UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
ALINE PATRICIA VICENTE FRANCO
AVALIAÇÃO DA CARGA DE TRABALHO EM UNIDADE NEONATAL: UTILIZAÇÃO DO NURSING ACTIVITIES SCORE
CAMPINAS 2019
ALINE PATRICIA VICENTE FRANCO
AVALIAÇÃO DA CARGA DE TRABALHO EM UNIDADE NEONATAL: UTILIZAÇÃO DO NURSING ACTIVITIES SCORE
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADOR: PROFA DRA ELENICE VALENTIM CARMONA COORIENTADOR: PROFA DRA ARIANE POLIDORO DINI
CAMPINAS 2019
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ALINE PATRICIA VICENTE FRANCO, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELENICE VALENTIM CARMONA.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ALINE PATRICIA VICENTE FRANCO
ORIENTADOR: Profa Dra Elenice Valentim Carmona COORIENTADOR: Profa Dra Ariane Polidoro Dini MEMBROS:
1. PROFA. DRA. ELENICE VALENTIM CARMONA
2. PROFA. DRA. ARIANE FERREIRA MACHADO AVELAR
3. PROFA. DRA. RENATA CRISTINA GASPARINO
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem.
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Júnio e aos meus filhos, Luísa e
Théo, que são minha motivação diária
Aos meus pais e minha irmã, que sempre me
guiaram e me incentivaram a chegar até
aqui.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre está presente em minha vida, protegendo-me e dando forças para continuar e permitindo chegar aqui;
À professora Elenice Valentim Carmona, por acreditar em mim. Pessoa admirável, profissional incrível! Obrigada pelos preciosos ensinamentos, pelos conselhos, pelo carinho e por ter essa maneira tão respeitosa em conduzir sua vida. Um anjo enviado por Deus;
À professora Ariane Polidoro Dini, que compartilhou conosco sua vasta experiência em gestão e foi sempre tão solícita e disponível. Mais um anjo enviado por Deus em minha vida;
Às enfermeiras e amigas Luciana Puiz e Beatriz Pera, que me auxiliaram na coleta de dados, disponibilizaram seu tempo e conhecimentos para contribuição nessa pesquisa;
Às amigas da neonatologia Norma, Samilly e Jéssica Émile, que sempre me apoiaram, auxiliaram-me com trocas de plantões, aconselhamentos e escutas preciosas;
Às amigas da “carona”, que tornaram meus dias mais alegres;
À equipe de enfermagem da unidade neonatal, que me acolheu e ofereceu as informações necessárias;
À Diretora de enfermagem da unidade neonatal, Cristiane Sanches, que sempre me forneceu as informações e condições necessárias para auxiliar na realização desta pesquisa;
À supervisora Lídia Beraldo, que sempre foi tão acolhedora e generosa;
À enfermeira e amiga Aline Grise, que me incentivou e motivou na realização desta pesquisa, sempre com seu bom humor e bons conselhos;
A todos os amigos e familiares, que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
Introdução: O desenvolvimento tecnológico e as novas modalidades terapêuticas têm possibilitado a sobrevida de pacientes gravemente enfermos, o que tem impacto na atuação dos profissionais de saúde, que lidam com cuidados de maior complexidade, bem como com maior carga diária de trabalho. Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a sobrevivência dos recém-nascidos (RNs) com condições clínicas complexas e instáveis, como os prematuros com extremo baixo peso, incrementa a carga de trabalho e pode interferir na qualidade do cuidado oferecido. Objetivo geral: avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal aplicando o Nursing Activities Score (NAS). Objetivos específicos: descrever a pontuação NAS para pacientes neonatais sob cuidados intensivos e semi-intensivos; descrever a frequência dos itens relacionados à carga de trabalho de enfermagem na unidade neonatal, segundo o NAS; identificar e analisar a variação na pontuação do NAS conforme características dos RNs; comparar o número diário de profissionais de enfermagem requeridos pela pontuação NAS com o número diário de profissionais presentes na unidade estudada. Método: Trata-se de um estudo analítico e longitudinal, em que se aplicou o NAS, um instrumento validado para o Português do Brasil, para avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal. Foram colhidos dados de prontuário, referentes à condição clínica de cada paciente incluído, bem como anotações das supervisoras de Enfermagem sobre o quantitativo de funcionários que esteve presente em cada plantão. A amostra foi não probabilística. Foram incluídos todos os pacientes admitidos em um período de dois meses: de 6 outubro a 6 de dezembro de 2017. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva e inferencial. Foi calculada a carga de trabalho de enfermagem, bem como o quantitativo necessário da equipe de enfermagem, considerando o valor do NAS e a Resolução 543/2017 do Conselho Federal de Enfermagem. Resultados: A amostra foi composta por 115 pacientes. A média NAS da unidade foi de 73%, sendo que nos pacientes de cuidado intensivo a média NAS foi maior (74%) que nos cuidados semi-intensivos (64%). Traduzindo para o tempo de assistência, cada paciente necessitou, em média, de 17,5 horas de assistência de enfermagem direta, nas 24 horas. Essa unidade conta com 107 profissionais de enfermagem, enquanto deveria ter de 137. Verificou-se uma proporção 34% de enfermeiros, o que está abaixo do preconizado, com uma proporção de 66% de técnicos de enfermagem, superior ao recomendado para essa categoria profissional. Conclusão: Há uma elevada demanda de carga de trabalho na unidade neonatal e o dimensionamento de pessoal é inferior
ao necessário para atender com segurança tal demanda. O que pode ter impacto negativo na qualidade e segurança da assistência. Assim, o NAS é um facilitador do gerenciamento de enfermagem ao tornar quantificável a carga de trabalho, que tem implicações para pacientes e equipe.
Palavras-chave: Recém-Nascido; Enfermagem Neonatal; Carga de Trabalho; Recursos Humanos de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
ABSTRACT
Introduction: Technological development and new therapeutic modalities have made possible the survival of severely ill patients, which has an impact on health professionals´ performance, who work with more complex care as well as greater daily workload. In the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), the survival of newborns with complex and unstable clinical conditions, such as extremely low birth weight preterm infants, increases the workload and interferes upon quality of care. Objective: to evaluate the nursing workload at a neonatal unit by applying the Nursing Activities Score (NAS). Specific objectives: to describe the NAS score for neonatal patients under intensive and intermediate care; to describe the frequency of items related to nursing workload in the neonatal unit, according to NAS; identify and analyze the variation in the NAS score according to newborns´ characteristics; to compare the daily number of nursing professionals required by the NAS score with the daily number of professionals present in the studied studied. Method: This is an analytical and longitudinal study, in which the NAS, a validated tool to Brazilian Portuguese, was applied to evaluate the nursing workload at a neonatal unit. Data were collected from medical records, referring to clinical condition of each included patient, as well as registers of the Nursing managers about the number of nursing staff members at each shift. The sample was non-probabilistic. It was included all patients admitted in a period of two months: October 6th to December 6th 2017. Data were analyzed according to descriptive and inferential statistics. The nursing workload was calculated, as well as the necessary quantitative of nursing staff, considering NAS value and the Federal Nursing Council Resolution 543/2017. Results: The sample consisted of 115 patients. The mean NAS of the unit was 73%, and in the intensive care patients the NAS mean was higher (74%) than in the intermediate care (64%). Considering the time of care, each patient required, on average, 17.5 hours of direct nursing care in 24 hours. This unit has 107 nursing professionals, while it should have 137. The proportion of nurses was 34%, which is lower than recommended, while there is a proportion of 66% of nursing technicians, higher than that recommended for this professional category. Conclusion: There is a high demand for workload in the neonatal unit and the staffing dimension is lower than necessary to safely meet such demand. This can promotes a negative impact on the quality and safety of care. Thus, the NAS is a facilitator of nursing management by making the workload quantifiable, which has implications for patients and staff.
