Durante toda pesquisa foi cumprida a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2012). O projeto de pesquisa foi submetido para apreciação ética à Plataforma BRASIL, Sistema CEP/CONEP com número de CAAE 73058317800005404, e aprovado sob número de parecer 2.238328 (Anexo 1), após o aceite da instituição envolvida (Anexo 2).
Este estudo não incluiu a aplicação de medicamento ou de qualquer tipo de intervenção junto aos pacientes, além de consulta aos seus prontuários. Os dados obtidos foram utilizados apenas para os fins que são próprios da pesquisa, sendo firmado o compromisso de manter sigilo quanto à identidade dos pacientes na divulgação dos dados da pesquisa, conforme a Resolução citada acima.
Foi solicitada dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), visto que o estudo foi desenvolvido com dados de prontuários, não havendo intervenções junto aos RN ou famílias. Os dados foram salvos em
arquivos com senha para evitar alterações futuras no documento, sendo que serão armazenados por 60 (sessenta) meses.
4. RESULTADOS
Os resultados dessa dissertação são apresentados em formato de dois artigos, que são apresentados a seguir.
• Artigo 1: Avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidade de internação neonatal
• Artigo 2: Dimensionamento de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: real versus ideal
4.1 Artigo 1
Avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidade de internação neonatal1
Resumo
Introdução: O desenvolvimento tecnológico e as novas modalidades terapêuticas favorecem a sobrevida de recém-nascidos de alto risco em unidades neonatais, o que tem aumentado a complexidade dos cuidados, bem como a carga diária de trabalho dos profissionais. Objetivo: avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal e relacioná- la com características demográficas e clínicas dos pacientes. Método: Trata-se de um estudo analítico e longitudinal, em que se aplicou o Nursing Activities Score (NAS) para avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal, de um hospital público de ensino de nível terciário. Foram incluídos todos os pacientes que permaneceram hospitalizados por, no mínimo, 24 horas na unidade, no período de 06 outubro a 06 dezembro de 2017. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva e inferencial.Resultados:A amostra foi composta por 115 pacientes, totalizando um total de 1944 medidas. A carga de trabalho foi inversamente proporcional à idade gestacional e peso: quanto maior a idade gestacional e o peso, menor a pontuação do NAS A média do NAS da unidade foi de 73%, sendo que a unidade de terapia intensiva apresentou média NAS de 74%, que foi superior à unidade de cuidados semi-intensivos: 64%. Conclusão: Este estudo permitiu verificar a alta carga de trabalho na unidade e subsidiar o dimensionamento de enfermagem. O uso do NAS é imprescindível para a adequação do número de profissionais de enfermagem e consequente equilíbrio entre a demanda e a oferta de assistência de enfermagem neonatal para a segurança do paciente e profissional.
Palavras-chave: Recém-Nascido, Enfermagem Neonatal, Carga de Trabalho, Recursos Humanos de Enfermagem, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
Introdução
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas têm causado impacto na atuação dos profissionais de saúde, aumentando a complexidade dos cuidados e a carga diária de trabalho em diferentes unidades assistenciais, o que interfere na segurança do paciente(1). Nas unidades neonatais, tais mudanças se configuraram com o aumento da sobrevida de recém-nascidos com condições clínicas cada vez mais complexas, como os prematuros extremos e aqueles com extremo baixo peso(2).
Diante das inovações tecnológicas e seu impacto na assistência, enfermeiros gerenciais têm incorporado o uso de ferramentas para identificar os riscos e a complexidade na assistência, no intuito de promover a segurança do paciente (3). Dentre os instrumentos gerenciais adotados está o Nursing Activities Score – NAS (4), já traduzido e validado para o Português do Brasil (5). O NAS está dividido em sete grandes categorias, a saber: Atividades Básicas, Suporte Ventilatório, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte Neurológico, Suporte Metabólico e Intervenções Específicas. Apresenta 23 itens que recebem pontuação que varia de 1,2 a 32, sendo que sua somatória representa o quanto de tempo de trabalho de enfermagem, em porcentagem, o paciente demandou em 24 horas: o escore final pode alcançar uma pontuação máxima de 176,8%(4). Quando a pontuação é maior que 100%, significa que foi necessário mais que um profissional para a realização da assistência(6). Cada ponto do NAS pode ser convertido para 0,24 horas e, desse modo, tem-se a informação de quantas horas de trabalho da equipe de enfermagem foram dedicadas a cada paciente (7).
