REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Comparación
de
traqueotomía
percutánea
precoz
y
tardía
en
unidad
de
cuidados
intensivos
para
adultos
Mehmet
Duran
a,
Ruslan
Abdullayev
a,∗,
Mevlüt
C
¸ömlekc
¸i
b,
Mustafa
Süren
c,
Mehmet
Bülbül
dy
Tayfun
Aldemir
eaDepartamentodeAnestesiología,AdiyamanUniversityResearchHospital,Adiyaman,Turquía bDepartamentodeAnestesiología,BagcilarResearchHospital,Estambul,Turquía
cDepartamentodeAnestesiología,GaziosmanPasaUniversity,Estambul,Turquía
dDepartamentodeGinecologíayObstetricia,AdiyamanUniversityResearchHospital,Adiyaman,Turquía eDepartamentodeAnestesiología,KanuniSultanSuleymanResearchHospital,Estambul,Turquía
Recibidoel30dejuniode2013;aceptadoel19deagostode2013 DisponibleenInternetel4deseptiembrede2014
PALABRASCLAVE
Traqueotomía percutánea;
Traqueotomíaprecoz; Traqueotomíatardía
Resumen
Introducciónyobjetivos: La traqueotomíapercutánea sehaconvertidoenunabuena alter-nativa para los pacientescon previsión de intubaciónprolongada en unidades de cuidados intensivos(UCI).Losbeneficiosmásimportantesdelatraqueotomíasonelaltaprecozdela UCIymenostiempodepermanenciaenelhospital.Lascomplicacionesdelaintubación endo-traquealprolongadason:lesióndelalaringe,parálisisdelascuerdasvocales,estenosisglótica ysubglótica,infecciónylesióntraqueal.Elobjetivodeesteestudiofueevaluarlaspotenciales ventajasdelatraqueotomíapercutáneaprecozversustraqueotomíapercutáneatardíaenla UCI.
Métodos: Serealizarontraqueotomíaspercutáneasen158pacientesenlaUCI paraadultos, siendoanalizadas retrospectivamente.Los pacientesfueron divididosen 2grupos para tra-queotomía precozy tardía,deacuerdocon eltiempode intubaciónendotraquealantesde la traqueotomíapercutánea. Lastraqueotomías consideradas precoces fueronrealizadas en losdías0-7deintubaciónendotraqueal,ylastardías,despuésdelséptimodíadeintubación endotraqueal.Lospacientesconinfecciónenlaregióndelatraqueotomía,intubacióndifícil opotencialmentedifícil,conunaedadinferiora18a˜nos,presiónpositivaalfinaldela espira-ciónporencimade10cmH2Oylosqueteníandiátesishemorrágicaoconteodeplaquetasen
50.000dl---1fueronexcluidosdelestudio.Seregistraronlostiemposdeventilaciónmecánicay
deingresoenlaUCI.
Resultados: Nohubodiferenciaestadísticaentrelosdatosdemográficosdelospacientes.Los tiemposdeventilaciónmecánicaydeingresoenlaUCIdelgrupotraqueotomíaprecozfueron menores,yladiferenciafueestadísticamentesignificativa(p<0,05).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:ruslanjnr@hotmail.com(R.Abdullayev).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
Conclusión: Latraqueotomíaprecozreduceeltiempodeventilaciónmecánicaydeingresoen laUCI.Portanto,sugerimoslatraqueotomíaprecozenpacientesconsospechadeintubación prolongada.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Percutaneous tracheotomy; Earlytracheotomy; Latetracheotomy
Comparisonofearlyandlatepercutaneoustracheotomiesinadultintensivecareunit
Abstract
Backgroundandobjectives: Percutaneous tracheotomy has become a good alternative for patientsthoughttohaveprolongedintubationinintensivecareunits.Themostimportant bene-fitsoftracheotomyareearlydischargeofthepatientfromtheintensivecareunitandshortening ofthetimespentinthehospital.Prolongedendotrachealintubationhascomplicationssuchas laryngealdamage,vocalcordparalysis,glotticandsubglotticstenosis,infectionandtracheal damage.Theobjectiveofourstudywastoevaluatepotentialadvantagesofearlypercutaneous tracheotomyoverlatepercutaneoustracheotomyinintensivecareunit.