Keywords: Infant, Newborn; Neonatal Nursing; Workload; Nursing Staff; Intensive Care Units, Neonatal.
LISTA DE TABELAS E QUADRO
Artigo 1
Tabela 1. Caracterização dos sujeitos da amostra (n=115). Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017...
37 Tabela 2. Carga de trabalho segundo nível de cuidado. Campinas, n=1944 medidas,
Estado de São Paulo, Brasil, 2017...
38 Tabela 3. Frequência dos itens terapêuticos do Nursing Activities Score. Campinas, SP,
Brasil, 2017. (n=1944 medidas)...
39 Tabela 4. Correlação entre as características clínicas-demográficas e carga de trabalho.
Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017. n= 115 ... 40
Artigo 2
Quadro 1 Escalonamento diário de profissionais de enfermagem por plantão, de acordo com o NAS identificado para diferentes níveis de produtividade. Campinas, 2017...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIG Adequado para Idade GestacionalANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVP Acesso Venoso Periférico
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CI Cuidados Intermediários
CLE Consolidação das Leis Estatutárias
CLT Consolidação das Leis Trabalhistas
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COT Cânula Orotraqueal
DP Desvio Padrão
DS Dias da Semana
EBPN Extremo Baixo Peso ao Nascer
FUNCAMP Fundação de Desenvolvimento da UNICAMP GIG Grande para Idade Gestacional
HD Hipótese Diagnóstica
IG Idade Gestacional
IST Índice de Segurança Técnica KM Constante de Marinho
MBPN Muito Baixo Peso ao Nascimento NAS Nursing Activities Score
PIG Pequeno para Idade Gestacional QP Quantitativo de Pessoal
RN Recém-nascido
RNBP Recém-Nascido Extremo Baixo Peso ao Nascer
RNPT Recém-Nascido Pré-Termo
SAS Statistical Analysis System SNG Sonda Nasogástrica
SSVV Sinais Vitais
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TISS Therapeutic Intervention Scoring System
UCIN Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14 2. OBJETIVOS ... 20 2.1 Objetivo Geral ... 20 2.2. Objetivos específicos: ... 20 3. MÉTODO ... 21 3.1 Local do Estudo ... 213.2. Participantes do estudo e amostra ... 22
3.3. Conceitos e variáveis ... 23
3.4. Coleta de dados ... 26
3.5. Instrumento de coleta de dados ... 27
3.6. Análise dos dados ... 29
3.7. Aspectos Éticos ... 30 4. RESULTADOS ... 32 4.1 Artigo 1 ... 33 4.2. Artigo 2 ... 47 5. DISCUSSÃO GERAL ... 59 6. CONCLUSÕES ... 62 7. REFERÊNCIAS ... 63 APÊNDICES ... 68
APÊNDICE 1. Instrumento de coleta de dados ... 68
APÊNDICE 2. Formulário para acompanhamento do quantitativo da equipe/plantão ... 69
ANEXOS ... 70
ANEXO 1. Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa ... 70
ANEXO 2. Parecer da Comissão de Pesquisa ... 80
1. INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas têm causado impacto na atuação dos profissionais de saúde, aumentando a complexidade dos cuidados e a carga diária de trabalho. Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tais mudanças se configuraram por meio do aumento da sobrevida de recém-nascidos (RNs) com condição clínica cada vez mais complexa, como os prematuros (nascidos antes de 37 semanas gestacionais) com extremo baixo peso (peso de nascimento menor que 1000g).
Nesse cenário, novas estratégias de gestão devem ser consideradas para acompanhar os processos de desenvolvimento tecnológicos e organizacionais, revendo-se a forma de conduzir o cuidado à saúde e seus custos (Pena e Malik, 2003). Esta é uma realidade, sobretudo no contexto da UTIN, que reúne pacientes e familiares com características peculiares, sendo relevante o estudo de indicadores que representem a assistência prestada (Bochembuzio, 2007). Quando se fala em “tecnologia”, salienta-se que esta pode estar relacionada à presença de material concreto como equipamentos, mas também com rotinas e estruturas organizacionais, ferramentas, técnicas, saberes estruturados, tecnologia das relações, bem como as de produção de comunicação e vínculo. Assim, aplicado à enfermagem, o termo “tecnologia” pode significar processos objetivos e reflexivos que estão intimamente ligados a saberes e vivências do profissional e que subsidiam sua prática ao serem articulados. Logo, tanto na gerência quanto na assistência direta, os enfermeiros utilizam diferentes tipos de tecnologia para promoção da segurança e da qualidade, com vistas a resultados satisfatórios para clientes e instituições (Christovam, 2012).
Dentre as tecnologias desenvolvidas em saúde, foram iniciadas, já em 1920, discussões sobre avaliação da qualidade da assistência à saúde. A padronização deste processo de avaliação vem ao longo dos anos se aperfeiçoando com critérios, indicadores e normas cada vez mais significativos no ambiente hospitalar. Assim, tornou-se imprescindível a utilização de indicadores que avaliam objetivamente a condição clínica do paciente e a necessidade do cuidado: instrumentos de gerenciamento que visam delinear a situação vigente, direcionar mudanças, bem como melhorar a relação custo-benefício na assistência à saúde (Queijo e Padilha, 2004).
A qualificação do profissional também apesenta relevante impacto no desempenho e produtividade dos profissionais, aumentando também seu comprometimento. Desta forma é
necessário preparar os profissionais para aquisição de novos conhecimentos, conceitos e atitudes para contribuir também com a qualidade da assistência de enfermagem, reduzindo danos ao paciente (Leandro e Branco, 2011).
Desta forma, é imprescindível o dimensionamento de enfermagem, que estabelece e fixa parâmetros para proporções adequadas do quadro de profissionais nas instituições de saúde. Esse dimensionamento é realizado para garantia da qualidade, segurança e a continuidade do cuidado (Porto e Canavezi, 2010). Entende-se dimensionamento como a etapa inicial do processo de previsão no quantitativo de funcionários adequado para a assistência direta ou indireta ao cliente, o que considera planejamento de recursos financeiros e humanos (Gaidzinski et al., 2009; Maya e Simões, 2011).
A equipe de enfermagem, tanto pela natureza do trabalho quanto por seu contingente numérico, é alvo constante de discussões sobre dimensionamento. Tal processo fornece subsídios para o planejamento de ações de forma quantitativa e qualitativa, visando a qualidade da assistência (Kurcgant, 2005). Isso demanda relevante atenção, uma vez que a distribuição inapropriada dos recursos humanos sobrecarrega os profissionais e interfere em segurança e qualidade (Inoue e Matsuda, 2010; Maya e Simões, 2011). Assim, mostra-se primordial o diagnóstico situacional de cada unidade de atenção à saúde, o que envolve os objetivos da instituição, filosofias e propostas assistenciais de caracterização da clientela (Gaidzinski et al., 2005).
Assim, o dimensionamento da equipe de enfermagem tem impactos relevantes nos serviços de saúde, visto que uma equipe superdimensionada acarreta custo elevado, enquanto a equipe reduzida interfere na qualidade do cuidado ao paciente, diminuindo a segurança e os resultados positivos (Queijo e Padilha, 2004; Hamilton et al., Mordi, 2007). Uma vez que a equipe de enfermagem representa o maior número de profissionais nas instituições de saúde, pode ser intensamente afetada por políticas de redução de custos sobre recursos materiais e humanos. Fato esse preocupante, pois, o cuidado de enfermagem é indispensável e interfere substancialmente na qualidade da assistência ao cliente (Conishi e Gaidzinski, 2007). Esse cuidado também sofre impacto da carga de trabalho. O que será abordado a seguir.
