X
ORGANIZACION
ORGANIZACION
PANAMERICANA
MUNDIAL
DE LA SALUD
DE LA SALUD
XVII' Reuni6n XIX Reunión
Puerto España Trinidad y Tabago
Octubre 1967
Tema 18 del programa provisional CD17/17 (Esp.)
15 agosto 1967 ORIGINAL: INGLES
POLITICA Y PROGRAMA DE INVESTIGACIONES DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
1. En el Informe Anual del Director se examinan los progresos y realizaciones del programa de investigaciones de la OPS en 1966, infor-mándose acerca de los estudios y reuniones científicas especiales
patro-cinados por la Organizaci6n en cuanto a: i) migración de personal cien-tífico, ii) centros multinacionales de adiestramiento superior e inves-tigaciones en las ciencias de la salud, iii) la vida a grandes altitudes, iv) vacunas contra las enfermedades producidas por virus y rickettsias en el hombre, v) dinámica de la población y vi) la Segunda Conferencia de la OPS/OMS sobre Ciencias Biomédicas.* Desde la publicación del in-forme, se ha establecido oficialmente la Biblioteca Regional Médica de la OPS para América del Sur en la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Sao Paulo, con fondos facilitados por el Commonwealth Fund de Nueva York, la Biblioteca Nacional de Medicina del Servicio de Salud
Pública, Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos de América, y los Ministerios de Salud y Educaci6n del Gobierno
del Brasil. Al facilitar a los especialistas en las ciencias de la salud mayor acceso a una extensa colección de publicaciones científicas y
pro-fesionales, mediante la moderna tecnología de las comunicaciones, la nueva Biblioteca Regional contribuirá a la'aceleraci6n y perfecciona-miento de la enseñanza, las investigaciones y la práctica de la medicina
en Sudamérica.
2. La Sexta Reunión del Comité Asesor de la OPS en.Investigacio-nes Médicas se celebró 'del 12 al 16 de junio de 1967, bajo la presidencia
del Profesor René Dubos, participando en la misma como nuevos miembros los Doctores Philip P. Cohen, de la Universidad de Wisconsin, Herman Hilleboe, de la Escuela de Salud Pública y Medicina Administrativa de la Universidad de Columbia, y Salvador Zubirán, del Instituto Nacional de
CD17/17 (Esp.) Página 2
Nutrición de México. El Comité, en su informe presentado al Director (véase el documento adjunto RES 6/21), trata principalmente de dos sectores específicos: los problemas de investigación en lo que respecta al control de las enfermedades- infecciosas que son de importancia espe-cial para el Hemisferio Occidental (véase párrafos 2.1-2.3 infra) y el de los centros multinacionales de adiestramiento superior e investiga-ciones en las ciencias de la salud en América Latina (véase párrafo 2.4).
2l Los aspectos inmunol6gicos de las infecciones parasitarias constituyeron el tema de la sesión especial que celebr6 el Comité de este año. En dicha sesión especial, en cuyos debates, dirigidos por el Profesor Otto Bier, participaron 15 distinguidos inmunólogos y parasi-tólogos de diversos paises, se señalaron a la atención del Comité los problemas principales -de la relación huésped-parásito en esas infeccio-nes, así como la complejidad de la estructura antigénica del parásito y de la respuesta del huésped. En su informe relativo a esta'sesi6n, el Comité indic6 la necesidad de llevar a cabo esfuerzos intensivos y multi-disciplinarios en investigaciones básicas en este campo, antes de adoptar
medidas prácticas para controlar estas infecciones mediante métodos
inmu-nol6gicos.
2.2 En la Primera Conferencia Internacional de la OPS/OMS sobre vacunas contra Enfermedades Producidas por Virus y Rickettsias en el 'Hombre, al considerar las numerosas realizaciones logradas hasta la fecha
en las investigaciones, se subray6 lo..siguiente: i).la. existencia de una vacuna muy eficaz de virus'vivo contra el sarampión, ii) el perfeccio-namiento, en un futuro cercano, de vacunas igualmente eficaces contra la parotiditis infecciosa y la rubéola, iii) la disponibilidad de una vacuna contra el
Mycoplasma
pneumoniae, y. iv) la preparación deuna
vacunaantirrábica utilizando un virus desarrollado en.cultivo celular. El
Comité hizo observar que el informe de la Conferencia, por su amplio
alcance y la prontitud con ue fue publicado, constituyó un valioso texto
de referencia para
los
investigadores y estudiantes de este campo en todo
el mundo.
2.3 En el simposio sobre resistencia a las drogas en Ios casos
humanos de malaria,'organizado a solicitud del Comité Asesor de la OPS
sobre Investigaciones Médicas se formularon las observaciones siguientes:
i) determinadas cepas de Plasmodium falciparum aisladas en América del Sur
y
en Asia (pero en ninguna otra
parte
hasta la fecha) son resistentes a
las 4-aminoquinolinas, ii)
los
mencionados aislamientos han sido
relati-vamente raros y no permiten inferir conclusiones importantes, iii) es urgente la necesidad de llevar a cabo estudios epidemiol6gicos que sirvan de basé para una comparación ulterior, iv) debe procurarse establecer modelos para descubrir los cambios en las cepas resistentes.a .las drogas, en los estudios epidemiológicos fundados en los modelos actuales de labo-ratorio, y v) mientras tanto, deberán buscarse soluciones a los problemas
2.4 Habida cuenta de la necesidad de reducir la migración de per-sonal científico capacitado de Latinoamérica, revelada en el estudio de la Organizaci6n titulado: "Movimientos migratorios de personal de salud, hombres de ciencia e ingenieros de Latinoamérica", la XVII Conferencia Sanitaria Panamericana, en su Resoluci6n XVI, pidió al Director de la OPS que estudiara los medios de aumento y ampliación de los centros multina-cionales para el adiestramiento y la investigación en ciencias biológicas y en medicina en las Américas, y que presentara las propuestas oportunas a la presente reunión del Consejo Directivo.
El Comité Asesor de la OPS sobre Investigaciones Médicas, después de analizar los estudios y propuestas de la Organizaci6n que se sugieren en la mencionada Resolución, recomendó que la OPS, al llevar a la práctica este programa, dedicara preferente atención al fortalecimiento de los centros biomédicos de adiestramiento superior e investigaciones, más que al establecimiento de nuevos centros multinacionales. Convino en que los centros no debÉan fortalecerse aisladamente, sino como elementos cons-titutivos de una red de institutos vinculados según la disciplina o el problema de que se ocupen. Hizo suya la idea de que el intercambio de estudiantes y profesores entre los centros debfa efectuarse sobre una base multinacional. El Comité también analiz6 cuatro estudios en cien-cias básicas, ciencien-cias aplicadas, ciencien-cias clínicas y comunicaciones científicas, que representan las medidas iniciales que adopta la OPS con miras a la planificación de un programa bien equilibrado.
3. En cumplimiento de las instrucciones de la XVII Conferencia Sanitaria Panamericana, se somete a la consideración del Consejo Directivo el documento adjunto RES 6/1, Rev. 2, en el que se resumen los principios generales y una propuesta de programa de esfuerzos cooperativos para for-talecer las actividades multinacionales en las ciencias biomédicas en América Latina.
