TDAH: O Desafio do Diagnóstico ao Tratamento

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TDAH:

O Desafio do Diagnóstico ao Tratamento

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TDAH e Dislexia são Diagnósticos Importantes?

Doença Prevalência Epilepsia 650 Paralisia cerebral 250 Demência 250 Doença de Parkinson 200 Autismo 130 Malformações do SNC 70 Síndrome de Down 50 Síndrome do X frágil 25 TDAH 2.000 a 5.000

2/3 dos casos de TDAH não estão diagnosticados.

1/2 dos casos estão

tratados de forma incorreta ou incompleta.

1/3 dos casos que usam medicações, estas estão em subdoses

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Por que Falar Sobre TDAH ?

ARTIGO ORIGINAL

Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil

Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): 94-101

Verificar o conhecimento sobre TDAH de: 1. Professores

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Por que Falar Sobre TDAH ?

ARTIGO ORIGINAL

2. Psicólogos 3. Médicos

4. População (91% nunca ouviram falar)

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Por que Falar Sobre TDAH ?

ARTIGO ORIGINAL

2. Psicólogos 3. Médicos

4. População (91% nunca ouviram falar)

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Por que Falar Sobre TDAH ?

ARTIGO ORIGINAL

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Por que Falar Sobre TDAH ?

ARTIGO ORIGINAL

Conclusões:

No Brasil o conhecimento sobre o TDAH é insuficiente.

Embora os médicos e os psicólogos sejam os mais bem informados, ainda há muitas dúvidas e contradições sobre TDAH

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Descrições Iniciais do TDAH...

Sir Alexander Crichton (1763-1856)

_______________________________________

“Estas pessoas tem dificuldade em atender corretamente aos estímulos. Esta condição pode nascer com a pessoa ou surgir após uma doença. Quando nasce com a pessoa,

se manifesta em idade precoce e torna o aprendizado muito difícil. Mas, geralmente,

diminui com o passar da idade”.

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Descrições Iniciais do TDAH...

“Estas crianças tem um sério

problema em manter a

atenção, podem ser

agressivas, desafiantes,

indisciplinadas, muito

passionais, desinibidas, não

controlam a volição, e embora

cognitivamente normais,

enfrentam graves problemas

de aprendizagem”.

Sir George Frederick Still (1868-1941)

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Descrições Iniciais do TDAH...

Décadas de 1930 e 1940: Lesão Cerebral Mínima

Infecções do SNC, toxinas

TCE, parto, gestação

Décadas e 1960 e 1970: Disfunção Cerebral Mínima

Simpósio de Oxford (1962)

Década de 1980: TDAH

DSM-III

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Descrições Iniciais do TDAH...

DSM III-R (1987): TDAH (sem subtipos)

DSM-IV (1994): TDAH

Predominantemente desatento

Predominantemente hiperativo

Forma combinada

DSM-V (2013): TDAH

TDAH + distúrbios de aprendizado

Subtipos: Desatento, Hiperativo, Combinado

Forma desatenta restritiva***

DSM-IV: 7 anos de idade

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SNAP - IV

1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas.

2.Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer 3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele

4. Não segue instruções até o fim e não termina tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

6. Evita ou não gosta de tarefas que exigem esforço mental prolongado. 7. Perde coisas necessárias para atividades.

8. Distrai-se com estímulos externos.

9. É esquecido em atividades do dia-a-dia.

10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

11. Sai do lugar na aula ou em outras situações em que deveria focar sentado. 12. Corre de um lado para outro ou sobe nas coisas de forma inapropriada. 13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de forma calma. 14. Não para ou frequentemente está a “mil por hora”.

15. Fala em excesso.

16. Responde as perguntas de forma precipitada antes de terminar. 17. Tem dificuldade de esperar sua vez

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SNAP - IV

Como avaliar:

1) 6 itens “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9 = desatenção

2) 6 itens “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 10 a 18 = hiperatividade e impulsividade

SNAP-IV avalia o CRITÉRIO A. Existem outros critérios que são necessários.

CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos

CRITÉRIO C: Sintomas em pelo menos 2 contextos diferentes

CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar

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Na Consulta,

PRESTAR ATENÇÃO

às Respostas...

“Meus cabelos estão caindo...”

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Na Consulta,

PRESTAR ATENÇÃO

às Respostas...