1.1. Nursing Activities Score
A carga de trabalho em enfermagem é compreendida como a quantidade de tempo dedicado ao paciente (direta e indiretamente) e ao desenvolvimento profissional (Alghamdi, 2016). O aumento da incidência de infecção hospitalar, lesões por pressão, erros profissionais, dentre outros resultados indesejados, advém da carga de trabalho elevada (Queijo et al., 2013).
O que leva à hospitalização prolongada, aumento de custos institucionais e públicos, além de colocar em risco a vida de pacientes e aumentar as taxas de morbimortalidade (Conishi e Gaidzinski, 2007; Gonçalves e Padilha, 2007).
Quando a carga de trabalho se torna excessiva, diferentes situações indesejáveis se apresentam, como inadequação dos registros, iatrogenias e eventos que se configuram como um padrão inferior de qualidade do cuidado, além de impactos psicológicos nocivos à saúde do trabalhador (Hamilton et al., 2007; Mininel et al., 2011; Ball et al., 2014).
Dada a relevância da carga de trabalho na assistência à saúde, foram desenvolvidos instrumentos que a quantificam no contexto do trabalho da enfermagem. Dentre eles, optou-se por considerar para este estudo o Nursing Activities Score- NAS (Miranda et al., 2003), traduzido e validado para o Português do Brasil (Queijo e Padilha, 2009) e que se originou do Therapeutic Intervention Scoring System (TISS). Este último foi um dos primeiros instrumentos que quantificaram a carga de trabalho da enfermagem.
O NAS foi desenvolvido a partir de um estudo multicêntrico, sendo constituído por 23 itens que são intervenções assistenciais, subdivididas em sete categorias, com valores que variam de 1,2 a 32 pontos. A somatória da pontuação NAS representa o quanto de tempo de trabalho de enfermagem, em porcentagem, o paciente demandou em 24 horas. A pontuação máxima é de 176,8%: quando a pontuação é maior que 100%, significa que foi necessário mais que um profissional para a realização da assistência.O NAS é um instrumento de medida estável para avaliar a carga de trabalho de enfermagem em UTI, tendo como resultado os altos valores de concordância encontrados (99,8%) e um Kappa quase perfeito (0,99) (Queijo e Padilha, 2009).
Revisões de literatura sobre a aplicação do NAS (Ferreira et al, 2014; Lachance et al., 2015), bem como estudos sobre o contexto neonatal (Bochembuzio, 2007; Fugulin et al.,2011; Nunes e Toma, 2013), demonstram que esse instrumento é eficiente para estimar o quantitativo de profissionais de enfermagem, mas ainda é relativamente novo, demandando mais estudos, sobretudo em unidades neonatais, visto que é mais aplicado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto. A literatura também aponta que alguns fatores podem influenciar nos resultados obtidos a partir de sua aplicação, como o tipo de hospital, característica do cliente e organizações do sistema de saúde (Padilha et al., 2010; Ferreira et al., 2014).
Como mencionado, o NAS foi criado para aplicação na UTI de Adulto, porém vem sendo utilizado em outros cenários com resultados satisfatórios para avaliar a carga de trabalho de enfermagem: unidade de internação especializada em Gastroenterologia (Panunto e Guirardello, 2009); unidade de terapia intensiva pediátrica (Campagner et al., 2014); unidade
semi intensiva pediátrica e especializada em anomalias craniofaciais (Trettene et al., 2015); unidade de internação de clínica médica e cirúrgica (Brito e Guirardello, 2011); UTI cardiológica (Oliveira et al., 2015) e unidade de Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (Silva, 2015).
Embora haja gasto financeiro substancial ao se buscar adequação numérica de profissionais, em contrapartida ocorre a redução de gastos com eventos negativos que podem ser provenientes de seu número insuficiente (Fugulin, 2011). Um estudo mostrou déficit de 2140 enfermeiros neonatais na Inglaterra em 2015, com impactos na saúde de pais e bebês, sendo que 850 bebês foram transferidos por falta de equipe de enfermagem para um cuidado seguro ou pela ausência de espaço físico adequado (Glasper, 2015). O que também pode intensificar as experiências negativas dos pais em unidades neonatais, onde relatam vivenciar depressão, estresse e sensação de total perda de controle (Obeidat et al, 2009).
O dimensionamento de enfermagem adequado tem sido relacionado à redução do tempo de internação (Queijo et al., 2013). Portanto, a avaliação da carga de trabalho é uma estratégia gerencial relevante nesse processo, porque o conhecimento do número de leitos e sua ocupação, bem como dados epidemiológicos dos pacientes, nem sempre oferecem elementos suficientes para quantificar a demanda de assistência de uma dada clientela. A compreensão de tal demanda exige análise do tempo que é despendido na assistência, da dependência da clientela para a realização de atividades de vida diária, bem como da complexidade e gravidade da doença (Dini et al, 2011). Além disso, o enfermeiro, em seu período de trabalho vivenciar grande número de interrupções ao longo da execução de um processo, o que prejudica a assistência e aumento do tempo dispendido na execução de alguns procedimentos.
Considerando as particularidades de cada unidade, pacientes inconscientes que requerem maior uso de equipamentos tecnológicos podem necessitar de menor tempo de assistência de enfermagem que aqueles que estão ansiosos, com dúvidas, bem como os que verbalizam dor e desconforto (Silva, 2015). Ressalta-se, desta forma, a necessidade da avaliação da carga de trabalho com instrumentos para este fim de forma a direcionar o processo de trabalho (Panunto e Guirardello, 2012).
Apesar dos benefícios de utilizar instrumentos como o NAS, de exigências do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a maioria das instituições brasileiras ainda não apresenta uma uniformidade quanto à sua utilização, sobretudo no contexto da UTIN.
Somado a isso, a complexidade da assistência tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, sem ter sido adequadamente acompanhada pela melhoria de infraestrutura para o
atendimento das demandas, tanto quanto a recursos materiais como humanos (Brito e Guirardello, 2012; Kalisch et al., 2011). A enfermagem em uma UTIN realiza cuidado de alta complexidade, o que abrange atuação em: pós-operatório imediato de cirurgias de pequeno e médio porte; instalação e controle de infusão de nutrição parenteral; inserção e manutenção de cateter venoso central e periférico; administração e controle de drogas vasoativas, prostaglandina, antibióticos para tratamento de infecção grave; auxílio na inserção de cânula orotraqueal (COT) e controle da manutenção do dispositivo; aspiração da COT; trocas de fixação de COT e de acesso venoso periférico (AVP); exsanguineotransfusão ou transfusão de hemoderivados por quadros hemolíticos agudos ou distúrbios de coagulação. Os membros da equipe de enfermagem estão com o paciente por maior tempo, sendo assim os profissionais que tem mais oportunidades de identificar alterações na sua condição clínica, bem como tomar as medidas cabíveis para a reversão de processos de risco à saúde, como comunicar a equipe médica e desempenhar procedimentos necessários (Brasil, 2012).
Além disso, a enfermagem neonatal atua na manutenção da integridade da pele, realização de curativos, auxilia os familiares nos cuidados diretos ao paciente e nas demandas que são trazidas por eles ao longo da hospitalização e do processo de cuidar. A equipe de enfermagem também atua no suporte à amamentação, realiza cuidados de higiene, verifica sinais vitais (SSVV), realiza transportes, transferências e colhe exames, bem como atua na unidade canguru promovendo e/ou fortalecendo o vínculo do binômio. Além disso, prepara os pais para alta ao longo da internação, com atenção especial àqueles que o filho irá para casa com alguns dispositivos como traqueostomia, ostomias e sonda nasogástrica (SNG).
