demarzode2012;aceptadoel22demarzode2013 DisponibleenInternetel6dejuniode2014

PALABRASCLAVE

Remifentanilo; Lidocaína; Intubación endotraqueal;

Sinbloqueo

neuromuscular

Resumen

Justificaciónyobjetivos: esteesunestudioprospectivo,aleatorizadoydobleciego.Nuestro objetivofuecompararlascondicionesdeintubaciónendotraquealylasrespuestas hemodiná-micasconelusoderemifentaniloolacombinaciónderemifentaniloylidocaínaeninducción anestésicaconsevofluranosinagentesbloqueantesneuromusculares.

Métodos: cincuentapacientesintelectualmentediscapacitados,estadofísicoASAI-II, some-tidosala extraccióndental bajoanestesiageneralenambulatoriofueron incluidoseneste estudio.Lospacientesfueronaleatorizadospararecibir2␮g/kg−1deremifentanilo(grupo1,

n=25)ounacombinaciónde2␮g/kg−1 deremifentaniloy1mg/kg−1 delidocaína(grupo2,

n=25).Paraevaluarlascondicionesdeintubaciónseusóelsistemadepuntuaciónde Helbo-Hansen. Enpacientescon 2 omenos puntos entodas laspuntuaciones, lascondiciones de intubación fueron consideradas aceptables, sin embargo, sicualquiera de laspuntuaciones fuesesuperiora2lascondicionesdeintubaciónseríanconsideradasinaceptables.Lapresión arterialmedia,frecuenciacardíacaylasaturaciónperiféricadeoxígeno,fueronregistradasal iniciodelestudio,despuésdelaadministracióndeopiáceos,antesdelaintubaciónyenlos minutos1,3y5despuésdelaintubación.

Resultados: seobtuvieronparámetrosaceptablesdeintubaciónen24pacientesdelgrupo1 (96%)yen23pacientesdelgrupo2(92%).Enlascomparacionesintragrupo,losvaloresdela frecuenciacardíacaylapresiónarterialmediaentodoslosmomentosenambosgruposarrojaron unareducciónsignificativaconrelaciónalosvaloresbasales(p=0,000).

Conclusión: con la adición de 2␮g/kg de remifentanilo durante la inducción con

sevoflu-ranopudimosobtenerunaintubaciónendotraquealexitosasinusarrelajantesmuscularesen pacientes intelectualmente discapacitados quese someten a extraccióndental en ambula-torio. Tambiénes importanteresaltarque la adición de1mg/kg delidocaína a 2␮g/kgde

夽 _Estudio_llevado_a_cabo_en_el_Departamento_de_{Anestesiología}_de_la_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Ege.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:esrayuksel73@yahoo.com(E.Cagiran).

(2)

KEYWORDS

Remifentanil; Lidocaine; Endotracheal intubation; Without neuromuscular blockade

Comparisonoftheeffectsofremifentanilandremifentanilpluslidocaineon intubationconditionsinintellectuallydisabledpatients

Abstract

Backgroundandobjectives: Thisisaprospective,randomized,single-blindstudy.Weaimedto comparethetracheal intubationconditionsandhemodynamicresponseseitherremifentanil oracombination ofremifentanilandlidocainewithsevofluraneinductionintheabsenceof neuromuscularblockingagents.

Methods:Fiftyintellectuallydisabled,AmericanSocietyofAnesthesiologistsI---IIpatientswho underwenttoothextractionunderoutpatientgeneralanesthesiawereincludedinthisstudy. Patientswererandomizedtoreceiveeither2␮gkg−1remifentanil(Group1,n=25)ora

combi-nationof2␮gkg−1remifentaniland1␮gkg−1lidocaine(Group2,n=25).Toevaluateintubation

conditions,Helbo-Hansenscoringsystemwasused.Inpatientswhoscored2pointsorlessin allscorings,intubationconditionswereconsideredacceptable,howeverifanyofthescores wasgreaterthan2,intubationconditionswereregardedunacceptable.Meanarterialpressure, heart rateandperipheraloxygensaturation(SpO2)were recordedatbaseline,after opioid

administration,beforeintubation,andat1,3,and5minafterintubation.

Results:Acceptableintubationparameterswereachievedin24patientsinGroup1(96%)and in23patientsinGroup2(92%).Inintra-groupcomparisons,theheartrateandmeanarterial pressurevaluesatall-timepointsinbothgroups showedasignificantdecreasecomparedto baselinevalues(p=0.000).

