NutriçãoParenteral

(1)

NUTRIÇÃO

PARENTERAL

Sandra Manzato B. Tinoco

(2)

NUTRIÇÃO

PARENTERAL



A Nutrição Parenteral Total

consiste na administração de todos

os nutrientes necessários para

sobrevida por outras vias que não o

trato gastrintestinal. Ela pode ser:

(3)



Nutrição Parenteral Central

Administrada por meio de uma veia de

grande diâmetro, geralmente subclávia ou

jugular interna, que chega diretamente

ao coração;



Nutrição Parenteral Periférica

Administrada através de uma veia menor,

geralmente na mão ou no antebraço.

(4)

INDICAÇÕES



Pré-operatória: particularmente

doentes portadores de desnutrição

(perda de 15% do peso corpóreo) com

doenças obstrutivas no trato

gastrintestinal alto



Complicações cirúrgicas

pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo

prolongado e infecção peritoneal



Pós-traumática: lesões múltiplas,

(5)

INDICAÇÕES



Desordens gastrintestinais: vômitos

crônicos e doença intestinal infecciosa



Moléstia inflamatória intestinal:

colite ulcerativa e doença de crohn



Insuficiências orgânicas: insuficiência

hepática e renal



Condições pediátricas: prematuros,

má formação congênita do TGI (atresia

esofágica intestinal), diarréia crônica

intensa

(6)

Indicações para NP, conforme o

manual de nutrição parenteral e

enteral , ASPEN, 1998

Doença

Indicação

Câncer Quando o tratamento causa toxicidade gastrintestinal,

impedindo a ingestão oral por mais de uma semana

NPT pré-operatório 7 a 10 dias antes da cirurgia/ Pacientes gravemente

desnutridos Doença inflamatória

intestinal

Facilita remissão de 60-80% dos pacientes com doença de crohn Insuficiência renal Indicada para manter a

ingestão calórica

Pancreatite Na intolerância à nutrição enteral

(7)

Indicações para NP, conforme o

manual de nutrição parenteral e

enteral , ASPEN, 1998

Doença

Indicação

Pacientes críticos Quando é esperado que o hipermetabolismo se

prolongue por 4 a 5 dias Síndrome do intestino

curto Impossibilidade de absorção adequada de nutrientes por via oral ou enteral por

tempo indeterminado, se houver menos de 60cm de intestino funcionante

Fístulas digestivas/ Íleo

paralítico prolongado Geralmente em trânsito e com alto débito Outras Distúrbios alimentares que

(8)

Indicações para Nutrição

Parenteral

 Vômitos incontroláveis: pancreatite aguda, hiperemese

gravídica, quimioterapia

 Diarréia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome de

má absorção, síndrome do intestino curto, enterite actínica

 Obstrução: neoplasia, aderências, etc.

 Repouso intestinal: fístulas enteroentéricas, enterocutâneas  Pré-operatório: somente em casos de desnutrição grave na

qual a cirurgia não possa ser adiada

Contra-Indicação

 Pacientes hemodinamicamente instáveis (hipovolemia,

choque cardiogênico ou séptico, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise, distúrbios metabólicos e eletrolíticos)

(9)

Quando iniciar a Nutrição

Parenteral?



Quando a duração é prevista por pelo

menos sete dias



Antes de iniciar recomenda-se:



Estabilização das funções vitais



Equilíbrio ácido- base



Equilíbrio de fluidos e eletrólitos



Perfundir os tecidos ( transporte de

oxigênio, substratos e intermediários

metabólicos)

(10)

Pacientes desnutridos



Período de sete a 15 dias de nutrição

pré-operatória



A alimentação parenteral continua até

que o paciente seja capaz de se

alimentar por via oral ou enteral

suficientemente



Complicações pós-operatórias que

impedem o uso do TGI, a NP deve ser

iniciada imediatamente

(11)

Quando terminar a nutrição

Parenteral completa?