Assim, atuar como enfermeira assistencial na unidade de internação neonatal de um hospital público de ensino, vivenciando a complexidade do cuidado, com as crescentes demandas de atenção ao RN e família, motivou a propor um estudo sobre a utilização do NAS para quantificar a carga de trabalho da equipe de enfermagem, bem como comparar o número de profissionais de enfermagem requeridos pela pontuação desse instrumento com o número de profissionais presentes na unidade estudada.
Como muitas unidades neonatais, a unidade estudada não utiliza instrumentos para mensurar a carga de trabalho de enfermagem. Portanto, considera-se relevante quantificar tal carga por meio da aplicação do NAS para oferecer dados objetivos da situação vivenciada pela equipe. Dados esses que possam ser utilizados para implementar ações voltadas para a qualidade da assistência, segurança do paciente, satisfação do trabalhador e apoio nos processos de gestão.
O desenvolvimento de mais estudos com a aplicação do NAS em UTIN pode auxiliar a direcionar discussões junto a órgãos competentes sobre a legislação do dimensionamento de enfermagem, visto que a legislação atual não contempla as especificidades da unidade neonatal, bem como oferecer subsídios para o planejamento de ações que melhorem as condições de trabalho dos profissionais.
Dada a íntima relação da carga de trabalho com desfechos clínicos do paciente, é premente sua documentação e análise em unidades de internação neonatal, local em que são atendidos pacientes com elevada vulnerabilidade e fatores de risco que podem levar a resultados indesejados. Assim, são necessários indicadores que retratem a realidade local, no intuito de dimensionar a força de trabalho da enfermagem como um dos quesitos para melhorar a qualidade da assistência. Além disso, a aplicação deste instrumento faz parte da rotina de cuidados de muitas unidades de terapia intensiva, portanto, o desenvolvimento desse estudo possibilitará que os enfermeiros envolvidos sejam futuros multiplicadores dessa prática, visto que se vislumbra o uso do NAS nas atividades futuras da unidade de estudo.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
• Avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal aplicando o Nursing Activities Score
2.2. Objetivos específicos:
• Descrever a pontuação NAS para pacientes neonatais sob cuidados intensivos e semi-intensivos;
• Descrever a frequência dos itens relacionados à carga de trabalho de enfermagem na unidade neonatal, segundo o NAS;
• Identificar e analisar a variação na pontuação do NAS conforme características dos RNs; • Comparar o número diário de profissionais de enfermagem requeridos pela pontuação
3. MÉTODO
Trata-se de um estudo analítico e longitudinal.
3.1 Local do Estudo
O estudo foi realizado em uma unidade de internação neonatal de um hospital que faz parte do complexo hospitalar da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no interior do Estado de São Paulo. Trata-se de uma unidade de atendimento regionalizado, inserida em hospital público destinado a assistência à saúde, ensino e pesquisa.
A unidade neonatal tem um total de 30 leitos, sendo 15 leitos para UTI e 15 para Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN). No entanto, o espaço físico conta com uma sala de isolamento e, dentre os leitos destinados a UCIN, apresenta uma Unidade Canguru com três leitos, onde mães realizam os cuidados e amamentação integralmente e permanecem com seus bebês em processo de alta. A média diária de RNs internados no decorrer do ano é 32,4, com taxa de ocupação de 108% (CAISM, 2017).
A complexidade dos RNs não é determinada por instrumentos de classificação ou outros instrumentos validados, mas tem como referência a Portaria 930/2012 do Ministério da Saúde (MS, 2012), que define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O perfil da unidade é de atendimento terciário a recém-nascidos graves dentro de um sistema regionalizado na região de Campinas. Os pacientes considerados médio risco são transferidos para suas cidades de origem, por meio de referência e contra-referência, com a participação da Central Reguladora de Vagas e profissional do Serviço Social. As cirurgias mais frequentes são laparotomia exploradora, correção de onfalocele/gastrosquise, herniorrafia inguinal e derivação ventrículo peritoneal.
A unidade conta com uma equipe multidisciplinar composta por médicos, equipe de enfermagem, fonoaudiólogas, fisioterapeutas, assistente social e psicóloga. Realiza atendimento a pacientes com instabilidade clínica e objetiva prestar assistência humanizada, proporcionando condições favoráveis para que os pais estabeleçam vínculo e permaneçam junto aos filhos o maior tempo possível. Neste cenário, os familiares são incentivados a realizarem cuidados ao longo da hospitalização, de forma a se sentirem seguros e gradativamente preparados para a alta hospitalar. A unidade em questão promove e incentiva a prática do
aleitamento materno, realiza atendimento segundo fases do Método Canguru, atendimento a pais enlutados, bem como o oferecimento de esclarecimentos e acolhimento aos pais, além do desenvolvimento de pesquisas e ensino em neonatologia. A abordagem assistencial prima por reduzir sequelas físicas e emocionais ao RN, traumas provocados pelo tratamento intensivo, além de favorecer o vínculo entre pais e bebês.
Os recursos humanos são admitidos por meio de concurso público com base na Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), Consolidação das Leis Estatutárias (CLE) e por meio da Fundação de Desenvolvimento da UNICAMP (FUNCAMP), entidade de direito privado e sem fins lucrativos.
Toda a equipe de enfermagem realiza uma carga horária de 30 horas semanais, com jornada de seis horas no período diurno (manhã e tarde) e de 12 horas nos plantões noturnos, que são intercalados com 36 horas de descanso. Essa equipe está distribuída em quatro turnos de trabalho: plantão matutino, plantão vespertino, plantão noturno par e plantão noturno ímpar. O quadro de pessoal ativo, durante o período da coleta de dados, foi composto por uma diretora de enfermagem, três supervisoras, 32 enfermeiros (dois em treinamento admissional), 71 técnicos de enfermagem (quatro em treinamento admissional).
3.2. Participantes do estudo e amostra
A amostra foi não probabilística. Para fins de dimensionamento de pessoal, é recomendado que os pacientes sejam acompanhados por um período mínimo de 30 dias, com a aplicação do NAS uma vez ao dia, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos pacientes atendidos (Fugulin et al., 2014). No presente estudo foram incluídos todos os prontuários de pacientes admitidos na unidade neonatal em um período de dois meses consecutivos. O instrumento foi aplicado do dia 6 de outubro a 6 de dezembro de 2017, de forma a evitar vieses relacionados a um determinado mês com características inesperadas quanto à clientela e ocupação. Foi escolhido esse período, pois não estava acontecendo reforma predial ou qualquer mudança no fluxo de trabalho que pudesse influenciar os dados obtidos.
Considerando esse período, o tamanho amostral foi de 115 pacientes. Aqueles que permaneceram na unidade por período menor que 24 horas (seja por transferência ou óbito), foram excluídos da amostra. Essa decisão se deve ao fato de que o NAS não contempla pacientes que permanecem na unidade por tempo inferior a 24 horas. Ao longo do período de coleta de dados, prontuários de bebês readmitidos foram incluídos na amostra e considerados novos pacientes.
3.3. Conceitos e variáveis
Conceitos
● Carga de trabalho em enfermagem: A carga de trabalho em enfermagem é compreendida como a quantidade de tempo dedicado ao paciente, direta e indiretamente (Alghamdi, 2016). No presente estudo, a carga de trabalho foi quantificada pelo NAS.
● Dimensionamento: é a etapa inicial do processo de previsão no quantitativo de funcionários adequado para realizar a assistência direta ou indiretamente ao cliente, considerando o planejamento de recursos financeiros e humanos (Gaidzinski et al., 2009; Maya e Simões, 2011).
