TEMAS
DE PEDIATRIA
NÚMERO 83Prevenção Primária
da Alergia Alimentar
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O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista da autora. “É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
Endereço para correspondência: Dra. Cristina Miuki Abe Jacob Rua Oscar Freire, 1961 - apto. 24
ÍNDICE
DEFINIÇÃO DE ALERGIA ALIMENTAR ... 5
EPIDEMIOLOGIA DA ALERGIA ALIMENTAR ... 6
FATORES GENÉTICOS ... 7
FATORES AMBIENTAIS E DIETA ... 7
• Fatores relacionados a gravidez, parto e período neonatal ... 7
• Idade materna ... 8
• Desmame Precoce ... 8
• Introdução de alimentos sólidos ... 8
DEFINIÇÃO DAS CRIANÇAS DE RISCO PARA ALERGIA ALIMENTAR ... 9
• História familiar de atopia ... 9
• IgE cordão umbilical ... 10
• Citocinas, receptores solúveis e quimoquinas no sangue do cordão umbilical ... 10
• TGFβ e Interleucina 10 no leite materno ... 11
• Ácidos graxos poliinsaturados (AGP) no cordão umbilical e leite materno ... 11
• Marcadores de exposição à endotoxina bacteriana ... 11
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR ... 12
• Prevenção primária ... 12
• Prevenção secundária ... 12
• Prevenção terciária ... 12
• Leite Materno Exclusivo ... 13
• Fórmulas hidrolisadas ... 14
• Introdução tardia de alimentos sólidos ... 15
• Restrição da dieta materna durante gravidez ... 16
• Microbiota intestinal e probióticos ... 17
RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA AA ... 18
CONCLUSÕES ... 19
DEFINIÇÃO DE ALERGIA
ALIMENTAR:
Reações Adversas aos Alimentos (RAA) é a denominação empregada para qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares, independente de sua causa1. Estas podem ser classificadas
em: tóxicas e não tóxicas. As reações tóxicas são aquelas que independem de sensibilidade individual e ocorrem
quan-do uma pessoa ingere quantidades sufici-entes do alimento para desencadear rea-ções adversas, como por exemplo, ingestão de toxinas bacterianas presentes em alimentos. As reações não tóxicas são aquelas que dependem de uma suscep-tibilidade individual e podem ser classi-ficadas em não imuno-mediadas (intole-rância alimentar) e imuno-mediadas (Aler-gia Alimentar). A figura 1 resume a clas-sificação das RAA.
Figura 1. Reações adversas aos alimentos
Reações Adversas Tóxicas Tóxina Bacteriana Doenças Metabólicas Efeitos Farmacológicos Não Tóxicas Alergia Alimentar Reações Não Imunes
IgE-mediadas Não IgE-mediadas
Alergia Alimentar (AA) é a denomina-ção utilizada para as Reações Adver-sas aos Alimentos, que envolvem me-canismos imunológicos, resultando em grande variabilidade de manifestações clínicas2. O mecanismo imunológico
mediado pela Imunoglobulina E (IgE)
é o mais comumente encontrado e se caracteriza por rápida instalação e manifestações clínicas, tais como: urticária, broncoespasmo e eventual-mente anafilaxia. Quando reações imunológicas não mediadas por IgE estão envolvidas, as manifestações
nicas se estabelecem mais tardiamente (horas ou dias), dificultando o diagnós-tico da AA.
Os alimentos mais freqüentemente re-lacionados com a AA são: leite de vaca, ovo, trigo, soja, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar2,3.
EPIDEMIOLOGIA DA
ALERGIA ALIMENTAR
A prevalência da AA, assim como das outras doenças alérgicas, vem apre-sentando um aumento significativo nas últimas décadas, motivando novas in-tervenções para controle das doenças atópicas4. Em relação à AA, este fatopode ser tanto conseqüente ao melhor reconhecimento da doença, como por excesso de diagnósticos errôneos de-correntes de caracterização inade-quada das manifestações clínicas e interpretações equivocadas dos exames laboratoriais.