Portanto, a carga de trabalho em enfermagem é compreendida como a quantidade de tempo dedicado ao paciente (direta e indiretamente) e ao desenvolvimento profissional (8). Aumentos da incidência de infecção hospitalar, lesões por pressão e erros profissionais são relacionados, dentre outros fatores, à carga de trabalho aumentada (9), o que leva à hospitalização prolongada, aumento de custos institucionais e públicos, além de colocar em risco a vida de pacientes e aumentar as taxas de morbimortalidade (2).
Revisões de literatura sobre a aplicação do NAS (10-11), bem como estudos sobre o contexto neonatal (2,12-13), demonstram que esse instrumento é eficiente para estimar o quantitativo de profissionais de enfermagem, mas ainda é relativamente novo, demandando mais estudos, sobretudo em unidades neonatais, visto que é mais aplicado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto. Além disso, alguns fatores como o tipo de hospital, característica do cliente e organizações do sistema de saúde podem influenciar nos resultados (10,14).
Considerando que a utilização de instrumentos para avaliação da carga de trabalho permite direcionar o processo de trabalho, esse estudo teve como objetivo analisar a carga de carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de internação neonatal e relaciona-la às características demográficas e clínicas dos pacientes.
Método
Trata-se de um estudo analítico e longitudinal. Foi realizado em unidade neonatal, que abrange terapia intensiva e cuidados semi-intensivos, em um hospital público de ensino do Estado de São Paulo, Brasil. Essa unidade tem 30 leitos, com taxa de ocupação de 108%: 15 leitos destinados a cuidados intensivos e 15 a semi-intensivos.
A amostra foi não probabilística. Para fins de dimensionamento de pessoal, é recomendado que os pacientes sejam acompanhados por um período mínimo de 30 dias, com a aplicação do NAS uma vez ao dia, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos pacientes atendidos (Fugulin et al., 2014). No presente estudo, optou-se por incluir todos os pacientes da unidade que permaneceram hospitalizados por, no mínimo, 24 horas no período 06 de outubro a 06 de dezembro de 2017. Foram utilizados dois instrumentos para a coleta de dados. O primeiro deles foi desenvolvido para o presente estudo para registro de dados de caracterização de cada paciente: número do registro do paciente, iniciais do nome, sexo, dias de vida, dias de hospitalização, peso ao nascer, idade gestacional, classificação quanto a idade gestacional, classificação quanto ao crescimento intrauterino, Apgar, motivo de internação, procedência (centro obstétrico, alojamento conjunto e pronto atendimento) e desfecho da internação no dia da coleta (alta, transferência, óbito, ainda hospitalizado). O segundo foi o NAS, aplicado para avaliar a carga de trabalho de enfermagem no período estudado, considerando-se sempre as últimas 24 horas do dia anterior à coleta de dados.
O procedimento de coleta de dados foi realizado pela primeira autora e por duas auxiliares de pesquisa. Para nortear a aplicação do NAS e uniformizar o significado de cada um de seus itens, bem como evitar possíveis equívocos de interpretação, foi utilizado um manual atualizado (15). Além disso, foi realizado um treinamento de quatro horas junto a todos os envolvidos na coleta. Após o treinamento, as dúvidas puderam ser sanadas.
Após a aplicação do NAS, os dados foram tabulados em planilha eletrônica. Os dados foram submetidos a análises descritiva e inferencial para descrever o perfil da amostra. Também foi investigada a correlação entre a carga de trabalho (pontuação NAS), dias de vida, peso de nascimento e idade gestacional. As correlações entre as variáveis quantitativas foram avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman (16). Este coeficiente é não-paramétrico e
varia de -1 a 1, onde valores mais próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação. O coeficiente de correlação é classificado como: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte)(17).
