FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ELIANE MOLINA PSALTIKIDIS
ANÁLISE DE CUSTO-UTILIDADE DA TERAPIA ANTIMICROBIANA PARENTERAL AMBULATORIAL, BASEADA EM HOSPITAL-DIA, PELA PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
COST-UTILITY ANALYSIS OF OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY (OPAT) OF HOSPITAL-BASED INFUSION CENTER IN THE
BRAZILIAN NATIONAL HEALTH SYSTEM
CAMPINAS 2019
ANÁLISE DE CUSTO-UTILIDADE DA TERAPIA ANTIMICROBIANA PARENTERAL AMBULATORIAL, BASEADA EM HOSPITAL-DIA, PELA PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
COST-UTILITY ANALYSIS OF OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY (OPAT) OF HOSPITAL-BASED INFUSION CENTER IN THE
BRAZILIAN NATIONAL HEALTH SYSTEM
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências, na área de concentração Clínica Médica.
Thesis presented to the Graduate Program of Internal Medicine of the School of Medical Sciences of the State University of Campinas as part of the requirements for obtaining the title of PhD in Sciences, in the area of Clinical Medical Concentration.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA ELIANE MOLINA PSALTIKIDIS E ORIENTADA PELA
PROFa. DRa. MARIÂNGELA RIBEIRO RESENDE
CAMPINAS 2019
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO
ELIANE MOLINA PSALTIKIDIS
ORIENTADORA: Profa. Dra. MARIÂNGELA RIBEIRO RESENDE
MEMBROS:
1. Profa. Dra. MARIÂNGELA RIBEIRO RESENDE
2. Prof. Dr. JOSÉ ROBERTO MATOS SOUZA
3. Profa. Dra. PATRÍCIA MORIEL
4. Prof. Dr. MARCUS TOLENTINO SILVA
5. Prof. Dr. ALEXANDER ITRIA
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
“Àquele que é capaz de fazer infinitamente mais do que tudo o que pedimos ou pensamos, de acordo com o seu poder que atua em nós, a ele seja a glória na igreja
e em Cristo Jesus, por todas as gerações, para todo o sempre! Amém!”
A Deus, fonte eterna e perfeita de toda sabedoria.
Aos pacientes que gentilmente aceitaram participar deste projeto.
Aos mestres que me conduziram em minha trajetória profissional e, generosamente, compartilharam seu conhecimento. Em especial, à Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende e ao Prof. Dr. Everton Nunes da Silva pelo apoio, orientação e encorajamento em todo o tempo. Também ao Prof. Dr. Manoel Barros Bértolo pela oportunidade que me deu de atuar no Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital de Clínicas da Unicamp e pelas contribuições preciosas na qualificação deste estudo. Ainda agradeço à Profa. Dra. Kazuko Uchikawa Graziano, minha mestra primeira, minha amiga querida e meu referencial há décadas.
Aos colegas do Hospital de Clínicas da Unicamp, preciosos parceiros, com destaque à equipe do Hospital-dia, onde realizou-se o estudo, aos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde e da Superintendência.
Ao Hospital de Clínicas da Unicamp que acreditou no projeto e concedeu estrutura para sua realização.
À minha família que compreendeu minhas ausências, me apoiou e incentivou. Em especial ao amor da minha vida, Jean Psaltikidis, meu parceiro de todos os momentos, sem seu apoio não faria metade do que faço. Esta vitória é sua também. Aos meus filhos preciosos Matheus e Samuel, motivos da minha luta diária. Aos meus pais, Maria Evelina Molina e Armando Molina (in memoriam) que me deram toda a base moral e emocional, que se sacrificaram por mim e festejam cada conquista alcançada.
A todos vocês, meu reconhecimento, minha gratidão e votos de que o Eterno lhes retribua infinitamente.
Introdução. A terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TEAPA)
consiste na administração de antimicrobianos parenterais sem a necessidade de internação do paciente. Tem sido adotada desde 1970, em diversos países, como estratégia de desospitalização, com resultados clínicos e econômicos favoráveis.
Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação de custo-utilidade da
modalidade de TEAPA em regime de hospital-dia, em comparação à modalidade de terapia antimicrobiana parenteral em regime de internação, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS).
Métodos. Foram desenvolvidos dois estudos complementares sobre a
modalidade TEAPA. Primeiro estudo. Revisão sistemática de avaliações econômicas, com busca em 13 bases eletrônicas, incluindo Medline, PubMed, Embase, Cochrane Library, Bireme e Lilacs. Os critérios de elegibilidade foram: pacientes com infecções com indicação de terapia antimicrobiana parenteral; a intervenção foi a modalidade TEAPA; o comparador adotado foi a terapia em regime de internação e os desfechos foram custos, sucesso clínico e terapêutico, reinternação, medidas de qualidade de vida, complicações (relacionadas à infecção, ao cateter venoso ou à doença de base) e morte. Adotou-se o roteiro de avaliação de qualidade de estudos econômicos para identificar possível risco de viés nos estudos incluídos. Segundo estudo. Avaliação econômica de custo-utilidade baseada em coorte de pacientes em TEAPA, em comparação ao regime de internação. Avaliados desfechos clínicos, qualidade de vida (Quality Adjusted Life Year – QALY) e realizado microcusteio. Análise de custo-utilidade realizada por árvore de decisão, nas perspectivas do hospital e do SUS, com horizonte temporal de 30 dias.
Resultados. Na revisão, foram identificados 1.455 artigos das 13 bases
eletrônicas e das buscas manuais. Após seleção por dois revisores independentes, foram incluídos 35 estudos de 1978 a 2016, com grande heterogeneidade de países, de tipos de infecção tratada, desfechos
Quanto ao tipo de avaliação econômica, 71% foram de custo-consequência, 11% custo-minimização, 6% custo-benefício, 6% custo-efetividade e 6% custo-utilidade. A maioria dos estudos apresentou resultados favoráveis à TEAPA, em relação ao regime de internação. O percentual médio de custos evitados foi 57,2% (amplitude de: -13,0% a 95,5%) nos estudos identificados. O estudo clínico para a avaliação econômica incluiu e acompanhou 40 casos de TEAPA (1.112 dias), com desfecho favorável em 97,5%. A TEAPA gerou percentual médio de custos evitados de 31,8% pela perspectiva do hospital e de 26,5% pela perspectivado SUS. A razão de custo-utilidade incremental (RCUI) foi de US$ - 44.395,68/QALY na perspectiva do hospital e de US$ - 48.466,70/QALY na perspectiva do SUS, com melhores resultados de custo-utilidade nos tratamentos superiores a 14 dias. A análise de sensibilidade confirmou a estabilidade do modelo, por meio do gráfico de tornado, considerando os valores mínimos e máximos das probabilidades de desfecho favorável, morte e custos.