A prevalência da doença referida pela população é geralmente superior à prevalência real, com cerca de 20% dos indivíduos entrevistados em inquéritos populacionais referindo serem portado-res da doença5,6. Este dado reflete um
fato comum, pois muitos diagnósticos de AA são baseados apenas na história clínica e quando o diagnóstico é feito por médicos, às vezes são solicitados exames laboratoriais insuficientes para o diagnóstico, tais como aqueles que detectam a presença de IgE específica (RAST e/ou teste PRICK). Estes testes
confirmam apenas a sensibilização ao alimento e não o diagnóstico de alergia alimentar.
A importância do diagnóstico correto da AA é fundamental para que não sejam prescritas dietas restritivas desne-cessárias, que podem resultar em déficits nutricionais, com conseqüente interfe-rência no crescimento normal da crian-ça. Além disso, o prejuízo da qualidade de vida dos pacientes é um fato extre-mamente grave, cujas seqüelas persisti-rão por longo tempo.
Em geral, a prevalência da AA na po-pulação pediátrica é maior que nos adultos. Estudo prospectivo com 480 recém-nascidos em seguimento até o terceiro ano de vida, mostrou que seus pais referiam que 28% das crianças apresentavam AA, principalmente no primeiro ano de vida. Quando submetidos ao teste de provocação oral, apenas 8% confirmavam este diagnóstico. Alergia ao leite de vaca foi confirmado em 2.27% a 2.5% nos dois primeiros anos de vida7,8. A
prevalência da AA é mais elevada em crianças com moderada ou grave dermatite atópica, com cerca de 30% dos pacientes apresentando manifes-tações clínicas ao desencadeamento com alimentos9,10.
Além da dermatite atópica, outras situações associadas à maior preva-lência de AA são: pacientes com polinose, e aqueles com sensibilidade ao látex2,11,12.
e ambientais, que modulam sua ex-pressão em determinada população. O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de AA é de fundamental importância para ca-racterização do grupo de indivídu-os que serão alvo da instituição de estratégias de prevenção, com o ob-jetivo de reduzir a prevalência atual da doença. Os principais fatores de risco relacionados à AA estão descri-tos a seguir.
FATORES GENÉTICOS
Quanto aos fatores genéticos que influ-enciam a ocorrência da alergia alimen-tar, muitos marcadores utilizados como fatores de risco para doença atópica são também considerados para alergia alimentar. Existem poucos estudos ge-néticos especificamente dirigidos para alergia alimentar.Vários estudos têm identificado um número significativo de regiões cromossômicas, que contém genes para HLA classe II e produção de citocinas relacionadas ao desenvolvimento de doença atópica13,14. Em relação à
aler-gia ao amendoim, existem evidências de que a presença de genes de HLA classe II está relacionada à sua ocor-rência15.
Embora bastante significativos, os marcadores genéticos não se aplicam à prática clínica para determinação do grupo de risco, que necessita estraté-gias de prevenção.
FATORES AMBIENTAIS
E DIETA
Vários fatores ambientais e dietéticos têm sido relacionados ao desenvolvi-mento de doenças atópicas, investiga-dos inicialmente em relação à doença alérgica respiratória, mas atualmente englobando também a AA. Entre estes fatores devem ser destacados: o desma-me precoce, a dieta materna durante a gravidez, a idade de introdução de ali-mentos sólidos, exposição a alérgenos intradomiciliares e poluentes, idade materna e tipo de parto16-21.
Atualmen-te, considera-se que a mãe não apenas influencia o componente genético de seu filho, como também proporciona o ambiente em que o feto vive durante os nove meses de gravidez, além de se manter como importante fator ambiental durante todo o período de amamenta-ção22. O papel do leite materno na
prote-ção da criança ao desenvolvimento de doença atópica permanece como um fa-tor extremamente importante e a sua falta representa significativo fator de risco para o desenvolvimento de doença alérgica, em especial para a alergia alimentar.
FATORES RELACIONADOS
À GRAVIDEZ, PARTO E
PERÍODO NEONATAL
tipo de parto e o desenvolvimento de alergia alimentar, concluindo que o parto cesáreo em mães alérgicas era associado com 7x mais chance dos pais referirem que a criança apresentava reações à ingestão de ovo, peixe e castanhas. Nestas crianças, houve um aumento de 4x do diagnóstico de aler-gia a ovo23. Na Alemanha, outro estudo
confirma esta associação24. Ambos os
estudos confirmam os resultados de estu-dos anteriores, de que cesárea é um fator de risco independente para doenças atópicas, incluindo alergia alimentar.
