EPIDEMIOLOGIA DE LA RUBEOLAI
Dr. John L. Sever ’
Investigaciones seroepidemiológicas han indicado que los niños menores de 15 años, ciertas poblaciones semiaisladas y las mujeres en edad fértil son susceptibles a la rubéola.
Hace 25 anos se identificó por primera vez a la rubéola como causa de anormalidades en los niños (1). Después de una epidemia ocurrida en Australia, el oftalmólogo Sir Norman Gregg observó una elevada frecuen- cia de cataratas en niños y estableció la rela- ción entre la rubéola contraída en el primer trimestre del embarazo y los danos oculares (1). Desde entonces, numerosos estudios han confirmado y ampliado estas observa- ciones. La frecuencia de anormalidades en niños cuyas madres contrajeron la rubéola en el primer mes del embarazo es aproxi- madamente de 50%, en el segundo mes de 22% y en el tercero de 6% (2, 3). En los últimos años se ha observado que, además de las malformaciones oculares y cardíacas, sordera, microcefalia y retardo mental, la rubéola congénita puede producir también hepatosplenomegalia, trombocitopenia, icte- ricia, neumonitis, translucimiento de los huesos largos a los rayos X e infección cró- nica durante el período neonatal (4, 5, 6).
Ciclos epidémicos
En la mayoría de los países, la rubéola se presenta principalmente cada primavera, y
‘Trabajo presentado en la Primera Conferencia In- ternacional sobre Vacunas contra las Enfermedades Producidas en el Hombre por Virus y Rickettsias, or- ganizada por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, y cele- de;;,;n Washmgton, D.C., del 7 al 11 de novrembre
El texto original en inglés se ha incluido en la colec- ción de trabajos de la Conferencia, titulada F’uccines Against Yiral and Rickettsial Diseases (Publicación Científica de la OPS 147, págs. 366-370, 1967).
3 Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Ceguera, e Instituto Nacional de Alergias y Enferme- dades Infecciosas, Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos de América.
en general, las epidemias se producen a intervalos de unos siete anos (7)) habiendo coincidido algunas de las mayores con perío- dos de movilización militar. En su mayoría, las infecciones se presentan en niños menores de 15 años, especialmente en los de edad escolar (7). La rubéola es menos contagiosa que el sarampión o la varicela y, a menudo, la proporción de individuos susceptibles en zonas semiaisladas es elevada y estas pueden experimentar epidemias intensas, aunque a intervalos poco frecuentes. La notificación de casos de rubéola varía considerablemente según los países y ciudades, por ser esta una enfermedad de tipo benigno y porque en muchos sectores la infección no es de noti- ficación obligatoria.
En los Estados Unidos se han analizado datos del Centro de Enfermedades Trans- misibles desde 1955 (8). Se registraron importantes epidemias en 1958 y 1964-1965 (figura 1). En esta última se observó un movimiento definido del nordeste al oeste y al sur. La epidemia no afectó en gran parte la costa occidental de los Estados Unidos, Hawaii y Puerto Rico hasta 1965 y fue más intensa en 1964 que en 1965.
FIGURA I-Casos de rubéola nofit-icados en los Estados Unidos de Am$ri;a, por aiío~.~
E0.I
2 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1967
mer trimestre del embarazo, ocurrieron infec- ciones inaparentes pero no desarrollaron ru- béola clínica.
I 11, II I I I (
1955 56 57 56 59 60 61 62 63 64
AÑOS
’ Datos del Centro de Enfermedades Transmisibles. Mor- bidity q nd Mortafity Weekly Reporf 14(16), 24 de abril de 1965.