Restauração da função normal do

trato gastrintestinal



Pacientes com náuseas porém com

TGI íntegro → Terapia nutricional enteral

(sonda nasoenteral)



Transição deve ser gradual

(12)

Composição da NP

completa

 Todos os nutrientes essenciais devem ser

fornecidos em quantidades adequadas (carboidratos, gorduras, aminoácidos,

eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas)

 Obstáculos de ordem farmacotécnica

(solubilidade, estabilidade térmica e de

armazenamento, compatibilidade química, toxicidade)

 Aminoácidos não administrados (glutamina,

tirosina, cisteína e taurina)

 Aminoácidos administrados em excesso (glicina,

fenilalanina, leucina)

 Alanil-glutamina e alanil-tirosina permitem

(13)

Composição da NP

completa

 Emulsões lipídicas (TCL n-6, TCM, TCL n-3 e n-9)  Formulações adaptadas às necessidades

individuais

 Adição de insulina deve ser de acordo com os

níveis da glicemia

 Uso de heparina na dose de 1 a 3u/ml

(sem comprometer o tempo de coagulação)

(Dan, 2002)

 A osmolaridade geralmente é superior a 1000

mOsm/L

(Cuppari, 2002)

(14)

Composição da NP

completa

 GlicoseGlicose

•

Utilizada nas formas de dextrose a 25%, 50%

ou 70%

•

A máxima concentração de dextrose que pode

ser administrada perifericamente é 10%. Por

veia central, a máxima concentração é 35%

•

Quantidade mínima de glicose – 200g

(cérebro)

•

A máxima taxa de oxidação é 7 mg/Kg/min

(Cuppari,2002)(Cuppari,2002)

•

A máxima taxa de oxidação é 5 mg/Kg/min

_{A máxima taxa de oxidação é 5 mg/Kg/min}

(15)

Composição da NP

completa



Glicose

Glicose parenteral está na forma de monoidrato,

com 1g fornecendo cerca de 3,4 Kcal



Frutose

•

Exige insulina para o uso da glicose

•

Seu uso é prejudicado em condições

hipoinsulinêmicas

•

↑

lactato, urato e bilirrubina e deprime as

concentrações de adenosina trifosfato (ATP)

hepático e a de fosfato sérico

•

Baixo limiar renal

(16)

Composição da NP

completa

 AminoácidosAminoácidos

Existem formulações específicas (hepatopata, Existem formulações específicas (hepatopata,

nefropata) nefropata)

 Emulsão LipídicaEmulsão Lipídica

• São isotônicas e podem ser administradas por veia São isotônicas e podem ser administradas por veia

periférica periférica

• Previne deficiência de ácidos graxos (2-4% como _{Previne deficiência de ácidos graxos (2-4% como}

ácido linoléico) ácido linoléico)

• Emulsões a 10 e 20% fornecem 1,1 Kcal/ml e 2,0 _{Emulsões a 10 e 20% fornecem 1,1 Kcal/ml e 2,0}

Kcal/ml, respectivamente Kcal/ml, respectivamente

• A taxa de infusão deve ser até 100ml/h para A taxa de infusão deve ser até 100ml/h para

emulsões a 10% e 50ml/h para emulsões a 20% emulsões a 10% e 50ml/h para emulsões a 20%

• Não se recomenda infusão superior a 2,0 g/Kg/dia _{Não se recomenda infusão superior a 2,0 g/Kg/dia}

(máx 1g/Kg/dia) (máx 1g/Kg/dia)

• Uso de emulsões lipídicas com TCM/TCL_{Uso de emulsões lipídicas com TCM/TCL}

(17)

Composição da NP

completa



Solubilidade cálcio-fósforo

•

Depende de vários fatores:

•

Formulação e concentração de aa

•

Concentração de glicose

•

Temperatura

•

Ordem em que os componentes

são adicionados

(18)