Methods:Percutaneoustracheotomiesappliedto158patientsinadultintensivecareunithave been analyzedretrospectively. Patientsweredividedinto two groupsasearlyandlate tra-cheotomyaccordingtotheirendotrachealintubationtimebeforepercutaneoustracheotomy. Tracheotomiesatthe0-7thdaysofendotrachealintubationweregroupedasearlyandafterthe 7thdayofendotrachealintubationaslatetracheotomies.Patientshavinginfectionatthesiteof tracheotomy,patientswithdifficultorpotentialdifficultintubation,thoseunder18yearsold, patientswithpositiveend-expiratorypressureabove10cmH2Oandthosewithbleeding
diathe-sisorplateletcountunder50,000dL−1werenotincludedinthestudy.Durationsofmechanical
ventilationandintensivecarestaywerenoted.
Results:There was no statistical difference among the demographic data ofthe patients. Mechanical ventilationtime and time spent in intensive care unit in thegroup with early tracheotomywasshorterandthedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).
Conclusion: Early tracheotomy shortens mechanicalventilation duration andintensive care unitstay.Forthatreasonwesuggestearlytracheotomyinpatientsthoughttohaveprolonged intubation.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Latraqueotomíaesunodelosprocedimientosrealizadosa menudoenlaunidaddecuidadosintensivos(UCI).Las ven-tajasmásimportantesdelatraqueotomíasonelaltaprecoz dela UCI y lareducción del tiempo deingreso hospitala-rio.Latraqueotomíaesaconsejableenpacientesintubados conprevisióndepermanecerbajoventilaciónmecánicapor tiempoprolongado1,2.Lascomplicacionesdelaintubación
endotraqueal prolongadaincluyen lesión delaringe,
pará-lisisdelascuerdasvocales,estenosisglóticaysubglótica,
infección,lesión traqueal(traqueomalacia,dilatación
tra-quealyestenosistraqueal,entreotras)3,4.
Aunque la traqueotomía quirúrgica haya sido la única
alternativa hasta 1969, la traqueotomía percutánea (TP)
pasó a ser una nueva alternativa después de la primera
mitad de la década de 1980. La serie de ventajas de la
traqueotomíaesuna buenaalternativapara laintubación
endotraquealenlaUCI5.
La principalpreocupación serefiere acuándo ya
cuá-les pacientes deben ser sometidos a la traqueotomía. En
1998, unarevisiónsistemática descubriópocas evidencias
sobreelefectodelmomentoenquelatraqueotomíadebe
serrealizadaeneltiempodeventilaciónmecánicayenla
prevencióndeda˜noscausadosalas víasaéreasen
pacien-tescríticos6.Algunosestudiosmuestranquelatraqueotomía
precozreduceeltiempodeventilaciónmecánicayde
per-manenciaenlaUCIyenelhospital,ycausamenosda˜nosa
lasvíasaéreas7,8.
Lasdirectrices delpasadorecomendabanla
traqueoto-mía a pacientes con previsión de intubación por más de
21días.Sin embargo, actualmente serecomienda evaluar
al paciente entre el segundo y el décimo día de
intuba-ción y considerar la traqueotomía para aquellos con una
previsióndepermanecerintubadospormásde14días.La
traqueotomíaprecozesbeneficiosaenalgunas
circunstan-ciasespeciales,talescomopacientesconpolitraumatismo,
traumatismocranealypuntuaciónbajaenlaescaladecoma
deGlasgow(ECG).Expertosenotorrinolaringologíatambién
recomiendanlatraqueotomíaprecozparaprevenirlesiones
laríngeas9.