Conclusão. A revisão sistemática demonstrou que a TEAPA é estratégia
terapêutica segura, com resultados clínicos e econômicos favoráveis. Nossa avaliação econômica confirmou estes achados, no contexto brasileiro, com desfechos clínicos semelhantes aos da literatura e com eficiência em qualidade de vida e resultados econômicos.
Palavras-chaves: Avaliação econômica; Análise de custo-utilidade; Agentes
Introduction. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) has been
used in different countries with favorable outcomes. This study evaluated OPAT cost-utility of hospital-based infusion center, compared to inpatient parenteral antimicrobial therapy (IPAT), in the Brazilian national health system (SUS).
Methods. A systematic review followed by a prospective clinical study were
performed. Electronic and manual searches were conducted using the PICOS strategy: i. population - patients with infections who required parenteral antimicrobial therapy; ii. intervention - OPAT; iii. comparator – IPAT; iv. outcomes - costs, treatment or clinical success, quality of life, readmission, infection-related complications, catheter infection and death. Two independent reviewers analyzed studies conducted between 1978 and 2016. The clinical study included adult patients undergoing OPAT at an infusion center in order to estimate cost-utility compared to IPAT, from two different perspectives (a public university hospital and the SUS). Clinical outcomes and Quality-Adjusted Life Year (QALY) were assessed, as well as micro-costing. Cost-utility analysis was carried out by means of a decision tree, within a 30-day horizon time.
Results: Reviewers identified 1455 articles. High heterogeneity was observed
among the 35 studies included. Of these, 88% had a retrospective observational design and one was a randomized trial. With respect to the economic analysis model, 71% of the studies considered cost-consequences, 11% minimization, 6% benefit, 6% utility and 6% cost-effectiveness. Considering all 35 studies, the general OPAT cost saving was 57.2% (from -13.0% to 95.5%). Forty cases of OPAT (1,112 days) were included and monitored by the prospective study, with a favorable outcome in 97.5%. OPAT compared to IPAT generated overall savings of 31.8% from the hospital perspective and 26.5% for the SUS. The intervention reduced costs, with an incremental cost-utility ratio (ICUR) of US$ - 44,395.68/QALY for the hospital and US$ - 48,466.70/QALY for the SUS, with better cost-utility for
Conclusion. Our economic assessment demonstrated that, in the Brazilian
context, OPAT is a cost-saving strategy for both hospitals and the SUS.
Keywords: Economic evaluation; Cost-utility analysis; Anti-infective agents;
Página
Figura 1. Modelo de árvore de decisão adotada para avaliaçãoPágina
Quadro 1. Estratégia PICOS adotada para busca e seleção dosestudos da revisão sistemática de avaliações econômicas sobre TEAPA.
27
Quadro 2. Estratégia PICO adotada para a avaliação econômica de
custo-utilidade da TEAPA. 29
Quadro 3. Terapias e infecções com indicação para TEAPA no
HC-Unicamp. 30
Quadro 4. Critérios demográficos e clínicos para a inclusão em
TEAPA no HC-Unicamp. 31
Quadro 5. Critérios de inclusão sociais e logísticos para a inclusão
em TEAPA no HC-Unicamp. 32
Quadro 6. Antimicrobianos elencados para uso em TEAPA no
HC-Unicamp. 32
Quadro 7. Critérios de inclusão relacionados ao uso racional de
antimicrobianos no HC-Unicamp. 32
Quadro 8. Parâmetros adotados para análise de sensibilidade do
modelo de avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA. 40 Quadro 9. Razão de custo-utilidade incremental da TEAPA, em
relação à terapia em regime de internação, para a totalidade dos casos e segundo o tempo de tratamento, em real, dólar americano e dólar internacional, na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) e do HC-Unicamp.
ATS Avaliação de tecnologia em saúde
BSAC The British Society for Antimicrobial Chemotherapy
CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
CHEERS Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards
CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
CRD Centre for Reviews and Dissemination
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
EQ-5D-3L
Instrumento para medida de qualidade de vida Euroqol para avaliação de cinco dimensões do estado de saúde (mobilidade, atividades habituais, cuidados pessoais, dor/mal-estar e ansiedade/depressão) e cada uma dessas dimensões apresenta três níveis de gravidade.
EUA Estados Unidos da América
FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
GM Gabinete do Ministro
HC-Unicamp Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas HIV Vírus da imunodeficiência adquirida
IDSA Infectious Diseases Society of America
INATHA International Network of Agencies for Health Technology
Assessment
NATS/HC-Unicamp
Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital de Clínicas da Unicamp
OPAT Outpatient parenteral antimicrobial therapy
PICO Acrônimo de população, intervenção, comparador e desfechos
(outcomes) para estruturação da pergunta de uma análise
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses
QALY Quality Adjusted Life Year
RCUI Razão de custo-utilidade incremental
REBRATS Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Terapia antirretroviral de alta potência
INTRODUÇÃO ... 17
Objetivos... 24
Objetivo geral ... 24
Objetivos específicos ... 24
MÉTODOS ... 26
1. REVISÃO SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS ... 26
1.1. Fontes das informações e estratégia de busca ... 26
1.2. Processo de seleção dos estudos e extração dos dados ... 26
1.3. Extração dos dados ... 27
1.4. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos ... 28
2. AVALIAÇÃO ECONÔMICA DE CUSTO-UTILIDADE ... 28
2.1. Delineamento ... 28
2.2. Contexto ... 30
2.3. Seleção da amostra ... 30
2.4. Coleta de dados ... 33
2.5. Intervenção e comparador ... 36
2.6. Análises e procedimentos estatísticos ... 37
2.7. Aspectos éticos e financiamento ... 39
RESULTADOS ... 41
ARTIGO 1 - REVISÃO SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS ... 41
ARTIGO 2 - AVALIAÇÃO ECONÔMICA DE CUSTO-UTILIDADE ... 63
DISCUSSÃO GERAL ... 77
1. Síntese dos resultados ... 77
2. Comparação crítica com a literatura e validade ... 79
3. Implicações e recomendações ... 84
CONCLUSÃO ... 87
REFERÊNCIAS ... 88
APÊNDICES ... 94
APÊNDICE 1. MATERIAL SUPLEMENTAR DO ARTIGO 1 ... 94
Search strategy ... 94
Full-text articles excluded ... 96
Detailed calculation of average days of hospitalization avoided, OPAT and inpatient costs and percentage of saving cost. ... 98
Table 1. Primary Infective Diagnoses among Outpatient Parenteral Antimicrobial
Therapy (OPAT) cases. ... 107
Table 2. Complications and adverse events among Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) cases. ... 108
Table 3. Clinical outcome of OPAT cases according to type of primary infection. ... 109