Variáveis
● Pontuação NAS: representa quanto de tempo (em porcentagem) de trabalho o paciente demandou nas últimas 24 horas, ou seja, uma pontuação de 100 significa que o paciente necessitou de 100% do tempo de trabalho de profissionais de enfermagem para a realização de sua assistência em 24 horas. Transformando para o tempo de assistência prestada, cada ponto NAS equivale a 14,4 minutos ou 0,24h (Conishi, 2007). No presente estudo, foi obtida a pontuação NAS diária de cada paciente internado, no período de coleta de dados.
● Quantitativo de Pessoal: número de profissionais de enfermagem necessário na unidade, com base nas horas de assistência.
● Total de horas de enfermagem (THE): somatório das cargas médias diárias de trabalho necessárias para assistir os pacientes com demanda de cuidados mínimos, semi-intensivos, alta dependência, semi-intensivos e intensivos. No presente estudo foram considerados cuidados semi-intensivos e intensivos.
● Dias da semana (DS): dias da semana em que é realizado assistência ao cliente. Neste estudo foram considerados sete dias completos.
Carga horária semanal (CHS): quantidade de horas na semana em que o profissional trabalha na instituição. Na unidade em questão, os profissionais de enfermagem atuam em 30 horas semanais.
● Índice de segurança técnica (IST): percentual a ser acrescentado ao quantitativo de profissionais para assegurar a cobertura de férias e ausências não previstas. No presente estudo, foi utilizado de 15%.
● Constante de Marinho (KM): coeficiente deduzido em função do tempo disponível do trabalhador e cobertura das ausências.
● Recém-nascido sob cuidado intensivo: RN com qualquer idade gestacional que necessite de ventilação mecânica ou em fase aguda de insuficiência respiratória com FiO2 maior que 30% (trinta por cento); menores de 30 semanas de idade gestacional ou com peso de nascimento menor que 1.000 gramas; recém-nascidos que necessitem de cirurgias de grande porte ou pós-operatório imediato de cirurgias de pequeno e médio porte; recém-nascidos que necessitem de nutrição parenteral; recém-nascidos que necessitem de cuidados especializados, tais como uso de cateter venoso central, drogas vasoativas, prostaglandina, uso de antibióticos para tratamento de infecção grave, uso de ventilação mecânica e Fração de Oxigênio (FiO2) maior que 30% (trinta por cento), exsanguineotransfusão ou transfusão de hemoderivados por quadros hemolíticos agudos ou distúrbios de coagulação (Brasil, 2012). Essa classificação é feita diariamente pela equipe médica, seguindo a Portaria citada. Assim, são considerados pacientes que demandam cuidados intensivos aqueles são instáveis, sob o ponto de vista clínico, com risco iminente de morte, que necessitam de assistência de enfermagem e médica permanente e especializada (Dini et al, 2011).
● Recém-nascido sob cuidado semi-intensivo: recém-nascido com desconforto respiratório leve que não necessite de assistência ventilatória mecânica ou Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ou Capuz em Fração de Oxigênio (FiO2) elevada (FiO2 > 30%); recém-nascido com peso superior a 1.000g e inferior a 1.500g, quando estáveis, sem acesso venoso central, em nutrição enteral plena, para acompanhamento clínico e ganho de peso; recém-nascido maior que 1.500g, que necessite de venóclise para hidratação venosa, alimentação por sonda e/ou em uso de antibióticos com quadro infeccioso estável; recém-nascido em fototerapia com níveis de bilirrubinas próximos
aos níveis de exsanguineotransfusão; recém-nascido submetido a procedimento de exsanguineotransfusão, após tempo mínimo de observação em UTIN, com níveis de bilirrubina descendentes e equilíbrio hemodinâmico; e recém-nascido submetido a cirurgia de médio porte, estável, após o pós-operatório imediato em UTIN (Brasil, 2012). Essa classificação é feita diariamente pela equipe médica, seguindo a Portaria citada.
● Número de técnicos de enfermagem previsto na escala de trabalho: número de profissionais de enfermagem de nível técnico que estava previsto para atuar no dia avaliado. Dado obtido por meio da consulta à escala de trabalho da unidade.
● Número de enfermeiros previsto na escala de trabalho: número de profissionais de enfermagem de nível superior que estava previsto para atuar no dia avaliado. Dado obtido por meio da consulta à escala de trabalho da unidade.
Variáveis de caracterização dos pacientes
• Sexo do recém-nascido: definição da genitália externa, correspondente à interna, categorizado como masculino, feminino ou indeterminado. Dado obtido por meio de consulta de prontuário.
• Peso do RN ao nascimento: corresponde à massa corpórea expressa em gramas, no momento do nascimento, e registrada no prontuário (Brasil, 2015).
• Idade gestacional (IG) ao nascer: idade gestacional expressa em semanas e dias, avaliada por um pediatra segundo, amenorréia, ecografia o método utilizado na unidade (Método de Capurro ou New Ballard). Obtida por meio de consulta de prontuário.
• Classificação do RN quanto à idade gestacional ao nascimento: RN prematuro é aquele nascido antes de se completarem 37 semanas (RNPT), que pode se classificar como: extremo (< 28 semanas), grave (28 a 30 semanas + 6 dias), moderado (31 a 33 semanas e 6 dias) ou tardio (34 - 36 semanas). O RN é classificado ainda como a termo (RNT > 37 semanas a 42 semanas) e RN pós-termo (> 42 semanas), conforme definido pela Organização Mundial de Saúde (Livro do aluno- neonatologia de risco, 2011. p. 63-73). Dado obtido por meio de consulta de prontuário.
• Classificação do RN quanto ao crescimento intrauterino: percentil < 10, o RN é Pequeno para IG (PIG); percentil entre 10 a 90 o RN é adequado para IG (AIG); percentil > 90, o RN é grande para IG (GIG) (Villar et al., 2014).
• Apgar: A escala de Apgar possibilita a avaliação da adaptação do RN à vida extrauterina e sua resposta às manobras em sala de parto. Compreende as avaliações da frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade, reflexo e cor da pele. As pontuações são realizadas no primeiro e no quinto minuto, sendo desejáveis valores iguais ou maiores a sete. Caso não seja atingido, ocorre reavaliação de cinco em cinco minutos até o vigésimo minuto (Brasil, 2015).
• Procedência: local em que o recém-nascido esteve antes de ser admitido na unidade neonatal, podendo este ser Centro Obstétrico; Alojamento Conjunto ou Pronto Atendimento.
• Motivo de internação: a hipótese diagnóstica (HD), ou seja, a causa da admissão na unidade neonatal considerando um problema de saúde que impediu a ida para o alojamento conjunto com a mãe ou para domicílio, descrito no prontuário por profissional médico que admitiu o paciente.
• Tempo de internação: é o tempo em horas ou dias que o paciente permanece na unidade neonatal.
• Conclusão da internação: motivo do término do período de hospitalização ao longo da coleta de dados. Categorizado em: alta; transferência; óbito ou “ainda internado”.
3.4. Coleta de dados
A coleta de dados sobre o quantitativo da equipe, a caracterização dos pacientes e a aplicação do NAS foi desempenhada pela pesquisadora e duas auxiliares de pesquisa auxiliaram quando a pesquisadora não pôde estar presente. As auxiliares de pesquisa são enfermeiras da unidade em questão e colheram dados fora de seus horários de trabalho.