Los estudios de poblaciones militares en los Estados Unidos han confirmado aún más la aparición estacional de la rubéola (10). En general, la rubéola suele presentarse entre los reclutas en la primavera. La tasa global de rubéola notificada entre los reclutas de este país es de 18 por mil al año (10). De los centros de adiestramiento de reclutas de los Estados Unidos el de Fort Ord, Cali- fornia, es el que notifica con más regularidad casos de rubéola, habiendo sido 1955, 1958- 1959 y 1964-1965 los años de mayor inci- dencia. Uno de los factores característicos de Fort Ord es la elevada frecuencia de la enfermedad entre hawaiianos; en 1960, por ejemplo, el 77% de ellos padeció la enferme- dad durante su permanencia en el referido centro, La frecuencia entre los reclutas de otros estados del oeste del país oscilaba en- tre el 5 y el 20 por ciento. En suma, la rubéola ocurre con bastante frecuencia entre reclutas, particularmente en Fort Ord, lo cual es causa de preocupación en los centros de adiestramiento militar (10).
sencia de anticuerpos de rubéola. LOS datos obtenidos de este estudio indican que el 10% de las mujeres estuvo expuesto a la enfermedad durante el primer trimestre y el 26 % durante el segundo y el tercero (figura 2) (9). El 2%de las mujeres manifestó rubéola clínica, el 40% de ellas en el primer trimestre. El 10% de estas últimas tuvo hijo con síndrome de rubéola congénita, identifi- cado en el primer mes de vida. La rubéola clínica fue más frecuente entre las pacientes de raza blanca. La exposición extradomés- tica mostró la misma probabilidad de causar rubéola clínica que la doméstica. Los datos serológicos corroboraron el diagnóstico de rubéola en el 74% de los casos estudiados. En el 6% de las mujeres en estudio que se
Suscepiibilidad- Propagación de infecciones
Indudablemente, en la epidemiología de la rubeóla influye la susceptibilidad de la población, la cual puede determinarse me- diante estudios serológicos de la frecuencia de anticuerpos entre individuos.
En un estudio serológico de 268 personas del condado de Montgomery, Maryland, realizado en 1957, se determinó que la fre- cuencia de anticuerpos de rubéola (1 I)
Sever . EPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBÉOLA 3
FIGURA 2-Exposición a la ru’~éola.”
EXPOSICION A LA RUBEOLA EXPOSICIONES
le- TRIME 61
EXPOSICIONES 2” Y 3er TRIMESTRE
:ONCEPCION 2
ler TRIMESTRE
54
2” Y 3er TRIMESTRE
79
‘Según Sever, J. L., Nelson, K. B. y Gillkeson, M. R. “Rubella Epidemic, 1964: Effect on 6,000 Pregnancies.” Amer J Dis Child 110:395, 1965.
más tarde que en el caso de anticuerpos de sarampión. En todas las edades, la frecuen- cia de anticuerpos de rubéola fue menor que la de anticuerpos de sarampión.
Estudios de mujeres embarazadas han re- velado que la frecuencia de las que no poseen anticuerpos de rubéola en el territorio conti- nental de los Estados Unidos oscilaba entre
FIGURA 3-Frecuencia de pacientes con anticuerpos de rubéola y sarampi6n, Condado de Montgomery, Maryland, 1757.”
100
r
01 ’ ’ ’ 1 I 1 1
GRUPOS OE EOAO 1.5 6-10 Il-15 16-25 26-35 36.45 46-46 HUMERO TOTAL
DE PACIENTES ll 37 36 15 63 76 19
‘Según Sever, J. L., Schiff, G. M. y Bell, J. A. et al. “Rubella: Frequency of Antibody among Children and Adults.” Pedlafrics 35:996, iunio de 1965.
19 y 32% en ll hospitales que colaboraron en los estudios (12) ; que existía una fre- cuencia considerablemente mayor de indi- viduos sin anticuerpos neutralizantes entre las madres gestantes de la raza negra que entre las de la raza blanca, y que el número de mujeres sin anticuerpos disminuía de ma- nera significativa a medida que aumentaba su edad. No existía correlación alguna en- tre los antecedentes de rubéola y la presencia o ausencia de anticuerpos (12).
