Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número3

(1)

RevBrasAnestesiol.2014;64(3):183---189

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Perfil

transfusional

en

diferentes

tipos

de

unidades

de

cuidados

intensivos

夽

Ilusca

Cardoso

de

Paula

a

_,

_Luciano

_Cesar

_Pontes

_Azevedo

a

_,

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

a

_,

_Bruno

_Franco

_Mazza

a

_,

Melca

Maria

Oliveira

Barros

b

_,

_Flavio

_Geraldo

_Rezende

_Freitas

a

y

Flávia

Ribeiro

Machado

a,∗

a_Sector_de_Cuidados_Intensivos,_Asignatura_de_{Anestesiología,}_Dolor_y_Medicina_Intensiva_de_la_Universidade_Federal

deSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

b_Asignatura_de_{Hematología,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recibidoel14demayode2013;aceptadoel15dejuliode2013 DisponibleenInternetel24demayode2014

PALABRASCLAVE

Transfusión; Hemoglobina; Unidaddecuidados intensivos;

Hemocomponentes

Resumen

Justificaciónyobjetivos: laanemiaesunhallazgoclínicocomúnenlasUCI.Latransfusiónde hematíeseslaprincipalformadetratamiento,apesardelosriesgosqueestánasociadosaella. Así,nospropusimosevaluarelperfiltransfusionaldelospacientesendiferentesUCI.

Métodos: análisisprospectivodelospacientesingresadosenlasUCIdeunhospitaluniversitario terciarioconindicacióndetransfusióndeconcentradodehematíes.Serecolectaron caracte-rísticas demográficasyelperfiltransfusional,haciéndoseelanálisisunivariadoconsiderando comosignificativoslosresultadosconp≤0,05.

Resultados: se analizaron 408 transfusiones en 71 pacientes. La concentración promedio de hemoglobina en elingreso fuede 9,7±2,3g/dLy la concentración pretransfusional de 6,9±1,1g/dL.Lasprincipalesindicacionesdetransfusiónfueronlaconcentración de hemo-globina(49%)yelsangradoactivo(32%).Elnúmerointermediodeunidadestransfundidaspor episodiofue2(1-2)ylamedianadeltiempodealmacenajefuede14(7-21)días.Elnúmero depacientestransfundidosconhemoglobinaporencimade7g/dLyelnúmerodebolsas trans-fundidas porepisodio fueron significativamentediferentes entrelasUCI.Los pacientesque recibieron3omástransfusionestuvieronmástiempodeventilaciónmecánicayde permanen-ciaenlaUCIyunamayormortalidaden60días.Hubounaasociacióndelamortalidadconla gravedaddelaenfermedad,peronoasíconlascaracterísticastransfusionales.

Conclusiones:laprácticatransfusionaldehemocomponentesestuvoparcialmenteatonocon lasdirectricespreconizadas,aunqueexistaunadiferenciadeconductaentrelosdiferentes per-filesdeUCI.Pacientestransfundidosevolucionaronconresultadosdesfavorables.Peseala esca-sezdesangreenlosbancosdesangre,eltiempopromediodealmacenajedelasbolsasfuealto. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

夽 _Estudio_realizado_en_el_Hospital_São_Paulo_de_la_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil. ∗_Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:fmachado.dcir@epm.br(F.R.Machado).

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Introducción

La anemia es un hallazgo clínico común en las unida-des de cuidados intensivos (UCI). Se ha demostrado que hasta un 77% de los pacientes críticos tienen anemia durantesuingresohospitalarioymásdeunterciodeellos recibe transfusiones sanguíneas1,2_. _Los _factores _asociados

con el surgimiento de la anemia en la UCI incluyen pér-didasanguíneaporsangradosevidentes, comola «anemia iatrogénica»que seorigina porla extracción seriadapara exámenes de laboratorio; procedimientos invasivos; defi-cienciasnutricionales(hierro,ácidofólicoyvitaminaB12); hemólisis; pérdida sanguínea oculta y disminución de la eritropoyesis por reducción de la liberación de eritro-poyetina, principalmente por la acción de las citocinas inflamatorias3---6_.