Prescrição sugerida de

macronutrientes para pacientes

adultos em NPT

Pacientes

Críticos

Críticos Pacientes Pacientes estáveisestáveis

Proteína

1,2 a 1,5

g/kg/d

0,8 a 1,0

g/kg/dia

Carboidrato

s

mg/kg/min

≤ 4

mg/kg/min

≤ 7

Lípides

1 g/kg/dia

Calorias

totais

30Kcal/kg/d

25 a

35Kcal/kg/d

30 a

líquidos

Mínimo necessário para fornecer os macronutrient es

30 a 40

ml/kg/dia

(19)

Como iniciar a administração de

NPT



NPT no sistema glicídico



Partes iguais de aminoácidos a 10% e

glicose a 50%, na velocidade de

50ml/hora durante as primeiras 24

horas

→ 100 a 120ml/ hora.

Restrição hídrica = 40% emulsão de lipídios a

10-20%

20%

Paciente hipermetabólico = Atingir as

necessidades calóricas em 24- 36 horas (50ml/ h,

progredir a cada 8 horas)

(20)

Como finalizar a administração de

NPT

 NPT sistema glicídico não deve ser NPT sistema glicídico não deve ser

interrompida abruptamente

interrompida abruptamente → Hipoglicemia→ Hipoglicemia

 Administração de soro glicosado a 10% (12 Administração de soro glicosado a 10% (12

horas)

 Reduzir a velocidade de gotejamento da NPT à Reduzir a velocidade de gotejamento da NPT à

metade por uma hora e a um quarto na hora

subseqüente

(Dan, 2002)(Dan, 2002)

 Parenteral → Enteral (30 a 40ml/h → ↑ 25 a Parenteral → Enteral (30 a 40ml/h → ↑ 25 a

30ml/h a cada 8 a 24h até atingir 75 % das

necessidades)

(21)

Monitorização



Prevenção de complicações metabólicas e

sépticas



Atentar para as concentração sérica de

albumina, pré-albumina, ou transferrina



Usar calorimetria indireta



Nos pacientes que recebem soluções com

lipídios por longo prazo → verificar taxa de

eliminação da gordura com testes de

(22)

NUTRIÇÃO PARENTERAL

PERIFÉRICA



Administração de uma solução de glicose ou outro

carboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e

aminoácidos por veia periférica



Deve ser composta com solução de baixa

_{Deve ser composta com solução de baixa}

osmolaridade



Indicação: manutenção nutricional por curto prazo,

_{Indicação: manutenção nutricional por curto prazo,}

desnutrição moderada com período de jejum

previsível e curto, evitar indicação de NP central

(Dan,2002)

(23)

NUTRIÇÃO PARENTERAL

PERIFÉRICA



Ela é usualmente indicada para períodos curtos (7- 10

dias)porque em geral não atinge as necessidades

nutricionais do paciente



O valor energético alcançado costuma ficar em torno

_{O valor energético alcançado costuma ficar em torno}

de 1000-1500 Kcal/dia



A osmolaridade da NPP deve ser < que 900 mOsm/L

_{A osmolaridade da NPP deve ser < que 900 mOsm/L}

para evitar flebite

(Cuppari, 2002) (Cuppari, 2002)



Indicação para 5 a 7 dias

_{Indicação para 5 a 7 dias}

(Krause, 1998)(Krause, 1998)

(24)

Contra-indicações para o

uso de Nutrição Parenteral

Periférica

1. História de alergia a ovos ou a emulsões

lipídicas intravenosas

2. Disfunção hepática importante

3. Hipertrigliceridemia,

hiperlipidemia

4. Infarto agudo do miocárdio

5. Veias periféricas inadequadas

6. Indicação definitiva para nutrição parenteral total central

7. Uso de alimentação enteral

adequada e efetiva

8. Limitações de fluidos

(2000-3000/24h)

(25)

Via de acesso



As veias periféricas distais da extremidade

superior devem ser selecionadas



O local da punção endovenosa trocado cada 48

horas



Limitar a osmolaridade da solução em

1000miliosmol/litro com reduzida quantidade

de potássio



O início e o fim da NPP (não é de forma

gradual)

(26)

Vias de acesso em Nutrição

Parenteral Total



Cateteres de duplo ou triplo lúmen podem

ser utilizados se uma via for destinada

exclusivamente para NP.