En Hawaii, la frecuencia de mujeres ges- tantes sin anticuerpos fue notablemente mayor que entre grupos estudiados en el territorio continental estadounidense. En el hospital Kaiser, de Honolulu, el 58% de las mujeres sometidas a prueba carecía de anticuerpos neutralizantes, y el 71% de mu- jeres embarazadas de un grupo similar estu- diado en Hilo, Hawaii, tampoco presentaba anticuerpos (13 ) . Nuestros recientes estu- dios efectuados en el sur del Japón indican que, en la población estudiada, el 34% de las mujeres embarazadas no tenía anticuer- pos neutralizantes (14).
4 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1967
das indican que cuando se presenta la ru- béola en estos grupos, casi todos los indi- viduos susceptibles quedan infectados. Por ejemplo, en una epidemia objeto de estudio en las islas Pribilof, en la costa de Alaska, casi todos los individuos mayores de 19 años poseían anticuerpos neutralizantes, mientras que en los de menor edad no se observaron (15). Cuando varias jóvenes que regresa- ban del territorio continental introdujeron la rubéola en las islas, la epidemia afectó a casi todos los menores de 19 años.
Recientemente se completó un estudio de la epidemiología de la rubéola en una pobla- ción general de mujeres embarazadas. Se efectuaron pruebas en pares de muestras de suero de 500 gestantes seleccionadas entre más de 6,000 que fueron objeto de estudio en la Investigación Perinatal realizada en cooperación, durante la epidemia de rubéola de 1964 (figura 4) (16). En cada caso, el primer suero fue obtenido antes de la epi- demia y el segundo, aproximadamente seis meses más tarde, después de la epidemia, y en ambos sueros se determinó la frecuencia
de anticuerpos neutralizantes. Según estos datos, el 68% (340) de las mujeres tenían anticuerpos neutralizantes en el primer espé- cimen, y las que los tenían no presentaron pruebas clínicas ni serológicas de rubéola. En el 2.6% de la población, se encontró rubéola clínica, serológicamente confirmada, y en el 1.2% rubéola inaparente, revelada serológicamente. Así pues, los datos indican que aproximadamente el 4% de las mujeres embarazadas experimentó la rubéola, y que la proporción general de rubéola clínica con respecto a la infección inaparente fue de 2: 1. Asimismo, demuestran que después de la epidemia de 1964, quedó un considerable reservorio de mujeres susceptibles, en edad de procrear.
La Organización Mundial de la Salud y el Banco de Suero de Referencia de Praga llevaron a cabo un estudio de pequeños grupos de mujeres jóvenes en las Filipinas, Nigeria Oriental, Togo, Tailandia y Checos- lovaquia. Entre los colaboradores figuraban los doctores K. Raska y P. Yekutiel, de la sede central de la OMS en Ginebra, y los
FIGURA 4-Frecuencia de rubéola en 500 mujeres embarazadas durante la epidemia de 1964.’
INMUNES SUSCEPTIBLES
IAnticuerpos neutralizantes [Sin anticuerpos neutralizantes
en la primera muestra] en la primera muestra]
NINGUNA CONVERSION SEROLOGICA
28.2%
r&-
!.I RUBEOLA--qy INAPARENTE 1.2%
RUBEOLA CLINICA [Serológicam~n!~, Confirmada]
Sever - EPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBÉOLA 5
doctores L. SyrUCek y Zácek, al servicio de riesgo de sufrir epidemias intensivas a inter- la OMS en Praga. Los datos iniciales son: valos irregulares.
Número con
País anticuerpos Por ciento
Filipinas 27/29 93
Nigeria Oriental 15/19 79
Togo 24/27 89
Tailandia 21/24 87
Checoslovaquia 29/30 97
El nivel de inmunidad en estos grupos parece ser elevado, aunque será menester confirmarlo con otras pruebas. Se trata, desde luego, de estudios preliminares que se están ampliando para incluir a un numero de pacientes considerablemente mayor. Las in- vestigaciones señalan la necesidad de reali- zar estudios seroepidemiológicos para de- terminar la susceptibilidad de poblaciones diversas, particularmente con respecto a la preparación de vacunas.