As duas enfermeiras que participaram da coleta de dados foram submetidas a um treinamento de quatro horas, fora do horário de trabalho. Após tal treinamento, a pesquisadora e essas enfermeiras aplicaram os instrumentos de coleta de dados durante três dias consecutivos no mesmo paciente para que se familarizassem com o NAS e sanassem suas dúvidas. A pesquisadora foi responsável por colher dados da caracterização dos pacientes e dados sobre o quantitativo de profissionais presentes na unidade nos dias de coleta.O NAS foi aplicado diariamente, durante dois meses consecutivos, para todos RNs internados, considerando sempre o dia anterior, visto que deve abranger 24 horas. Para fins de dimensionamento de pessoal, é recomendado que os pacientes sejam acompanhados por um período mínimo de 30 dias, com a
aplicação do NAS uma vez ao dia, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos pacientes atendidos (Fugulin et al., 2014). Para tal fim, os dados colhidos contemplaram anotações de enfermagem, em especial impressos relacionados ao Processo de Enfermagem, prescrições e evoluções, bem como resultados de exames laboratoriais e prescrições médicas. Esses dados subsidiaram o preenchimento do NAS diariamente. A equipe de pesquisa manteve uma pasta com os formulários de coleta de dados guardada em um armário com cadeado, que só a equipe e a orientadora tinham acesso. Nessa pasta também havia um caderno para anotações e recados.
3.5. Instrumento de coleta de dados
Foram utilizados três instrumentos para coleta de dados que serão descritos a seguir.
3.5.1 Formulário de caracterização do recém-nascido
O formulário de caracterização do RN foi desenvolvido pela pesquisadora para a coleta de alguns dados demográficos e clínicos (Apêndice 1), o qual foi aplicado sempre que um paciente foi incluído na amostra. Esse instrumento contemplava: iniciais do nome do RN; número de registro hospitalar; dias de hospitalização; dias de vida; sexo do RN; peso ao nascimento em gramas; idade gestacional ao nascimento, em semanas; classificação quanto a idade gestacional, classificação quanto ao crescimento intrauterino; Apgar; motivo da internação/ hipótese diagnóstica; procedência e conclusão de internação.
3.5.2 Formulário para acompanhamento do quantitativo da equipe de Enfermagem
Nesse formulário, a pesquisadora principal anotou o número de membros da equipe de enfermagem previsto em escala diária e o número real de profissionais presentes no plantão devido a imprevistos como faltas e atestados, ao longo de todos os dias da coleta de dados (Apêndice 2).
O terceiro instrumento foi o NAS (Anexo 3), mantendo os conteúdos originais, mas com adaptação do cabeçalho para o presente estudo, ao se colocar as iniciais do RN, o código correspondente ao sujeito para que ele fosse acompanhado durante todo o processo da aplicação do NAS, facilitando a identificação de sua presença na unidade ou ausência, seja por óbito, alta ou transferência. Nesse instrumento com cabeçalho adaptado também foi previsto espaço para o registro da complexidade do RN no dia da aplicação, visto que tal característica pode se alterar diariamente. Além disso, também havia espaço para descrever o local em que o RN se encontrava: nome da sala da unidade.
Considerando o contexto do local de estudo, a UCIN é composta por quatro salas e isso também era anotado no impresso: Sala de Cuidados intermediários número 2 (CI2), Sala de Cuidados intermediários número 3 (CI3), Sala de Cuidados intermediários número 4 (CI4) e Sala de Cuidados intermediários número 5 (CI5). A sala CI3 pode apresentar bebês de UTI, enquanto que as salas de CI2 e CI4 apresentam bebês que necessitam de uma monitorização mais rigorosa que aqueles que estão na CI5. Porém estas classificações informais podem se modificar devido a necessidade de vaga.
O NAS (Anexo 3) é composto por 23 itens que representam cuidados e avaliações aos quais se atribui valores que variam de 1,2 a 32. Estes itens estão subdivididos em sete categorias ou domínios: atividades básicas; suporte ventilatório; suporte cardiovascular; suporte renal; suporte neurológico; suporte metabólico e intervenções específicas. A pontuação NAS representa o quanto de tempo (em porcentagem) de trabalho o paciente demandou nas últimas 24 horas, ou seja, uma pontuação de 100 significa que o paciente necessitou de 100% do tempo de trabalho do profissional de enfermagem para a realização de sua assistência. Transformando para o tempo de assistência prestada, cada ponto NAS equivale a 14,4 minutos (Conishi, 2007), e sua pontuação máxima pode ser de 176,8%. Deve-se considerar as maiores pontuações no caso de subitens, conforme orientação do autor (Miranda, 2003). O NAS contempla 80,8% das atividades de enfermagem, superando a abrangência do TISS-28 que é de 43,3%).O NAS é um instrumento de medida estável para avaliar a carga de trabalho de enfermagem na UTI, tendo altos valores de concordância encontrados (99,8%) e um Kappa quase perfeito (0,99) (Queijo e Padilha, 2009).
Para nortear a aplicação do NAS e uniformizar o significado de cada um de seus itens, bem como evitar possíveis equívocos de interpretação, foi utilizado um manual, atualizado por Padilha et al.,2015 (Anexo 4). A correta aplicação da ferramenta possibilitou a medida real da demanda de trabalho.
3.6. Análise dos dados
Foi construído um Banco de dados utilizando-se o programa Excell for Windows para inserir os dados coletados, e enviado a um profissional de Estatística para análise. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva e inferencial. Para descrever o perfil da amostra, bem como os resultados do NAS, foram construídas tabelas de frequência absoluta (n) e relativa (%). As análises foram realizadas por meio dos softwares Statistical Analisys System (SAS), versão 9.4, e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.
As correlações entre as variáveis, dias de vida, dias de internação, peso de nascimento, IG e NAS média (média da pontuação NAS) e NAS diferença (diferença entre a menor e maior pontuação NAS) foram avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman (Pagano e Gauvreau, 2004). Este coeficiente é não-paramétrico e varia de -1 a 1, em que valores mais próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação. Cohen (1988) sugere a seguinte classificação do coeficiente de correlação: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte).
Para as comparações envolvendo uma variável qualitativa com duas categorias e uma variável quantitativa foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney ou o teste t de Student não pareado (Pagano e Gauvreau, 2004), de acordo com a distribuição dos dados. A distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk.
A carga de trabalho foi obtida pela somatória dos pontos NAS de cada um dos RN da amostra. Em seguida foi calculada a pontuação média diária de todos os pacientes da amostra e do período estudado. Para descrever o perfil da amostra, bem como os resultados do NAS, foram construídas tabelas de frequência absoluta (n) e relativa (%).
Para os cálculos de dimensionamento foi utilizada a fórmula indicada pela Resolução COFEN 543/2017, na qual o Quantitativo de Pessoal (QP) é o produto do Total de Horas de Enfermagem (THE) pela Constante de Marinho (KM). Sendo que o THE é o produto do somatório das cargas médias diárias de trabalho, mensuradas pelo NAS, pelos dias da semana necessários para assistir os pacientes. Considerando o funcionamento ininterrupto da Unidade Neonatal, foram considerados sete dias da semana (DS). Assim, o THE representa o resultado da pontuação NAS, multiplicado por 14,4 e dividido por 60, o que resultará nas horas de enfermagem (Queijo, 2009).
A KM é um coeficiente deduzido em função do tempo disponível do trabalhador e cobertura das ausências. Para esse coeficiente, deve-se considerar tanto o Índice de segurança técnica (IST) quanto a Carga horária semanal (CHS). O IST é o percentual a ser acrescentado ao quantitativo de profissionais para assegurar a cobertura de férias e ausências não previstas, utilizado o IST de 15%, conforme o utilizado na instituição de estudo. Já a CHS vigente na unidade de estudo é de 30 horas.
A fórmula considerada para o cálculo do KM foi: KM= DS X (1+IST)
CHS
Sendo assim, neste estudo a KM foi de 0,2683.
A fórmula para o cálculo do quantitativo de pessoal foi: QP = THE x KM
O valor médio da pontuação NAS foi transformado em horas. Para tal transformação, esse valor foi multiplicado por 14,4 e dividido por 60, obtendo-se assim a média de horas NAS, que substituirá o THE da fórmula acima.