Conclusion:By theadditionof2␮g/kgremifentanilduringsevoflurane induction,successful

trachealintubationcanbeaccomplishedwithoutusingmusclerelaxantsinintellectually disa-bledpatients whoundergo outpatientdental extraction.Also worthnoting, theadditionof 1mg/kglidocaineto2␮g/kgremifentanildoesnotprovideanyadditionalimprovementinthe

intubationparameters.

Introducción

Generalmente,la intubación endotraqueal se facilita con

la administración de un relajante muscular después de

la inducción de la anestesia. Durante la intubación, la

anestesiadebeser lo suficientementeprofunda para

inhi-bir la actividad refleja y obtener la relajación muscular

completa1_._El_uso_de_hipnóticos_y_opiáceos_en_dosis_de

induc-ciónpuedesersuficienteparalaintubaciónendotraqueal,

sinnecesidadderelajantesmusculares,cuandoseprefiere

nousarunrelajantemuscular,como esel casode

pacien-tesquirúrgicosambulatorios,procedimientosquirúrgicosde

cortaduración, enfermedadneurodegenerativacon

pérdi-dasdelasfuncionesmotorasyalergiaamedicamentos2,3_.

La intubación endotraqueal sin relajantes musculares

puedeserunamedidadestinadaasalvarvidasyamantener

larespiraciónespontáneaenpacientesconvíaaéreadifícil.

Deacuerdo conla literaturaanterior,la intubaciónpuede

serrealizadasinusarunrelajantemuscular4---6_._El

sevoflu-rano,unagenteanestésicoinhalatorionoirritanteconbaja

solubilidadsangre/gas,tambiénhasidousadoparala

intu-baciónsinbloqueantesneuromusculares,aisladamenteoen

combinaciónconelremifentanilo7,8_.

Además,podemosmejorarlascondicionesdeintubación

endotraquealconel usodefármacosadicionales, comoel

remifentaniloylalidocaína,quepuedenpotenciarla

depre-sióndelosreflejoslaríngeos4,9_.

Elobjetivodelpresenteestudiofuecompararlos

efec-tosderemifentaniloydelacombinaciónderemifentaniloy

lidocaínausandosevofluranoparalainducciónanestésicasin

relajantes muscularesencondiciones de intubación

endo-traqueal en pacientes intelectualmente discapacitados,

ingresados paraeltratamiento odontológicoen

ambulato-rio.

Materiales

y

métodos

Elpresenteestudiofueproyectadocomoprospectivo,

alea-torizadoydobleciego.FueaprobadoporelComitédeÉtica

yelconsentimientoinformadofuefirmadoporlospadreso

porlosresponsablesdelospacientes.

Fueron incluidos en el estudio 50 pacientes

intelec-tualmente discapacitados, con estado físico ASA I y II,

programadosparacirugíaodontológicaqueexigían

aneste-siageneral.LospacientesconestadofísicoASAIIIosuperior,

expectativadeintubacióndifícil,movimientolimitadodela

cabezayelcuello,enfermedadreactivadelasvíasaéreas,

reflujogastroesofágico,insuficienciarenalohepáticay

aler-gia a cualquiera de los medicamentos en estudio fueron

excluidos. Fueronconsideradoscomo indicadores de

intu-bacióndifícillaclasificacióndeMallampati10_de_la_anatomía

de las vías aéreas superior a la clase ii, abertura de la

boca <3cm, distancia mentoesternal <12,5cm, distancia

tiromentoniana <6cm, clasificación de Cormack-Lehane11

superioralgradoiieíndicedemasacorporal≥3012_.

Lamonitorizaciónintraoperatoriaestándarincluyó

elec-trocardiograma, pulsioximetría, frecuencia respiratoria y

(3)

Tabla1 Puntuacionesdelascondicionesdeintubación

1 2 3 4

Relajaciónmandibular Completa Levetonomuscular Tiesa Rígida Laringoscopia Fácil Razonable Difícil Imposible Cuerdasvocales Abiertas Conmovimiento Cerradas Cerradas Tos Ausente Leve Moderada Intensa Movimientodelascuerdasvocales Ausente Leve Moderado Intenso

Fuente:ideadaporHelbo-Hansen,RavloyTrap-Andersen.