Resumen
En la mayoría de los países, la rubéola se
manifiesta todos los años durante la prima-
vera y, en general, se producen epidemias a intervalos de siete años, coincidiendo algunas de las mayores con períodos de movilización militar. La mayor parte de los casos se pro- ducen en niños menores de 15 anos, la mayo- ría de los cuales están en edad escolar. La rubéola es menos contagiosa que el saram- pión o la varicela, y hay, a menudo, una gran cantidad de individuos susceptibles en zonas semiaisladas, por lo que corren estas el
Once instituciones de los Estados Unidos estudiaron en colaboración los efectos en las mujeres embarazadas de la epidemia de rubéola ocurrida en dicho país en 1964. Los datos sobre 6,161 mujeres revelan que el 10% estuvieron expuestas durante el primer trimestre de embarazo y el 26% durante el segundo y tercer trimestre. Un 2% del número de las mujeres contrajeron rubéola clínica, y de ellas, un 40% la contrajo du- rante el primer trimestre de embarazo. Un 10% de las mujeres que padecieron rubéola clínica durante el primer trimestre de em- barazo, dieron a luz niños con síndrome de rubéola congénita comprobado dentro del primer mes después del nacimiento. Los datos serológicos corroboraron el diagnós- tico clínico de rubéola en 74% de los casos que se sometieron a prueba. Un 6% de las mujeres estudiadas que habían estado ex- puestas durante el primer trimestre de em- barazo manifestaron infección inaparente.
En la epidemiología de la rubéola influye la susceptibilidad de la población, y encues- tas serológicas realizadas en la parte conti- nental de los Estados Unidos y en el Japón indican que del 10 al 30% de las mujeres adultas en edad de procrear son susceptibles a rubéola. En Hawaii, E.U.A., más del 50% de las mujeres sometidas a prueba acusaron susceptibilidad.
Es obvio que se requieren programas in- tensivos para desarrollar vacunas potentes con miras a prevenir la rubéola.
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The Epidemiology of Rubella (Slammary) Rubella occurs primarily in the spring of
each year in most countries. Epidemics gener- ally occur at intervals of about seven years. Some of the largest epidemics have coincided
with periods of military mobilization. The
majority of infections occur in children under 1.5 years of age, and most of these are in school- age children. Rubella is less communicable than rubeola or varicella, and populations in semi-isolated areas frequently show a high proportion of susceptibles and may experience intensive epidemics at infrequent intervals.
of these in the first trimester. Ten per cent of the women with clinical rubella during the first trimester had a Child with congenital rubella syndrome which was recognized within the first month after birth. Serological data corrobo- rated the diagnosis of clinical rubella in 74 per cent of the cases tested. Inapparent infection occurred in 6 per cent of the women studied who were exposed to rubella in the first trimester.
The effect of the 1964 epidemic on pregnant women in the United States of America was studied by ll collaborating institutions. Data for the 6,161 pregnant women under study revea1 that 10 per cent were exposed during the ñrst trimester and 26 per cent during the sec- ond and third trimester. Two per cent of the women developed clinical rubella, 40 per cent
The epidemiology of rubella is influenced by the susceptibility of the population. Serological surveys in the continental United States and Japan indicate that 10 to 30 per cent of adult women of Child-bearing age were susceptible to rubella. In Hawaii more than 50 per cent of the women tested were susceptible.
It is obvious that intensive programs are necessary to develop potent vaccines so that rubella can be prevented.