Latransfusióndehematíesestodavíalaprincipalforma detratamiento para la anemia,a pesarde losriesgos de complicacionesqueestánasociadosconella.Posibles com-plicacionesincluyenlatransmisióndeagentesinfecciosos, las reacciones febriles, aloinmunización, lesión pulmonar aguda, edema pulmonar por hipervolemia, toxicidad por citratoeinmunosupresión,conelconsecuenteaumentode lasinfeccionesnosocomiales7---11_._Así,_la_transfusión

sanguí-nea se ha convertido en un tema de constante discusión enlas UCI yexisten controversiascon relaciónalos posi-blesbeneficios yriesgosdelmantenimientodelosniveles másbajosdehemoglobina(Hb)12,13_._A_partir_del_final_de_la

décadade1990empezaronarealizarseestudioscon estra-tegiasrestrictivasdetransfusiónenlaUCI.Enesesentido, Hébertetal.nomostraronbeneficiosconelmantenimiento deunaconcentracióndeHbsuperiora10g/dL,cuandose comparó con un grupo con Hb entre 7g/dL y 9g/dL, en pacientesingresadosenlasUCI,conunaposibleexcepción paralosqueteníansíndromescoronariosagudos13_._Ese

estu-dioguiólaterapiatransfusionalapartirdesupublicacióny actualmentesepreconizalatransfusióndeconcentradode hematíes(CH)en lospacientesgraves con Hb por debajo de7g/dL.

Existe,porlotanto,ungraninterésporentenderla tera-pia transfusional en cuidadosintensivos y por el impacto de la anemia sobre la evolución y el pronóstico de esos pacientes.A pesardeeso, enloshospitales brasile˜nosse han realizado pocos estudios que calcularan la práctica de la transfusión, las características clínicas y la evolu-ción de esos pacientes14---16_. _Por _ello, _el _objetivo _de _este

estudiofueevaluarelperfiltransfusionaldediferentesUCI dentrodeunhospitaluniversitarioterciario,analizandolas indicacionesyloscriteriosparalatransfusión.Sebuscó tam-biéndeterminarelnúmerodeunidadesdeCHrecibidas,su tiempopromediodealmacenajeysusposiblescorrelaciones conlamorbimortalidad.

Métodos

Fueron incluidos pacientes con una edad superior a los 18a˜nosyconindicacióndetransfusióndeCHporelmédico asistente, que estaban ingresados en 5 UCI (general-SUS, general-saludsuplementaria,medicinainterna,cardiología yneumología) de unhospital universitarioterciario entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre de 2005. No se

usó ningún criterio deexclusión. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución con elnúmero1534/04 sinnecesidaddelafirma del con-sentimientoinformadoporquesetratabadeunregistrode datossinintervención.

Laseleccióninicialsehizopormediodelasolicitación delosregistrosdetransfusióndelbancodesangredel hos-pital. Se incluyerontodos los pacientes ingresados enlas UCIparticipantes paraloscualesnosenecesitó CHenese período.Dos médicosresponsablesdelestudio registraron lossiguientesdatosdemográficos:edad, sexo,diagnóstico deingresoenlaUCIypresenciadecomorbilidades.Parala evaluación delagravedadfueronusadoslosíndicesAcute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Apache II)17

paraentradaalaUCIyelSequentialOrganFailure Assess-ment (SOFA)18 _el _día _de _la _transfusión _y _al _séptimo _día

después de la misma. Respecto a los datosdirectamente relacionados con las transfusiones, fueron registrados la indicacióndetransfusión,laHbenelmomentodeingreso enalaUCIylapretransfusional,eltiempodealmacenaje decadabolsa,lapresenciadereaccionestransfusionalesy elnúmerodeCHtransfundidosenunmismoepisodio trans-fusional,comotambiénelnúmerototaldebolsasrecibidas porpaciente.

Elgrupodepacientestransfundidosfueseguido prospec-tivamenteenloque serefiere alamorbimortalidadhasta sualtahospitalariao60díasdespuésdelaprimera transfu-sión.Seregistrólaaparicióndecomplicacionesinfecciosas (como infección documentada osospechosa,sepsis grave, choqueséptico),respiratorias(síndromededistrés respira-torioagudo)yrenales(insuficienciarenalaguda);eltiempo de ventilación mecánica y de uso de vasopresores; el tiempodeingresoenlaUCIylasupervivenciadespuésde 28 y 60 días de la transfusión. Como parte del análisis de morbilidad secalculó el delta SOFA, que correspondió al SOFA del día 7 menosel SOFA del día cero. El mismo se categorizó de acuerdo con la variación que se dio en elempeoramientooenlanoalteración(delta≥0)yenla mejoría(delta<0).