IDADE MATERNA
A idade materna tem sido outro fator apontado em associação com o desen-volvimento de alergia alimentar. Estudo americano mostrou que filhos de mães alérgicas com mais de 30 anos à época do parto apresentam 3x mais chance de desenvolver alergia alimentar25.
DESMAME PRECOCE
O leite materno exerce efeito protetor no desenvolvimento de sensibilização aos alimentos não apenas pelas suas características imunomoduladoras, mas também por promover maturação do epitélio intestinal e prover colonização da flora intestinal com predominância de lactobacilos e bifidobactérias. Outro fator extremamente importante é que são constatadas várias situações benéfi-cas associadas ao hábito de amamen-tar: elevada escolaridade materna,
re-dução do tabagismo e retardo dos ali-mentos sólidos22,26,27. Quando ocorre o
desmame precoce, a criança se expõe a proteínas alergênicas da dieta em um período onde a maturação da mucosa intestinal ainda não está completa, com imaturidade dos mecanismos de defesa deste epitélio e conseqüente sensibili-zação a alérgenos alimentares.
INTRODUÇÃO DE
ALIMENTOS SÓLIDOS
A época da introdução de alimentos sólidos, que ocorre quando a criança inicia seu desmame, tem sido conside-rada um fator de risco ao desenvolvi-mento de AA. Tanto a Academia Ame-ricana de Pediatria, como a UNICEF e WHO orientam que o leite materno deve ser exclusivo até 6 meses de vida, com introdução gradual de alimentos sólidos no segundo semestre de vida, mantendo-se o leite materno no míni-mo até 1 ano de idade26,27,28. Vários
mos-trado que a introdução de sólidos antes dos 4 meses de vida aumenta o risco para dermatite atópica antes dos 10 anos de idade29. A introdução precoce do
leite de vaca também está relacionada à alergia a este alimento.
Com o conhecimento dos principais fatores considerados como fatores de risco para desenvolvimento da alergia alimentar, a elaboração de estratégias de prevenção na tentativa de redução da prevalência desta doença se faz es-sencial. O grande questionamento que se coloca nesta conduta é para quem estas estratégias seriam aplicáveis.
DEFINIÇÃO DAS
CRIANÇAS COM
RISCO PARA AA
A definição do grupo de risco para desenvolvimento de AA é de extrema importância, pois as medidas preventi-vas não se aplicam a todas as crianças, indiscriminadamente.
Várias definições de crianças de alto risco têm sido utilizadas, porém, re-centemente, foi adotado o critério de crianças que apresentam no mínimo um parente de primeiro grau (pais ou irmãos) com doença alérgica documen-tada (asma, rinoconjuntivite, dermatite atópica ou alergia alimentar)30.
Na tentativa de melhor caracterização deste grupo, muitos marcadores de atopia foram avaliados e estão descritos a seguir. A grande maioria destes não
se aplica à prática clínica, sendo im-portante distinguir aqueles que repre-sentam um instrumento útil na defini-ção da criança de risco.
HISTÓRIA FAMILIAR
DE ATOPIA
A presença de história familiar de atopia e em especial de AA, tem sido considerada um dos fatores mais sen-síveis na caracterização da criança de risco para o desenvolvimento de AA31.
Estudos têm mostrado que em relação ao desenvolvimento de doença alérgi-ca, o risco para a população geral é de 15 a 20%. Este risco aumenta para 50% se um dos pais ou irmão apresentar doença alérgica e para 70% se ambos os pais forem alérgicos32.
A prevalência de AA em crianças nas-cidas em famílias com história de atopia em um ou ambos os pais é cerca de 4x mais elevada que a prevalência esperada na população sem estes ante-cedentes33 Em relação à alergia ao
amendoim, gêmeos monozigóticos apresentam alta concordância para esta patologia (64%), sendo que em gêmeos dizigóticos esta taxa é de 7%. O antecedente de irmãos apresentan-do a apresentan-doença, eleva o risco para 10 x em relação à população geral34.
na história clínica, apresentando alto grau de suspeição para desenvolvi-mento de AA.
IgE CORDÃO UMBILICAL
Este parâmetro foi bastante avaliado como um dos fatores de risco para de-senvolvimento de doença atópica. Os níveis de IgE de cordão umbilical dife-rem bastante dos níveis séricos de adul-tos e o valor discriminante para associ-ação com doenças alérgicas ainda não está totalmente definido, com grande variabilidade deste valor entre diferen-tes estudos35,36.