Table 4. Composition of the total cost of Outpatient (OPAT) and Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT) according to type of expenditure, for the Unicamp Hospital de Clínicas and National Health System (SUS) perspectives. ... 110
Figure 1. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for all cases, at the Unicamp Hospital de Clínicas. ... 112
Figure 2. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for cases with up to 14 days’ treatment time, at the Unicamp Hospital de Clínicas. ... 113
Figure 3. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for cases with over 14 days’ treatment time, at the Unicamp Hospital de Clínicas. ... 114
Figure 4. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for all cases, at the National Health System (SUS). ... 115
Figure 5. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for cases with up to 14 days’ treatment time, at the National Health System (SUS). ... 116
Figure 6. Decision tree for cost-utility and sensitivity analysis of Outpatient (OPAT) in relation to Inpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (IPAT), for cases with over 14 days’ treatment time, at the National Health System (SUS). ... 117
Study registration with the EuroQol Research Foundation. ... 118
ANEXOS ... 119
Anexo 1. Estratégia completa adotada para a busca na base PubMed ... 119
Anexo 2. Protocolo assistencial da terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TEAPA) baseada em hospital-dia, do HC-Unicamp ... 121
Anexo 3. Instrumentos de coleta de dados dos casos da terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TEAPA) no HC-Unicamp ... 127
Anexo 4. Registro do estudo no EuroQol Research Foundation ... 135
Anexo 5. Origem dos dados e método para atribuição dos valores às unidades de custos da TEAPA, pela perspectiva do Hospital de Clínicas da Unicamp e do Sistema Único de Saúde. ... 136
Anexo 6. Origem dos dados e método para atribuição dos valores às unidades de custos da INTERNAÇÃO, pela perspectiva do Hospital de Clínicas da Unicamp e do Sistema Único de Saúde. ... 138
Anexo 9. Permissão da revista para inclusão do artigo na tese ... 148 Anexo 10. Declaração de potenciais conflitos de interesses da autora e orientadora .. 149
INTRODUÇÃO
A terapia antimicrobiana ambulatorial parenteral (TEAPA), citada na literatura de língua inglesa como “outpatient parenteral antimicrobial therapy” (OPAT), consiste em modalidade terapêutica para pacientes que necessitam de tratamento parenteral para infecções bacterianas, virais, fúngicas ou parasitárias e que apresentam condições clínicas para iniciar ou continuar o tratamento, sem internação hospitalar. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Infectious Diseases Society of America, IDSA) conceitua TEAPA como a administração parenteral de antimicrobianos, por ao menos 2 doses, em dias diferentes, sem internação hospitalar (1). Sua principal finalidade é favorecer a desospitalização do paciente e garantir a segurança e continuidade do projeto terapêutico, em estrutura ambulatorial, com recursos humanos capacitados e protocolos clínicos bem alinhados (1–5).
Este tipo de programa tem sido utilizado desde 1970, em diversos países, com resultados clínicos e econômicos favoráveis, tanto em modelos de sistemas de saúde públicos (Inglaterra e Canadá) como em privados (2,4,6). A literatura relata implantação da TEAPA em diferentes contextos assistenciais, tais como centros de infusão, ambulatórios, serviços de enfermagem especializados e atendimento domiciliar. No domicílio, a administração dos antimicrobianos é efetuada por profissionais da saúde, por cuidador treinado ou pelo próprio paciente, de acordo com as práticas de cada sistema de saúde. Diversos serviços de TEAPA oferecem mais de um sistema de administração dos antimicrobianos, conforme o mais apropriado para cada caso, considerando as condições clínicas, sociais e de autocuidado do paciente (1,5–7).
As infecções mais frequentemente tratadas por TEAPA são as osteoarticulares, de pele e tecidos moles, urinárias, de sítio cirúrgico e pneumonias (8,9). Entretanto, há necessidade de seleção criteriosa e acompanhamento dos pacientes para TEAPA, por meio de avaliação multidisciplinar das condições clínicas e comorbidades, acesso venoso seguro, capacidade de autocuidado e de adesão ao tratamento para que desfechos favoráveis sejam atingidos (1,5,6,10–12). Para tanto, foram publicadas diversas diretrizes sobre TEAPA que estabelecem, de forma clara,
os objetivos do programa, bem como os componentes fundamentais para a sua execução eficaz e segura (1,5,6,10,11). A estrutura familiar e social também é determinante para que haja aceitação e adesão do paciente a esta estratégia terapêutica. Um estudo realizado em Singapura verificou que as principais razões de recusa do paciente à TEAPA foram a falta de cuidador, motivos financeiros e de mobilidade, além de dificuldade para cuidar do acesso venoso (13).
Uma análise publicada em 2004 avaliou os resultados clínicos dos casos de TEAPA em três países, Estados Unidos da América (EUA), Reino Unido e Itália, coletados por sistema internacional de registro (4). Apesar destes países terem sistemas de saúde e estratégias de TEAPA diferentes, o percentual de desfecho de melhora foi alto: 96,8% no Reino Unido, 95,1% na Itália e 92,5% nos EUA (4). Outros estudos relataram diferentes tipos de desfechos favoráveis, tais como cura em 81,9% (14), sucesso terapêutico em 84,1% (15) e conclusão da terapia em 98,4% (16).
Dentre as vantagens da TEAPA, está a possibilidade de redução dos custos assistenciais e dos dias de internação. Uma análise no contexto do sistema de saúde público Britânico identificou que os custos da TEAPA foram 41% do equivalente despendido para pacientes internados em unidade de moléstias infecciosas, com 59% de economia para o sistema e elevada satisfação do usuário (3). Este estudo também identificou 4.034 dias de internação evitados em 334 episódios de TEAPA, ou seja, 12,08 dias por caso. Outras avaliações apresentaram percentual variável de economia pela TEAPA, a depender do contexto assistencial e perfil de pacientes atendidos. Entretanto, ainda se observa potencial de crescimento dessa estratégia terapêutica, como mostra um estudo realizado nos Estados Unidos da América, publicado em 2018, que avaliou 277.971 internações para tratamento de infecção de pele e partes moles e verificou que 14% teriam indicação de TEAPA, o que geraria economia estimada de 161 milhões de dólares ao ano (17). Outros benefícios da TEAPA, próprios da desospitalização, incluem a redução dos eventos adversos decorrentes da permanência em ambiente hospitalar, especialmente as infecções relacionadas à assistência à saúde, e a possibilidade do retorno precoce do paciente ao convívio familiar e às atividades rotineiras (1,18).