CD17/17 (Esp.) ANEXO I
COMITE ASESOR DE LA OPS EN INVESTIGACIONES MEDICAS
ORGANIZACION PANAMERICANA SEXTA REUNION
DE LA SALUD 12-16 junio 1967
Washington, D.C. COMITE ASESOR N
INVESTIGACIONES MEDICAS
INFORME AL D I R E C T OR
Ref: RES 6/21
30 junio 1967
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
RES 6/21
COMITE ASESOR EN INVESTIGACIONES MEDICAS DE LA OPS
Dr. Hernán Alessandri Dr. Alberto Hurtado*
Ex-Decano, Facultad de Medicina Rector,. Universidad Peruana
Universidad de Chile Cayetano Heredia
Santiago, Chile Lima, Perú
Dr. Otto Bier Dr.- Walsh McDermott
Director, Departamento de Microbiologa Presidente, Departamento de Salud
e Imunologia Pública
Escola Paulista de Medicina Colegio de Medicina de la
Sao Paulo, Brasil Universidad Cornell
Nueva York, Nueva York, EUA Dr. Roberto Caldeyro-Barcia
Jefe, Departamento de Fisiopatologla Dr. James V. Neel
Facultad de Medicina Presidente, Departamento de Genética
Universidad de la República Humana
Montevideo, Uruguay Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan
Dr. Carlos Chagas* Ann Arbor, Michigan, EUA
Jefe, Delegación del Brasil Dr. Marcel Roche*
ante la UNESCO Director, Instituto Venezolano de
París, Francia Investigaciones Cientificas
Caracas, Venezuela Dr. Philip P. Cohen
Presidente, Departamento de Química Dr. James A. Shannon
Fisiológica Director, Institutos Nacionales de
Universidad de Wisconsin Higiene
Madison, Wisconsin, EUA Servicio de Salud Pública de los EUA Bethesda, Maryland, EUA
Dr. René Dubos (Presidente)
Profesor y Miembro de la Dr. John C. Waterlow
Universidad Rockefeller Director, Unidad de Investigaciones Nueva York, Nueva York, EUA sobre Metabolismo Tropical
Universidad de las Indias Dr. Herman E. Hilleboe (Relator) Occidentales
Director, División de Practica Kingston, Jamaica de Salud Pública
Escuela de Salud Pública y Medicina Professor Abel Wolman (Vicepresidente)
Administrativa Profesor Emérito de Ingenieria
Universidad de Columbia Sanitaria y Recursos Hidráulicos
Nueva York, Nueva York, EUA Universidad Johns Hopkins Baltimore, Maryland, EUA Dr. Bernardo A. Houssay
Director, Instituto de Biologia y Dr. Salvador Zubirán (Relator) Medicina Experimental Director, Instituto Nacional de la
Buenos Aires, Argentina Nutrición
SECRETARIA
Dr. Mauricio Martins da Silva Sr. Louis Munan
Jefe
Científico en Investigaciones
Oficina de Coordinación de Investigaciones
Indice
Pagina
Introducción . 1
1. Centros multinacionales de enseñanza superior e
investiga-ciones en las ciencias de la salud 2
- Ciencias bioquímicas 4
- Arbovirologia 5
- Anatomía patológica 6
- Biblioteca regional de medicina 6
2. Centro de la OPS/OMS para Investigaciones y nseñanza de la
Inmunología en Brasil 10
3. Examen de los medios de investigación en parasitología 12
4. Dinámica de la población 13
5. Migración de personal de salud, hombres de ciencia e
inge-nieros de América Latina 15
6. Comité Asesor Permanente de Investigaciones Médicas en el
Caribe Británico 17
7. Libros de texto para estudiantes de medicina 18 8. Estudio del personal de salud y de la enseñanza de la
me-dicina 20
9. Primera Conferencia Internacional OPS/OMS sobre Vacunas con-tra Enfermedades por Virus y Rickettsias en el Hombre 21 10. Sesión especial sobre aspectos inmunológicos de las
infec-ciones parasitarias 23
11. Resistencia a los medicamentos en la malaria humana 29 12. Nuevas observaciones sobre algunas poblaciones indias de
Brasil y Venezuela 35
13. Grupo de Estudio de la Enfermedad de Chagas 36 14. Grupo de Investigaciones sobre la Quimioterapia de la
Página
15. Grupo de Estudio de la Toxoplasmosis 38
16. Influencia de las infecciones y la alimentación deficien-te sobre el crecimiento infantil en los primeros años de
la vida 39
17. Bocio endémico 41
18. Investigaci6n interamericana de la mortalidad 42
19. Selecci6n del tema para la Sesi6n Especial de la Sptima Reuni6n del Comité Asesor en Investigaciones Médicas de
la OPS 43
-1- RES 6/21
COMITE ASESOR DE LA OPS EN INVESTIGACIONES MEICAS
Informe del Director 1967
El Director declar6 inaugurada la Sexta Reunión del Comité Asesor en Investigaciones Médicas de la Organización Panamericana de la Salud, dio la bienvenida a tres nuevos miembros del Comité, los doctores Philip Cohen, Herman Hilleboe y Salvador Zubirán, y deploró la ausencia de los
doctores Chagas, Hurtado y Roche. Además, formuló comentarios acerca de dos acontecimientos importantes que influyen sobre el programa de inves-tigaciones de la OPS, a saber, la Declaraci6n de Punta del Este, consecu-tiva a la Reuni6n de Jefes de Estado de los Paises del Hemisferio Occiden-tal, y la Resoluci6n de la XVII Conferencia Sanitaria Panamericana por la que se autoriza el establecimiento de un fondo especial de la OPS para investigaciones.
La Declaración mencionó específicamente la salud y abogó por un programa regional de desarrollo científico y tecnológico a base de
robus-tecer o establecer instituciones multinacionales de investigación y ense-ñanza científica y tecnológica en la categoría de graduados, medida que coincide con las normas que ha estado formulando la Organización en los últimos años y que aparece en la documentación sometida a la considera-ción del Comité durante la presente reunión.
manifestado por el Comité cuando declaró en 1962 que la ciencia fundamen-tal no se caracteriza por el uso de métodos matemáticos, fsicos o quimi-cos er se, sino por la relación de las investigaciones con una solución
intelectual y prácticamente satisfactoria de los problemas presentes y que el propósito inmediato de sostener la investigación en la América Latina es la solución de problemas relacionados con la salud en tal forma
que se promueva el bienestar humano.
Se nombró presidente de la Reunión al Dr. René Dubos, vicepresi-dente al Dr. Abel Wolman y relatores a los doctores Hilleboe y Zubirán.
1. Centros multinacionales de enseñanza superior e investigaciones en las ciencias de la salud
1.1 El Comité tomó nota del hecho altamente significativo de que los Presidentes de los Estados Americanos, durante su reunión en Punta del Este, en abril de 1967, reconocieron la importancia de la ciencia y la tecnología para el desarrollo social y económico del Hemisferio y el bienestar futuro de su pueblo. El contenido y tono de la Declaración de Presidentes en esa reunión influyó sobre el pensamiento de este Comité, que luego procedió a revisar la evolución, situación y perspectivas del programa científico y tecnológico aprobado por los Jefes de Estado Ameri-canos en Punta del Esteo También se examinó el papel que puede desempe-ñar la OPS y su contribución científica y técnica al programa total de la OEA.
-
3
-
RES 6/21
y enseñanza superior en la América Latina y la formulación de los
princi-pios
generales que rigen esas actividades. El Comité sostuvo en general
la opini6n de que la OPS debe dar mayor importancia al robustecimiento de
los centros existentes de enseñanza superior e investigación que al esta-blecimiento de nuevos centros multinacionales.
Los centros deben vigorizarse no aisladamente sino como parte de una red de laboratorios unidos por disciplinas o problemas comunes en beneficio
de todos los paises latinoamericanos. Este grupo debe tener como funciones
la elevación de las normas de la enseñanza superior y la investigación.
