Relación hipotética de las aguas de consumo con la poliomielitis

19431 POLIOMIELITIS

795

RELACIÓN

HIPOTtiTICA

DE LAS AGUAS DE CONSUICIO

CON LA POLIOMIELITIS*

Profesor de Epidemiologia de la Escuela de Higiene u Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Md.

La hipótesis de que la poliomielitis puede ser trasmitida por el agua no es nueva; varios investigadores la han comentado desde que se reconoci6 la natura- leza infecciosa de la enfermedad hace medio siglo. Esta teoría que fué poco aceptada hasta 1937 ha conseguido numerosos partidarios en los últimos 5 años. El objeto de este trabajo es revisar muy brevemente los datos epidemiológicos y de laboratorio descritos hasta hoy y sobre los cuales se basa In hipótesis.

El conocimiento de cómo entra y sale el virus del cuerpo es fundamental en el problema de la trasmisión de la poliomielitis. Experimentos de laboratorio en monos y chimpancés y estudios de tejidos humanos obtenidos post-mortem, indi- can que el virus entra a través del conducto alimenticio’, pero no resuelven la cuestión de si es llevado por partículas aéreas, gotillas, núcleos de gotillas o polvo-o por artículos alimenticios y bebidas contaminadas, o de ambas maneras. De manera similar, los estudios de laboratorio2 no son concluyentes acerca de si las secreciones nasofaríngeas o las excreciones intestinales, o ambas, representan medios importantes de salida del virus para ponerlo en condiciones de invadir nuevos huéspedes. En las discusiones recientes se ha enfocado la atención espe- cialmente sobre el ultimo punto como posible vía de trasmisión, es decir, por contaminación fecal.

Los estudios de Kramer, Gilliam y Molner 3; de McClure y Langmuir,4 y de Piszczek, Shaughnessy, Zichis y Levinsonh han demostrado que el virus se puede encontrar en las heces fecales de personas sinenfermedad clínica o con una enfermedad de carácter mal definido, lo mismo que de personas que sufren ataques paralíticos o casos abortivos claramente reconocidos. El virus se puede aislar en una sola ocasión o puede persistir por varias semanas. Se ha citado un ejemplo6 en que se aisló el virus de las materias fecales de un niño que presentó un ataque leve de la enfermedad 123 días antes de tomarse la muestra.

Generalmente se acepta que la cantidad de virus en las materias fecales de casos humanos puede ser considerable, mucho más grande que la encontrada en las secreciones nasofaríngeas. Paul y Trask’ estiman que en 50 gm de heces se pueden encontrar de 1,000 a 10,000 dosis infectantes para el mono. Estos hechos sugieren que en la naturaleza las materias fecales humanas son una fuente copiosa de virus poliomielitico. El virus se ha descubierto en las aguas negras domésticas a corta distancia de su orL;gen y por periodos de tiempo limitado. Paul y Traska, en numerosos an&lisis, lo encontraron en 4 ocasiones, en muestras tomadas en la proximidad de hospitales en donde se estaban tratando enfermos de parálisis in- fantil. En muestras de aguas negras urbanas de grandes ciudades, tomadas des- pués de brotes epidémicos, 22 analisis fueron negativos. En muestras tomadas por largo tiempo a intervalos aproximadamente de 1 mes, en New Haven y Nueva York, se aisló el virus en 2 muestras y 85 fueron negativas.

Las dos muestras positivas fueron colectadas en la Camara de Arena de Man- hattan, situada en el corazón de la ciudad de Nueva York; la una en septiembre

I .

796

de 1940 y la otra en octubre de 1941, Bpoeas del año en que la incidencia de la en- fermedad estaba en su m&ximum pero, sin embargo, en años que no se consideraban epidémicos. Estas observaciones se pueden interpretar como indicadoras de que en ciertas condiciones el virus permanece estable y puede sobrevivir en cantidades descubribles en las aguas negras humanas, por un corto tiempo al menos.