Epidemiologia da Rubéola (Resumo)
A rubéola ocorre principalmente na prima- sofrer epidemias intensas, com intervalos irregu-
vera de cada ano, na maioria dos países. A lares.
epidemia geralmente ocorre com intervalos de
cêrca de sete anos. Algumas das maiores epi- Os efeitos da epidemia de 1964 sôbre as
demias coincidiram com períodos de mobili- mulheres grávidas, nos Estados Unidos da
za@0 militar. As infeccóes manifestarn-se, América, foram estudados por 11 instituicóes,
na maior parte, em pessoas de menos de em colaboracáo. Os dados referentes a 6,161 15 anos, a maioria das quais criancas em mulheres grávidas submetidas a observacáo
idade escolar. A rubéola é menos transmissível revelam que 10% delas estiveram expostas a
do que o sarampo ou a varicela, e as populacóes infeccáo durante o primeiro trimestre e 26%
em áreas semi-isoladas apresentam freqüente- durante o segundo e o terceiro trimestres. Dois
Sever - EPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBÉOLA 7
clínica, sendo que 40% dêsses dois por cento no primeiro trimestre. Dez por cento das mul- heres com rubéola clínica no primeiro trimestre deram à luz crianca com síndrome congênito de rubéola, o qual foi identificado no decorrer do primeiro mês após o nascimento. Dados sorológicos corroboraram o diagnóstico de rubéola clínica em 74% dos casos submetidos a prova. Ocorreu infeccão inaparente em 6% das mulheres observadas que estiveram expostas ao contagio de rubéola no primeiro trimestre.
Epidémiologie de la Dans la plupart des pays, la rubéole survient surtout au printemps de chaque année. Les épidémies se déclarent en général tous les sept
ans environ. Certaines des épidémies les plus
importantes ont coïncidé avec la mobilisation militaire. La majeure partie des infections se produisent chez des enfants au-dessous de 15 ans, et la plupart atteignent les enfants d’âge scolaire. La rubéole est moins contagieuse que la rougeole ou la varicelle et on constate sou- vent dans les populations des régions semi- isolées une forte proportion de réceptifs; de fortes épidémies peuvent les atteindre à des intervalles peu fréquents.
Les effets de l’épidémie de 1964 sur les femmes enceintes aux Etats-Unis d’Amérique ont fait l’objet d’une étude effectuée conjointe- ment par 11 institutions. Les données relatives aux 6,161 femmes enceintes sur lesquelles a porté l’étude ont révélé que 10% avaient été exposées à la maladie pendant le premier tri- mestre et 26% pendant les deuxième et troi- sième trimestres. Deux pour cent des femmes
A epidemiologia da rubéola é influenciada pela susceptibilidade da populacáo. Pesquisas sorológicas levadas a efeito no território con- tinental dos Estados Unidos e no Japáo revela- ram que de 10 a 30% das mulheres adultas, em idade de conceber, eram susceptíveis a rubéola. No Havaí, mais de 50% das mulheres submetidas a prova eram susceptíveis.
É evidente que sáo necessários programas intensivos para desenvolver vacinas potentes a fim de que possa ser evitada a rubéola.
rubéoIe (Résumé)
ont contracté Ia rubéole clinique, dont 40% au cours du premier trimestre. Dix pour cent des femmes atteintes de rubéole clinique pen- dant le premier trimestre ont eu un enfant ayant un syndrome congénital de rubéole qui a été reconnu au cours du premier mois après la naissance. Les données sérologiques ont con- firmé Ie diagnostic de rubéole clinique dans 74% des cas examinés. Une infection non apparente s’est produite chez 6% des femmes étudiées qui avaient été exposées à la rubéole pendant le premier trimestre.
L’épidémiologie de la rubéole est condition- née par la réceptivité de la population. Des études sérologiques effectuées aux Etats-Unis et au Japon révèlent que 10 à 30% des femmes adultes pouvant avoir des enfants étaient ré- ceptives à la rubéole. A Hawaï, plus de 50% des femmes examinées étaient réceptives.