Para as comparações envolvendo uma variável qualitativa com duas categorias e uma variável quantitativa foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney ou o teste t de Student não pareado(16), de acordo com a distribuição dos dados. A distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk.
As análises foram realizadas por meio dos softwares SAS 9.4 e SPSS 22. Além do NAS média, foi calculado o NAS diferença para o conhecimento de quais bebês apresentavam uma variação maior da pontuação NAS, e quais se mantinham mais estáveis nessa pontuação, sem muita variação da carga de trabalho.
Durante toda pesquisa foi cumprida a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2012). O projeto de pesquisa foi submetido para apreciação ética à Plataforma BRASIL, Sistema CEP/CONEP, com número de CAAE 73058317800005404, e aprovado sob número de parecer 2.238328.
Resultados
A unidade neonatal teve 121 bebês hospitalizados no período de estudo, entretanto, como foram incluídos apenas aqueles que permaneceram pelo menos 24 horas na unidade, o que levou à exclusão de seis pacientes. Assim, a amostra do presente estudo é constituída por 115 pacientes. A caracterização demográfico-clínica dos pacientes está apresentada na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos sujeitos da amostra (n=115). Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017.
Dados clínico-demográficos n (%) ou mediana±dp Min-Max
Dias de Hospitalização 1,00* ± 10,542 1-59
Dias de vida 1,00* ± 10,583 1-59
Peso nascimento (gramas) 2060* ± 897,155 455-4340
Idade Gestacional (semanas) 35* ±3,882 24-41
Sexo masculino 60 (52,2%) -
Idade gestacional (classificação)
RNPT 83(72,2%) - RNT 31(27 %) - RN pós-termo 1 (0,8%) - Crescimento Intrauterino AIG 79 (68,7%) - PIG 28(24,3%) - GIG 8 (7,0,%) - Apgar 1º minuto < 3 14 (12,2%) - 4 a 6 16 (13,9%) - >7 83 (72,2%) - Não registrado 2 (1,7%) Apgar 5º minuto < 3 5 (4,4%) - 4 a 6 4 (3,5%) - >7 104 (90,4%) - Não registrado 2 (1,7%) - Motivo de Internação Prematuridade 57 (49,6%) - Malformações 23 (20%) - Outros 21(18,2%) - Doença Respiratória 10 (8,7%) - Doença cardiológica 4 (3,5%) - Procedência Centro Obstétrico 104 (90,4%) - Alojamento conjunto 4 (3,5%) - Outro 5(4,4%) - Pronto Atendimento 2(1,7%) - Conclusão de internação Alta 61(53,0%) -
Ainda internado durante a coleta 32(27,8%) -
Transferência 19(16,6%) -
Óbito 3(2,6%) -
*média; dp= desvio padrão.
Foram realizadas, no total, 1944 aplicações do NAS. Após tal aplicação, foi realizada a somatória das pontuações para obtenção da pontuação NAS diária da unidade. A menor
pontuação NAS foi de 1680 no dia 13 de outubro, enquanto que a maior foi de 2835, no dia 27 do mesmo mês. Também foi calculada a média da pontuação NAS diária da unidade: 2126.
A menor média NAS por dia foi de 58% e a maior de 98%, enquanto a média geral da unidade diária foi de 73%. Sabendo-se que cada ponto NAS equivale a 0,24 hora ou 14,4 minutos. Assim, verificou-se que os pacientes necessitaram em média de 17,5 horas de assistência de enfermagem, com um mínimo de 14 horas e máximo de 23,5 horas. Na unidade de cuidados semi-intensivos, a carga de trabalho obteve média de 64%, enquanto na de intensivos essa carga foi de 74%.
A estatística descritiva da pontuação NAS dos pacientes sob cuidados intensivos e daqueles sob cuidados semi-intensivos está descrita na Tabela 2.
Tabela 2.Carga de trabalho segundo nível de cuidado. Campinas, n=1944 medidas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017.