Las experiencias de laboratorio también apoyan la idea de que el virus puede permanecer en forma viable por algún tiempo fuera del huésped humano o animal, cuando las condiciones son favorables. Las suspensiones de materias fecales humanas conservadas en refrigeradora pueden ser infectantes para el mono durante varios meses.

Ademas, es preciso conceder que al menos teóricamente, es posible que el virus de las aguas contaminadas pueda permanecer activo después de un tratamiento de purificación, hecho con el propósito de volverlas potables, y que retenga o destruya la Escherichia coli. Las normas bacteriológicas de seguridad que usan la densidad de Escherichia coli como índice y basadas en la experiencia de la tifoidea, no son necesariamente aplicables a este problema. Todavía está por definir la cuestión de si las concentraciones de cloro empleadas corrientemente en la purificación de las aguas potables y en las piscinas de natación bastan para inactivar el virus de la poliomielitis.7~9 Se han hecho muchos experimentos encaminados a obtener la contestación de esta pregunta, pero debido a dificultades técnicas no se pres- tan a una clara interpretación de las condiciones de operación que existen en la practica. La misma crítica se le puede hacer al concepto emitido reciente- mente por Carlson, Ridenour, y McKhann, 1o de que el procedimiento de puri- ficaciún empleado comúnmente no destruye o retira completamente el virus.

Aun concediendo esta posibilidad, queda el hecho de que hasta el presente nadie ha demostrado de manera terminante y concluyente la presencia del virus de la poliomielitis en aguas usadas como bebida y para el baño, con una posible excepci6n. Carlu, en el Instituto Bacteriológico del Estado, en Suecia, ha exami- nado por varios anos, muestras de aguas que observaciones epidemiológicas indicaban que podían intervenir en la trasmisión. Los métodos se han perfec- cionado gradualmente. Se ha informado que durante el período del lo de julio de 1938 al 30 de junio de 1939, fueron comprobadas por inoculación de animales, 27 muestras de esta clase y que una se consideró como positiva.

Esta muestra positiva provenía de un pozo que se sospechó era la fuente de infección de un niño de 6 años que vivía en la misma propiedad, y se tomó al día siguiente de descubierto el caso. El pozo, de paredes de mampostería, estaba en malas condiciones, y expuesto claramente a poluciones humanas. Un virus ais- lado por inoculación animal se clasificó en el grupo de los poliomielíticos, aunque la cepa fue de virulencia baja para los monos (M.aeacus cynomologous y Macacus rhesus) y los cambios histológicos no fueron completamente típicos. Este es un resultado sugestivo y, que yo sepa, el único informe en la literatura del aisla- miento de un virus parecido al de la poliomielitis de agua usada como bebida de manera regular. Sin embargo, el hecho de no poder encontrar el virus con los mktodos conocidos en la actualidad no prueba que esté ausente en cantidades suficientes para causar infección; de la misma manera que el no hallar los bacilos de la tifoidea no prueba la inocencia de un agua sospechosa de ser la fuente de tif oidea.

POLIOMIELITIS

‘.

‘i ”

’ .*

a: c,

infectados a no infectados en contacto intimo, sea la forma ordinaria en que viaja el virus de persona a persona. En verdad, ellas no son inconsistentes con la hipótesis de que el virus en las heces fecales es sin consecuencia en la trasmisión, y que la salidad efectiva para pasar a un nuevo huésped es la vía aérea por inter- medio de las secreciones de la parte superior del sistema respiratorio.