Cateteres multilúmens - > risco de infecção



Sítios de inserção:

•

Veia subclávia

•

Veia jugular interna

•

Veia axilar (pediatria)

•

Veia femoral

(27)

Vias de acesso em Nutrição

Parenteral Total

 Cateteres posicionados na extremidade da veia cava

superior

 O cateterismo venoso central determina

complicações relacionadas aos métodos de introdução e manutenção dos cateteres

 Procedimentos utilizados:

Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares internas por punção

Dissecção e cateterização de veias dos membros superiores

Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres de silicone semi-implantável e totalmente implantável

(28)

Contra-indicações relativas

à punção venosa central

1. Estados de hipocoagulabilidade

2. Enfisema pulmonar acentuada

3. Deformidade torácica

4. Cirurgia ou irradiação prévia da

região cervical

5. Assistência ventilatória com

pressão positiva

6. Prematuros e mesmo crianças até

1 ano

(29)

Complicações relacionadas à

inserção de cateteres venosos

centrais

 Pneumotórax  Hemotórax

 Lesão de plexo braquial  Hidrotórax

 Hemo e hidromediastino  Punção e laceração arterial  Lesão do ducto torácico

 Lesão do nervo frênico  Lesão da traquéia

 Trombose venosa

 Embolia pulmonar, gasosa e do cateter  Arritmia cardíaca

(30)

Focos de contaminação do

cateter venoso central

►

Contaminação na introdução do cateter

►

Emprego de soluções contaminadas

por: técnica de preparo inadequado,

defeito na vedação do frasco, adição

posterior de medicamentos

►

Uso inadequado do equipo de infusão;

desconexão freqüente, uso do equipo

por mais de 24h

(31)

► A partir da pele: A partir da pele:

.

. Curativos não trocados após 24 a 48h e que

estiverem sujos ou molhados

. Fixação inadequada do cateter à pele . Contaminação do curativo por secreção

. Técnica asséptica inadequada na troca do curativo

► A partir de outros focos infecciosos: peritonite, A partir de outros focos infecciosos: peritonite,

queimaduras de pele, broncopneumonia

► Susceptibilidade do paciente, imunodeficiência, Susceptibilidade do paciente, imunodeficiência,

desnutrição, câncer avançado.

Focos de contaminação

do cateter venoso central

(32)

Complicações Sépticas

 Contaminação do cateter atinge índices de até 30%  Cultura da ponta do cateter + Hemocultura

 Remoção imediata do cateter (alteração no orifício de punção da pele, como hiperemia ou secreção; sinais clínicos, como febre, calafrios, hipotensão arterial, taquicardia, confusão mental, glicosúria inexplicada, cultura sanguínea positiva,

instabilidade cardiovascular)  Troca do cateter a cada 15 dias

 Nos pacientes infectados a troca do cateter ,é realizada a cada 5 dias

 Bacteremia ou sepse do cateter (mesmos germes na ponta do cateter e na hemocultura)

(33)

NUTRIÇÃO PARENTERAL

TOTAL – Sistema Lipídico



Mistura 3 em 1 é a associação de

aminoácidos, glicose, lípides,vitaminas,

eletrólitos e minerais na quantidade

adequada para a administração diária

em um mesmo frasco ou bolsa de

material plástico



20 a 40% dos requerimentos calóricos

diários podem ser fornecidos como

gordura venosa

(34)

Vantagens da NPT –

Sistema Lipídico



Considerada metabolicamente mais

balanceada



Permite reduzir a oferta de glicose



Densidade calórica alta (9Kcal/g)



Isotonicidade



Impede deficiência de ácidos graxos

essencias



Torna a administração da NPT mais simples



Diminui a osmolaridade da solução

(35)

Complicações da 3 em 1

 Tromboflebite venosa periférica

 Excesso de lípide (mais de 60%das calorias não protéicas ou

infusão de doses superiores a 3g/Kg/d). A oferta de 1g/kg/d é considerada suficiente, assim como a infusão de 0,03 a

0,05g/Kg/h.