El
Comité convino en que el programa de la OPS no debe llamarse de
"centros multinacionales" sino de algo así como "programas cooperativos
para robustecer actividades multinacionales en las ciencias de la salud". Los acuerdos de colaboración deben tomar en consideración las grandes
dis-tancias y los altos costos de transporte que implican los convenios de
cooperación entre paises que se hallan desde el extremo norte hasta el
extremo sur de la América Latina. Deben tomarse en consideración las
agrupaciones regionales. En la composición de estos centros está
implí-cito el concepto de contar con personal docente y estudiantes que procedan
de paises diferentes.
Se eligieron los cuatro temas siguientes --que representan la ciencia fundamental, la ciencia aplicada, la ciencia clínica y las
comu-nicaciones científicas-- porque en el momento de celebrarse la reuni6n
expertos. Esos temas sólo constituyen los primeros pasos hacia un plan
bien redondeado y los laboratorios mencionados no incluyen en todos los
casos todas las instituciones más destacadas.
1.3 Programa multinacional para las ciencias bioquímicas
Al
Comité Ad Hoc de Cinetificos Latinoamericanos para las Ciencias
Bioquimicas, elegido independientemente, que representa en un orden más o
menos regional las ciencias bioquímicas y afines en la América Latina, la
OPS le pidió que aceptara la responsabilidad de realizar un estudio y
for-mular recomendaciones para el desarrollo de institutos multinacionales de
ciencies bioquímicas en la América Latina. La propuesta revisada que se
presentó al Comité para establecer en México un instituto multinacional
es un ejemplo de lo que podría realizarse.
Con la información sobre la situación actual de la investigación y
la enseñanza de la bioquimica que se obtuvo de los miembros del Comité Especial y de algunos otros bioquímicos, se ha tratado de identificar, entre los hombres de ciencia dedicados a trabajos bioquímicos, los que podrían considerarse productivos y bien establecidos y los que son
promi-sorios. Fácilmente se puso de manifiesto que en Argentina, Brasil, Chile y México se han desarrollado núcleos de investigación de alta calidad. Se examinaron las razones de que existan limitaciones en el desarrollo y necesidades no satisfechas para lograr ste.
Se propuso establecer centro multinacionales --conforme a la defi-nición de la OPS-- de ciencias bioquimicas, por lo menos uno en el norte
- 5 -
RES 6/21
1.4 Programa multinacional de investigaciones y enseñanza de la arbovirologia
La OPS seleccionó la arbovirología como una rama de la ciencia biomédica y la microbiología que merecía pronta consideración a causa de la importancia de las enfermedades producidas por arbovirus, v.g., la encefalitis venezolana y el dengue, en muchas partes de la América Latina. En esta rama hay actualmente posibilidades de un rápido adelanto del
conocimiento.
El Grupo Asesor Especial de la OPS en Colaboración Multinacional para Investigaciones y Adiestramiento en Arbovirologia, se reunió en la Universidad del Valle, en Cali, Colombia, del 16 al 18 de abril de 1967 y recomendó como primeras medidas un programa multinacional de arbovirología: i) la formación de un Comité Latinoamericano de Arbovirus, y ii) centros latinoamericanos multinacionales destinados a dar preparación en tres
campos científicos fundamentales para las investigaciones sobre arbovirosis y otras zoonosis vricas, a saber, virología médica, entomología médica y ecología de los vertebrados.
1.5 Programa multinacional de investigaciones y enseñanza de la anatomía patológica
La investigación tiene prioridad en el desarrollo de la anatomia patológica como una especialidad en la América Latina. Se presentó una propuesta al Comité como actividad de colaboración de cuatro departamen-tos de anatomia patológica en Colombia, México, Perú y Venezuela.
El Comité estima que, en el estudio de la anatomía patológica, deben considerarse los desórdenes funcionales conjuntamente con las alteraciones de estructura. En consecuencia, en las actividades de investigación y adiestramiento de los centros multinacionales de la anatomía patológica, con la propia anatomía patológica deben estar representadas la fisiología patológica y la bioquimica patológica.
Los centros multinacionales podrían constituir un esfuerzo orienta-do en la dirección adecuada para corregir la deficiencia de muchas
univer-sidades latinoamericanas en el desarrollo de actitudes propicias a la investigación entre el personal docente y los estudiantes. Los departa-mentos de anatomia patológica de Amrica Latina frecuentemente dan mayor
importancia a la asistencia del enfermo que a los procesos patológicos. Esos centros podrían efectuar cambios de actitud favorables hacia la me-dicina y la ciencia y ayudar a producir reformas que mucho se necesitan en la enseñanza y la investigación en anatomía patológica en la América Latina.
1.6 Biblioteca regional de medicina
- 7-
RES
6/21
ciencia latinoamericanos por adquirir las publicaciones de las ciencias biomédicas, se hicieron recomendaciones durante reuniones anteriores de este Comité para establecer una biblioteca regional de medicina situada estratégicamente en América del Sur con el objeto de mejorar los servicios de biblioteca y documentación en toda esta parte del mundo.
Con el compromiso de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América de proporcionar apoyo técnico además de acceso a sus créditos de libros en la Bolsa de Libros de los Estados Unidos de América, la Organización Panamericana de la Salud accedió a servir como entidad encargada de administrar la Biblioteca Regional de Medicina.
Como resultado de una búsqueda de fondos para ejecutar el programa, se ha concertado una serie de acuerdos entre el Gobierno del Brasil, la Organizaci6n Panamericana de la Salud y la Biblioteca Nacional de Medicina de los EAU, que permitirá establecer el Centro durante el ao civil actual.
Se estima que la Biblioteca Regional de Medicina debe considerarse como un elemento esencial de comunicaciones para los centros multinacio-nales dedicados a la enseñanza superior y la investigación en ciencias de la salud que actualmente están estableciendo la OPS y la OEA. Es razona-ble esperar que una vez demostradas con xito las posibilidades de la Biblioteca Regional de Medicina, los fondos necesarios para sostenerla a largo plazo procederán ya sea de la propia Organización Panamericana de la Salud o de laguna otra fuente estable de financiamiento.
Se sugirió que, en cada país latinoamericano, se establecieran
consultivos a fin de facilitar la transmisión de material de biblioteca
en ambas direcciones.
El Comité ha apoyado los métodos por medio de los cuales los
exper-tos visitan todos los paises de América Latina e informan a la OPS, como se ha hecho para elaborar esta propuesta, que se recomienda como gula para proyectos similares.
1.7 Se ratificaron los principios de las cuatro propuestas
presen-tadas al Comité respecto a centros multinacionales. Sin embargo, el Comité
reconoció que aún quedaban por resolver muchos problemas, entre ellos:
Medios apropiados de asegurar que los laboratorios más grandes
participantes efectivamente recibirán estudiantes y hombres de
ciencia de otros paises;
Problemas prácticos, como las clases de gastos que puedan
in-cluirse en los presupuestos, y,
-
El cuidado que debe tenerse de asegurar que el programa total no
es simplemente el hacer que los centros fuertes se robustezcan
más aún a expensas del desarrollo de otros centros.
El Director señaló que el programa multinacional tiene como
propó-sito final la creación de una red de instituciones existentes que cubra
todos los campos de la biología y la medicina. Los miembros del Comité
indicaron que podrían tomarse en consideración otras disciplinas para programas cooperativos: entre ellas se mencionaron la dinámica de la po-blación, la administración sanitaria, la pediatría social, la biofísica, la nutrición y la biología de la reproducción. Se reconoce que debe
-
9-
RS 6/21
de biologia y medicina al mejoramiento de la salud y el bienestar social.
No obstante, el Comité subrayó que a fin de asegurar
un
programa eficaz
de investigación aplicada, debe realizarse al mismo tiempo un programa
igualmente vigoroso de investigación fundamental.