Kjellman and Croner avaliaram níveis de IgE de cordão umbilical de 1651 crianças e observaram que níveis aci-ma de 0,9 kU/l estavam relacionados ao desenvolvimento de doença atópica antes dos 6 anos de idade37.
Muitos estudos realizados na década de 80 diferiam em relação ao nível discriminante de IgE de cordão umbili-cal adotado para correlação com a pre-sença de atopia, o que tornava bastante difícil a valorização de um resultado realmente significativo36,37,38.
Como alguns estudos têm mostrado uma correlação entre antecedente familiar de atopia e níveis elevados de IgE de cor-dão umbilical em pacientes susceptí-veis ao desenvolvimento de atopia, tem se valorizado cada vez mais o dado epidemiológico em detrimento de da-dos laboratoriais, pela facilidade de ob-tenção e alto valor preditivo para doen-ças atópicas39,40.
Especificamente para AA, estudo de-senvolvido por Lack e cols, em 2003, avaliou IgE específica para amendoim em sangue de cordão umbilical, não encontrando níveis significativos41.
CITOCINAS, RECEPTORES
SOLÚVEIS E QUIMOQUINAS
NO SANGUE DO CORDÃO
UMBILICAL
As citocinas de padrão TH2 (IL4, IL5 e IL13), receptores solúveis de imunoglobulinas relacionados à atopia (sCD 30, sCD23) e quimoquinas (eotaxina EOX/CCL11) foram avalia-dos no sangue periférico e de cordão umbilical e, até o momento, os níveis destes marcadores não foram suficien-tes para predição do desenvolvimento de doença atópica na infância42,43,44.
TGFβ E INTERLEUCINA 10 NO
LEITE MATERNO
Rigotti e cols avaliaram as concentra-ções de TGFβ e Interleucina 10 no colostro e leite materno de mães alér-gicas e não aléralér-gicas,encontrando me-nor concentração de TGFβ em mães alérgicas, com redução desta concen-tração no leite maduro, em relação ao colostro. A concentração de IL-10 foi semelhante em ambos os grupos. Após 6 meses, 46% das crianças de mães alérgicas desenvolveram dermatite atópica, enquanto nenhuma criança de mães não alérgicas apresentava dermatite. Os autores concluem que o padrão de citocinas do leite materno pode ter relação com o desenvolvimen-to de adesenvolvimen-topia, mas sugerem a necessi-dade de novos estudos46.
Ogawa e cols avaliando TGFβ no leite materno, encontraram correlação en-tre a concentração desta interleucina e a produção de IgA do neonato, o que pode ser importante no desenvolvimen-to da AA, uma vez que a IgA secretória representa papel essencial na defesa e proteção da mucosa intestinal ao de-senvolvimento de AA47.
ÁCIDOS GRAXOS
POLIINSATURADOS (AGP) NO
CORDÃO UMBILICAL E LEITE
MATERNO
Muitos relatos de literatura têm aponta-do para a relação entre AGP (n=3 e n=6) e a ocorrência de doença atópica. Uma composição anormal de AGP tem
sido demonstrada no cordão umbilical e no plasma de crianças com alto risco de doença atópica. Em relação ao leite materno, a composição de ácidos graxos é dependente do período do dia, dura-ção e tempo da lactadura-ção. Este fato pode explicar as discrepâncias dos relatos da literatura referentes à relação entre áci-dos graxos e desenvolvimento da doen-ça atópica. Até o momento não há con-senso no papel deste marcador na de-finição de crianças de risco para doen-ça atópica48,49.
MARCADORES DE
EXPOSIÇÃO À ENDOTOXINA
BACTERIANA
A Hipótese da Higiene, recentemente reavaliada por Bresciani e cols., relaci-ona a menor exposição a agentes microbianos ao desenvolvimento de atopia50. Este conhecimento tem
motiva-do a pesquisa de receptores solúveis e citocinas no sangue de cordão umbilical e líquido amniótico, com o intuito de relacionar a redução da concentração destes marcadores ao desenvolvimento de atopia. Entre estes marcadores, o CD14 é um receptor de endotoxina e existe tanto na forma solúvel (sCD14), como ligado à membrana (mCD14) e suas concentra-ções têm sido avaliadas no cordão umbi-lical e relacionadas ao desenvolvimento de doenças atópicas51,52. Embora
associação significante entre sCD14 e doença atópica ainda permanece para ser melhor elucidada, não podendo até o momento ser utilizado este parâmetro como marcador do desenvolvimento de atopia.