 Elevação de colesterol e triglicérides

 Hipersensibilidade à Emulsão de lípides (dor torácica, febre,

vômitos, dispnéia, palpitação, tremor e cianose) - ↓ gotejamento/ dose teste no início da infusão

 O uso prolongado da emulsão lipídica raramente pode

determinar ↑ transitório de enzimas hepáticas, hepatomegalia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia e anemia de causa desconhecida

(36)

Guia de preparo da Mistura

3 em 1

1. AA/G/L na razão: 2:1:1 ou 1:1:1 ou

2:1:0,5;

2. Volume final ≥ 1.000 ml;

3. Concentração final da glicose:

10-23%

4. Eletrólitos usados como manutenção

e não reposição

5. Sequência da mistura:

a)

Eletrólitos/vitaminas/oligoelementos

adicionados à glicose;

b)

Acrescentar solução de aminoácidos

c)

O último componente deve ser a emulsão

lipídica;

(37)

Contra-Indicação



Dislipidemia



Pancreatite aguda na fase

hiperlipêmica

(38)

Desvantagens da NPT

(Sistema Glicídico)



Intolerância à glicose



Anormalidade das provas de função

hepática



Insuficiência respiratória, se houver

reserva funcional deficiente



Deficiência de ácidos graxos

essenciais



Coma hiperosmolar não cetótico



Necessidade de cateter em veia

central (complicações técnicas e

infecciosas)

(39)

NUTRIÇÃO PARENTERAL

TOTAL CÍCLICA



Permite ao paciente um período livre de equipos e

bombas infusoras, possibilitando maior mobilidade



Período pós-absortivo



Nutrição Parenteral Contínua

→ não permite período

pós-prandial

(Dan, 2002)(Dan, 2002)



Período de infusão de 12 ou 18 horas, usualmente à

noite, permitindo um período livre de 6 a 12 horas

(40)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Histidina → Suplementação a pacientes

urêmicos resultou em melhora e mesmo

positividade do balanço nitrogenado



Serina → Indispensável para pacientes

urêmicos mantidos sob hemodiálise



Arginina → Função imunomoduladora,

competição com a lisina, substrato para

produção de óxido nítrico que tem um papel

na regulação da inflamação e imunidade

(41)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Taurina

_Taurina

→ Estabilização do potencial da

_{→ Estabilização do potencial da}

membrana, promoção do transporte de cálcio,

imunomoduladora. Sua deficiência pode estar

associada à fadiga muscular e episódios arrítmicos

da uremia



Cisteína

_Cisteína

→ Melhora um número grande de funções

_{→ Melhora um número grande de funções}

linfocitárias



Tirosina

_Tirosina

→ Sintetizada por fenilalanina, é um aa

_{→ Sintetizada por fenilalanina, é um aa}

condicionalmente indispensável sob certas condições

como fenilcetonúria, doenças renais e hepáticas, e

prematuros

(42)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Glutamina

Precursor de síntese protéica

Doa N para síntese de purinas,

pirimidinas, nucleotídeos

Substrato mais importante para

amoniogênese renal

Regulador da homeostase dos

aminoácidos

Fonte energética para células de

rápida proliferação

(43)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Glutamina

Soluções de NPT contendo glutamina

devem ser preparadas para pronta

utilização sob condições assépticas

estritas e estocadas a 4°C (no

máximo dois dias)

Para diminuir o risco de

precipitação, a concentração não

deve exceder 1-1,5%

(44)