Los datos encontrados fueron presentados de forma descriptiva. Las variables continuas se expresaron como mediaydesviaciónestándaromedianaypercentil25-75%, conformeasuniveldenormalidad,ylasvariables categóri-casenporcentaje.Lanormalidaddelasvariablescontinuas se evaluó por el test de Kolmogorov-Smirnov. Los hallaz-gos demográficos y las características transfusionales de lasdiversasUCI,comotambiénlasrelacionesconelnúmero de bolsas, el tiempo de almacenaje y los factores de riesgo para la mortalidad, fueron analizados con el test del Xi-cuadrado (␹2) (para variables categorizadas), t de

(3)

Perfiltransfusionalendiferentestiposdeunidadesdecuidadosintensivos 185

Resultados

Fueronincluidos71pacientesdelas5UCIparticipantesen elestudio,totalizando241episodiosdetransfusiónconun totalde408unidadesdeCHtransfundidas.Latabla1 mues-tra losdatos demográficos globales de lospacientes y su divisiónporUCI.Laedadmediadelospacientesfuede63 (43-73)a˜nosyun53%deelloserandelsexofemenino. La mayoría de lospacientes (84%) tenía comorbilidades a su llegadaalaUCIyeldiagnósticopreviodeinsuficiencia coro-nariacrónicaestabapresenteenun14%deesospacientes. Enlatabla2aparecenlosdatosgeneralesydecada uni-dadrelativosa lascaracterísticas transfusionales.El valor medio de Hb que desencadenó las transfusiones fue 6,8 (6,35-7,4)g/dLylaconcentraciónbajadeHbfuelaprincipal indicaciónde transfusión(49,8%). Unporcentaje significa-tivodepacientes(39,8%)recibiótransfusióndesangrecon valoresdeHb pretransfusionales porencima de7g/dL.El promediodeCHtransfundidoencadaepisodiotransfusional

fuede2 (1-2)unidades,conuntiempo mediode almace-najedelas bolsasde14(7-21)días.Además,un46,3%de los CH tenían más de 14 días de almacenaje y un 57,7% delospacientesrecibieronenalgúnmomentobolsasconesa característica.Hubodiferenciasignificativaentrelas unida-descon relaciónalamedia denúmerodebolsasencada episodiotransfusional, con unade las UCI transfundiendo unamediadeunaunidadyelresto2unidades.Noseobservó reaccióntransfusionalsignificativa.

La tabla 3 muestra la relación entre la presencia de complicacionesrespiratorias,renalesoinfecciosasyla evo-lucióndelSOFAconelnúmerototaldebolsastransfundidas yeltiempomediodealmacenajedelosCH.Esasvariables nose correlacionaronde formasignificativa con la apari-cióndecomplicacionesinfecciosas,respiratoriasorenales. Enel análisis categorizado, pacientes que recibieron 3 o másunidades deCHtuvieron unmayortiempo de perma-nenciaenlaUCI,mayor tiempodeventilaciónmecánicay mayormortalidaden60días.Eltiempo dealmacenajede

Tabla1 Datosdemográficosglobalesyespecíficosdecadaunidaddecuidadosintensivos

Variable Global UCI

general

UCIsalud suplementaria

UCImedicina interna

UCI neumología

UCI cardiología

p

Pacientes(n) 71 28 12 13 12 6

-Edad(a˜nos) 63(43-73) 52(36-72) 62(47-70) 54(38-74) 68(42-73) 70(63-77) 0,45

Sexomasculino 33(46) 15(52) 6(50) 5(39) 4(33) 3(50) 0,76

Tipodeingreso 0,001

Clínico 35(49) 6(21) 4(33) 11(85) 9(75) 5(83)

Quirúrgicoelectivo 21(27) 10(36) 5(41) 2(15) 3(25) 1(17)

Quirúrgicode urgencia

15(21) 12(43) 3(25) 0(0) 0(0) 0(0)

Diagnósticos sindrómicos

0,20

Sepsis 10(14) 5(18) 0(0) 4(31) 0(0) 1(17)