Finlandia). La capnografía y las presiones parciales

ins-piradas y espiradas de sevoflurano y O2 también fueron

monitorizadas. Una mascarilla facial con circuito

anesté-sico semicerrado fue preparada con sevoflurano al 4% en

100% de O2. Enseguida, la anestesia fue inducida

utili-zandola mascarilla durante 2min, suministrando unflujo

degas fresco a5L/min−1 _al_circuito. _Después_de_obtener

un nivel adecuado de anestesia, se estableció el acceso

intravenoso(iv)yseadministrólaatropina(0,01mg/kg−1_).

Despuésdelas medidasbasales,lospacientesfueron

divi-didosaleatoriamenteen2grupossegúnunatablaaleatoria

generadaporordenador.Lospacientesdelgrupo1(n=25)

recibieron 2␮g/kg−1 de remifentanilo+5mL de solución

salina,mientrasqueelgrupo2(n=25)recibió2␮g/kg−1de

remifentanilo+1mg/kg−1_de_lidocaína._La_intubación

endo-traquealfuerealizada90sdespuésdelaadministraciónde

remifentaniloporunúnico anestesistaconexperiencia.La

intubaciónfuerealizadayevaluadaporunanestesistaque

noconocíaladosisderemifentaniloutilizada.

Lacalidaddelaintubación fueclasificadaporun

anes-tesista independiente usando el sistema de puntuación

desarrollado por Helbo-Hansen, Ravlo y Trap-Andersen13

(tabla1).

• Facilidaddelalaringoscopia

• Posicióndelascuerdasvocales

• Aparicióndetos

• Relajaciónmandibular

• Movimientodelascuerdasvocales

Lascondicionesdeintubaciónfueronconsideradas

acep-tables si el paciente obtuvo 2 puntos o menos en todas

las categoríaso inaceptablesi el paciente obtuvo másde

2puntosencualquieradelascategorías.

Lapresión arterialmedia(PAM),la frecuenciacardíaca

(FC)ylasaturaciónperiféricadeoxígenofueronregistradas

aliniciodelestudio,despuésdelaadministraciónde

opiá-ceos,antesdelaintubaciónyenlosminutos1,3y5

post-intubación.Losefectossecundariosasociadosconelusodel

remifentanilo,incluyendolarigidezmuscular,hipotensión,

bradicardiaydesaturacióndeoxígenoarterialinferioral91%

fueronregistrados yadecuadamentetratados.La

hipoten-siónarterial(PAM<25%delosvaloresbasales)fuetratada

con5-10mgdeefedrinaivylabradicardia(FC<50lpm)con

0,5mgdeatropina.

Análisisestadístico

Elanálisisestadísticofuerealizadousandoelprograma

Sta-tistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows

Tabla2 Característicasdelospacientes

Grupo1a _Grupo₂a

Edad(a˜nos) 17,88±7,1 21,20±7,1

Peso(kg) 50,44±18,1 58,76±12,5

Sexo(M/F) 13/12 11/14

a _Valores_expresados_en_medio_±_DE.

(versión13.0;SPSSInc.,Chicago,IL,EE.UU.).Las

estadís-ticasdescriptivasseexpresaronenmedia.Lasvariablescon

distribuciónnormal fueron analizadasusando el test-tde

Student,mientrasquelasvariablessindistribuciónnormal

fueron analizadas usando el test de la suma de las

clasi-ficaciones de Mann-Whitney.Los datoscategóricos fueron

analizadosmedianteeltestexactodeFisher.Lasrespuestas

hemodinámicasfueronanalizadaspormediodelanálisisde

varianzademedidasrepetidas(ANOVA).Unvalordep<0,05

fueconsideradoestadísticamentesignificativo.

Resultados

Cada grupo contaba con 25 pacientes. Las variables

demográficas fueron similares en ambos grupos (p>0,05)

(tabla2).

De acuerdo con el sistema de puntuación de

Helbo-Hansen, no hubo diferencia significativa entre los grupos

entérminos de relajaciónmandibular (p=0,57), facilidad

dellaringoscopio(p=0,31),posicióndelascuerdasvocales

(p=0,09), aparicióndetos(p=0,14)ymovimientos delas

cuerdasvocales(p=0,42).Unpacientedelgrupo1alcanzó

3puntos enrelajaciónmandibular. Unpaciente delgrupo

2obtuvo4puntos enrelajaciónmandibulary3puntosen

posicióndelascuerdasvocales,mientrasqueotropaciente

obtuvo3puntosparaposicióndelascuerdasvocales.