Carga de trabalho segundo nível de
cuidado
n de medidas (%)
Mínimo Média Mediana Máximo DP*
Cuidados intensivos** 822 (44,5%) 651 1185,38 1162,7 1793 246,67 Cuidados semi- intensivos*** 1122 (55,5%) 512,7 940,52 936,6 1363 173,49 *DP: Desvio Padrão
A frequência das atividades de enfermagem que foram identificadas nas 1944 aplicações do NAS está apresentada na Tabela 3.
Tabela 3. Frequência dos itens terapêuticos do Nursing Activities Score. Campinas, SP, Brasil, 2017. (n=1944 medidas).
Atividades do Nursing Activities Score n %
1. Monitorização e controles
1a. SSVV e balanço hídrico 260 13,3
1b. beira do leito por duas horas ou mais 1682 86,5
1c. beira do leito por quatro horas ou mais 0 0
2. Investigações laboratoriais 978 50,3
3. Medicação, exceto drogas vasoativas 1600 82,3
4. Procedimentos de higiene
4a. procedimentos de higiene (descrição dos habituais) 956 49,2
4b. procedimentos de higiene por mais de duas horas 985 50,7
4c. procedimentos de higiene por mais de quatro horas 0 0
5. Cuidados com drenos (exceto sonda nasogástrica) 10 0,5
6. Mobilização e posicionamento
6a. realização até três vezes em 24 horas 0 0
6b. realização mais do que três vezes em 24 horas ou com dois enfermeiros
1944 100
6c. realização com três enfermeiros ou mais 0 0
7. Suporte e cuidado à família e paciente
7a. suporte e cuidado com a família e paciente por uma hora 1244 64,0
7b. suporte e cuidado com a família e paciente por três horas ou mais 160 8,2 8. Tarefas administrativas e gerenciais
8a. tarefas de rotina 1156 59,4
8b. tarefas administrativas e gerenciais por duas horas 127 6,5
8c. tarefas administrativas e gerenciais por quatro horas ou mais 657 33,8
9. Suporte respiratório 796 41,0
10. Cuidados c/ vias aéreas artificiais, tubo orotraqueal ou traqueostomia 267 13,7
11. Tratamento para melhora de função pulmonar 1087 56,0
12.Medicação vasoativa 55 2,8
13.Reposição volêmica com mais de 3l/m2/dia 25 1,3
14.Monitorização átrio esquerdo. Cateter artéria pulmonar 0 0
15.Reanimação cardiorrespiratória, exceto soco precordial 4 0,20
16.Hemofiltração. Técnicas dialíticas 0 0
17.Medida quantitativa do débito urinário 922 47,4
18.Medida da pressão intracraniana 0 0
19.Tratamento acidose/alcalose metabólica complicada 10 0,5
20.Hiperalimentação intravenosa 342 17,6
21.Alimentação enteral (sonda nasoenteral, jejunostomia) 1518 78,0
22.Intervenções específicas na unidade de terapia intensiva 304 15,6
23.Intervenções específicas fora da Unidade 23 1,1
A Tabela 4 apresenta os resultados do teste de correlação de Spearman para as correlações entre as variáveis quantitativas dias de vida, dias de hospitalização, peso de nascimento, idade gestacional com NAS média e NAS diferença (pontuação NAS).
Tabela 4. Correlação entre as características clínicas-demográficas e carga de trabalho. Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2017. n= 115
Características clínico-demográficas NAS - média NAS - diferença
Dias de vida 0,2014* 0,0926* 0,0309** 0,3274** 115 114† Dias de hospitalização 0,2057* 0,1326* 0,0274** 0,1595** 115 114† Peso de nascimento -0,1767* -0,4236* 0,0589** < 0,0001** 115 114† Idade gestacional -0,2580* -0,4500* 0,0054** < 0,0001** 115 114†
*Coeficiente de correlação de Spearman **p-valor
† O NAS média apresentou n diferente do NAS diferença devido a dado ausente para um paciente: missing A variável dias de vida foi significante para NAS média, com correlação positiva e fraca, informando que quanto maior o número de dias de vida, maior a carga de trabalho. Quanto à variável dias de hospitalização, obtivemos o mesmo resultado encontrado em dias de vida. Na variável peso de nascimento, apresentou p-valor significante para NAS diferença, com uma correlação negativa e moderada, concluindo que quanto menor o peso de nascimento maior a diferença entre as pontuações NAS encontradas. Em idade gestacional, obteve-se uma correlação negativa em NAS média e NAS diferença, com correlação fraca em NAS média e moderada em NAS diferença, concluindo-se que quanto menor a idade gestacional, maior a carga de trabalho e a diferença encontrada entre as pontuações NAS.