No Brasil, a TEAPA é incipiente, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS) onde inexiste este tipo de atendimento em sua tabela de
procedimentos, o que impossibilita o ressarcimento às instituições que prestam serviços de TEAPA. Em geral, os usuários que necessitam de terapia antimicrobiana parenteral de duração prolongada, mesmo em condições clínicas para assistência ambulatorial, permanecem internados. Um estudo de prevalência realizado no HC-Unicamp, em 2016, avaliou todos os pacientes internados recebendo antimicrobianos parenterais e verificou que 3,6% desses tinham condições clínicas, sociais e logísticas para transferência imediata à TEAPA (19). O direcionamento destes casos para atendimento ambulatorial permitiria melhor utilização dos leitos hospitalares e benefícios ao paciente, além de poder ser uma estratégia eficiente ao sistema de saúde.
Dentre as possibilidades de atendimento ambulatorial para TEAPA, está indicada a modalidade de centro de infusão em hospital-dia, pois agrega equipe multiprofissional e recursos tecnológicos, em uma dinâmica de assistência integrada. A Portaria do Ministério da Saúde GM n.º 44, de 10 de janeiro de 2001 (20) estabelece estrutura, funcionamento, critérios e tipo de assistência prestada para os hospitais-dia vinculados ao SUS. Os serviços são classificados conforme o tipo de paciente a que se destinam: cirúrgicos, saúde mental, HIV/aids, geriátricos, fibrose cística ou pós-transplante de célula tronco-hematopoiéticas. Portanto, inexiste previsão do SUS para utilização do regime de hospital-dia aos pacientes em TEAPA.
O hospital-dia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp) foi inaugurado em 2007, em continuidade à unidade de leito-dia existente, desde 1992. O objetivo do serviço era de prestar assistência a pacientes com HIV/aids, por meio de cuidados complexos multidisciplinares, em estrutura hospitalar, mantendo o vínculo social e familiar. Esta missão foi ampliada, a partir de 2013, a fim de abranger pacientes com outras doenças infecciosas e parasitárias, de forma global, no mesmo nível de complexidade. Esta mudança foi decorrente da alteração do perfil epidemiológico da epidemia de HIV/aids, no final da década 90, pós-terapia antirretroviral de alta potência (TARV), que possibilitou a recuperação imunológica e, por consequência, a possibilidade de interrupção da terapia supressiva das infecções oportunistas que, na era pré-TARV, justificaram a criação dos hospitais-dia para HIV/aids.
Neste contexto, a capacidade instalada dos hospitais-dia seria otimizada, de forma a atender também demandas relacionadas aos pacientes com outras
condições imunossupressoras, hepatites virais e pacientes com necessidade de estrutura hospitalar para infusão de medicamentos, inclusive antimicrobianos. No entanto, para isso, há necessidade de inclusão desta modalidade terapêutica no rol de procedimentos ressarcidos pelo SUS.
No Brasil, os processos de alteração na tabela de procedimentos do SUS são regulamentados, desde 2011, pela Lei 12.401/11 (21). Esta legislação centralizou, na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), as atribuições de assessorar o Ministério da Saúde quanto à análise de incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos no SUS, bem como a constituição ou a alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. A Lei 12.401/11 (21) também definiu os seguintes elementos para o processo de análise das tecnologias em saúde:
“evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo...” e
“avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.”
Para a análise pela CONITEC, devem ser desenvolvidos estudos de avaliação comparativa das tecnologias em saúde, de acordo com a estratégia diagnóstica ou terapêutica já disponível no SUS, e as novas alternativas (21). Neste propósito, conta com a parceria de instituições de reconhecida competência, dentre as quais se incluem os hospitais de ensino, que são fundamentais para a realização desses estudos e para formação de profissionais em avaliação de tecnologia em saúde (ATS) e saúde baseada em evidências.
O Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital de Clínicas da Unicamp (NATS/HC-Unicamp) teve suas primeiras iniciativas em 2008, por meio da organização de um grupo de docentes e profissionais da universidade com interesse na área. Nessa época, ingressou na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS), organizada pelo Departamento de Ciência e
Tecnologia do Ministério da Saúde. Em 2011, houve a implantação formal do NATS/HC-Unicamp na estrutura da superintendência do hospital, com aprovação de regimento interno que estabeleceu seus objetivos e componentes. Uma das metas do núcleo é capacitar profissionais no tema, o que tem sido cumprido por diversos cursos ofertados para público interno e externo, além da participação de seus membros em eventos nacionais e internacionais. Vários estudos já foram realizados pelo NATS/HC-Unicamp, a maioria por demandas internas da superintendência ou de especialidades do hospital, visando subsidiar tomada de decisão; ademais, também executou análises por solicitação do Ministério da Saúde e Secretaria de Estado de Saúde.
A REBRATS tem publicado diversas diretrizes metodológicas que padronizam a execução destes estudos para que sejam utilizados como subsídio à tomada de decisão pela CONITEC, tais como pareceres técnicos científicos, revisões sistemática, análises de impacto orçamentário e avaliações econômicas (22,23). As avaliações econômicas são técnicas analíticas para comparar propostas alternativas de ação em saúde em termos de custos e desfechos, sejam positivos ou negativos. Essas análises ponderam os recursos aplicados e os resultados obtidos e subsidiam as decisões do gestor sobre que alternativa adotar. As avaliações econômicas baseiam-se no conceito de custo de oportunidade, ou seja, a compreensão de que a aplicação de recursos, em determinados programas ou tecnologias, implica na ausência de outros. Visto que os recursos são limitados e finitos, há necessidade de serem realizadas as melhores escolhas, pois a alocação eficiente é aquela em que os custos de oportunidade são minimizados, isto é, em que se obtém o maior benefício com os recursos empregados (23–25).
Deve ser realizada avaliação econômica mediante pergunta de pesquisa norteadora que, claramente, defina a população, a intervenção, o comparador, os desfechos de interesse, a perspectiva da análise e o horizonte temporal. Há diversos métodos de avaliação econômica. Dentre eles, a análise de custo-utilidade que compara os desfechos de qualidade de vida (psicométricos) e os custos de duas ou mais intervenções em saúde (24,26). Os custos computados são definidos conforme a perspectiva do estudo, ou seja, a ótica do pagador, seja ele a instituição que presta a assistência, o sistema de saúde ou a sociedade (27). Os resultados são apresentados como uma razão que demonstra o investimento necessário para
obtenção de uma unidade de desfecho em saúde, tais como ano de vida ajustado pela qualidade (24,26). Estes estudos envolvem a construção de modelos que sintetizam evidências e suposições de várias fontes (árvores de decisão) para estimar os custos incrementais e os resultados das alternativas terapêuticas (26).