Novos substratos em

nutrição protéica

Peptídios de cadeia curta sintéticos

•

Os dipeptídeos sintéticos podem ser considerados novos

_{Os dipeptídeos sintéticos podem ser considerados novos}

candidatos à nutrição parenteral (L-alanil-L-glutamina)

•

São rapidamente clareados do plasma, sem serem

_{São rapidamente clareados do plasma, sem serem}

acumulados em tecidos

•

↑

das fontes usáveis de nitrogênio em forma mais

concentrada (minimizando o volume hídrico)

•

Osmolaridade diminuída

_{Osmolaridade diminuída}

•

Solubilidade e estabilidade aumentadas

_{Solubilidade e estabilidade aumentadas}

(Dan, 2002; Shils, 2002)(Dan, 2002; Shils, 2002)

Ácidos graxos de cadeia curta

•

Previne atrofia da mucosa

_{Previne atrofia da mucosa}

(45)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Óleo de oliva



TCM



Lípides estruturados (estereficação de

TCL e TCM em um esqueleto de glicerol)

→ rápido clearance plasmático,

rapidamente disponíveis para processos

oxidativos com efeitos térmicos mínimos,

< sobrecarga metabólica ao organismo,

melhora do balanço nitrogenado.

(46)

Substratos em Nutrição

Parenteral



Ácidos graxos n-3

Efeito protetor sobre o

desenvolvimento de doenças

inflamatórias e cardiovasculares



Glicose



Frutose e Sorbitol



Xilitol

(47)

Cuidados em NPT

 Realizar radiografia de tórax

 Manter a via exclusiva para a infusão de NPT  Realizar curativo a cada 48 horas ou quando

necessário

 As soluções preparadas para uso não imediato

devem ser conservadas em refrigeradores

específicos a 4°C (± 2°C), protegidos da luz e identificados por composição data e hora de preparo

 Retirar o frasco de solução preparada do

refrigerador duas horas antes do horário previsto para instalação, mantendo o rigor de assepsia

(48)

Cuidados em NPT



Observar transparência, homogeneidade da

solução, presença de corpos estranhos antes

da instalação. Caso haja alteração, não

administrar e analisar as possíveis causas.



Instalar soro glicosado 10% quando houver

qualquer interrupção brusca



Observar reações adversas:

•

Imediatas: tremor, dispnéia, cianose, dor

lombar, hipertermia, cefaléia, náusea,

vômito, sudorese, calafrio e sonolência

•

Tardias: hepatomegalia, icterícia,

(49)

Complicações Metabólicas

da Nutrição Parenteral

 Coma Hiperglicêmico Hiperosmolar não-cetótico

Síndrome de elevada mortalidade ocasionada por

sobrecarga de NPT e, particularmente, pela infusão excessiva de glicose

 Hipoglicemia

• Suspensão súbita da infusão de glicose hipertônica • Tratamento consiste na administração em bolo de

glicose a 50% até desaparecimento dos sinais e sintomas

• Nos casos de interrupção abrupta de NPT- sistema

glicídico, deve-se administrar glicose a 10% com a mesma velocidade de gotejamento

• Métodos mais rápidos para pacientes que recebem NPT

cíclica → diminuição pela metade do gotejamento durante 2 horas seguidas através de uma nova redução pela metade por mais 2 horas, suspende-se, então, a NPT

(50)

Complicações Metabólicas

da Nutrição Parenteral

 Hipoglicemia insulínicaHipoglicemia insulínica

Quando a insulina for adicionada ao frasco de NPT, os

cuidados de administração e controle devem ser

redobrados (monitorização da glicemia e glicosúria)

 HipercapniaHipercapnia

• A infusão em excesso de calorias não-protéicas como _{A infusão em excesso de calorias não-protéicas como}

glicose (> 25Kcal/Kg/dia) pode ser prejudicial por

aumentar a produção de CO2.