Sepsisgrave 16(22) 7(25) 1(8) 4(31) 4(33) 0(0)

Choqueséptico 15(21) 5(18) 2(17) 2(15) 3(25) 3(50)

SDRA 9(12) 1(4) 0(0) 0(0) 1(8) 1(17)

ICOaguda 3(4) 5(18) 2(17) 1(8) 1(8) 0(0)

Otrosdiagnósticos 18(25) 5(18) 7(58) 2(15) 3(25) 1(17)

ICOcrónica 10(14) 5(18) 1(8) 1(8) 0(0) 3(50) 0,05

ApacheII 17,7±5,3 17,3±5,1 14,5±5,5 17,6±3,7 20,2±7,1 20,5±3,2 0,10

SOFAdíatransfusión inicial

5(4,7) 6(4,7) 5(3,10) 4(3,7) 4(2,6) 5(3,7) 0,66

HbalaentradaenUCI (g/dL)

9,7±2,3 9,9±2,4 10,2±2,6 8,8±2,2 9,6±2,1 9,6±1,1 0,58

Usodevasopresores 47(66) 18(64) 5(41) 11(85) 7(58) 6(100) 0,15

Usodeinotrópicos 31(43) 19(68) 3(25) 3(23) 1(8) 5(83) 0,001

UsodeVM 63(89) 27(96) 7(58) 12(92) 12(100) 5(83) 0,08

TiempoingresoUCI (días)

23(11-38) 27(15-41) 12(2-20) 16(10-38) 34(9-40) 28(14-68) 0,06

Mortalidadalos28 días

33(46) 10(36) 6(50) 7(54) 5(42) 5(83) 0,26

Mortalidadalos60 días

38(54) 12(43) 7(58) 9(69) 7(58) 5(83) 0,35

ApacheII:AcutePhysiologicandChronicHealthEvaluation;Hb:hemoglobina;ICO:insuficienciacoronaria;SDRA:síndromededistrés respiratorioagudo;SOFA:SequentialOrganFailureAssessment;UCI:unidaddecuidadosintensivos;VM:ventilaciónmecánica. Resultadosexpresadosenmedia±desviaciónestándar,mediana(p25,p75)onúmero(porcentaje).

(4)

I.C.

P

aula

et

al

Tabla2 Característicastransfusionalesglobalesyespecíficasdecadaunidaddecuidadosintensivos

Variable Global UCIgeneral UCIsaludsuplementaria UCImedicinainterna UCIneumología UCIcardiología p

Episodiosdetransfusión(n) 241 109 25 58 27 23

-Hbdeindicacióndelatransfusión(g/dL) 6,8(6,35-7,4) 6,7(6,4---7,05) 7,2(6,25-7,85) 6,4(5,67---6,92) 7,4(6,85-7,8) 7,5(7,1-8,6) < 0,001

TransfusionesconHb>7g/dL 96(39,8) 31(28,4) 14(56,0) 14(24,1) 19(73,1) 18(78,3) < 0,001

Indicacióndetransfusión < 0,001

Hemoglobinabaja 116(49,8) 60(58,8) 6(25,0) 30(50,8) 10(40,0) 10(43,5)

-Sangradoactivo 74(31,8) 27(26,5) 3(12,5) 27(45,8) 4(16,0) 13(56,5)

-ICOaguda 14(6,0) 6(5,9) 5(20,8) 0(0) 3(12,0) 0(0)

-Insuficienciacardíaca 6(2,6) 0(0) 6(25,0) 0(0) 0(0) 0(0)

-Procedimientoquirúrgico 3(1,3) 0(0) 0(0) 2(3,4) 1(4) 0(0)

-Otras 20(8,6) 9(8,8) 4(16,7) 0(0) 7(28,0) 0(0)

-Bolsas/episodiotransfusión(n) 2(1,2) 1(1,2) 2(1,2) 2(2,2) 2(1,2) 2(2,2) < 0,001

Tiempodealmacenajedelasbolsas(días)a ₁₄_(7-21) ₁₅_(10-23) ₁₁_(6-19) ₁₁_(6-20) ₁₁_(6-19,5) ₁₆_(14-21) ₀_,₀₀₂

Hb:hemoglobina;ICO:insuficienciacoronaria;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

Datosexpresadosenmediana(p25,p75)onúmero(porcentaje).