Um trem saiu de São Paulo, no Brasil, com alguns passageiros, e foi até Buenos Aires, na Argentina.

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Na Consulta,

PRESTAR ATENÇÃO

às Respostas...

Quando chegou lá, mais alguns passageiros entraram no trem e ele começou a voltar para São Paulo. Quando o trem estava exatamente na fronteira dos dois países houve um acidente.

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Na Consulta,

PRESTAR ATENÇÃO

às Respostas...

Quando chegou lá, mais alguns passageiros entraram no trem e ele começou a voltar para São Paulo. Quando o trem estava exatamente na fronteira dos dois países houve um acidente.

ONDE VOCÊ ENTERRARIA OS SOBREVIVENTES?

Responde a pergunta de forma precipitada...

Médico:

Você responde antes da pergunta terminar? Criança:

Respondo sim, sempre...

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Atenção e Concentração no Cérebro...

Circuito posterior Circuito anterior

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O TDAH “Desaparece” na Vida Adulta?

idade Int ensidad e do s sint om as criança adolescente adulto hiperatividade déficit atenção (70%) Comorbidades graves, álcool, drogas

O que se pensava até recentemente:

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Mas Será que o TDAH não é um “Problema Ambiental”?

ESTUDOS COM CRIANÇAS ADOTADAS:

PAI biológico MÃE biológica FILHO biológico com TDAH PAI adotivo MÃE adotiva FILHO adotivo com TDAH adotado ao nascer Índice de Concordância:

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Mas Será que o TDAH não é um “Problema Ambiental”?

ESTUDOS COM GÊMEOS ADOTADOS E SEPARADOS AO NASCIMENTO:

PAI biológico MÃE biológica GÊMEO A biológico com TDAH PAI adotivo MÃE adotiva GÊMEO B adotivo com TDAH adotado ao nascer Índice de Concordância:

Gêmeo B biológico com Pais biológicos - acima de 70% Gêmeo B adotivo com Pais adotivos - em torno de 3%

Gêmeo B com Gêmeo A - próximo a 100% GÊMEO B

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Mas o TDAH não Seria uma Doença Inventada

pela Indústria Farmacêutica?

1. Alexander Crichton em 1798

2. George Still publica em 1902 no “The Lancet”

3. TDAH é observado em todas as culturas do mundo

4. Se o TDAH fosse somente um "um jeito diferente de ser" abandono escolar, maior número de reprovações

suicídio, depressão, divórcio, manutenção de emprego acidentes automobilísticos, uso de álcool, drogas ilícitas

5. Se o TDAH fosse uma doença inventada pelo indústria farmacêutica, será que a OMS listaria essa doença na CID (nas versões 8, 9 e 10)?

6. Site BIREME - 22.514 artigos publicados até 2013. 7. E o exame para comprovar?

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Rendimento Escolar e TDAH...

As bases neuropatológicas do TDAH e de TEA são distintas.

Dificuldades acadêmicas estão relacionadas especificamente

com desatenção e impulsividade.

Os cinco erros mais comuns em português e matemática:

1. Não ler a pergunta até o final.

2. Responder sem pensar.

3. Não atentar para detalhes de enunciado.

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Os pais estão do

nosso lado...

Os pais ainda não

estão do nosso lado...

“Nos trouxemos nosso

filho por que ele é

muito agitado, não se

concentra e estamos

precisando de ajuda”

“Nos trouxemos nosso

filho por que o

professor mandou,

mas ele não tem nada”

“É da idade”

O problema é a doença

que precisa ser tratada

Sempre há um outro

culpado

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO E PSICOTERÁPICO

Todos os envolvidos devem assumir sua parte no tratamento:

Médico neuropediatra Psicólogo

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Políticas Públicas no Brasil Ignoram TDAH e TEA

Escolares com deficiências auditiva, visual, física, intelectual,

transtorno do espectro autista e altas habilidades.

(Brasil, MEC, CNE - Resolução 4/2009)

150 países que regulamentam TDAH e TEA

Sen. Gerson Camata (2010): PL para TDAH e com TEA. Aprovado no Senado nas

Comissões Seguridade Social e Família, Educação e Cultura, Finanças e Tributação e

Constituição e Justiça.

Neste momento, este PL tramita na Câmara dos Deputados.