Elobjetivodenuestroestudio fueevaluarelefectode
la TP precoz comparada con la TP tardía y observar las
ventajas,en el caso deque existan, con relación con los
tiemposdeventilaciónmecánicayconlapermanencia
Tabla1 Distribuciónporsexodelospacientessometidosalatraqueotomíaprecozytardía
Grupos Traqueotomíaprecoz,n(%) Traqueotomíatardía,n(%) p
Hombre 74(64,3) 27(62,8) 0,375
Mujer 41(35,7) 16(37,2)
Total 115(100) 43(100)
Tabla2 DistribuciónporfranjaetariaeIMCdelastraqueotomías
Grupos Traqueotomíaprecoz Traqueotomíatardía p
Media DE Media DE
Edad(a˜nos) 59,591 18,987 62,628 19,428 0,375
IMC(kgm−2) 29,174 6,031 28,279 5,409 0,395
Métodos
LospacientesingresadosenlaUCIdelHospitalde Investi-gaciónVakifGurebaentremayode2007yagostode2010, sometidosatraqueotomíaprogramadadebidoaintubación endotraquealprolongada,fueron incluidos enelestudio y retrospectivamenteexaminados.Entotal,158pacientescon franjaetariaentre18-98a˜nosfueronincluidosenelestudio. Parientes de primer grado de los pacientes fueron infor-mados sobreel procedimiento yfirmaron los términosde consentimientoinformado. Los pacientes fueron divididos en2 grupos: grupoi,pacientes sometidos a la
traqueoto-míaprecoz(traqueotomíaentrelosdías0y7deintubación endotraqueal), y grupoii, pacientes sometidos a
traqueo-tomía tardía (traqueotomía después del séptimo día de intubación endotraqueal). Los pacientes con infección en laregióndelatraqueotomía,diátesishemorrágicaoconteo deplaquetasinferior a 50.000dl−1, vía aérea difícil
diag-nosticadaoconsospecha,edadinferiora18a˜nosylosque estabanconPEEPsuperiora10cmH2Ofueronexcluidosdel
estudio.
Seregistraronlosdatosdemográficos,comoedad,sexo, índicedemasacorporal,yelmotivodelingresoenlaUCI,el díadelatraqueotomía,lamediadeltiempodeventilación mecánica postraqueotomía y el tiempo total de venti-laciónmecánica.
Todos los pacientes fueron monitorizados como rutina con ECG, PANI y oximetría de pulso. Todos los pacientes recibieronpropofol(3mgkg−1),fentanilo(2gkg−1),
mida-zolam(0,03mgkg−1) yvecuronio i.v. (0,1mgkg−1) parala
sedación.Lospacientesfueronpre-oxigenadospor15miny duranteelprocedimientocon100%deoxígeno.
Unkitdetraqueotomíapercutánea(Portex®)concánula
de8mmseusóparalospacientesdeambosgrupos.Ellocal delatraqueotomíafuecontroladoparalaeventualidadde cualquierhemorragia,infección onocanalizacióndurante elingreso.
ElanálisisestadísticofuerealizadoconelprogramaSPSS 15,0. El test de Kolmogorov-Smirnov se usó para evaluar la distribución normal. Para la comparación de los datos cuantitativosentrelosgrupos,eltest-tparamuestras inde-pendientesfueusadoparaevaluarlosdatoscondistribución normal y el test U de Mann-Whitney para los datos sin
distribución normal. El test-tpara muestras pareadas fue usadoparaevaluarlosdatoscondistribuciónnormalyeltest de Wilcoxon, para los datos sin distribución normal. El testdelXi-cuadrado(2)seusóparacompararlosdatos
cua-litativos.Los resultados dentro delintervalode confianza del95%yelvalordep<0,05fueronconsiderados estadísti-camentesignificativos.
Resultados
Entotal,158 pacientesfueron incluidos enel estudio,de loscuales101erandelsexomasculinoy57delsexo feme-nino.Lasproporcionesdehombresymujeressometidosala traqueotomíaprecoz-tardíafueron64,3-35,7%y62,8-37,2%, respectivamente.Nohubodiferenciasestadísticamente sig-nificativasentrelos2gruposconrelaciónalsexo(p>0,05). LaTPprecozfuerealizadaen115pacientesylaTPtardía,en 43.Nohubodiferenciaestadísticamentesignificativaentre los2gruposconrelaciónalosdatosdemográficos(p>0,05) (tablas1y2).
Nohubodiferencia estadísticamentesignificativaentre
los2gruposconrelaciónalaindicaciónparaingresoenUCI
(p>0,05)(tabla3).
Eltiempodeventilaciónmecánicapostraqueotomíafue
mayorenelgrupoiiencomparaciónconelgrupoi.Esa
dife-renciafueestadísticamentesignificativa(p<0,05)(tabla4).
Eltiempo depermanenciaenUCI postraqueotomíafue
mayorenelgrupoiiencomparaciónconelgrupoi.Esa
dife-renciafueestadísticamentesignificativa(p<0,05)(tabla4).