El
Comité advirtió que, después de la fase inicial de
planifica-ción, deben fijarse criterios para agregar nuevos programas y ampliar los
establecidos. Para comenzar, se sugirieron los criterios siguientes:
- Debe darse prioridad a campos de la investigación que prometen
adelantos importantes y rápidos de los niveles de salud;
- El apoyo debe ser selectivo, y ebe darse alta prioridad a
cen-tros capaces de impartir enseñanza superior y realizar
investi-gaciones de alta calidad, y
-
Debe darse prioridad a las propuestas que ofrezcan la perspectiva
de robustecer la colaboración regional dentro de la América Latina.
El Comité consideró que tenía la responsabilidad de concebir una
estrategia para utilizar la ciencia y la tecnología en el desarrollo social
y económico, y para establecer las normas generales de un plan que
afron-tara los problemas planteados por los Presidentes en Punta del Este. El
Comité sostuvo vigorosamente la opinión de que las cuatro propuestas hasta
ahora formuladas eran del tipo que debería emprenderse --aunque necesitaban
modificarse-- pero que dejaban descubierto un campo estratégico ampli e
importante, que -se definió como un vinculo relativamente ineficaz entre
la investigación,* por una parte, y el desarrollo económico y social, por
-
Más atención a la investigación sobre la administración eficaz,
(organización y gestión administrativa) de los programas de
salud;
-
Investigaciones sobre los procesos de planificación,
organiza-ción y gestión administrativa de la propia administraorganiza-ción, y
-
Un amplio ataque sobre los medios por los cuales puede lograrse
que todo el conocimiento disponible--de las ciencias sociales
y fisicas y de la ingeniería, así como de la biologia y la
me-dicina-- ejerza su acción más eficazmente sobre nuevos medios
de atacar los problemas de salud tanto personales como
ambien-tales (teniendo en cuenta las restricciones sociales, culturales,
políticas y económicas) mediante cambios en las formas
institu-cionales y con la aplicación de tecnologías especificas.
En
relación con estos conceptos, el Comité consideró que deberla
estudiarse minuciosamente la creación de una nueva forma institucional
--tal vez un nuevo centro multinacional extensivo-- y sugirió que el
Director nombrase un subcomité para elaborar la idea general hasta
formu-larla en términos concretos.
2. Centro de la OPS/OMS para investigaciones y enseñanza
de la inmunologa en Brasil
Se hizo una breve presentación de las actividades del Centro de
la OPS/OMS para Investigaciones y Adiestramiento en Inmunologia,
estable-cido en el Departamento de Microbiologia y Parasitología de la Escuela
Paulista de Medicina, en Sao Paulo, que está actualmente en su segundo
aro de operaciones. Además de impartir enseñanzas para postgraduados,
se realizan investigaciones relacionadas con problemas de salud pública
- 11 - RES 6/21
visitantes será posible incluir inmunologos de alta competencia en el
estudio de los problemas antes mencionados. Por otra parte, puede
moti-varse debidamente a los estudiantes que participan en las investigaciones
del Centro, bajo la guía de profesores visitantes. Se espera que esto
ayudará a mitigar la migración tan frecuentemente observada de
científi-cos preparados en el extranjero.
El
Centro está fianciado por: i) la OPS/OMS, que contribuye a
cubrir los gastos de profesores visitantes y de suministro de equipo y
medicamentos; ii) la Escuela Paulista de Medicina, que proporciona los
laboratorios y los servicios del personal permanente, iii) el Ministerio
de Educación del Brasil, mediante el programa CAPES-FORD, que
proporcio-na becas para estudiantes graduados que participan en el curso anual que
da el Centro.
Como ejemplo de la actividad de investigaciones que se desarrolla
en el Centro, se presentó al Comité de Estudios un informe detallado
sobre "fogo selvagem", una forma endémica de pénfigo foliáceo que se
es-tima afecta a unas 1.000 personas por ao en las zonas centrales de
Sudamérica. En Brasil, cinco hospitales se dedican exclusivamente a la
atención de estos enfermos. La enfermedad es clínica e histológicamente
indiferenciable de la forma no endémica del pnfigo foliáceo que se
pre-senta en otras partes del mundo. No obstante, la epidemiología de la
enfermedad en Brasil es completamente diferente; se comporta como una
enfermedad infecciosa transmitida por artrópodos. La forma no endémica de la enfermedad está asociada con autoanticuerpos contra un componente
activos de "fogo salvagem" estudiados en Sao Paulo y a títulos
máa
altos
que los de la forma no endémica de la enfermedad.
Cosa interesante, los
títulos de los autoanticuerpos guardaban correlación con la gravedad de
la enfermedad.
Las observaciones anteriores proporcionan ahora una oportunidad
para investigar la patogenia de la enfermedad, mejores métodos de
trata-miento y
su
epidemiología. Se subrayó especialmente la-necesidad de
rea-lizar investigaciones virológicas. El Comité destacó concretamente la
cooperación de un virólogo competente en el proyecto sobre el pnfigo
foliáceo.
En
relación con el funcionamiento del Centro, se señaló que los
bajos sueldos pagados al personal local de inmunólogos deben
suplementar-se a fin de asuplementar-segurar la continuidad de las funciones del Centro. El
Comité reconoció esta necesidad y dió su apoyo a la solicitud de una
con-tribución más importante de la OPS al mayor desarrollo del Centro.
3. Examen de los medios de investigación en Parasitolo;a
El Comité oyó el informe de una visita a Belo Horizonte y la
Ciudad de México en la cual se examinaron brevemente las posibilidades
de investigación en parasitología.
En Belo Horizonte, es alta la calidad de los científicos y de
sus
programas, que constituirían una elección excelente para adiestrar en
de la colectividad científica. Además, a menudo los costos de suministros
y equipo son tan grandes que dificultan la investigación.
En la Ciudad de México, hay un centro clínico notable en el
Insti-tuto de Enfermedades Tropicales, que sería excelente para prestar colabo-ración internacional en la prepacolabo-ración clnica y fundamental en parasito-logia. Un inmunólogo bien preparado está dispuesto a adiestrar
parasitó-logos en su especialidad en el proyectado Centro de Inmunologia de la
OPS/OMS en la Ciudad de México.
El Comité consideró que el examen anterior había sido muy útil
como comienzo y que debería extenderse a otros sitios dentro del
desarro-llo de un programa multinacional en esta rama.
4. Dinámica de la Población
Se presentó un informe acerca de los antecedentes de las tres conferencias anuales de la OSP sobre dinámica de la población y se revi-saron los puntos ms destacados de la última, en que se subrayan los
pro-gramas de adiestramiento en la América Latina. Los que asistieron a esa conferencia quedaron con la impresión de que en esta esfera se habían
lo-grado muchas realizaciones y que se habla efectuado un intercambio de
información sumamente útil. No pueden dejar de ser alentadoras las
pruebas abundantes, procedentes de múltiples y diversas esferas, de que
Se informó al Comité que la Organización continúa con su programa
de recopilación,
·organización y publicación de datos por medio de su
Centro de Información sobre Población, promoviendo investigaciones y
en-señanzas y presentando asesoramiento a Gobiernos, previa solicitud de
éstos, en planificación de la familia como parte de los programas de salud
maternoinfantil. Las deliberaciones del Comité se concentraron en la
im-portancia de introducir el tema en los planes de estudios de las escuelas
de medicina y salud pública, y en la conveniencia de sostener y coordinar
las investigaciones en marcha tanto respecto a la biología de la
reproduc-ci6n, en animales y seres humanos, como respecto a demografía.