Embora muitas pesquisas tenham tenta-do encontrar um marcatenta-dor, no sangue de cordão ou no leite materno, com adequadas sensibilidade e especifici-dade para prever o desenvolvimento de atopia na criança, até o momento, a história familiar de atopia ainda perma-nece como o indicador mais adequado para este fim32,38,53.
ESTRATÉGIAS DE
PREVENÇÃO DA
ALERGIA ALIMENTAR
Com o aumento da prevalência de to-das as doenças alérgicas, incluindo a AA, muitas tentativas de prevenção têm sido planejadas. A alergia alimentar resulta da interação da genética com os fatores ambientais e dietéticos e como a intervenção na herança genética não é acessível até o momento, as estraté-gias se restringem aos fatores ambientais e interferência na dieta. Estas ações podem ser realizadas em vários perío-dos da vida, inclusive durante a gravi-dez. Com estas intervenções, pretende-se reverter o aumento de prevalência das doenças alérgicas, com benefícios à população.As medidas de prevenção podem ser divididas em:
•
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
, quan-do a intervenção é realizada na fase anterior ou durante a exposição aos alér-genos (prevenção da sensibilização); •PREVENÇÃO SECUNDÁRIA,
entre a sensibilização e o desenvolvi-mento dos sintomas alérgicos; •
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
, que serefere ao tratamento das doenças alér-gicas após sua instalação.
Os vários níveis de prevenção e seus objetivos estão representados na fi-gura 2.
A prevenção primária é a forma mais eficaz de controle de uma doença. Pre-venir a sensibilização aos alérgenos alimentares é de fundamental importân-cia para se evitar o desenvolvimento da AA. Muitas das formas de prevenção primária da AA são comuns a outras doenças alérgicas, com poucas ações dirigidas exclusivamente a esta doença. Como, em geral, o estabelecimento dos sintomas alérgicos se faz na infância, interferências precoces seriam mais adequadas para o controle da doença alérgica.
alcançado, persiste um perfil de citocinas TH2, com o desenvolvimento das doenças alérgicas. Embora esta hi-pótese tenha persistido por muitos anos, hoje ela necessita reformulação, pois com o conhecimento do papel das células T regulatórias este raciocínio parece ser bastante simplista55.
Consta-ta-se, portanto, que um período extre-mamente importante para intervenções seria aquele onde se estabelece o equi-líbrio do sistema imune, representando um momento bastante oportuno para o estímulo ao desenvolvimento do perfil TH1, que é o da tolerância alimentar.
Para doenças alérgicas respiratórias, já é sabido que as medidas preventivas podem ter início na gravidez, tais como: controle do tabagismo e drogas usadas durante este período.
As principais medidas de prevenção primária estão descritas a seguir.
LEITE MATERNO EXCLUSIVO
O papel do leite materno na prevenção das doenças alérgicas é conhecido de longa data, com vários estudos mos-trando o benefício durante a infância, em relação às alergias respiratórias e Figura 2. Níveis de Prevenção para Alergia Alimentar e seus Objetivos
• História familiar de atopia FUTURO: Marcadores genéticos
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO EM ALERGIA ALIMENTAR
Fonte: Modificado de Arshad S H54
dermatite atópica. Estudos longitudinais, porém, mostram que no longo prazo este efeito se perde. Dois estudos de revisão sistemática concluíram que o leite materno apresenta algum efeito protetor no desenvolvimento da doen-ça alérgica56,57. É importante salientar
que estes dados devem ser analisados com cuidado, pois tratam de doenças alérgicas respiratórias e cutâneas, nas quais o papel da sensibilização aos alérgenos ambientais pode ser funda-mental. No caso da AA, este efeito protetor pode ser bastante ampliado, em vista do fato que a AA é caracteristica-mente uma doença da criança menor, a sensibilização se faz no trato gastrintestinal e depende da quantidade e potência de alérgenos alimentares que chegam à mucosa intestinal58. Neste
caso, o leite materno tem um papel superior àquele exercido na alergia res-piratória, pois além de conter compo-nentes que auxiliam a maturação do epitélio intestinal, favorece o crescimen-to da microbiota intestinal que quebra proteínas alimentares e contém imunoglobulina A secretória, que exer-ce papel protetor no trato gastrintestinal. Além disso, quando o leite materno é mantido por tempo mais prolongado, evita-se a ingestão de leite de vaca e alimentos sólidos, que contêm potentes alérgenos alimentares. Portanto, para AA, o efeito protetor é ainda mais im-portante que aquele das alergias respi-ratórias, recomendando-se a sua manu-tenção exclusiva no mínimo por 6 meses e manutenção por 1 ano.