Após a efetuação do cálculo do dimensionamento da equipe de enfermagem pelo NAS, foi realizada a comparação com a equipe disponível na instituição e com a equipe ideal estimada pelos cálculos e proporções recomendados pela Resolução COFEN 543/2017.
3.7. Aspectos Éticos
Durante toda pesquisa foi cumprida a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2012). O projeto de pesquisa foi submetido para apreciação ética à Plataforma BRASIL, Sistema CEP/CONEP com número de CAAE 73058317800005404, e aprovado sob número de parecer 2.238328 (Anexo 1), após o aceite da instituição envolvida (Anexo 2).
Este estudo não incluiu a aplicação de medicamento ou de qualquer tipo de intervenção junto aos pacientes, além de consulta aos seus prontuários. Os dados obtidos foram utilizados apenas para os fins que são próprios da pesquisa, sendo firmado o compromisso de manter sigilo quanto à identidade dos pacientes na divulgação dos dados da pesquisa, conforme a Resolução citada acima.
Foi solicitada dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), visto que o estudo foi desenvolvido com dados de prontuários, não havendo intervenções junto aos RN ou famílias. Os dados foram salvos em
arquivos com senha para evitar alterações futuras no documento, sendo que serão armazenados por 60 (sessenta) meses.
4. RESULTADOS
Os resultados dessa dissertação são apresentados em formato de dois artigos, que são apresentados a seguir.
• Artigo 1: Avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidade de internação neonatal
• Artigo 2: Dimensionamento de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: real versus ideal
4.1 Artigo 1
Avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidade de internação neonatal1
Resumo
Introdução: O desenvolvimento tecnológico e as novas modalidades terapêuticas favorecem a sobrevida de recém-nascidos de alto risco em unidades neonatais, o que tem aumentado a complexidade dos cuidados, bem como a carga diária de trabalho dos profissionais. Objetivo: avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal e relacioná-la com características demográficas e clínicas dos pacientes. Método: Trata-se de um estudo analítico e longitudinal, em que se aplicou o Nursing Activities Score (NAS) para avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal, de um hospital público de ensino de nível terciário. Foram incluídos todos os pacientes que permaneceram hospitalizados por, no mínimo, 24 horas na unidade, no período de 06 outubro a 06 dezembro de 2017. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva e inferencial.Resultados:A amostra foi composta por 115 pacientes, totalizando um total de 1944 medidas. A carga de trabalho foi inversamente proporcional à idade gestacional e peso: quanto maior a idade gestacional e o peso, menor a pontuação do NAS A média do NAS da unidade foi de 73%, sendo que a unidade de terapia intensiva apresentou média NAS de 74%, que foi superior à unidade de cuidados semi-intensivos: 64%. Conclusão: Este estudo permitiu verificar a alta carga de trabalho na unidade e subsidiar o dimensionamento de enfermagem. O uso do NAS é imprescindível para a adequação do número de profissionais de enfermagem e consequente equilíbrio entre a demanda e a oferta de assistência de enfermagem neonatal para a segurança do paciente e profissional.
Palavras-chave: Recém-Nascido, Enfermagem Neonatal, Carga de Trabalho, Recursos Humanos de Enfermagem, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
Introdução
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas têm causado impacto na atuação dos profissionais de saúde, aumentando a complexidade dos cuidados e a carga diária de trabalho em diferentes unidades assistenciais, o que interfere na segurança do paciente(1). Nas unidades neonatais, tais mudanças se configuraram com o aumento da sobrevida de recém-nascidos com condições clínicas cada vez mais complexas, como os prematuros extremos e aqueles com extremo baixo peso(2).
Diante das inovações tecnológicas e seu impacto na assistência, enfermeiros gerenciais têm incorporado o uso de ferramentas para identificar os riscos e a complexidade na assistência, no intuito de promover a segurança do paciente (3). Dentre os instrumentos gerenciais adotados está o Nursing Activities Score – NAS (4), já traduzido e validado para o Português do Brasil (5). O NAS está dividido em sete grandes categorias, a saber: Atividades Básicas, Suporte Ventilatório, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte Neurológico, Suporte Metabólico e Intervenções Específicas. Apresenta 23 itens que recebem pontuação que varia de 1,2 a 32, sendo que sua somatória representa o quanto de tempo de trabalho de enfermagem, em porcentagem, o paciente demandou em 24 horas: o escore final pode alcançar uma pontuação máxima de 176,8%(4). Quando a pontuação é maior que 100%, significa que foi necessário mais que um profissional para a realização da assistência(6). Cada ponto do NAS pode ser convertido para 0,24 horas e, desse modo, tem-se a informação de quantas horas de trabalho da equipe de enfermagem foram dedicadas a cada paciente (7).
Portanto, a carga de trabalho em enfermagem é compreendida como a quantidade de tempo dedicado ao paciente (direta e indiretamente) e ao desenvolvimento profissional (8). Aumentos da incidência de infecção hospitalar, lesões por pressão e erros profissionais são relacionados, dentre outros fatores, à carga de trabalho aumentada (9), o que leva à hospitalização prolongada, aumento de custos institucionais e públicos, além de colocar em risco a vida de pacientes e aumentar as taxas de morbimortalidade (2).
Revisões de literatura sobre a aplicação do NAS (10-11), bem como estudos sobre o contexto neonatal (2,12-13), demonstram que esse instrumento é eficiente para estimar o quantitativo de profissionais de enfermagem, mas ainda é relativamente novo, demandando mais estudos, sobretudo em unidades neonatais, visto que é mais aplicado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto. Além disso, alguns fatores como o tipo de hospital, característica do cliente e organizações do sistema de saúde podem influenciar nos resultados (10,14).
Considerando que a utilização de instrumentos para avaliação da carga de trabalho permite direcionar o processo de trabalho, esse estudo teve como objetivo analisar a carga de carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal e relaciona-la às características demográficas e clínicas dos pacientes.
Método
Trata-se de um estudo analítico e longitudinal. Foi realizado em unidade neonatal, que abrange terapia intensiva e cuidados semi-intensivos, em um hospital público de ensino do Estado de São Paulo, Brasil. Essa unidade tem 30 leitos, com taxa de ocupação de 108%: 15 leitos destinados a cuidados intensivos e 15 a semi-intensivos.
A amostra foi não probabilística. Para fins de dimensionamento de pessoal, é recomendado que os pacientes sejam acompanhados por um período mínimo de 30 dias, com a aplicação do NAS uma vez ao dia, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos pacientes atendidos (Fugulin et al., 2014). No presente estudo, optou-se por incluir todos os pacientes da unidade que permaneceram hospitalizados por, no mínimo, 24 horas no período 06 de outubro a 06 de dezembro de 2017. Foram utilizados dois instrumentos para a coleta de dados. O primeiro deles foi desenvolvido para o presente estudo para registro de dados de caracterização de cada paciente: número do registro do paciente, iniciais do nome, sexo, dias de vida, dias de hospitalização, peso ao nascer, idade gestacional, classificação quanto a idade gestacional, classificação quanto ao crescimento intrauterino, Apgar, motivo de internação, procedência (centro obstétrico, alojamento conjunto e pronto atendimento) e desfecho da internação no dia da coleta (alta, transferência, óbito, ainda hospitalizado). O segundo foi o NAS, aplicado para avaliar a carga de trabalho de enfermagem no período estudado, considerando-se sempre as últimas 24 horas do dia anterior à coleta de dados.
O procedimento de coleta de dados foi realizado pela primeira autora e por duas auxiliares de pesquisa. Para nortear a aplicação do NAS e uniformizar o significado de cada um de seus itens, bem como evitar possíveis equívocos de interpretação, foi utilizado um manual atualizado (15). Além disso, foi realizado um treinamento de quatro horas junto a todos os envolvidos na coleta. Após o treinamento, as dúvidas puderam ser sanadas.