Os estudos econômicos baseados em dados primários, especialmente se obtidos em cenário do mundo real, apresentam a vantagem de maior validade interna, confiabilidade e consistência das informações utilizadas, o que favorece a generalização dos resultados (28,29). Em contextos locais, a técnica de microcusteio (“microcosting” ou “bottom-up”) configura-se na melhor opção de valoração de serviços mais complexos e quando os recursos humanos têm peso maior. Tal estratégia permite dados detalhados dos custos, por meio da quantificação e valoração dos recursos assistenciais consumidos no tratamento, em nível individual, ou seja, para cada paciente da amostra (23,30). A coleta dos dados primários do microcusteio baseia-se em métodos observacionais (classificação contábil, questionários, entrevistas a profissionais e pacientes) ou experimentais por ensaios clínicos (23,30). Os resultados apurados no microcusteio alimentam os modelos analíticos o que induz sua maior precisão, visto que refletem o contexto onde a assistência é prestada (31).
A literatura e as diretrizes metodológicas de avaliações econômicas recomendam que premissas devam ser estabelecidas na execução e análise do estudo (23,29,32,33):
• Perspectivas do estudo: premissa central para a identificação dos custos a serem considerados, pois alinha o estudo pela ótica do comprador do serviço de saúde;
• Identificação dos custos: determina se o estudo avaliará os custos diretos (relacionados à intervenção de saúde de interesse), indiretos (relacionados ao impacto na produtividade do paciente ou perdas sociais) e intangíveis (referentes ao sofrimento, à dor, à exclusão social, dentre outros). Os custos diretos dividem-se em:
o Custos diretos médico-hospitalares: todos os insumos usados para prestar a assistência analisada, recursos humanos, materiais, medicamentos, equipamentos, exames laboratoriais e
de imagem e taxas referentes à estrutura do ambiente assistencial.
o Custos diretos não médico-hospitalares: incluem as ações complementares, tais como transporte do paciente e adaptações do ambiente (23,28,33).
• Horizonte temporal: estabelece o tempo de acompanhamento dos casos, de forma a capturar adequadamente todas consequências e os custos para os desfechos de interesse;
• Método de mensuração das unidades de custo: se observacional ou experimental;
• Determinação dos custos: obtidos por mensuração direta, métodos contábeis, custo unitário padrão, preços de mercado ou estimativas. • Ajustes temporais: são utilizadas taxas de desconto quando o tempo
de análise do estudo for superior a um ano. A taxa é aplicada tanto nos custos, como nos desfechos futuros. A taxa de desconto padronizada no Brasil é de 5% (22).
• Análise de incertezas: todas as avaliações econômicas são realizadas em condições de incerteza. Portanto, são submetidas a análises de sensibilidade. Estas análises são realizadas, geralmente, de forma determinística, pela delimitação de valores mínimos e máximos para parâmetros, ou multivariada, de forma probabilística, por simulação de Monte Carlo (23,29).
As avaliações econômicas realizadas com base em modelos simplificam a complexidade do mundo real. Consistem em ferramentas analíticas onde, após ser criado o cenário da doença em avaliação, é possível comparar diferentes estratégias, de forma a definir seus resultados e custos. Assim, é possível estimar o comportamento das relações de custo-efetividade e custo-utilidade, nas diferentes circunstâncias clínicas e econômicas. Utilizam as melhores evidências de eficácia, de segurança e de qualidade de vida, associadas às estimativas de custos que sejam apropriadas a uma determinada população-alvo. Dentre os diversos tipos de modelos analíticos, as árvores de decisão são indicadas para situações com horizonte temporal curto, especialmente nas doenças agudas, em que dificilmente ocorre repetição de eventos (29).
A razão de custo-utilidade incremental (RCUI) expressa o resumo dos resultados de uma avaliação comparativa de diferentes estratégias de cuidados à saúde e é o principal resultado desta análise econômica (29). É calculada pela divisão dos custos incrementais (custo da intervenção - custo do comparador) pela utilidade incremental (medida de qualidade de vida da intervenção - medida de qualidade de vida do comparador). Também permite a realização de análises de sensibilidade que demonstram os limites das estimativas obtidas e possibilitam maior validade externa dos resultados (23,29).
A avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA, alvo deste estudo, comporá os resultados e o corpo de evidências a serem submetidos ao Ministério da Saúde, por meio da CONITEC, para análise da introdução desta modalidade terapêutica no sistema de saúde. Destaca-se que as experiências prévias relatadas na literatura sobre TEAPA demonstram potencial redução dos custos assistenciais, possibilidade de desospitalização, benefícios clínicos e satisfação do paciente (1– 4,6). Assim, conforme a capacidade instalada do SUS e a ausência de estudos brasileiros que avaliem esta estratégia do ponto de vista econômico, o presente estudo contribuirá no sentido de oferecer subsídios para futura adoção de políticas públicas de maior abrangência.
Objetivos
Objetivo geral
Avaliar a relação incremental de custo-utilidade da terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TEAPA) em regime de hospital-dia, em comparação à terapia antimicrobiana parenteral em regime de internação, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde.
Objetivos específicos
• Identificar e analisar as evidências científicas, disponíveis na literatura, sobre a relação incremental de custo-efetividade e custo-utilidade da
modalidade TEAPA, em comparação à modalidade de tratamento em internação.
• Avaliar os desfechos clínicos, de qualidade de vida e de custos da modalidade TEAPA, na realidade do hospital-dia do Hospital de Clínicas da Unicamp.
• Desenvolver o modelo de avaliação econômica de custo-utilidade da modalidade TEAPA, em comparação à modalidade de tratamento em internação, pelas perspectivas do Hospital e do Sistema Único de Saúde.
MÉTODOS
Foram desenvolvidos dois estudos complementares sobre a TEAPA: ● Revisão sistemática de estudos de avaliações econômicas e
● Avaliação econômica de custo-utilidade baseada em estudo clínico de vida real em hospital-dia.
1. REVISÃO SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS 1.1. Fontes das informações e estratégia de busca
A busca de literatura foi realizada nas seguintes bases eletrônicas: Medline (via PubMed), PubMed, Embase, Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Lilacs, Bireme, Medscape, Trip database, Web of Science, International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INATHA) e na literatura cinzenta para identificação de teses, dissertações e estudos não publicados, além de buscas manuais. A busca foi executada em janeiro de 2017 e sem restrições quanto a data ou idioma da publicação. Foi adotada a ferramenta PICOS (Quadro 1) para orientar a construção das estratégias de busca. A estratégia completa adotada para a busca na base PubMed está apresentada no Anexo 1. Foram seguidas as recomendações do “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA) (34) e as propostas de van Mastrigt et al. (35). O programa Mendeley® foi utilizado para gerenciar as referências e identificar as duplicações. O processo de seleção dos estudos foi conduzido por dois revisores independentes (Eliane Molina Psaltikidis e Everton Nunes da Silva) e as discordâncias foram julgadas por um terceiro revisor (Mariângela Ribeiro Resende), utilizando planilhas do programa Excel®.
1.2. Processo de seleção dos estudos e extração dos dados
A elegibilidade dos estudos também foi determinada em conformidade com a estratégia PICOS (Quadro 1). Os critérios de exclusão dos estudos foram para os que abordaram terapia antimicrobiana não parenteral e avaliações
econômicas de um específico agente antimicrobiano. Foram considerados estudos com qualquer tempo de acompanhamento dos casos.