Discusión
Aunquesehayaaconsejadorealizarlatraqueotomíaantes
de21díasdeintubaciónendotraquealenelpasado,Durbin9
hallegadoaproponerevaluarlospacientespara
traqueoto-míaentrelosdías2-10deventilaciónmecánicaysometera
latraqueotomíaaaquellosconsospechadeintubaciónpor
másde14 días,especialmenteparaalgunosgrupos
selec-tosdepacientes,comoaquellosconpolitraumatismograve,
bajapuntuaciónenlaECGytraumatismocraneal.
Zagli et al.10 compararon los efectos de
Tabla3 DistribucióndelastraqueotomíasdeacuerdoconlaindicaciónyconlaaceptaciónenUCI
Traqueotomíaprecoz Traqueotomíatardía p
n % n %
IndicaciónyaceptaciónenUCI
Accidentecerebrovascular 41 35,7 16 37,2 0,827
Patologíacardíaca 21 18,3 8 18,6
Patologíapulmonar 28 24,3 9 20,9
Sepsis 15 13,0 4 9,3
Trauma 7 6,1 3 7,0
Otros 3 2,6 3 7,0
Tabla4 TiemposdeventilaciónmecánicaydeingresoenUCIdespuésdelatraqueotomíaprecozytardía
Grupos Traqueotomíaprecoz Traqueotomíatardía p
Media DE Media DE
Tiempototaldeventilaciónmecánica(días) 11,27 13,122 16,40 16,377 0,043a
TiempodeingresoenUCI(días) 17,38 14,561 30,95 19,166 <0,001a
a p<0,05.
traqueotomíaprecozfuedefinidacomolatraqueotomíaen
los3primerosdíasdeintubaciónendotraqueal,ylos
tiem-posdeventilaciónmecánicaydepermanenciahospitalaria
fueronmenoresenelgrupotraqueotomíaprecoz.
Sinembargo,existenalgunosestudiosqueno
descubrie-ronlasdiferenciasentrelatraqueotomíaprecozylatardía.
Sugermanetal.11relataronquenodescubrierondiferencias
entretraqueotomíaprecozytardíaconrelaciónaltiempo
deingreso enUCI.Los autores realizaronlatraqueotomía
precozentrelosdías3-5ylatraqueotomíatardíaentrelos
días10-14deintubaciónendotraqueal.Blotetal.12
compa-raron2gruposdepacientescontraqueotomíaprecozversus
intubaciónprolongadaynoencontrarondatosfavorablesa
latraqueotomíaprecoz.Por lotanto,recomendaronlano
realizacióndela traqueotomíaprecoz, exceptoengrupos
selectosdepacientes.
Ennuestro estudio descubrimostiemposmáscortos de
permanencia hospitalaria enlos pacientes sometidos a la
traqueotomíaprecoz. La mediadel tiempo de
permanen-ciahospitalariadelosgrupostraqueotomíaprecozytardía
fueron17,4y31,0días,respectivamente.Ladiferenciafue
estadísticamentesignificativa.
Yavasetal.13 compararonlatraqueotomíaquirúrgicay
TPconcluyendoqueambos métodospuedenserusadosen
laUCI,peroconuníndice menordeinfecciónen
traqueo-tomía precoz. Lesnik et al.14 relataron que los pacientes
contraqueotomíaprecoz tuvieron untiempo
significativa-mentemenordeventilaciónmecánicaencomparacióncon
traqueotomíatardíaenunestudiodonderealizaron
traqueo-tomíaalcuartodíadeintubaciónenelgrupotraqueotomía
precoz.Esos resultadosestánatonoconlosresultadosde
nuestroestudio.
Ambas traqueotomías, percutánea yquirúrgica, tienen
complicaciones como hemorragia, enfisema subcutáneo,
lesión traqueal, infección de la herida, neumotórax y
neumomediastino15. Holdgaard et al.16 compararon la
traqueotomía quirúrgica y percutánea y relataron la
superioridad de la técnica percutánea. Friedman et al.17
describieron tasas del 12 y del 42% para complicaciones
detraqueotomíapercutáneayquirúrgica,respectivamente.
Comoresultado de esos datos, laTP seha convertido en
elmétodomáspreferido.Comparadacon latraqueotomía
quirúrgica,laTPreduceloscostesporquereduceeltiempo
quese gastaenquirófano ydisminuye tambiénel equipo
necesario18,19.
Conclusión
LaTPprecozreduceeltiempodeventilaciónmecánicayel
tiempodeingresoenlaUCI.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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