Após a aplicação do NAS, os dados foram tabulados em planilha eletrônica. Os dados foram submetidos a análises descritiva e inferencial para descrever o perfil da amostra. Também foi investigada a correlação entre a carga de trabalho (pontuação NAS), dias de vida, peso de nascimento e idade gestacional. As correlações entre as variáveis quantitativas foram avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman (16). Este coeficiente é não-paramétrico e
varia de -1 a 1, onde valores mais próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação. O coeficiente de correlação é classificado como: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte)(17).
Para as comparações envolvendo uma variável qualitativa com duas categorias e uma variável quantitativa foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney ou o teste t de Student não pareado(16), de acordo com a distribuição dos dados. A distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk.
As análises foram realizadas por meio dos softwares SAS 9.4 e SPSS 22. Além do NAS média, foi calculado o NAS diferença para o conhecimento de quais bebês apresentavam uma variação maior da pontuação NAS, e quais se mantinham mais estáveis nessa pontuação, sem muita variação da carga de trabalho.
Durante toda pesquisa foi cumprida a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2012). O projeto de pesquisa foi submetido para apreciação ética à Plataforma BRASIL, Sistema CEP/CONEP, com número de CAAE 73058317800005404, e aprovado sob número de parecer 2.238328.
Resultados
A unidade neonatal teve 121 bebês hospitalizados no período de estudo, entretanto, como foram incluídos apenas aqueles que permaneceram pelo menos 24 horas na unidade, o que levou à exclusão de seis pacientes. Assim, a amostra do presente estudo é constituída por 115 pacientes. A caracterização demográfico-clínica dos pacientes está apresentada na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos sujeitos da amostra (n=115). Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017.
Dados clínico-demográficos n (%) ou mediana±dp Min-Max
Dias de Hospitalização 1,00* ± 10,542 1-59
Dias de vida 1,00* ± 10,583 1-59
Peso nascimento (gramas) 2060* ± 897,155 455-4340
Idade Gestacional (semanas) 35* ±3,882 24-41
Sexo masculino 60 (52,2%) -
Idade gestacional (classificação)
RNPT 83(72,2%) - RNT 31(27 %) - RN pós-termo 1 (0,8%) - Crescimento Intrauterino AIG 79 (68,7%) - PIG 28(24,3%) - GIG 8 (7,0,%) - Apgar 1º minuto < 3 14 (12,2%) - 4 a 6 16 (13,9%) - >7 83 (72,2%) - Não registrado 2 (1,7%) Apgar 5º minuto < 3 5 (4,4%) - 4 a 6 4 (3,5%) - >7 104 (90,4%) - Não registrado 2 (1,7%) - Motivo de Internação Prematuridade 57 (49,6%) - Malformações 23 (20%) - Outros 21(18,2%) - Doença Respiratória 10 (8,7%) - Doença cardiológica 4 (3,5%) - Procedência Centro Obstétrico 104 (90,4%) - Alojamento conjunto 4 (3,5%) - Outro 5(4,4%) - Pronto Atendimento 2(1,7%) - Conclusão de internação Alta 61(53,0%) -
Ainda internado durante a coleta 32(27,8%) -
Transferência 19(16,6%) -
Óbito 3(2,6%) -
*média; dp= desvio padrão.
Foram realizadas, no total, 1944 aplicações do NAS. Após tal aplicação, foi realizada a somatória das pontuações para obtenção da pontuação NAS diária da unidade. A menor
pontuação NAS foi de 1680 no dia 13 de outubro, enquanto que a maior foi de 2835, no dia 27 do mesmo mês. Também foi calculada a média da pontuação NAS diária da unidade: 2126.
A menor média NAS por dia foi de 58% e a maior de 98%, enquanto a média geral da unidade diária foi de 73%. Sabendo-se que cada ponto NAS equivale a 0,24 hora ou 14,4 minutos. Assim, verificou-se que os pacientes necessitaram em média de 17,5 horas de assistência de enfermagem, com um mínimo de 14 horas e máximo de 23,5 horas. Na unidade de cuidados semi-intensivos, a carga de trabalho obteve média de 64%, enquanto na de intensivos essa carga foi de 74%.
A estatística descritiva da pontuação NAS dos pacientes sob cuidados intensivos e daqueles sob cuidados semi-intensivos está descrita na Tabela 2.
Tabela 2.Carga de trabalho segundo nível de cuidado. Campinas, n=1944 medidas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017.
Carga de trabalho segundo nível de
cuidado
n de medidas (%)
Mínimo Média Mediana Máximo DP*
Cuidados intensivos** 822 (44,5%) 651 1185,38 1162,7 1793 246,67 Cuidados semi-intensivos*** 1122 (55,5%) 512,7 940,52 936,6 1363 173,49 *DP: Desvio Padrão
A frequência das atividades de enfermagem que foram identificadas nas 1944 aplicações do NAS está apresentada na Tabela 3.
Tabela 3. Frequência dos itens terapêuticos do Nursing Activities Score. Campinas, SP, Brasil, 2017. (n=1944 medidas).
Atividades do Nursing Activities Score n %
1. Monitorização e controles
1a. SSVV e balanço hídrico 260 13,3
1b. beira do leito por duas horas ou mais 1682 86,5
1c. beira do leito por quatro horas ou mais 0 0
2. Investigações laboratoriais 978 50,3
3. Medicação, exceto drogas vasoativas 1600 82,3
4. Procedimentos de higiene
4a. procedimentos de higiene (descrição dos habituais) 956 49,2
4b. procedimentos de higiene por mais de duas horas 985 50,7
4c. procedimentos de higiene por mais de quatro horas 0 0
5. Cuidados com drenos (exceto sonda nasogástrica) 10 0,5
6. Mobilização e posicionamento
6a. realização até três vezes em 24 horas 0 0
6b. realização mais do que três vezes em 24 horas ou com dois enfermeiros
1944 100
6c. realização com três enfermeiros ou mais 0 0
7. Suporte e cuidado à família e paciente
7a. suporte e cuidado com a família e paciente por uma hora 1244 64,0
7b. suporte e cuidado com a família e paciente por três horas ou mais 160 8,2 8. Tarefas administrativas e gerenciais
8a. tarefas de rotina 1156 59,4
8b. tarefas administrativas e gerenciais por duas horas 127 6,5
8c. tarefas administrativas e gerenciais por quatro horas ou mais 657 33,8
9. Suporte respiratório 796 41,0
10. Cuidados c/ vias aéreas artificiais, tubo orotraqueal ou traqueostomia 267 13,7
11. Tratamento para melhora de função pulmonar 1087 56,0
12.Medicação vasoativa 55 2,8
13.Reposição volêmica com mais de 3l/m2/dia 25 1,3
14.Monitorização átrio esquerdo. Cateter artéria pulmonar 0 0
15.Reanimação cardiorrespiratória, exceto soco precordial 4 0,20
16.Hemofiltração. Técnicas dialíticas 0 0
17.Medida quantitativa do débito urinário 922 47,4
18.Medida da pressão intracraniana 0 0
19.Tratamento acidose/alcalose metabólica complicada 10 0,5
20.Hiperalimentação intravenosa 342 17,6
21.Alimentação enteral (sonda nasoenteral, jejunostomia) 1518 78,0
22.Intervenções específicas na unidade de terapia intensiva 304 15,6
23.Intervenções específicas fora da Unidade 23 1,1
A Tabela 4 apresenta os resultados do teste de correlação de Spearman para as correlações entre as variáveis quantitativas dias de vida, dias de hospitalização, peso de nascimento, idade gestacional com NAS média e NAS diferença (pontuação NAS).