Quadro 1. Estratégia PICOS adotada para busca e seleção dos estudos da revisão sistemática de avaliações econômicas sobre TEAPA.
P
População
Pacientes com infecções que necessitam de terapia antimicrobiana parenteral
I
Intervenção
Terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TEAPA)
C
Comparador
Terapia antimicrobiana parenteral em regime de internação
O
“Outcomes”
Custos, sucesso clínico e terapêutico, reinternação, medidas de qualidade de vida, complicações (relacionadas à infecção, ao cateter venoso ou à doença de base) e morte
S
“Studies”
Estudos de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-benefício, custo-minimização e custo-consequência
1.3. Extração dos dados
Os revisores analisaram os estudos e extraíram os seguintes dados: país, ano da publicação, ano da análise dos custos, moeda, tipo de avalição econômica, perspectiva adotada, população-alvo, estratégias de TEAPA, condições clínicas analisadas, antimicrobianos, custos (diretos, indiretos e intangíveis), desfechos de saúde e de qualidade de vida, razão incremental de efetividade ou custo-utilidade e análise de sensibilidade. Também foi extraído o custo médio do tratamento em TEAPA, comparado à internação, duração média da TEAPA e dias de hospitalização evitados. Nos estudos em que estes resultados estavam subentendidos, foram realizadas estimativas baseadas nos dados disponíveis:
• Percentual médio de custos evitados por paciente em TEAPA foi obtido pela seguinte equação:
% 𝒅𝒆 𝒄𝒖𝒔𝒕𝒐𝒔 𝒆𝒗𝒊𝒕𝒂𝒅𝒐𝒔 𝒑𝒐𝒓 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆 𝒆𝒎 𝑻𝑬𝑨𝑷𝑨
=(𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 − 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑎 𝑇𝐸𝐴𝑃𝐴) 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 ∗ 100
• Número médio de dias de hospitalização evitados foi obtido pela divisão do total de dias de hospitalização evitados pelo número total de pacientes ou de episódios de infecção tratada.
Com o objetivo de sumarizar os resultados, foi calculado o percentual médio global dos custos evitados dos estudos incluídos na revisão sistemática. Este dado foi obtido pela divisão dos custos evitados de todos os estudos pelo número total de estudos. Este cálculo também foi efetuado por subgrupos de estudos de acordo com: a estratégia de TEAPA adotada, desenho do estudo e avaliação de qualidade metodológica.
1.4. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos
Foi utilizado o roteiro de avaliação da qualidade de estudos econômicos, proposto por Drummond (27), que considera os seguintes parâmetros: questão da pesquisa, descrição adequada das alternativas, evidência de efetividade, relevância dos custos e consequências, acurácia dos custos e consequências, credibilidade dos valores, ajustes temporal, análise incremental dos custos e consequências, análise de sensibilidade e discussão adequada. A classificação final do estudo, mediante o escore obtido, é definida em: qualidade alta (entre dez e oito), qualidade alta-média (entre sete e seis), qualidade baixa-média (entre cinco e quatro) e qualidade baixa (entre três e zero).
2. AVALIAÇÃO ECONÔMICA DE CUSTO-UTILIDADE 2.1. Delineamento
Foi realizada avaliação econômica baseada em estudo clínico prospectivo de vida real, com coorte consecutiva de pacientes em TEAPA, de acordo com as diretrizes “Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada” (CADTH) (26) e a diretriz de avaliação econômica do Ministério da Saúde do Brasil (23). As recomendações do “Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards” (CHEERS) (36) foram seguidas para a descrição do estudo.
Os parâmetros da ferramenta PICO para este estudo (25,36) foram os apresentados no Quadro 2.
Quadro 2. Estratégia PICO adotada para a avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA.
P
População
Pacientes com indicação de terapia antimicrobiana parenteral
I
Intervenção
TEAPA, baseada em hospital-dia (modalidade de centro de infusão), onde ocorreu a administração dos antimicrobianos
C
Comparador
Terapia antimicrobiana parenteral em regime de internação
O
“Outcomes”
Desfecho do paciente em TEAPA, segundo “The British Society for Antimicrobial Chemotherapy” (BSAC) (12) e qualidade de vida pelo EQ-5D-3L (37–39).
Perspectiva do estudo
Foram adotadas duas perspectivas:
• Perspectiva do hospital (HC-Unicamp) - considerou todos os custos dos recursos assistenciais consumidos pelos casos que foram subsidiados pelo orçamento do hospital.
• Perspectiva do SUS – foram computados os recursos assistenciais específicos do SUS, tais como o transporte subsidiado dos pacientes e os medicamentos de alto custo fornecidos diretamente pela rede pública de saúde. Além destes, foram também considerados todos os gastos do hospital para a assistência dos casos, visto que o HC-Unicamp é integralmente sustentado por recursos públicos para a saúde.
Horizonte temporal e taxa de desconto
Os pacientes foram acompanhados, desde a indicação da TEAPA, até 30 dias após o término da terapia, visto tratar-se de evento de resolução em curto período. A revisão sistemática de avaliações econômicas sobre TEAPA demonstrou que o tempo de acompanhamento adotado, pela maioria dos estudos, foi de 28 dias
a 1 mês. Devido ao curto horizonte temporal, foram dispensadas as taxas de desconto.
2.2. Contexto
O estudo foi realizado, no período de agosto de 2015 a dezembro de 2016, no HC-Unicamp que é um hospital universitário, público, geral, localizado na cidade de Campinas, estado de São Paulo. Tem 405 leitos de alta complexidade, com média mensal de 1.200 internações e é referência para a população das macrorregiões de Campinas, Piracicaba e São João da Boa Vista, que somam mais de 6.000.000 de habitantes. O hospital é mantido integralmente com recursos públicos, procedentes de duas fontes orçamentárias:
• Verba de custeio pactuada com a Secretaria de Estado de Saúde, com base na produção de atendimentos e serviços aos usuários SUS e
• Verba oriunda do orçamento da Unicamp, que supre cerca de dois terços dos gastos no hospital.
2.3. Seleção da amostra
Os casos foram selecionados mediante avaliação multidisciplinar, conforme critérios de inclusão pré-determinados em protocolo assistencial, apresentado no Anexo 2. Os aspectos avaliados incluíram aqueles relativos à infecção, ao antimicrobiano prescrito e às condições clínicas, sociais e logísticas do paciente (Quadros 3 a 7). Foram excluídos os pacientes pediátricos, os portadores do vírus HIV, os com alternativa terapêutica por via oral, os clinicamente instáveis ou sem estrutura social e logística favorável à TEAPA.