FÓRMULAS HIDROLISADAS
As fórmulas hidrolisadas têm sido utili-zadas tanto na suplementação do alei-tamento materno como em substituição deste em crianças de risco para desen-volvimento de AA. A hidrólise do leite de vaca pode ser parcial ou total, de-pendendo do tamanho dos peptídeos presentes na fórmula. Além disso, po-dem ser hidrolisadas tanto a caseína, quanto as proteínas do soro.
Vários estudos têm mostrado os bene-fícios do emprego destas fórmulas na prevenção primária da AA59-60. Como
os estudos variam quanto à metodologia, com resultados nem sempre concordan-tes, Friedman & Zeiger realizaram ex-tensa revisão da literatura incluindo ar-tigos com metodologia adequada e con-cluíram que, em relação ao desenvolvi-mento de doença atópica, não há evi-dência para uso de hidrolisados quan-do comparaquan-do ao leite materno exclu-sivo. Em pacientes de alto risco que não conseguem o aleitamento materno exclusivo, Osborn & Sinn, em extensa revisão dos trials clínicos da Cochrane Central Register of Controlled Trials, concluíram que há evidência limitada de que em relação ao leite de vaca total, as fórmulas hidrolisadas reduzem a prevalência da alergia ao leite de vaca na infância61. Em decorrência deste fato,
É importante ressaltar que fórmulas de soja não são recomendadas para uso como medida profilática na prevenção da alergia alimentar em crianças do gru-po de risco62,63.
INTRODUÇÃO TARDIA
DE ALIMENTOS SÓLIDOS
Alguns estudos observacionais têm res-saltado a importância da introdução tardia de alimentos sólidos na preven-ção da alergia alimentar e a Academia Americana de Pediatria, UNICEF e WHO reforçam esta orientação26-29.
Enquanto há um consenso baseado em evidências de que o leite materno deve ser dado por no mínimo 6 meses de forma exclusiva, em relação aos alimen-tos sólidos poucos trials bem conduzi-dos suportam esta conduta. Apesar de não haver uma concordância entre os vários estudos clínicos, tanto a Academia Americana de Pediatria como a Acade-mia Européia de Alergia e Imunologia Clinica consideram que a precoce intro-dução de sólidos pode ser associada com o desenvolvimento de AA e recomen-dam que esta introdução se faça poste-riormente aos 5 meses (quadro1).
Quadro 1. Recomendações da AAP e ESPACI/ESPGHAN para Prevenção da Alergia Alimentar em Crianças
Parâmetro AAP 2000 ESPACI/ESPGHAN, 1999
Definição do grupo de risco Alergia em ambos os pais; Alergia no pai ou
para alergia ou pai ou mãe e um irmão mãe ou irmão
Dieta de exclusão na gestante Não recomendada, considerar Não recomendada exclusão do amendoim
Aleitamento materno exclusivo 6 meses 4 a 6 meses
Tempo de amamentação 12 meses 4-6 meses
Dieta de exclusão durante Eliminar amendoim e Não recomendada
a lactação castanhas (considerar LV, a dieta de
ovo e peixe) exclusão
Suplementação de cálcio Sim, para prevenir Não é discutida
e vitaminas durante dieta deficiências nutricionais materna de exclusão
Utilizar fórmulas de soja Não Não
Fórmulas hipoalergênicas para Sim. Uso de fórmulas parcial Sim. Uso de suplementação em crianças de ou extensamente hidrolisadas fórmulas com
alto risco que não estão em hipoalergenicidade
aleitamento materno exclusivo comprovada
Fonte: modificado de Zeiger RS64.
AAP – American Academy of Pediatrics
ESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology
Quanto ao tempo de introdução dos alimentos sólidos, existem divergências entre a Academia Americana de
Pedi-atria e a Sociedade Européia de Alergia e Imunologia Clínica, conforme descri-to no quadro 2.