El Comité oyó también un informe sobre un programa de enseñanza
para la América Latina iniciado en mayo de 1967 para preparar médicos en
materia de biología de la reproducción. El tema se está considerando en
su totalidad para incluir en él las bases estructurales, bioquímicas y
fisiológicas así como las aplicaciones clínicas y los aspectos
demográ-ficos.
El
curso, que consta de dos partes de seis y 18 meses cada una,
se ha organizado gracias a los esfuerzos cooperativos de varios centros
de investigación y enseñanza situados en Buenos Aires, Montevideo y
Santiago. Esos centros se complementan entre s porque se especializan
en aspectos diferentes de la biología de la reproducción. La
coordina-ción entre las unidades cooperativas se obtiene mediante la accoordina-ción de un
comité central en el que están representadas todas las unidades. El
per-sonal en adiestramiento se selecciona de todos los países latinoamericanos.
- 15 - RES 6/21
El Comité consideró que el programa de enseñanza de biología de la reproducción, tal como se presentaba, era un ejemplo excelente de un tema de enseñanza e investigación multinacional que debería incluirse entre los que desarrolla la OPS con los fondos que podrían obtenerse del Programa de Ciencia y Tecnologia aprobado por los Jefes de Estado Americanos en Punta
del Este. Deben recibir apoyo y extenderse los centros de investigación sobre biología de la reproducción por la gran importancia que los estudios procedentes de estos centros tendrían sobre la planificación de la familia
y la dinámica de la población.
5. Miracin de personal de Salud, Hombres de Ciencia e Ingenieros de Amrica Latina
El informe de la OPS* fue bien recibido y ha estimulado nuevas in-vestigaciones sobre migración. El número de estudios en este campo en América Latina aumentó en el curso del año pasado y comprende estudios de investigadores conocidos, de estudiantes más jóvenes que preparan trabajos, estudios financiados por fundaciones privadas en Argentina y los Estados Unidos de Amrica y estudios más amplios de Gobiernos, particularmente de los Estados Unidos de Amrica. La investigación más extensa es una revi-sión mundial del movimiento de personal con preparación universitaria de paises más pobres a otros más ricos, que va a emprenderse con ayuda de una subvención de la Fundación Rockefeller.
En el debate general del Comité se desarrollaron los puntos siguientes:
La migración es nociva para muchos paises latinoamericanos,
pero la mayoría de las medidas necesarias para moderar la
mi-graci6n de esos paises deben adoptarlas los propios paises.
-
No debe afrontarse el problema restringiendo la entrada en los
Estados Unidos de América.
La migración no es s
6ólo el resultado de diferencias económicas.
Tienen importancia factores tales como el prestigio, las
opor-tunidades de investigar y la estabilidad politica.
Es ms fácil adoptar medidas que reduzcan la migración de
hom-bres de ciencia que adoptar medidas que reduzcan la migración
de médicos, Hay menos hombres de ciencia y no es alto el gasto
para darles instalaciones y servicios adecuados. Se necesitan
cambios muy extensos y costosos en todos los sistemas para
pro-porcionar asistencia médica a fin de afrontar la migración de
médicos.
La migración es un sintoma de fenómenos ms fundamentales, a
saber, la dislocaci6n econ6mica, educativa, politica y social
que parece ser una consecuencia inevitable del proceso mismo
del desarrollo. La atención a la migración lleva rápidamente
a considerar
los
problemas más fundamentales.
Aunque se necesitan estudios más amplios, se sabe ya lo
sufi-ciente para señalar las clases de acciones que se requieren de
los Gobiernos. La acción más importante durante el ao pasado
en relación con la migración de hombres de ciencia, ingenieros
y médicos es probablemente la Declaración de
los
Jefes de
Estado de los Estados Americanos en Punta del Este. Se
reco-noce ampliamente que una causa importante de migración de
- 17 -
RES 6/21
en la solución de
los
problemas económicos
y
sociales de la
América Latina y para evitar el éxodo de personas que poseen
tales capacidades" es un elemento importante de política
na-cional. Respecto a
los
médicos,
los
Presidentes decidieron
"ampliar.... planes nacionales que fortalezcan las
infraestruc-turas en el campo de la salud" y "movilizar los recursos
inter-nos y exterinter-nos con el fin de satisfacer los requisitos del
financiamiento de estos planes". La aplicación eficaz de estas
medidas combatirá las causas fundamentales de la migración.
6.
Comité Asesor Permanente de InvestiZaciones Mdicas
en el Caribe Británico
El
Comité Asesor Permanente se ocupa solamente de una zona pequeña
de unos 4 millones de habitantes en total. Sin embargo, su experiencia
durante los 12 años de su existencia podria proporcionar algunas
orienta-ciones útiles para el desarrollo futuro en otras partes.
6.1
El
Comité Asesor Permanente ha mantenido con todo éxito su
existencia como entidad multinacional a pesar de cambios radicales de
politica. Se examinó la cuestión de si debe extenderse su acción hasta
cubrir no sólo los territorios bajo dominio británico e independizados
de la Gran Bretaña sino también los demás paises de la región del Caribe.
Sin embargo, se considera que una extensi6n tal, en caso dado,
correspon-de más propiamente a la jurisdicción correspon-de la OPS.
6.2 Como la zona del Caribe, desde el punto de vista técnico,
está subdesarrollada, la mayoria del apoyo a la investigación médica en
la política de descentralizar hasta donde es posible las decisiones sobre asignaciones para la investigación en ultramar. En principio, las subven-.. ciones para investigación médica en la zona del Caribe se hacen solo con-forme al asesoramiento del Comité local, que se halla en una posición mejor para determinar el valor de un proyecto y la competencia de las per-sonas que lo proponen..
6.3 El Comité Asesor Permanente tiene a su disposición fondos de los cuales pueden entregarse pequeñas subvenciones por una sola vez a título individual a investigadores que trabajan en escuelas de medicina, funcionarios médicos gubernamentales o profesionales privados. Se concede mucha importancia a este procedimiento como medio de fomentar una tradi-ción de investigatradi-ción, que no se limitará a trabajadores de laboratorio y especialistas. Tiene especial valor el hecho de que las subvenciones pueden hacerse con el mínimo de formalidades y demoras.
6.4 El Comité Asesor en Investigaciones Médicas de la OPS, al aceptar el informe anterior, expresó la esperanza de que puedan estable-cerse fondos regionales similares para hacer ese tipo de subvenciones en otras partes de la América Latina.
7. Libros de texto para estudiantes de medicina
-
19
9
-
-6/2
parte de uno más amplio de la Organizaci6n Panamericana de la Salud para
mejorar la preparación profesional de los mdicos y otro personal que
trabaja por la salud en las Américas.
Después de consultar con miembros de facultades, se nombrarán
comités de expertos en los temas más importantes del plan de estudios
de medicina para que ayuden a la OPS a seleccionar los mejores libros de
texto. El costo de los libros se mantendrá a bajo nivel publicando
edi-ciones numerosas de libros de aspecto mdico. Esos libros los entregará
la OPS a las escuelas de medicina que a su vez los venderán o alquilarán
a los estudiantes. Los fondos que recaude la OPS servirán para nuevas
ediciones de libros, con lo que se establecerá un fondo rotatorio.
El
Comité hizo varias sugerencia para mejorar y mantener la
cali-dad y utilicali-dad de la propuesta:
El
programa de libros de texto debe complementarse por medio
de otros, como por ejemplo la ayuda a bibliotecas mdicas, a
fin de que los estudiantes y el profesorado tengan acceso a
varios libros sobre el mismo tema. Sin embargo, se puso de
relieve la utilidad de disponer por lo menos de un libro,
porque los principios científicos fundamentales no cambian.
- El contenido debe provocar una respuesta.
critica a los conceptos.