No se puede aceptar que el agua sea un medio de trasmisión de importancia biológica si no se puede mostrar que el comportamiento de la enfermedad en la naturaleza se puede explicar satisfactoriamente sobre esta base. No es suficiente mostrar que el agente parasitario sale del cuerpo del huésped humano en las ma- terias fecales y sobrevive un corto tiempo en las aguas negras. Si estos fueran los únicos requisitos, la tuberculosis podría haber sido clasificada como una enfermedad de origen hídrico. No basta que un grupo de casos de una enfermedad infecciosa pueda ser atribuído a un agua contaminada por un sifón negativo en la red de alcantarillado. Un grupo de estudiantes del Colegio del Estado de Michigan se infectó con Brucella melitensis por un accidente de esta naturaleea.12 No es suficiente que los casos ocurran a lo largo de las corrientes de agua y en los valles de los ríos aun si el microorganismo se aisla de algunas muestras de agua. Dos pequeñas epidemias de tularemia, una en Rusia y otra en Turqufa,13 se han atribuido al agua de consumo de dos riachuelos que estaban contaminados con este germen. Jellison, Kohls, Butler y Weaverl5 han informado una epizootia de tularemia que atacó los castores de numerosos riachuelos de Montana desde el final del otoño de 1939 hasta el final de la primavera de 1940. El agua de cuatro de estas corrientes se encontró contaminada con la PasteureZZa tularensis. Esto indica la posibilidad de que el agua contaminada puede ser una fuente ocasional de la infección humana pero no justifica la clasificación de la tularemia humana como una enfermedad hídrica. Es preciso una mayor evidencia.

Se debe mostrar convincentemente que el comportamiento de una enfermedad en las colectividades humanas es tal como aquél que se pudiera esperar si el agente etiolbgico dependiera para su continua diseminación, en parte o a veces, del medio constituido por el agua contaminada.

Específicamente, cual sería el comportamiento que justificaría tal inferencia? Esta pregunta puede responderse mejor pasando revista a algunas observaciones que han sido hechas con respecto a la prevalecencia del cólera, la fiebra tifoidea y las paratifoideas, la disentería o las enfermedades generalmente aceptadas como de origen hídrico.

En general, su prevalecencia ha estado correlacionada con un ambiente de malas condiciones sanitarias que incluye, pero que no depende directa y nece- sariamentede los abastecimientos de agua sujetos a la contaminación por materias fecales humanas. En comunidades con un abastecimento de agua común sujeto a tal polución, la incidencia tiene tendencia a ser excesiva y los casos se encuentran esparcidos a través de la población en tiempo, en lugar y en personas (excepto por las modificaciones debidas a la inmunidad), como se pudiera esperar de una vasta distribución del agente infeccioso a través de la red de distribución del agua. En algunos casos ha sido posible mostrar que la incidencia de una de estas enferme- dades es considerablemente mas grande en el grupo de población que consume el agua del abastacimiento sospechoso, que en el otro u otros grupos que se sirven de un abastecimiento diferente pero completamente similar en todos los demás factores pertinentes. Un ejemplo clásico, es el análisis de John Snow del modo de propa- gación del cólera en la parte sur de Londres.

.

/

798

proceso de tratamiento o de distribución del agua del abastecimiento común. Numerosos ejemplos de estas contigencias se pueden encontrar en la historia de la fiebre tifoidea en las ciudades y pueblos de Norte América. Quizás los más convincentes de todos son los brotes explosivos en que grupos de población se infectan simultãneamente y en los que se puede demostrar concluyentemente que el único medio común de diseminación al cual todos o casi todos pueden haber estado expuestos es un abastecimiento de agua sujeto a polución humana. Final- mente se debe señalar que dondequiera que se mejoran las condiciones sanitarias, inclusive los abastecimientos de agua, estas enfermedades han sido incapaces de mantener la misma prevalecencia en las comunidades humanas y han mostrado tendencia a disminuir o a desaparecer. Esta es la clase de evidencia por la cual se acepta generalmente que son o pueden ser enfermedades hídricas.