Quadro 2. Tempo de Introdução de Alimentos Sólidos nas Crianças de Risco para AA
Idade de Introdução (meses) Recomendação
AAP ESPACI / ESPGHAN
Alimentos Sólidos ≥ 6 ≥ 5 Dieta hipoalergênica 6 NA Produtos lácteos 12 NA Ovo 24 NA Amendoim, castanhas 36 NA Peixe 36 NA Modificado de Fiocchi A et al65
AAP – American Academy of Pediatrics
ESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology
ESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
É importante ressaltar que as recomen-dações acima discutidas se aplicam ape-nas a crianças pertencentes ao grupo de risco para desenvolvimento de AA, não havendo nenhuma evidência de que fórmulas com reduzida alergenicidade devem ser indicadas para crianças sau-dáveis, sem história familiar de doen-ças alérgicas.
RESTRIÇÃO DA DIETA
MATERNA DURANTE
GRAVIDEZ
Poucos estudos sobre a prevenção pri-mária da AA têm focado apenas na
restrição da dieta materna na gravi-dez, tendo a maioria destes engloba-do mais que uma estratégia de pre-venção primária para crianças do grupo de risco. Três destes estudos encontraram que a prevalência de AA não se reduziu com a restrição de alérgenos alimentares na dieta de mães de crianças susceptíveis ao desenvol-vimento de AA66-68. Amendoim pode
Apesar de algumas associações entre consumo de amendoim na gravidez e alergia a este alimento, novos estudos prospectivos bem controlados são ne-cessários para conclusão definitiva a favor da restrição materna e prevenção da alergia a amendoim70.
MICROBIOTA INTESTINAL
E PROBIÓTICOS
O possível benefício do uso de prebióticos e probióticos durante a gra-videz é baseado no conhecimento das diferenças entre microbiota intestinal de indivíduos alérgicos e não alérgicos, nos efeitos imunomoduladores da flora in-testinal, na indução da tolerância ali-mentar e nos resultados promissores dos primeiros estudos intervencionais. Ao nascimento, o intestino do feto é es-téril. O recém-nascido por parto vaginal apresenta a colonização inicial do tubo digestório por bactérias da flora vaginal e fecal da mãe. Por sua vez, os recém-nascidos por cesárea são colonizados por bactérias do ambiente. Além do tipo do parto, o tipo de alimentação, aleitamento natural ou artificial, é muito importante na definição da microbiota intestinal do lactente. O aleitamento natural propor-ciona microbiota intestinal constituída predominantemente (>90%) por bifido-bactérias e lactobacilos. Nos lactentes que recebem aleitamento artificial, estas bactérias correspondem a cerca de 40 a 60% da microbiota, onde se encontram também bactérias dos gêneros clostridium, estafilococo e bacterióides71.
Para se considerar um microorganismo como probiótico, este necessita preen-cher alguns critérios, tais como: • origem humana
• não patogênico
• resistência a processamento
• estabilidade à secreção ácida e biliar • adesão à célula epitelial
• habilidade para persistir no trato gastrintestinal
• habilidade para influenciar atividade metabólica local
Os principais microorganismos bacterianos considerados como probióticos são aqueles dos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, além de: Escherichia, Enterococcus e Bacillus (qua-dro 3). O fungo Saccaromyces boulardii também tem sido considerado como probiótico. Outros microorganismos, freqüentemente adicionados à alimenta-ção infantil, tais como: Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus não são considerados probióticos, pois não preenchem os critérios acima ex-postos. Apesar desta restrição, muitos pesquisadores os consideram como probióticos, pois apresentam efeitos be-néficos à saúde humana.