Nos testes de comparação, apresentaram p-valor significante para as seguintes variáveis: os RNPT apresentaram maior NAS diferença quando comparados com os RNT (p-valor 0,0002), utilizado teste t de Student para essa constatação. Nas comparações entre as variáveis NAS (média e diferença) e Apgar no 5º minuto, apresentaram p-valor de 0,0407 e 0,0061, respectivamente.
Discussão
A maioria dos pacientes foi do sexo masculino, corroborando com outros estudos (12-13). Quanto a idade gestacional, 72,2 % foram prematuros, com média de 35 semanas de idade gestacional. Tratando-se de uma unidade terciária, com atendimento regionalizado, justifica este perfil da clientela. O que difere de outros estudos aplicando NAS, os quais apresentam
maior número de bebês a termo (12-13). Os prematuros são aqueles que apresentam maiores chances de instabilidade clínica e consequentemente maior número de intervenções terapêuticas. No presente estudo isso foi identificado por meio do aumento da pontuação NAS, com maior variação estatisticamente significante do NAS em RNPT.
Considerando o desfecho dos pacientes, a alta prevaleceu (n=61, 53%), seguida por aqueles que permaneceram internados ao fim da coleta de dados (n=32, 27,8%). Os pacientes estiveram hospitalizados de 1 a 59 dias, com mediana de 1,00 ± 10,542 dias. A mediana de dias de vida na unidade de terapia intensiva foi de 1,00 +10,583
A média do NAS na unidade neonatal estudada apresentou valor relevante (73%), sendo que a UTIN apresentou média NAS de 74% e a UCIN média NAS de 64%, maior que o valor identificado por Nunes e Toma(13) , No estudo de Bochembuzio foi encontrado média NAS de 67% em unidade neonatal semelhante a esse estudo, e 91,1 % em UTIN. Já estudos que aplicaram esse instrumento em outras especialidades, apresentaram médias de 70%, 64%, 79%, 62%, 65% (7,9,14,18-19) enquanto estudo espanhol teve uma média de 41%(20).
A pontuação NAS maior que 50% já é considerada alta: visto que um profissional de enfermagem conseguiria cuidar integralmente apenas de um paciente por turno de trabalho(10), seria inviável a proporção de um técnico para cada dois pacientes preconizados pela legislação(21). Assim, verifica-se a necessidade de aprimoramento das legislações para adequar o número de profissionais por leito.
As correlações entre o NAS diferença do peso de nascimento e idade gestacional foram negativas e moderadas, ou seja, a carga de trabalho foi inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso(17). Assim, quanto maior a idade gestacional e o peso, menor NAS diferença (diferença da menor e maior pontuação NAS). A carga de trabalho foi inversamente proporcional também para a idade gestacional e a média NAS: quanto maior a idade gestacional, menor a média NAS, com correlação fraca. Foi observado também que quanto maior o número de dias de vida e dias de hospitalização, maior o NAS média, com correlação fraca(17). Portanto, unidades neonatais devem conhecer o perfil da clientela atendida para melhor dimensionar a equipe de enfermagem.
Embora os pacientes em cuidados intensivos tenham apresentado uma média NAS superior (74%) àqueles em cuidados semi-intensivos (64%), o NAS não pode ser considerado uma variável preditora de mortalidade(18), de forma que a gravidade da doença não necessariamente reflete na necessidade de assistência. Ou seja, os pacientes com maior risco de morte não são sempre aqueles que exigem uma carga de trabalho mais elevada da equipe de enfermagem.