La intubación fueexitosa en todoslos pacientes, y la

intervenciónadicionalnofuenecesaria.Deacuerdoconel

sistemadepuntuacióndeHelbo-Hansen,lascondicionesde

intubaciónaceptablesfueronobtenidasen24pacientesdel

grupo1(96%)yen23pacientesdelgrupo2(92%)(fig.1).

ElpromediodelaFCbasalfuede107,84±19,2/minen

elgrupo1y100,72±16,2/minenelgrupo2,ynohubo

dife-renciasignificativaentrelosgrupos(p=0,16).LaPAMbasal

fuesignificativamentemenorenelgrupo2queenelgrupo1

(p=0,002).Enlascomparacionesintragrupo,losvaloresde

FCyPAMentodoslosmomentosmedidosenambosgrupos

mostraronunareducción significativaencomparacióncon

losvaloresbasales(p=0,000).

Lasrespuestascardiovascularesalainduccióne

(4)

25

20

15

10

5

0

Número de pacientes

Grupos

1 2

Inaceptables Aceptables

Figura1 Condicionesgeneralesdeintubacióndeambos gru-pos.

Ningún pacientepresentóbradicardia clínicamente

sig-nificativa, hipotensión,rigidezo hipoxemia. Sinembargo,

unpacientedelgrupo2presentólaringospasmoduranteun

cortoperíodo.

Discusión

Enelpresenteestudioverificamosque,cuandoseusaroncon

elsevoflurano,tantoelremifentanilocomoelremifentanilo

encombinación con la lidocaína garantizaron condiciones

de intubación aceptables en pacientes intelectualmente

discapacitadossometidosatratamientoodontológico

ambu-latorio sin el uso de relajantes musculares durante la

intubación.

El riesgode una intubación inesperadamente difícil es

muchomayorenpacientesconretrasomentaldebidoal

exa-meninadecuadodelasvíasaéreasantesdelaanestesiayala

presenciadeposiblesdeformidadesanatómicas14_._Machotta

y Hoeve15 _realizaron_con _éxito _la _intubación _con

sevoflu-ranoyremifentanilosinelusoderelajantesmuscularesen

ni˜nos intelectualmentediscapacitados con elsíndrome de

Marshall-Smith.Deformasimilar,Nakazawaetal.16

presen-taron el casode unpaciente de11a˜nos consíndrome de

Down,aquiensometieronconéxito aintubación

endotra-queal sinel uso derelajantemuscular, a pesardelriesgo

estimadodeintubación difícilduranteelexamen

preanes-tesia. Enel presenteestudio noencontramos condiciones

difíciles de intubación en ninguno de nuestros casos con

retrasomentalytodoslospacientesfueron intubadoscon

éxito.

Lamejoríadelascondicionesdeintubación,enelcaso

delusoderemifentaniloencombinaciónconelsevoflurano

paralainducciónsinbloqueantesneuromusculares, puede

debersealosefectosanalgésicosdeesosfármacos4,6_._Cros

et al.17 _mostraron _que _los _opiáceos _pueden _bloquear _los

impulsosnerviososaferentesresultantesdelaestimulación

delafaringe,lalaringeylatráqueadurantelaintubación

e infladodel balón.Enunestudio llevadoa cabo porJoo

etal.7_,_los_autores_relataron_condiciones_que_fueron_desde

buenasaidealesparalaintubaciónendotraquealenun89%

yun100%desuspacientescuandousaronelremifentanilo

endosis de1␮g/kg−1y2␮g/kg−1,respectivamente.Enun

estudiorealizadoporWeberetal.18_,_todos_los_ni˜_nos_incluidos

teníancondiciones deintubación aceptables(excelenteso

buenas)conelusode1␮g/kg−1 deremifentanilocon

con-centraciónespiradadesevofluranoal4%.Woodsetal.19,20

obtuvieron condiciones deintubación buenaso ideales en

un 80-90% de los pacientes con 2␮g/kg−1 de

remifenta-nilo.Deacuerdoconlaliteratura,conseguimoscondiciones

140

120

100

80

60

40

20

0

Basal Pos

administración de opiáceo

Pre intubación

1 min post intubación

Grupo 1

*

_*

*

Grupo 2

(5)