TestdeKruskall-Wallis,AnovaoXi-cuadrado(␹2).

(5)

Tabla3 Relaciónentreeltotaldebolsastransfundidasyeltiempodealmacenajeconlapresenciadecomplicacionesdurante laestadíaenlaunidaddecuidadosintensivos

Complicaciones Totaldebolsas

transfundidas(n)

p Tiempode

almacenaje(días) p

Respiratorias

Sí(n=16) 5(2-12,2) 0,48 15,3(8,6-19,9) 0,38

No(n=55) 4(2-7) 11,6(6,6-20,3)

Renales

Sí(n=28) 4(2-6,5) 0,57 15(10,4-20,3) 0,30

No(n=43) 4(2-12) 115(6-18,6)

Infecciosas

Sí(n=62) 4(2-8,5) 0,15 15(7,3-26,5) 0,41

No(n=9) 3(1-4) 12,7(7-18,6)

EvolucióndelSOFA0-7a

Empeoramiento/sinalteraciones(n=26) 5(3-13,5) 0,35 15(7,9-22,2) 0,36 Mejoría(n=21) 5(2-8) 11,5(7-16,1)

SOFA:SequentialOrganFailureAssessment.

Resultadosexpresadosenmediana(p25,p75).

TestdeMann-Whitney.

a _Solamente_de_los_pacientes_{supervivientes.}

Tabla4 Análisisdeltotaldebolsastransfundidasydeltiempodealmacenajeconrelaciónalosresultados

Totaldebolsastransfundidas Tiempomediodealmacenaje

Variable <3transfusiones ≥3transfusiones p <14días >14días p

TiempodeUCI(días) 12(4,5-24,0) 28,5(16,2-41,5) 0,002 23(6,5-47,7) 27(15,5-38,5) 0,38

TiempodeVM(días) 11(2,5-16,0) 23(7,2-35,7) 0,008 15(3-35) 15(7-30) 0,93

Tiempovasopresor(días) 1(0-4,0) 3(0,2-8,0) 0,09 3(1-8,5) 3(0-6) 0,30

Mortalidad28días 7(33,3) 26(53,1) 0,13 18(50) 15(44,1) 0,62

Mortalidad60días 8(38,1) 30(63,8) 0,05 21(58,3) 17(53,1) 0,66

UCI:unidaddecuidadosintensivos;VM:ventilaciónmecánica. Resultadosexpresadosenmediana(p25,p75)onúmero(porcentaje). TestdeMann-WhitneyoXi-cuadrado.

losCH nose correlacionó con ninguno deesos resultados (tabla4).Inclusoalcompararlospacientesquerecibieron enalgún momentobolsascon másde14días frentealos querecibieronexclusivamentebolsasconmenostiempode almacenaje,noseverificódiferenciasignificativaenningún resultado(datosnomostrados).Fueronencontradas corre-lacionessignificativas,aunqueconpocafuerza,solamente entreelnúmerototaldebolsastransfundidas yeltiempo deingresoenUCI(r=0,417;p<0,001)yeltiempode venti-laciónmecánica(r=0,363;p=0,002).

Enlatabla5figuraelanálisisdelasvariables demográ-ficasytransfusionalesconlamortalidadalos60días.Hubo unaasociaciónentrelamortalidadalos60díasyel SOFA deldíadelainclusiónenelestudio,yelusode vasopreso-resduranteelingresoenlaUCI.Lasvariablestransfusionales nosecorrelacionaronconlamortalidadtantoalos28como alos60días(tabla5).

Discusión

Esteestudiocaracterizóelperfiltransfusionaldepacientes atendidosenUCI de unhospitaluniversitariosometidos a

transfusióndeCHdurante suingreso. Nuestrosresultados identificarondiferenciasenlaconcentracióndeHbque sir-vierondeindicacióndetransfusiónentrediversasUCI con perfilesdepacientesdiferentes.Ademásdeeso,vimosque eltiempodealmacenajedeCHesrelativamentelargo.Por a˜nadidura,latransfusiónde3omásbolsasdeCHseasoció conunapeorevoluciónentérminosdetiempode permanen-ciaenUCI,tiempodeventilaciónmecánicaymortalidaden 60días.