Considerando as atividades de enfermagem descritas pelo NAS, as mais frequentes foram os itens 1b (cuidado a beira do leito por duas horas ou mais), 3 (medicação, exceto drogas vasoativas), 6b (mobilização e posicionamento mais de três vezes em 24 horas) e 21 (alimentação enteral). O que corrobora com os resultados de um estudo realizado em unidade de internação de gastroenterologia de adultos (19). Embora seja um estudo realizado em outra especialidade, essa comparação é estabelecida com o estudo atual porque algumas atividades são inerentes a enfermagem (como monitorização e controles, mobilização e posicionamento), independente da especialidade e perfil do paciente. Além disso, foram encontrados com essa clientela.
O item 15 do NAS (Paciente que apresentou parada cardiorrespiratória nas últimas 24h) foi pouco pontuado, possivelmente por se tratar de uma UTI, com alta tecnologia e preparo de profissionais que reconhecem sinais de deterioração da condição clínica do neonato e antecipam medidas que previnem a ocorrência de Parada Cardiorrespiratória (PCR).
Identificou-se que o item 6b (realização de mobilização e posicionamento mais do que três vezes em 24 horas ou com dois enfermeiros em qualquer frequência) foi pontuado em 100% das vezes. Em ordem decrescente, os itens mais pontuados foram: 1b (presença à beira do leito por duas horas ou mais em algum plantão); 3 (medicação, exceto drogas vasoativas); 21 (alimentação enteral – sonda nasoenteral, jejunostomia) e 7a (suporte e cuidado com a família e paciente que requerem dedicação exclusiva por uma hora em algum plantão). Tais resultados são justificados por se tratar de um perfil de clientes que dependem integralmente da enfermagem e/ou familiares para realização dos cuidados. A frequência pontuada da atividade 7a, demonstra que é despendido bastante tempo da enfermagem na realização de orientações aos pais e familiares.
Os itens 1c (monitorização e controles: beira do leito por quatro horas ou mais), 4c (procedimentos de higiene por mais de quatro horas), 6a (realização até três vezes em 24 horas), 6c (realização com três enfermeiros ou mais), 14 (Monitorização átrio esquerdo. Cateter artéria pulmonar), 16 (Hemofiltração. Técnicas dialíticas) e 18 (medida da pressão intracraniana) não foram pontuados durante o período de coleta de dados. Alguns desses itens não são específicos para a unidade, como procedimentos de higiene com duração maior que quatro horas, visto que seria manipulação excessiva no contexto neonatal. Outros itens seriam possíveis para um perfil de cliente que não estava na unidade no período da coleta, como as técnicas dialíticas, por exemplo.
Embora haja uma separação física da Unidade de Cuidados Semi-Intensivos e a UTI, três leitos da área de Semi-Intensivos são destinados a pacientes intensivos, devido à demanda
de pacientes de cuidados intensivos ser superior ao número de leitos da UTI. Mesmo assim, o número de pacientes neonatais considerados intensivos na Unidade de Semi- Intensivos supera os três leitos previstos. Esta consideração justifica o fato de que das 1122 medidas realizadas na Unidade de Semi intensivos, 21% foram consideradas de pacientes intensivos, 5% superior aos três leitos estimados. Desta forma, também se destaca e se justifica os resultados obtidos nos quais não apresentaram diferenças discrepantes entre a carga de trabalho da UTI e da Unidade Semi-Intensiva, de forma que foi discretamente superior na UTI.
A sobrecarga de trabalho é o principal fator causador da síndrome de Burnout na equipe de enfermagem(22-23). Sendo que a alta carga de trabalho está associada ao aumento do absenteísmo, maiores chances de abandono da área de enfermagem e procura por outra profissão, alta rotatividade da equipe, redução da qualidade da assistência, aumento do tempo de internação dos pacientes, aumento das taxas de infecção e erros(24). O presente estudo tem