- Deben realizarse experimentos a base de libros de texto con
secciones reemplazables a fin de mantener el material al dia
sin volver a escribir todo un libro.
En el contenido de los libros debe incorporarse un criterio
conceptual de la salud para ayudar a
los
estudiantes a adquirir
conocimientos y pericia permanentes.
El
Comité aprobó el programa y recomendó su continuación y expansión.
8. Estudio del personal de salud
de la enseñfanza
de la medicina
El Gobierno de Colombia, por conducto de su Ministerio de Salud
Pública, y la Asociación Colombiana de Escuelas de Medicina con la
colabo-ración
de la Organización Panamericana de la Salud y del Fondo Milbank
Memorial, han proyectado un estudio sobre el personal de salud y la
ense-fanza de la medicina. En esencia, el estudio que se realizará en Colombia
trata de examinar los programas y normas de enseñanza de la medicina.
Ese estudio tiene los tres objetivos siguientes:
-
Desarrollar un método que pueda utilizarse en otros paises
latinoamericanos para obtener datos a fin de planificar en
forma más racional la ensefanza y la capacitación del personal
de salud.
- Realizar una experiencia educacional para profesores y
estu-diantes de las escuelas de medicina de Colombia que les dé un
conocimiento mejor de las condiciones y necesidades de salud
de su país.
- 21 - RES /21
El Comité opinó que los estudios de este tipo sobre personal médico deben extenderse tan pronto como sea posible a las necesidades de personal no médico, es decir, al campo del saneamiento del medio y de la adminis-tración sanitaria, aspectos difíciles de importancia igual a la del per-sonal de salud.
A fin de trasladar los datos obtenidos en esos estudios sobre mor-talidad, morbilidad e incapacidad en objetivos con prioridad real para un pais, deben tomarse en consideración otros factores de naturaleza admi-nistrativa y política; para esto se necesitan investigaciones
administra-tivas y bioestadisticas.
Escasez de personal puede no ser primordialmente la causa de difi-cultades para proporcionar servicios de salud adecuados. Puede muy bien ser un sintoma de una grave deficiencia de la forma en que se organizan y prestan los servicios de salud. Se necesita urgentemente practicar investigaciones fundamentales para identificar las deficiencias básicas del sistema.
El Comité expresó la esperanza de que, a causa de su gran impor-tancia, la OPS continuará fomentando estudios similares en otros paises del Hemisferio.
9. Primera Conferencia Internacional OPS/OMS sobre Vacunas contra Enfermedades por Virus y Rickettsias en el Hombre
Se presentó al Comité un informe con los hechos más destacados de esta Conferencia* sumamente fructífera.
* Proceedings of the First PAIH/WH International Conference on Vaccines
Esencialmente, en la actualidad existe una vacuna de virus vivo
de gran eficacia que proporciona protección permanente contra el
saram-pión. Pronto se obtendrán vacunas de igual eficacia contra la parotiditis y la rubéola. Parece probable que en el futuro previsible habrá un control
eficaz de ciertos virus respiratorios. Se ha elaborado una vacuna eficaz
contra 1{co
_
lasma oneumoniae y se han realizado grandes progresos para
ob-tener vacunas contra los virus de la parainfluenza e infecciones
respira-torias sinciciales.
La vacuna contra la influenza, aunque eficaz, requiere una
vigilan-cia sostenida a causa de los cambios antigénicos. Las vacunas de adenovirus,
que son eficaces, actualmente están en discusión por la carcinogenicidad que
tiene para los animales un gran número de serotipos, inclusive el 3 y el 7; se ha encontrado que es eficaz una nueva vacuna por vía oral de virus vivo tipo 4. La heterogeneidad de los virus del resfriado común excluye el control inmunológico práctico. La vacuna viva contra la poliomielitis es
muy eficaz, pero la intervención de otros virus entéricos puede impedir
un "prendimiento" positivo. Los arbovirus, aparte del de la fiebre amarilla,
parece que se atacan mejor mediante el control del vector y el reservorio.
La administraci6n sucesiva de virus
vivos
cultivados en células
promete ampliar la respuesta a estos agentes heter6genos. Puede
reducir-se la virulencia de la vacuna antivariólica mediante atenuación ulterior.
Se ha preparado vacuna antirrábica utilizando virus obtenido por cultivo
celular. Las vacunas elaboradas contra el virus B y el herpes simple
-23-
RES
6/21
hepatitis promete un descubrimiento importante. Puede ser de alguna utilidad el control del tracoma por medio de vacunas.
Los coadyuvantes inmunológicos son de importancia primordial para el futuro y actualmente ofrece promesa considerable un coadyuvante meta-bolizable rápido. Se consignó la eficacia limitada de los medicamentos
para la profilaxis o el tratamiento del herpes simple ocular (yododioxiuridina, arabinósido de citosina, trifluorotimidina, metilaminodioxiuridina), la
viruela (isatin beta-tiosemicarbazone) e influenza A2 (adamantanamina). La estimulación de la respuesta del huésped utilizando los mecanismos del
interferón ofrece grandes promesas para el control futuro de las enferme-dades viricas.
El Comité quedó sumamente impresionado con la amplitud del informe sobre la conferencia y especialmente con la prontitud de su publicación. Este volumen deberá servir como referencia valiosa a grupos e individuos
de todo el mundo que se ocupan de estas enfermedades por virus y rickettsias.
El Comité expresó su interés por la cuestión de lo que actualmente podria constituir un programa total de vacunación y de los problemas prácticos asociados con su realización.
10. Sesión especial sobre aspectos inmunológicos de las infecciones parasitarias*
El mosaico antigénico de parásitos presenta un panorama muy com-plejo. La especializacion en las fases de la histologia y la vida del
parásito se reflejan en la estructura antigénica, y en cada etapa del ciclo
vital pueden desarrollarse ciertos caracteres antigénicos únicos. A las
reacciones inmunitarias del huésped puede seguir una nueva modificación de
la morfología, la fisiologia y la antigenicidad del parásito. En las
in-fecciones crónicas con algunos protozoos, ocurren otros cambios antigénicos
repetidos sin alteraciones evidentes de la morfologia del parásito. En
esta forma, algunos protozoos evitan las consecuencias totales de las
reac-ciones inmunitarias del hu&sped.
Puede ser necesario dirigir específicamente la inmunidad protectora
contra cada forma antigénica conforme aparece ésta, pero a menudo se
desa-rrolla una inmunidad más generalizada que puede estar limitada a los
anti-genos comunes. La inmunidad generalizada puede depender del uso de una
vacuna viva más que de una muerta.
Para los inmunólogos y los bioquímicos, la complejidad de los
anti-genos de los parásitos es muy impresionante, y se sugirió que se
concen-trara la atención en un pequeño grupo seleccionado de antígenos para
efectuar estudios detallados de tipo genético y subcelular.
Se subrayó la conveniencia de efectuar estudios correlativos con
tripanosomas y Paramecium, especialmente en relación con exoantígenos,
"secretados" y antígenos de superficie.