• Metabolismo de carboidrato QR= 1,0_{Metabolismo de carboidrato QR= 1,0} • Metabolismo de proteína QR= 0,8_{Metabolismo de proteína QR= 0,8}

• Metabolismo de gorduras QR= 0,7Metabolismo de gorduras QR= 0,7

• Glicose > 5mg/Kg/min _{Glicose > 5mg/Kg/min}→ > produção de CO2, > QR _{→ > produção de CO2, > QR}

respiratório

(51)

Complicações Metabólicas

da Nutrição Parenteral



Sobrecarga de Aminoácidos

•

A ocorrência de hiperamonemia,

azotemia, acidose metabólica

hiperclorêmica, em virtude da infusão

de hidrolisado de proteína, pertence ao

passado histórico de NP

•

A administração de aa não

metabolizados adequadamente pode

(52)

Complicações Metabólicas

da Nutrição Parenteral

 Insuficiência de Ácidos Graxos Essencias

(ácido linoléico, araquidônico e linolênico)

• Manifestações clínicas: descamação de pele,

queda de cabelo, dificuldade de cicatrização de feridas, maior sensibilidade a infecções,

eczema de difícil controle, ↓ da pressão intra-ocular, hepatomegalia

• Alterações laboratoriais: ↑ da fragilidade das

hemácias, anemia, trombocitopenia e ↓ do índice de prostaglandinas

• Prevenção e tratamento: administração de

emulsão lipídica intravenosa pelo menos duas vezes na semana

(53)

Complicações Metabólicas

da Nutrição Parenteral

 Síndrome do Roubo CelularSíndrome do Roubo Celular

• Ocorre em pacientes desnutridos graves ou em Ocorre em pacientes desnutridos graves ou em

jejum prolongado, submetidos à terapia nutricional

não balanceada em fase de anabolismo celular.

• Pode se apresentar em situações de ingestão oral Pode se apresentar em situações de ingestão oral

bastante prejudicada (alcoolismo crônico, anorexia

nervosa, obesidade mórbida com perda rápida de

peso e pacientes em jejum por 7 a 10 dias sob

estresse).

• Tratamento: fornecer o elemento ausente.Tratamento: fornecer o elemento ausente.

(Dan,2002) (Dan,2002)

• Deficiência principalmente de fósforo e potássio_{Deficiência principalmente de fósforo e potássio} • Pacientes desnutridos iniciar co 25ml/h e Pacientes desnutridos iniciar co 25ml/h e

(54)

Repercussões Orgânicas da Síndrome do

Roubo Celular

Cardíaca Gastrintestina

l

Hipofosfatem

ia Alteração da função _{do miocárdio,}

arritmia, ICC, morte súbita

Disfunção hepática

Hipomagnese

mia Arritmia, taquicardia Dor abdominal, _anorexia,

diarréia, obstipação

Hipocalemia _{Arritmia, parada}

cardíaca, hipotensão ortostática, ↑ sensibilidade ao digital, alteração no ECG Obstipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática Intolerância à glicose e líquidos

ICC, morte súbita,

(55)

Neuromuscular Metabólico Hipofosfate

mia

Paralisia arreflexiva aguda, confusão, coma, paralisia de nervos cranianos, perda

difusa do sensório, letargia, parestesia, rabdomiólise, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, fraqueza

Hipomagnese

mia Ataxia, confusão, _{hiporreflexia,}

irritabilidade, tremor muscular, mudança da personalidade,

convulsões, tetania, vertigem, fraqueza

Hipocalemia Arreflexia, hiporreflexia, parestesia, paralisia, insuficiência respiratória, rabdomiólise, fraqueza Alcalose metabólica, hipocalemia, intolerância à glicose Intolerânci

a à glicose Coma hiperosmolar não-cetótico

Hiperglicemia, hipernatremia,

(56)

Pulmonar Renal

Hipofosfate

mia Insuficiência _{respiratória aguda}

Hipomagnese mia Hipocalemia _{Diminuição da} concentração urinária poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinúria Intolerância à glicose e líquidos Retenção de CO2, insuficiência respiratória Diurese osmótica, azotemia pré-renal

(57)

Hematológico

Hipofosfatemia Alteração da morfologia da

hemácia, anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função das plaquetas,

hemorragia, disfunção dos leucócitos

Hipomagnesemia Hipocalemia Intolerância à glicose e líquidos

(58)

Cuidados clínicos da

prevenção da Síndrome do

Roubo Celular (SRC)

1.