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

RITALINA®: Ciba-Geiby, 1955 – Ritalina.

Indicações iniciais: muito abrangentes

Doenças e Sintomas Indicação Evidência

Depressão secundária Idade avançada e AVC B

Sedação e Dor Câncer, reduzir ação de opióides, potencializar analgesia

B

Astenia Câncer, HIV, fadiga crônica B

Depressão refratária Não responde aos antidepressivos clássicos C

Obesidade Pacientes intolerantes à anfetaminas C

Dislexia Crianças maiores de 6 anos e adultos C

Disfunção sexual Causada por inibidores da recaptação da serotonina

C

TCE Redução do risco de sequelas neurológicas C

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

RITALINA®: TDAH – Nível de evidência A

Narcolepsia – Nível de evidência A

Depressão – Nível de evidência B

Doenças e Sintomas Indicação Evidência

Depressão secundária Idade avançada e AVC B

Sedação e Dor Câncer, reduzir ação de opióides, potencializar analgesia

B

Astenia Câncer, HIV, fadiga crônica B

Depressão refratária Não responde aos antidepressivos clássicos C

Obesidade Pacientes intolerantes à anfetaminas C

Dislexia Crianças maiores de 6 anos e adultos C

Disfunção sexual Causada por inibidores da recaptação da serotonina

C

TCE Redução do risco de sequelas neurológicas C

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

RITALINA: (metilfenidato)

Dose: 10 a 60 mg por dia Idade: acima de 5 anos

Efeitos colaterais: cefaléia, inapetência, insônia

dor abdominal, tique motor,estatura

Mecanismo de ação:

aumentando catecolaminas

centros de controle de atenção, concentração

centros de comportamento e memória de trabalho centros de planejamento executivo

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Vamos considerar somente a Ritalina.

Média de 22 dias letivos/mês.

Ano de 2009 - 1.413.460 caixas de Ritalina (32.986.110 comprimidos). Ano de 2010 - 1.674.372 caixas de Ritalina (40.585.870 comprimidos).

Prevalência média de 3,5 a 4,5% de TDAH. Cada paciente tomando somente 1 cp/dia. Total de 22 dias letivos/mês.

Total de 10 meses letivos/ano.

De todas as crianças com TDAH no Brasil, somente em torno de

5% recebe Ritalina.

Portanto, o Brasil tem utilizado muito pouco Ritalina.

A imensa maioria das crianças com TDAH que deveriam estar recebendo este tratamento NÃO ESTÃO.

Mas não Estamos Usando Muita Ritalina no Brasil?

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS:

Dose: 10 a 50 mg por dia Idade: acima de 6 a 7 anos

Efeitos colaterais: cardiopatia (pessoal ou familiar) Mecanismo de ação: aumentando norepinefrina

Efeito dos psicoestimulantes é maior, mas em situações especiais:

- enurese noturna - distúrbios de sono

- ansiedade, depressão

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Os Fundamentos do Tratamento do TDAH...

VENVANSE: (Dimesilato de Lisdexanfetamina – 30, 50 e 70 mg)

Dose: 30 a 70 mg/dia Idade: acima de 6 anos

Quando não usar: cardiopatia grave, HAS moderada/grave, glaucoma

hipertireoidismo, drogas, IMAO, ansiedade, tique

Efeitos colaterais: dor abdominal, inapetência, insônia, cefaléia

tique, ansiedade, irritabilidade

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Sluggish Cognitive Tempo

É uma doença?

É um variante do TDAH?

É um variante da normalidade?

Russel Barkley – não entrou no DSM-V.

“Apatia, pouca motivação, falta de interesse, movimentação mais lenta, sonolento, moroso, cansado, demora mais tempo para

entender as explicações, sonha acordado, perdido em seus próprios pensamentos, falta de iniciativa, baixo rendimento esportivo”.

Por que parece não ser variante de TDAH desatento:

Sintomas começam geralmente após 7 anos

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Sluggish Cognitive Tempo

Sluggish Cognitive Tempo não seria uma forma de depressão?

Não cumpre critério diagnósticos para depressão

Etiologia desconhecida:

- usuárias de álcool durante a gestação

Tratamento:

65% não melhoram ou melhoram pouco com psicoestimulante 20% tem melhora moderada com psicoestimulante

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