En muchos laboratorios se está intentando la caracterización química
de antígenos contra parásitos. A causa de su complejidad, se han aislado
muy pocos antígenos en forma suficientemente pura para un estudio exhaustivo,
pero se han realizado algunos progresos en la preparación de antígenos para
uso
en el diagnóstico inmunológico de infecciones parasitarias. Con el
desa-rrollo de antígenos más puros y específicos aumentará la eficacia de las
- 25 RES 6/21 Se provoca una respuesta compleja de anticuerpos mediante infec-ciones parasitarias pero poco se sabe relativamente sobre las caractersti-cas de los anticuerpos. Los Adelantos recientes en el conocimiento de la heterogenicidad inmunoquímica de las inmunoglobulinas requiere una mejor
comprensión de la importancia funcional de la heterogenicidad de las inmu-noglobulinasen función de la fijación del complemento, sensibilización
tisular y anafilaxis, propiedades citofílicas y opsónicas de las inmunoglo-bulinas,cómo aparecen las inmunoglobulinas en las secreciones externas, etc. La caracterización de estos anticuerpos también puede arrojar luz sobre los mecanismos del parasitismo y la respuesta del huésped. Por el momento, no puede correlacionarse la mayoría de los anticuerpos demostrables con el es-tado de protección del huésped, aunque en muchas infecciones la protección pasiva con suero ha demostrado que los agentes humorales deben desempeñar algún papel en la inmunidad. Se sugirió que los parasitólogos prestaran seria consideración a nuevas investigaciones sobre la hipótesis de la antienzima en la destrucción del parásito.
Los anticuerpos reagínicos constituyen una característica importante de la respuesta antigénica a las infecciones por helmintos, pero tampoco es claro su papel en la relación parásito-huésped. Sin embargo, las helmin-tiasis proporcionarán sistemas útiles para investigar la función y propieda-des de las reaginas, inclusive la posibilidad de que sean factores importan-tes de la inmunidad en ciertas infecciones parasitarias.
se debe a anticuerpos dirigidos específicamente contra el parásito. Se subrayó la necesidad de estudiar la cronología de las diferentes respuestas de inmunoglobulina durante la infección; un ejemplo de la utilidad de este aspecto es el que se observa en la toxoplasmosis, donde se descubren anti-cuerpos IgM cuando hay infecciones en el feto o en el recién nacido. Como los anticuerpos IgM maternos no atraviesan la placenta, su descubrimiento
en el recién nacido da el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita.
-En vista de la escasez de información sobre anticuerpos humorales que intervienen en la destrucción de parásitos, es indispensable estudiar detalladamente la reacción celular a las infecciones parasitariaso En algunas infecciones, especialmente por algunos helmintos y por protozoos intracelulares, pueden'señalarse ciertas analogías con la inmunidad por injertos homólogos. Los sistemas celulares in vitro, muy conocidos para los inmunólogos que trabajan en inmunidad celular, pueden aplicarse y de hecho se aplican provechosamente al estudio de los parásitos. En un sis-tema in vitro, los linfocitos de huéspedes inmunes, después de la estimu-lación con antígeno específico, se unirán a parásitos larvarios. Esta reacción puede correlacionarse con el estado de protección del huésped
- 27 -
RES
6/21
Se destacó la importancia del sistema retículoendotelial en la inmunidad no específica, especialmente en la malaria de los roedores.
Los efectos de la respuesta inmunitaria a los parásitos se mani-fiesta en una amplia variedad de formas. La mayoría de los estudios se han dirigido a un aspecto particular, por ejemplo, las lesiones estruc-turales, los cambios morfológicos, las alteraciones fisiológicas y bio-químicas, etc., que reflejan los intereses particulares del experimenta-doro En algunos casos ha habido un intento sistemático de estudiar y es-tablecer la relación recíproca entre la variedad de consecuencias que puede tener para un parásito el hecho de que se produzca un fenómenos
inmunológico.
Estudios comparables de los efectos de los anticuerpos sobre las células, que se han realizado en otras ramas de investigación, y las in-vestigaciones que recientemente han hecho inmunólogos sobre la acción del
complemento, deben revisarse cuidadosamente por lo que respecta a la posi-bilidad de aplicarlos a los sistemas parasitarios. Con igual importancia, los parásitos unicelulares y multicelulares ofrecen instrumentos valiosos
con los cuales investigan los efectos de los anticuerpos sobre las células,
y es evidente que en pocos casos, relativamente, se han aprovechado en forma sistemática.
procesos secundarios que requieren mayor estudio. Entre esos procesos está la activación de varios componentes del complemento y las cininas, la liberación de enzimas de los lisosomas, los cambios en la glucólisis celular y en el pH tisular, etc.
Se planteó la cuestión del interferóno Recientemente se demostró que el interferón se produce.en respuesta a la infección por Toxoplasma, aunque no parece afectar al parásitoo ¿Qué tan importante es el interfe-rón en otras infecciones intracelulares?
Se examinaron los efectos de la respuesta inmunitaria sobre el huésped, con referencia especial a la formación de granulomas alrededor
de los huevecillos de parásitos en la esquistosomiasiso El equilibrio huésped-parásito, característico de la infección crónica natural, es el resultado de vigorosos mecanismos antagónicos tanto del huésped como del parásito, más que de una ausencia de respuesta de cualquiera de las parteso La enfermedad en el huésped suele ser el producto del acumulo gradual y progresivo de lesiones granulomatosas que conducen a -la distorsión
estruc-tural e impiden la circulación en territorios vasculares sensibleso
Dentro del concepto general de inmunoparasitología, deben recono-cerse las posibilidades de la célula viable en su conjunto más bien que las de los componentes celulares aislados. Las complejas acciones reci-procas de todo el organismo provocan efectos inmunológicos o bioquímicos
-
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La nota distintiva de la Sesión Especial ha sido la "complejidad": complejidad en la estructura antigénica y complejidad en la respuesta del huéspedo La explicación de los problemas de este aspecto particular de la relación huésped-parásito plantea un problema tremendoo Todavía hay necesidad de concentrar las actividades en la investigación fundamental. Es necesaria la cooperación entre expertos en muy diversas disciplinas para obtener información importante antes que puedan adoptarse medidas prácticas.
Aunque todavía es mucho lo que necesita hacerse, los progresos considerables realizados durante años pasados dan lugar al optimismo y existen todas las razones para creer que, con esfuerzos y energía cons-tantes, en lo futuro será posible adoptar medidas prácticas para el control de las enfermedades parasitarias del hombre mediante métodos inmunológicos.
El programa de la OPS para los centros de investigación y enseñan-za podrían ser un factor importante para proporcionar ayuda y personal preparado, que son esenciales para que pueda efectuarse la investigación sobre las enfermedades parasitarias en los pises donde éstas existen.
11. Resistencia a los medicamentos en la malaria humana
11.1 Resistencia de los parásitos de la malaria humana a las
4-aminoquinolinaso
a los medicamentos antimaláricos La definición' aceptada generalmente de resistencia relativa a los medicamentos es la siguiente: la capaci-dad de una cepa parasitaria para sobrevivir y multiplicarse, o una de' las dos cosas, a pesar de la administración y absorción de un medicamento dado en dosis iguales o superiores a las que habitualmente se recomienda, pero dentro de los limites de tolerancia del sujeto.
La resistencia y la sensibilidad a la cloroquina en la malaria por falciparum no son cualidades absolutas. Entre la sensibilidad absoluta y la resistencia completa hay una amplia variedad de respuestas. El Grupo Científico de la OMS encargado de estudiar la quimioterapia de la malaria, recientemente establecido (1966) recomendó una clasificación en tres gru-pos (R' R2' ) de la tolerancia o la resistencia de los parásitos de la malaria (P. falciparum) a las 4-aminoquinolinas. El patrón de sensibilidad que generalmente se ha aceptado para la malaria por P. falciparum es la cura permanente después de la respuesta rápida al tratamiento con 1500 mg de cloroquina base (25 mg base/kg) administrada en tres días. La existen cia de cepas de P falciparum resistentes a las 4-aminoquinolinas se ha confirmado únicamente en algunas áreas de Sudamérica y Asia.
Es urgente que se investigue actualmente en forma amplia la res-puesta de las infecciones de malaria a la cloroquina, particularmente en áreas donde es endémica la malaria por falciparum, a fin de proporcionar datos iniciales para la futura evaluación de la resistencia.