Enesteestudio,elpromediodevaloresdeHb pretransfu-sionalesestuvomuycercanoaloslímitespreconizadospor laliteratura yporla práctica clínica actuales, que sugie-renunatransfusióndeCHenpacientesestablessolamente silasconcentracionesdeHbestánpordebajode7g/dL19_.

(6)

Tabla5 Análisisdelosfactoresderiesgoasociadosconlamortalidaden60días

Variable Supervivientes

(n=30)

Nosupervivientes (n=38)

OR(IC95%) p

Edad(a˜nos) 62(33,7-70) 66,5(45,7-73,2) 1,015(0,988-1,043) 0,27

Sexomasculino 13(43) 19(50) 0,765(0,292-2,002) 0,58

ApacheII 16,9±5,1 18,5±5,5 1,061(0,963-1,169) 0,23

SOFAentrada(puntos) 5(2,5-6,5) 6(4-8,7), 1,228(1,022-1,477) 0,02

Hbentrada(g/dl) 9,7±2,0 9,7±2,4 0,984(0,790-1,225) 0,88

Hbpretransfusional(g/dl) 7,1±1,1 6,9±1,3 0,875(0,594-1,228) 0,49

Tiempodealmacenajedelasbolsas(días) 14,2(8,3-22,3) 11,2(6,3-16,4) 0,949(0,887-1,014) 0,12

Totaldebolsastransfundidas(n) 3(2-5,2) 5(3-9,2) 1,072(0,964-1,193) 0,19

Presenciadesangradoactivo 10(30) 15(40) 1,067(0,326-3,945) 0,91

TiempodeUCI(días) 26(12,5-40,2) 22(10,2-37) 0,990(0,973-1,008) 0,27

TiempodeVM(días) 15(1,7-31) 16(6,7-35) 0,997(0,975-1,019) 0,78

UsodeVM 25(83) 37(97) 7,400(0,815-7,199) 0,04

Usodevasopresores 13(43) 34(90) 11,115(3,144-39,299) <0,001

ApacheII:AcutePhysiologicandChronicHealthEvaluation;Hb:hemoglobina;IC95%:intervalodeconfianzaal95%;OR:oddsratio; SOFA;SequentialOrganFailureAssessment;UCI:unidaddecuidadosintensivos;VM:ventilaciónmecánica.

Resultadosexpresadosenmedia±desviaciónestándar,mediana(25,75)onúmero(porcentaje). TestdeMann-Whitney,tdeStudentoXi-cuadrado.

Los umbralestransfusionales obtenidoseneste estudiose acercanaotroestudiobrasile˜noenpacientesdeUCI,enel cualelumbraltransfusionalfuede6,6g/dL16_._Sin_embargo,

enotros3 estudios brasile˜nosdetransfusiónenpacientes críticos22,23_,_uno_de_ellos_{multicéntrico}23_,_los_umbrales

trans-fusionales semantuvieron siempre por encima de 7g/dL. Enunodeesos estudios el promediodeHb pretransfusio-nal alcanzó 8,1g/dL24_. _Puede _ser _que _aspectos _como _la

disponibilidadde loshemocomponentes hayan influido en losresultados.Otraposiblediferencia entrenuestro estu-dioy losanteriores se refiere a la inclusión depacientes pertenecientes a la UCI de cardiología. Como sabemos, uno de los subgrupos de pacientes en los que el umbral transfusionalesmásdiscutidoesaquelcon enfermedades cardiovasculares,principalmenteinsuficienciacoronaria.De hecho, los estudios en ese subgrupo demuestran, o bien un efecto beneficioso, o bien un efecto perjudicial de estrategias transfusionales másliberales25_. _Así, _se

justifi-can eventuales umbrales transfusionales más elevados en pacientes con enfermedades cardíacas subyacentes. Otro datointeresanteeselvalormáselevadoencontradoenla unidadde salud suplementaria.Esa UCI presentaun per-fil de asistencia mixto, semiabierto, o sea, los médicos asistentes a veces dictan las conductas. En ese sentido, una posible explicación sería que el médico intensivista, que está más acostumbrado a las evidencias desfavora-bles para la transfusión, tiene un perfil más restrictivo, mientrasquelosmédicosdeotrasespecialidadesson más liberales.