100

80

60

40

30

20

10

0

Basal Pos

administración de opiáceo

Pre intubación 1 min post intubación

Grupo 1

*

+

*

_*

*

_*

*

Grupo 2 50

90

70

Figura3 Media(DE)dealteracionesdelaPAM,observaciones:valoresbasales;postadministracióndeopiáceos;preintubación; minutos1,3y5postintubación.*p=0,000:diferenciassignificativasdelosvaloresbasales;+p<0,05:diferenciasignificativaentre losgrupos.

deintubaciónaceptables(excelentesobuenas)enun96%

delospacientesdelgrupo1yenun92%delospacientes

delgrupo2,cuandousamos2␮g/kg−1deremifentanilocon

sevofluranoal4%sinelempleoderelajantemuscularparala

intubación.Laintubaciónfuecompletadayexitosaentodos

lospacientes,sinnecesidaddecualquierotraintervención.

Existen informes de que el uso de remifentanilo para

laintubaciónendotraquealsinrelajantesmuscularescausa

hipotensión16,21_._Batra _et_al.21 _observaron _hipotensión_con

la administración de 2␮g/kg−1 y3␮g/kg−1 de

remifenta-nilo. Resultadossimilares fueron relatadospor Jooetal.7

con 2␮g/kg−1 de remifentanilo. Sin embargo, en ambos

estudios, los valores bajos de la presión arterial estaban

dentrodeloslímitesclínicamenteaceptablesyno

exigie-ron tratamiento. En el presente estudio, de acuerdo con

la literatura, hubo hipotensión después de 2␮g/kg−1 de

remifentanilo,perolosvaloresdelapresiónarterial

esta-bandentrodeloslímitesclínicamenteaceptablesyningún

pacientenecesitó tratamiento.Seconocequelalidocaína

participaenlasupresióndelosreflejosdelas víasaéreas.

Sibienvariosestudiosrelatanunamejoríaenlas

condicio-nesdeintubarconlidocaína9,22,23_,_también_hay_estudios_con

resultadoscontradictorios24,25_._Mulholland_y_Carlisle24

diri-gieronunestudiodobleciegoparacompararlascondiciones

deintubacióncon2,5mg/kg−1_de_propofol_o_volumen

simi-lardesoluciónsalinaisotónicadespuésdelpretratamiento

conlidocaína ivynohallaron ningunadiferencia

significa-tivaentrelosgrupos.Resultadossimilaresfueronobservados

enunestudiodirigidoporGrangeetal.25 _quienes_tampoco

encontraronningunadiferenciasignificativaentrelos

efec-tos del pretratamiento con lidocaína y alfentanilo en las

condicionesdeintubaciónorotraquealdespuésdela

induc-ciónconpropofol,sinelusoderelajantesmusculares.Varios

estudiostambiénevaluaronlaeficaciadelalidocaínaivpara

suprimir losreflejos de la tos26,27_. _En _nuestro _estudio, _la

lidocaína no proporcionó ningún beneficio adicional sobre

losreflejosdelatos.Ennuestroestudio,lacombinaciónde

lidocaínayremifentanilonomejorólascondicionesde

intu-baciónendotraquealsinelusodeunrelajantemuscular.La

explicaciónmásprobable paralanoobtencióndemejoría

delascondicionesdeintubaciónconlidocaínapuedeserel

hechodequelascondicionesdeintubaciónobtenidasfueron

consideradasaceptablesenun96%delospacientes,incluso

cuandoseusósolamenteelremifentanilo.

Enresumen,verificamosquetantoelremifentanilocomo

el remifentanilo+lidocaína bajoinducción con el

sevoflu-rano,proporcionaroncondicionesdeintubaciónaceptables

en pacientes con retraso mental sometidos a la

extrac-cióndentalenambulatoriosinelusoderelajantemuscular

durantelaintubación.Ennuestrafacultaddeodontología,

latasadepacientesconretrasomentalesmenorqueladela

poblaciónengeneral.Así,elnúmerodepacientesfue

limi-tadoenel presenteestudio. Esteestudio puedeservirde

ejemploparaelproyectodenuevosestudiosconunnúmero

mayordepacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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