Revisando ahora la extensa literatura sobre poliomielitis que se ha acumulado desde las observaciones iniciales de Wickman, las pruebas epidemz’ológicas de este género brillan por SU ausencia. La incidencia de esta enfermedad no ha estado correlacionada con las condiciones sanitarias ambientales, no se ha mostrado nunca que la incidencia epidémica o endémica de la poliomielitis ha estado aso- ciada significativamente con la calidad y seguridad de los abastecimientos de agua determinados ya sea por una encuesta sanitaria o por análisis bacteriol6gicos o por ambos. Si se asume que la filtración y la clorinación no son eficaces para remover el virus, se debería esperar, por ejemplo, que la incidencia hubiese au- mentado durante un período de varios años en las ciudades que se proveen de agua del río Ohio en el cual la carga de polución de aguas negras domésticas ha estado aumentando rápidamente. Por otra parte, se esperaría que pequeñas comunidades con abastecimientos de agua tratada y clorinada o no, pero que provienen de fuentes de aguas superficiales o profundas que una inspección sani- taria cuidadosa ha demostrado que están protegidos de polución fecal humana, debían haber gozado de una experencia claramente favorable respecto a la polio- mielitis, y sin embargo brotes epidémicos serios han ocurrido en tàles comunidades. Cuando la poliomielitis ha invadido grandes localidades urbanas cuya población consume simultáneamente el agua de un abastecimiento común, los casos no han estado diseminadas en tiempo, lugar y personas en la forma casual y repentina que sería de esperar. La enfermedad ha manifestado característicamente una extensión lenta, radial y progresiva del focó inicial. Cuando la poliomielitis se ha presentado en zonas rurales, se ha movido a una velocidad notablemente cons- tante de un lugar a otro de manera completamente impredecible e inafectada por el caracter de los abastecimientos de agua locales. Finalmente, y quizás lo más decisivo, es que no se ha registrado hasta el presente, un solo ejemplo de un brote explosivo de esta enfermedad que haya sido atribuído a una exposición simultánea de un grupo de individuos a una fuente común de agua.

No se puede atribuir a insuficiencia de investigación la ausencia de evidencia epidemiológica que incrimine el agua como medio de trasmisión. En la litera- tura actual hay numerosos estudios hechos por epidemiólogos competentes, sobre las condiciones en que ocurre y se propaga la poliomielitis. Muchos de estos in- vestigadores han tenido una gran experiencia en el descubrimiento de brotes epidémicos de tifoidea de origen hídrico. Aun si fuese verdad que la mayor parte de los brotes, o la mayoría de los casos de un solo brote, de poliomielitis son de caracter subclínico, parece bastante improbable que los factores pertinentes e importantes con respecto al comportamiento de la enfermedad hubiesen perma- necido ocultos. Ha habido muchas ocasiones en que los casos paralíticos recono- cidos han sido lo suficientemente numerosos para proporcionar un índice o una pista de lo que está sucediendo.

I .

-- 1

.i ’ 8 .

I ic

I

l *;

,

L

.r ’

? E 4 t

19431 POLIOMIELITIS

799

, *..

-%

. .

En conclusión, aun cuando los datos derivados de estudios de laboratorio son compatibles con la hipótesis de que la poliomielitis puede ser de origen hídrico, también lo son con la trasmisión por otras vías. Por otra parte, esta hipótesis no resulta satisfactoria para explicar el comportamiento natural de esta enfer- medad en las colectividades humanas. Su cuadro epidemiológico difiere signi- ficativamente del de otras enfermedades que se sabe son de origen hídrico. Hasta el presente no hay pruebas suficientes que justifiquen la creencia de que el agua reviste mayor importancia práctica en la propagación.

Bibliografía

1 Howe. H. A., y Bodian, David: Neural Mechaniam in Poliomyelitis, The Commonwealth Fund, New York, 1942.

f Sabin, A. B.: “Pathology and Pathogenesia of Human Poliomyehtis” Jour. Am. Med. Assn.. 120: 506, 1942.

Kramer, 9. D., Hoskwith, B., y Grossman, L. H.: “Detection of the Virus of Poliomyelitie in the Nose and Throat snd Gastro-intestinal Tract of Humrtn Beings and Monkeye”. J. Ezpw.

Me& 69:49, 1939.