-
31
-
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continúan empleándose en los programas de erradicación de la malaria, cuando está indicado, con la adición de compuestos esporonticidas y preventivos de racaidas (pirimetamina, 8-aminoquinolinas). Sin embargo, hay gran necesidad de medidas especiales en áreas de erradicación de la malaria donde se ha confirmado la resistencia a los medicamentos antima-láricos. Las principales líneas de acción deben orientarse a la elimina-ción del foco de la oepa resistente o a la prevenelimina-ción de su posible difu-sión mediante un ataque eficaz contra el vector.
11.2 Estudios sobre la respuesta de la malaria provocada por in-yección de cepas sudamericanas de falciparum a'los medicamentos
L-
-os datos más importantes se presentaron en un informe oficial que abarca dos aos. de trabajo en un hospital psiquiátrico de Brasil sobre' 131 sujetos, en los que se investigaron 18 cepas de malaria sospechosas de resistencia procedentes de Brasil, Venezuela y Colombia. Hubo 128 tratamientos de primeros ataques y 103 tratamientos de recaídas.
11.2.1 Se trataron casos con diversas dosis de cloroquina, desde 1500 mg hasta 5400 mg, y con todas las dosis se observaron algunos fraca-sos. A. menudo varió la capacidad de respuesta con la misma cepa. Los fracasos fueron principalmente del tipo E (68% de todos los casos) con
11.2.2 También se hicieron ensayos con pirimetamina, mepacrina, proguanil, sulfonamidas y quinina, buscando los métodos sucedáneos más
eficaces de tratamiento. Se observó resistencia a todos estos
medica-mentos en una o más cepas. No se curó un ataque con 26,5 g de quinina
en 17 días, lo que indica resistencia, pero
11
casos de 13 recibieron
14 gramos o más en 7 días o más y se curarono
11.2.3 En la mayoría de las cepas se hallaba resistencia a la pirimetamina, pero cuando se administraron dosis adecuadas, la
asocia-ción de pirimetamina y sulfonamidas fue eficaz para curar todos los casos,
aun los producidos por cepas resistentes a uno u otro de estos medicamentos.
La OPS se interesa en la aplicación inmediata de conocimientos nue-vos a problemas en el terreno,-y dirigió el estudio de la asociación de
pirimetamina y sulfonamidas en casos resistentes a la cloroquina. Los
re-sultados fueron tan buenos que en 1965 se iniciaron pruebas de campo en el
nordeste del Brasil utilizando una serie de dos días con sulfonamidas de
acción prolongada y con resultados excelenteso En otras partes del Brasil se están prosiguiendo estos ensayos sobre el terreno.
11.3 Investigación sobre malaria resistente a los medicamentos en los Estados Unidos de América.
-33 - RES 6/21
funciones recíprocas entre estas esferas. Se concedió especial importan-cia al papel de los cuatro centros de los Estados Unidos de América en las pruebas en voluntarios, tanto para delinear el problema de la malaria por
Plasmodium falciparum resistente-a los medicamentos como para buscar medios de resolverlo. Se llegó a la conclusión de que la malaria resistente a los medicamentos constituirá, durante algún tiempo, un grave problema cuando los no inmunes entren en un área con altos ndices de transmisión, y que
debe mantenerse un programa de investigaciones que utilice todos los medios para abordar el problema.
11.4 Sólo puede caracterizarse la cuestión de la malaria resisten-te a los medicamentos (concretamenresisten-te la malaria por falciparum resisresisten-tenresisten-te a la cloroquina) en los términos más amplios. Hay varias razones para
esta situación i) la resistencia no es absoluta sino que constituye una gama continua de tolerancia creciente; ii) no ha habido estudios sobre el
terreno con un modelo in vitro u otros modelos de laboratorio para identi_ ficar las cepas resistentes a los medicamentos; iii) como criterio de sus-ceptibilidad a los medicamentos de la malaria en los seres humanos se ha tomado un punto terminal de falta de recrudecimiento después del trata-miento; iv) la incidencia de recrudecimiento después del tratamiento está
en relación con la velocidad con la cual se inicia el tratamiento después de haber comenzado la infección y en esta medida es independiente de las
relaciones entre el tiempo de administración y las dosis de los medicamen-tos; v) pueden afectarse la parasitemia o las formas asexuadas, según se determina por microscopia, a causa de cambios en la inmunidad humoral y por tanto pueden fluctuar ampliamente dentro de períodos de tiempo
La práctica de considerar todos los fracasos .terapéuticos como "resistencia a los medicamentos" ha conducido, como es fácil comprender, a una tipología de la resistencia, con grados, 1, 2 y 3. El tipo R se
define como los casos en que se supone que la administración del medica-mento tiene relaciones adecuadas de tiempo y dosis y no siguen- a ella efectos apreciables de parasitemia asexuada. Unicamente este tipo es el que podría considerarse como resistente a los medicamentos en el trata--miento medicamentoso de enfermedades microbianas.
Finalmente, puede decirse que por cuanto las observaciones hasta ahora realizadas tal vez no sean suficientes para crear.una situación alarmante, sin embargo la existencia de diversas formas de resistencia per se es causa de inquietud. Esto ocurre sobre todo porque hay cantida-des sumamente grancantida-des de personas infectadas por el parásito y porque la densidad de población en áreas maláricas proporciona la oportunidad de una posible difusión de formas resistentes.
Por las razones anteriores, de hecho todo lo que puede decirse ac-tualmente es lo siguiente:
- Ciertas cepas de falciparum aisladas en Sudamérica y en Asia (pero hasta ahora no en otras partes) son resistentes a las 4-aminoquinolinas.
- Hasta ahora, esos aislamientos han sido relativamente raros, por lo que no son posibles las deducciones relativas a la incidencia
real de la resistencia a los medicamentos;
-
35 -
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- Deben hacerse todos los esfuerzos para adaptar losactuales mo-delos de laboratorio, por ejemplo, momo-delos in vitro o en el mos-quito, para establecer un modelo destinado a descubrir cepas
re-sistentes a los medicamentos en estudios epidemiológicos,:de
ma-nera que puedan.descubrirse cambios en la situación;
-
Mientras se elabora un indicador de esa naturaleza para
emplear-lo en estudios que abarquen una emplear-localidad, deben aprovecharse "objetivos de oportunidad" tales como la preservación y el trans. porte de muestras de sangre procedentes de colectividades
aisla-das (como las poblaciones oborígenes) para ensayar los
procedi-mientos más complicados de que actualmente disponen
los
centros
de investigación de la malaria.
12. Nuevas observaciones sobre algunas pobaciones
indias de Brasil
yVenezuela
Se presentaron los resultados de estudios recientes efectuados
entre los indios Yanomama de Brasil y Venezuela, con referencia especial
a la prevalencia de la malaria.
Se encontraron las tres especies de parásitos de la malaria en
frotis sanguíneos obtenidos en aldeas de Venezuela y Brasilo Los iíndices
región, de manera que en lo futuro pudieran obtenerse bases firmes para deducir conclusiones sobre cambios en la situación y los resultados de los programas de control.
13. Grupo de Estudio de la Enfermedad de Chagas
Cuando la OPS revisó el problema de la enfermedad de Chagas con el objeto de desarrollar un plan de acción, se puso de manifiesto que era necesario robustecer las técnicas de diagnóstico serológico. En la actua-lidad la prueba serológica de elección es la de fijación del complemento, que se emplea extensamente. Sin embargo, el método y los antígenos que se emplean para la prueba no son iguales en los distintos laboratorios, lo que hace que los resultados obtenidos sean de valor incierto y se dificulte comparar los resultados de un laboratorio con los de otro.