Enesteestudioidentificamosque,enlamayorpartede las UCI, encada episodiotransfusional fue infundida una medianade2unidadesdeCH.Esosdatoscoincidenconla literaturanacionale internacional16,20,22,24,26_, _en_la_que_se

relata que la mayoría de lospacientes recibe 2 unidades deCHporepisodiotransfusional.Sinembargo,cadavezse cuestionamáseldogma«quiennecesitaunasolatransfusión nonecesitaninguna»,porquehayestudiosquedemuestran quelaspolíticastransfusionales restrictivasconliberación

deunCHalavezseasocianaunmenorusode hemocompo-nentes,sinperjuiciosentérminosdemorbimortalidad27,28_.

Los estudios enlos quese mostróel beneficiode la infu-sión de 2 bolsas de CH frente a una sola son antiguos y fueron hechosenpacientesquirúrgicos yobstétricos. Ala luzdelosconocimientosactuales,lospacientesalosquese transfundióunasolabolsateníanumbralestransfusionales quenoindicaríanlaadministracióndeesoscomponentes28_.

Sinembargo,ningunodeesosestudiossehizoenpacientes ingresadosenUCI.

Otro hallazgo interesante fue el tiempo promedio de almacenaje de los CH de 14 (7-21) días, con un 46,3% de los CH con más de 14 días. Este resultado difiere del reportadoanteriormenteenunestudiobrasile˜noqueincluyó 211transfusionesdeunhospitalprivado,dondeelpromedio detiempodealmacenajefuede6días,consolamenteun 20%delasbolsasconmásque15días29_._El_tiempo_de

alma-cenajedenuestro estudioseacercaalreportadoparaEE. UU.yEuropa,de16a21días1,2_._En_este_estudio_no_se_pudo

demostraruna correlaciónentrela transfusióndeCH con másde14díasylamortalidad,complicacionesodisfunción orgánica.Esposiblequeelnúmerodepacientes involucra-doshayasidoinsuficiente.Sinembargo,debemosteneren cuentaque,pesealfundamentofisiopatológicodelos per-juicios delatransfusióndeCHcontiempo dealmacenaje prolongado,losdatosdelaliteraturasoncontrovertidosen ese tema. En el estudio CRIT, por ejemplo, el tiempo de almacenajedelasbolsastampocotuvounacorrelacióncon lamorbimortalidad2_.

Nuestroestudiohaidentificadounaasociación significa-tivaentreunmayornúmerodeCHtransfundidosyresultados nofavorablescomoeltiempodeingresoenlaUCI,tiempode ventilaciónmecánicaymortalidaden60días.Esehallazgo refuerza datos ya bien establecidos en la literatura de que la mayor necesidad transfusional es un marcador de morbimortalidad19,25_, _incluso _en _estudios _nacionales22_,

(7)

Lospuntosfuertesdeestetrabajosonelanálisisdelas características transfusionales de varias UCI enun mismo hospitalylarecolecciónprospectivadedatoscondefinición claradeloscriteriosdeinclusión.Porotrolado,existen algu-naslimitaciones,porserunacasuísticapeque˜na,deunsolo centroyconuncortoperíodoparalarecoleccióndela mues-tra.Igualmente,losdatosfueronrecogidosenel2005.Sin embargo,comolasactualesdirectricessonanteriores, pen-samos que las prácticastransfusionales no debenhaberse modificadosignificativamentedesdeesaépoca.Además,la naturalezaobservacionaldelestudiohacequelasrelaciones causalesnopuedansercomprobadas.

Portanto,laprácticatransfusionaldehemocomponentes enesehospitaluniversitarioestuvoparcialmentedeacuerdo con las directrices actuales,aunque existauna diferencia deconductaentrelosdiferentesperfilesdeUCI.Pacientes transfundidosevolucionaron con resultadosnofavorables. Apesar dela escasezenlosbancos de sangre,el tiempo promedio de almacenaje de las bolsas fue alto. Reforza-moslanecesidadderealizarmásestudiosbrasile˜nossobre este asunto,con el objetivo de determinar el papel real papelde lashemotransfusiones enlospacientescríticosy susimplicacionesenlamorbimortalidad.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

LesagradecemosalosresponsablesdelasUCIparticipantes, Dr.AntonioCarlosdeCamargoCarvalho,Dra.LetíciaSandre VendrameyDr.MiltonRodriguesJunior,sucolaboraciónal permitirlarecopilacióndelosdatos.

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