’ Khmer, S. D., Gilliam, A. G., y Molner, J. G.: “Recovery of the Virus of Poliomyelitis from the Sto& of Healthy Contacts in an Institutionel Outbreak,” Pub. HeaZth Rep., 54: 1914.1939.

* McClure, G. Y., y Langmuir, A. D.: “Search for Csniers in an Outbreakof Aoute Anterior Poliomyelitis in & Rural Community,” “The Incidence of Virus in Feces,” Am. Jour. Hvg., 35: 285,1942.

6 Piszczek, E. A., Shaughnessy, H. J., Zichis, J., y Levinson, S. 0.: “AcuteAnteriorPoliomyelitis. Study of an Outbreak in West Suburban Cook County, Illinois”: Preliminary Report, Jour. Am. Med. Asm, 117: 1962, 1941.

4 Lepine, P., Sedallian, P., y Sauteì, V.: “Sur la pr&ence du virus poliomy&tique dans les matières fgoales et sa longue dur& d’&nination chez un porteu sain,” BuZZ. Acod. de méd. de Paris,

122: 141, 1939.

’ Paul, J. R., y Trask, J. D.: “O~currence and Recovery of the Virus of Infantile Paralysia from Sewage,”

Am. Jour. Pub. HeaZth, 32: 235,1942.

* Paul, J. R., y Trask, J. D.: “The Virus of Poliamyelitis in Sto& and Sewage,” JOUT. Are. Med. Assn.

116-493,1941.

@ Kempf, J. R., y Soule, M. H.: “Effect of Cblorination of City Water on Virus of Poliomyelitie,” Proc. Soc. Ezpw. Biol. & Med., 44: 431, 1940.

10 Carlson, H. J., Ridenour, G. M., y McKhann, C. F.: “Efficacy of Standard Puri6cation Methods in Removing Poliomyelitis Virus from Water,” Am. Jow. Pub. HealtA, 32: 1256, 1942.

1’ Kling, Carl: “In Seerch of Poliomyelitis Virus in Drinking Water,” Internal BuZZ., Val. A 40, Infantile Paralysis, Publ. en los Estados Unidos por el Natl. Found. for Infantile Paralysis, Inc., New York, 1939: 1940.

12 Huddleeon, 1. F., y Munger, M.: “A Study of an Epidemic of Brucellosis Dueto BruceZZa meZi.?emis,” Am. Jour.Pub. HeaZth,30: 944,194O.

Newitt, A. W., Kappa, T. M., y Gudakunst, D. W.: “Water-borne Outbreak of Brueella melitensis

Infection,” Am. Jow. Pub. HeaZth, 29: 739, 1939.

16 Drbohlav, J,: “La tul&mie en TchBcoslovaquie,” BwZZ Ofice Intemat. d’hyg. pub., 29: 1905, 1937. Krtrpoff, S. P., y Antonoff, N. 1.: “The Spread of Tularaemia Through Water, as B NBW F&or in Its

Epidemiology,” Jow. Bact., 32: 243, 1936.

1’ Huseyin, Kemal, y 08, T. V.: Twkische Zeits. f. Hyg. und Exp. Bi&, 1,1938.

16 Jellison, W. L., Kohls, G. M., Butler, W. J., y Weaver, J. A.: “Epizoatic Tularemia in the Beaver, Castor

canadensis, and the Contamination of Stream Water with Pastewella tuZaren&,” Am. Jour. Hpg.,36: 168,1942.

El genio.-El genio es una alta armonfa; necesita serlo. Es absurdo suponer caidos bajo el nivel común a esos mismos que la admiración de los siglos coloca por encima de todos. Las obras geniales ~610 pueden ser realizadas por cerebros mejores que los demas; el proceso de la creación, aunque tenga fases inconscientes, seria imposible sin una clarividencia de su finalidad. Antes que improvisarse en horas de ocio, opérase tras largas meditaciones y es oportuno, llegando a tiempo de servir como premisa o punto de partida para nuevas doctrinas y corolarios.- (Jo& INGENIEROS: “El hombre mediocre.“)