Conhecer a existência da SRC

2.

Reconhecer os pacientes sob risco

3.

Examinar cuidadosamente e corrigir

as alterações eletrolíticas antes de

iniciar a terapia nutricional

4.

Restabelecer o volume circulatório

criteriosamente

5.

Aumentar a oferta calórica lentamente

6.

Administrar vitaminas rotineiramente

7.

Controle cuidadoso de eletrólitos

(59)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total



Alterações Hepáticas

↑

aminotransferases = esteatose

↑ gama-glutamiltransferase e/ ou fosfatase

alcalina = colestase

A NPT contribui para colestase intra-hepática

e lama biliar na criança e esteatose, lama

(60)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total

 Alterações Hepáticas da criança (colestase)

• Toxicidade direta da NPT no fígado

(imaturidade de sistema secretor biliar)

• Deficiência nutricional hepática resultante da

oferta inadequada de NPT (deficiência de

taurina, que é o principal aminoácido utilizado pelo hepatócito para conjugar o ácido biliar)

• Complicações relacionadas à falta de nutrientes

enteral e estímulo inadequado da circulação êntero-hepática e função intestinal (estase

biliar, hipercrescimento bacteriano e hipoplasia intestinal com redução da imunidade)

(61)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total



Colecistoquinina → contração da vesícula

(estimula o fluxo biliar)



Falta de estímulo enteral → produção da lama

biliar, estase de bile e hipercrescimento de

bactérias no intestino (litocolato)



Hipoplasia, hipercrescimento bacteriano e

diminuição da imunidade intestinal podem

promover a translocação de bactérias através

do intestino

(62)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total



Alterações Hepáticas do adulto



Esteatose Hepática

•

Disfunção hepática mais comum com NPT

•

Pode aparecer entre a primeira e a quarta

semana do início da NPT

•

Mecanismos propostos: acúmulo de

acetil-CoA, ↑ da síntese de ácidos graxos,

↓ da oxidação de ácidos graxos, ↓ da

(63)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total



Lama Biliar



Colelitíase



Colecistite Acalculosa

( dor em

hipocôndrio direito, febre e leucocitose)



Colestase

•

Adultos com elevação de fosfatase alcalina

•

Fatores de risco: sepse, NPT prolongada,

NPT contínua, excesso de aminoácidos,

uso inadequado de lípide, deficiência de

nutrientes (glutamina, taurina, metionina,

colina, carnitina)

(64)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total



Atrofia da mucosa intestinal

•

Ausência de alimentos na luz

intestinal

•

Padrão anormal de síntese e

liberação de hormônios tróficos

intestinais

•

Suprimento insuficiente de energia

(65)

Complicações

Gastrintestinais da

Nutrição Parenteral Total

 Doença ÓsseaDoença Óssea

• Manifesta nos adultos como dor na região dorsal, periarticular ou óssea e fraturas

• Manifesta em crianças com osteopenia, fraturas e fístulas ósseas

• Diagnóstico: exame radiológico, bioquímico( ↑ fosfatase alcalina, hipofosfatemia, ↑ da perda de cálcio urinário), mineralização óssea

• Prevenção e tratamento: uso criterioso dos nutrientes e de fármacos para minimizar as perdas maximizar a retenção de nutrientes; recomenda-se a infusão contínua, que pode resultar em melhor balanço mineral, quando comparado com a NPT cíclica