Em relação à quantidade adequada para exercer efeito benéfico, a dose recomen-dada pelo natural “Natural Health Products Directorate of Canadá” é de 5 bilhões de unidades formadoras de colonias por dia (5 x 109 UFC/dia),
Quadro 3. Principais Microorganismos Classificados como Probióticos
Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium bifidum Saccharomyces bourlardii
Lactobacillus casei Bifidobacterium breve Propionibacterium
freudenreichii Lactobacillus plantarum Bifidobacterium infantis
Lactobacillus reuteri Bifidobacterium lactis Lactobacillus rhamnosus Bifidobacterium longum Lactobacillus paracasei Bifidobacterium adolescentis
Modificado de Holzapfel et al.72
A justificativa para o uso de probióticos para a gestante antes do parto é de que a flora materna exerceria influência na flora do recém-nascido, colonizando-o com microorganismos que podem ter papel na indução de tolerância aos ali-mentos. Além disso, estudos realizados em crianças alérgicas e não alérgicas mostram diferentes padrões de coloni-zação do trato gastrintestinal, com as crianças alérgicas mostrando-se coloni-zadas por elevada quantidade de aeróbios e redução da colonização por lactobacilos73.
Em relação ao papel dos probióticos na prevenção da doença atópica precoce, um estudo avaliou o uso de Lactobacillus GG para gestantes no final da gestação e nos primeiros meses de vida para seus filhos, que apresentavam antecedente familiar de atopia. Aos 2 anos de idade, a proporção de lactentes que apresenta-vam dermatite atópica entre aqueles que haviam recebido Lactobacillus GG foi
menor do que entre os que receberam placebo, porém, o aumento de IgE, de imunoglobulinas específicas e da positividade do teste cutâneo por punctura foi similar nos dois grupos74.
As mesmas crianças deste estudo foram reavaliadas aos 4 anos de idade e o efeito protetor contra dermatite atópica se manteve75.
O papel dos probióticos na prevenção primária da AA parece ser promissor, sendo necessários estudos prospectivos com casuísticas adequadas, que avali-em especificamente a prevenção da AA, para conclusões definitivas.
RECOMENDAÇÕES
PARA PREVENÇÃO
PRIMÁRIA DA AA
devendo, portanto, ser empregada de rotina. Considerações podem ser feitas em relação à ingestão de amendoim em situações epidemiológicas espe-ciais, como nos países com alta prevalência de alergia a este alimento. • Embora pareça promissor, o uso de probióticos para gestantes de crian-ças com alto risco para desenvolvi-mento de alergia alimentar ainda não deve ser feito de rotina, pois são necessários estudos bem conduzidos para avaliação de sua real eficácia. Deve ser ressaltado que a eficácia de cada probiótico pode variar de um microorganismo para outro, depen-dendo da situação clínica avaliada. A dose e o tempo de uso devem ser planejados de maneira correta para que se possa avaliar a real eficácia de cada intervenção.
• O leite materno permanece como o principal alimento a ser indicado para crianças no primeiro ano de vida, de-vendo ser utilizado de forma exclusi-va até os 6 meses para todas as cri-anças. Deve ser sempre incentivada a manutenção do aleitamento por no mínimo 1 ano, enquanto se procede à introdução cuidadosa de sólidos. Para a Academia Americana de Pedi-atria, a introdução de sólidos deve ser feita de maneira gradual nas cri-anças de risco, retardando-se a intro-dução dos alimentos mais associados à AA, como leite de vaca, ovo, amen-doim e peixe.
• Na impossibilidade do aleitamento materno, em crianças de risco, como
estratégia de prevenção para AA, de-vem ser introduzidas fórmulas hidrolisadas hipoalergênicas. Alguns estudos encontraram superioridade das fórmulas extensamente hidrolisadas em relação às parcialmente hidrolisadas. Deve ser ressaltado que as fórmulas à base de soja não estão indicadas na prevenção primária da AA.
• A introdução de alimentos sólidos deve ser retardada nos pacientes de risco para AA, sendo indicado, pela ESPACI, que se inicie apenas após os 5 meses de vida e aos 6 meses, pela Academia Americana de Pediatria.
CONCLUSÕES
interfe-rir na prevalência da doença, evitando a sensibilização com os alérgenos ali-mentares. Estas podem ocorrer desde a gravidez até os primeiros anos de vida da criança, sendo que quanto mais precoce a intervenção, maior a influên-cia no desenvolvimento da doença. Para instituição das medidas pre-ventivas, é essencial a definição dos pacientes de risco, e a escolha das
medidas a serem aplicadas deve con-siderar as evidências disponíveis do benefício.
Assim, hoje, podemos afirmar que algumas medidas já podem ser toma-das e se espera que, no futuro, outras intervenções possam ser possíveis para controle da doença e benefícios à população de risco para desenvolvi-mento de alergia alimentar.
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NOTA IMPORTANTE