Quadro 3. Terapias e infecções com indicação para TEAPA no HC-Unicamp. • Terapia de infecções de pele, partes moles e osteoarticular (celulite, úlceras
vasculares ou neuropáticas infectadas, osteomielite, artrite séptica, infecções em artroplastias);
• Terapia de infecções associadas a cateteres vasculares de longa permanência;
• Terapia preemptiva e de doença ativa por Citomegalovírus em transplantados ou outros imunossuprimidos não infectados pelo HIV;
• Profilaxia e terapia preemptiva ou de doença ativa por fungos em pacientes imunossuprimidos;
• Terapia para leishmaniose visceral e tegumentar ativas;
• Outras infecções, desde que a terapêutica proposta e as condições clínicas sejam compatíveis com a modalidade TEAPA.
Quadro 4. Critérios demográficos e clínicos para a inclusão em TEAPA no HC-Unicamp (18).
• Paciente com idade maior ou igual a 18 anos;
• Paciente sem doenças de maior gravidade ou com risco à vida;
• Paciente clinicamente estável (não apresenta sinais e sintomas de síndrome de resposta inflamatória sistêmica ou outros sinais de gravidade);
• Baixa probabilidade de progressão para as situações citadas no item anterior; • Paciente com comorbidades estabilizadas (ex: diabetes, hipertensão arterial
sistêmica, dentre outras);
• Paciente sem histórico de uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas ilícitas);
• Paciente com função cognitiva adequada e saúde mental estável;
• Garantia da administração da terapêutica em modalidade ambulatorial e a permanência em casa, nos intervalos, inclusive no período noturno, de forma segura e apropriada à assistência ao paciente;
• Avaliação do paciente pelo médico assistente de referência, no mínimo, uma vez por semana ou com maior frequência, inclusive para reinternação, caso haja indicação clínica.
Quadro 5. Critérios de inclusão sociais e logísticos para a inclusão em TEAPA no HC-Unicamp.
• Paciente e/ou seu cuidador conscientes e capazes de participar no sentido de assegurar a terapia antimicrobiana ótima;
• Paciente e/ou seu cuidador com transporte assegurado até o hospital-dia, de acordo com as necessidades da proposta terapêutica;
• Paciente e/ou seu cuidador com acesso a telefone 24 horas por dia.
Quadro 6. Antimicrobianos elencados para uso em TEAPA no HC-Unicamp. Antivirais • Ganciclovir Antibacterianos • Ceftriaxona • Cefepima • Ertapenem • Meropenem • Amicacina • Gentamicina • Polimixina B • Daptomicina • Tigeciclina • Teicoplanina • Vancomicina Antifúngicos • Anfotericina B desoxicolato • Anfotericina B complexo lipídico • Micafungina
• Anidulafungina Antiparasitários
• Antimoniato de N-metil glucamina
Quadro 7. Critérios de inclusão relacionados ao uso racional de antimicrobianos no HC-Unicamp.
• Resposta previsível da terapia antimicrobiana à infecção vigente;
• Paciente recebendo ou com indicação de terapia antimicrobiana parenteral sem possibilidade de uso, em curto prazo, de antimicrobiano por via oral.
2.4. Coleta de dados
Os pacientes de TEAPA foram acompanhados por até 30 dias, após a alta da terapia parenteral, quanto aos desfechos clínicos, econômicos e de qualidade de vida, a partir de instrumentos padronizados (Anexo 3). Os dados foram obtidos por informações da equipe multidisciplinar, entrevista com o paciente e/ou familiares e análise do prontuário. O consumo dos recursos assistenciais de cada paciente foi documentado, de forma prospectiva, pela técnica de microcusteio (30,31,33).
Foram avaliadas variáveis clínico-epidemiológicas de interesse, elencadas abaixo:
• Variáveis epidemiológicas: idade, gênero, doenças de base, cidade de residência, distância percorrida para o tratamento, tipo de transporte utilizado;
• Variáveis relacionadas à infecção: infecção primária, agentes etiológicos, origem do encaminhamento, especialidade responsável;
• Variáveis relacionadas ao plano terapêutico: antimicrobiano, via, posologia, duração, tipo de acesso venoso, adesão ao tratamento, monitorização clínica e laboratorial;
• Eventos adversos e complicações durante o seguimento, de acordo com a classificação da gravidade do “Common Terminology Criteria for Adverse Events” (CTCAE) (40);
o Complicações relacionadas ao acesso venoso, conforme a classificação da BSAC (12);
o Complicações relacionadas à toxicidade medicamentosa; o Complicações relacionadas à doença de base e
o Complicações da infecção.
Desfechos de saúde
O desfecho de saúde utilizado foi a utilidade, obtida por meio da aplicação do questionário EQ-5D-3L aos 40 casos submetidos à TEAPA, no início e término do tratamento. O instrumento EQ-5D-3L, proposto pelo grupo EuroQol e validado para o português, avalia cinco dimensões sobre o estado de saúde dos entrevistados:
mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/mal-estar, ansiedade/depressão (37–39). O estudo foi registrado no “EuroQol Research Foundation”, o que permitiu o uso do instrumento EQ-5D-3L (Anexo 4). Foram obtidas as medidas por meio da escala analógica e do questionário, o que facultou o cálculo dos anos de vida ajustados pela qualidade (Quality Adjusted Life Year – QALY).
O QALY é amplamente utilizado como medida de melhoria da saúde para nortear decisões na alocação de recursos. Consiste em uma abordagem metodológica padronizada que permite a comparabilidade de diferentes intervenções de saúde quanto à custo-efetividade, dando ao gestor a possibilidade de identificar qual destas opções possibilita maximizar os resultados de saúde com os recursos disponíveis. Os estados de saúde são valorados pelo QALY em uma escala que vai de 1, que significa saúde perfeita, a zero, que representa ausência total de saúde, ou seja, a morte. Com estes valores, denominados de utilidade, é possível calcular o ganho em qualidade de saúde de cada intervenção analisada (37).
A utilidade, em nosso estudo, foi estratificada para contemplar quatro eventos: i) desfecho favorável sem evento adverso; ii) desfecho favorável com evento adverso; iii) falha do tratamento com internação ou reinternação hospitalar; iv) morte. O desfecho favorável contempla a cura ou a melhora do caso. Cura, melhora e falha do tratamento foram definidos com base na classificação da BSAC para TEAPA (12), descrita abaixo:
• Cura: TEAPA concluída, com ou sem continuidade de antimicrobiano por via oral de duração definida, com resolução da infecção e sem indicação de antibioticoterapia de longa duração.
• Melhorado:
o TEAPA concluída, com ou sem continuidade de antimicrobiano por via oral, com resolução parcial da infecção e que requer seguimento adicional ou
o TEAPA concluída, mas que exigiu escalonamento de antimicrobiano, sem reinternação, com melhora parcial ou cura;
• Falha: progressão ou não melhora da infecção, apesar da TEAPA, que exigiu readmissão hospitalar ou intervenção cirúrgica. Inclui óbito por qualquer motivo.
As probabilidades de ocorrência de desfecho favorável, para as estratégias sob investigação, foram obtidas por meio de revisão sistemática de avaliações econômicas de TEAPA, pela qual foi selecionado o estudo de Wolter et al., de 2004, por ser o de melhor qualidade metodológica disponível, controlado e randomizado, em população afetada por diferentes tipos de infecção (15). Deste estudo, foram também extraídas as probabilidades de ocorrência de eventos adversos em geral, de ausência de eventos adversos e de falha terapêutica. Como o ensaio clínico randomizado absteve-se de óbito, este evento foi obtido do estudo controlado de Yong et al., de 2009, também realizado em pacientes com diferentes tipos de infecção (14).
Estimativa de consumo e custos
Quanto à identificação dos custos, foram considerados apenas os custos diretos, tanto os médico-hospitalares, quanto os não médico-hospitalares (no que se refere ao transporte do paciente). O estudo computou os seguintes recursos assistenciais consumidos: diárias e taxas hospitalares, consoante o tipo de unidade; consumo de todos os insumos, materiais e medicamentos; número e tipo de procedimentos executados; tempo da equipe para a assistência, estratificado por categoria profissional; número e tipo dos exames laboratoriais e de imagem; além de transportes subsidiados pelo SUS.
A unidade de medida do consumo dos recursos assistenciais se deu em nível individual, para cada caso de TEAPA, por método observacional, aplicado durante o acompanhamento prospectivo da amostra. O registro foi realizado tanto no hospital-dia, quanto nas outras unidades do hospital, onde o paciente da TEAPA recebeu assistência, inclusive nos casos de internação por complicações. Quando o paciente foi atendido por serviço de atenção primária, tomou-se como referência o consumo de materiais e medicamentos praticado no HC-Unicamp.
A valoração dos custos considerou a natureza das unidades de custo e a perspectiva em análise para a sua atribuição. O detalhamento da fonte e forma de cálculo dos custos está apresentado nos Anexos 5 e 6. Foram incluídos também os
custos gerais das unidades assistenciais do hospital (“overheads”) (26,28,32), que incluem os gastos com manutenção predial, limpeza, eletricidade, informática, recursos humanos, treinamentos, dentre outros. Estes custos foram obtidos pelo sistema informatizado do hospital que atribuiu, a cada unidade, mediante seu centro de custos, todos os gastos referentes a materiais, medicamentos, mão-de-obra e despesas. O transporte subsidiado pelo SUS foi calculado considerando: os valores licitados, na Unicamp, por quilômetro rodado nesta modalidade de transporte; a distância diária percorrida pelo paciente para o atendimento em TEAPA e; número médio de passageiros transportados no veículo a serviço do SUS.
O percentual dos custos evitados por paciente em TEAPA foi calculado pela mesma equação adotada na revisão sistemática:
% 𝑑𝑒 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑣𝑖𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑚 𝑇𝐸𝐴𝑃𝐴
=(𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 − 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑎 𝑇𝐸𝐴𝑃𝐴) 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 ∗ 100
Todos valores foram obtidos em reais (R$), referentes ao ano de 2016. Posteriormente, foram convertidos para dólar americano (US$) pela cotação do Banco Central do Brasil, de 26/12/2017 (US$1,00 = R$3,32). Os resultados da análise também foram convertidos para dólar internacional, segundo a tabela do Banco Mundial, com o objetivo de melhor representar o poder de compra dos valores identificados, ao longo do tempo (41).
2.5. Intervenção e comparador
A implementação da TEAPA foi organizada na modalidade de centro de infusão, no hospital-dia da instituição que se configura em setor ambulatorial, em área externa ao prédio do hospital. A estrutura física do hospital-dia é composta por oito consultórios, uma sala de procedimentos, três leitos em quartos individuais, três leitos em quarto coletivo, sala de atendimento com quatro poltronas para terapia infusional ou observação de curta duração e áreas de apoio. Conta com equipe multidisciplinar especializada em infectologia composta por médicos, enfermagem e serviço social. Para alguns casos de tratamento de longa duração, em especial aos finais de semana, mediante referenciamento da equipe médica e do serviço social,
em comum acordo com o paciente e familiares, a infusão do antimicrobiano da TEAPA foi realizada em unidade da rede básica ou por serviço de assistência domiciliar do município.
Para identificação dos custos da terapia em regime de internação, foi realizada estimativa a partir do microcusteio dos casos de TEAPA. Considerou-se que o paciente ficaria hospitalizado, durante todo o tempo da terapia antimicrobiana parenteral, no mesmo padrão de consumo de recursos assistenciais e com os mesmos desfechos clínicos e de qualidade de vida. Foi aplicado o valor de diária de enfermaria, em todos os dias do tratamento. Assim como na TEAPA, foram incluídos os gastos referentes ao tratamento das complicações na modalidade internação. A opção por este grupo comparador hipotético ocorreu pelas dificuldades no pareamento acurado em relação aos casos, no que diz respeito à gravidade, à diversidade de infecções tratadas em TEAPA e à heterogeneidade de outros fatores interferentes, inerentes aos sujeitos do estudo no cenário de vida real analisado.
2.6. Análises e procedimentos estatísticos
A análise exploratória das variáveis foi realizada através de medidas de frequência, de posição e dispersão. Os softwares utilizados foram o EpiInfo 7® e o Excel 2013®.
O modelo analítico escolhido foi a árvore de decisão por ser indicada para doenças agudas, de curta duração (29). Foram construídas árvores de decisão, pela perspectiva do hospital e do SUS, tanto para a totalidade dos casos, como para pacientes com duração de tratamento até 14 dias e para pacientes com tratamento acima de 14 dias. Utilizou-se o programa Tree Age Pro® 2015 para a estrutura da árvore de decisão apresentada na Figura 1.
A árvore de decisão apresenta as duas opções de tratamento sob investigação: TEAPA e terapia antimicrobiana parenteral em regime de internação. Para cada opção, há caminhos que representam a probabilidade de ocorrência dos eventos (42), com duas possibilidades: resultado favorável (cura ou melhorado) ou falha do tratamento. No caso de resultado favorável, esse estava associado ou não à ocorrência de eventos adversos. O caso de falha do tratamento em TEAPA
necessitava de internação hospitalar ou evoluía ao óbito. Sob o regime de internação, a falha do tratamento conduzia para a alta hospitalar ou para o óbito.
Figura 1. Modelo de árvore de decisão adotada para avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA
Os custos das estratégias foram os provenientes do microcusteio dos casos de TEAPA do HC-Unicamp, em conformidade com as perspectivas do hospital e do SUS. Para o desfecho de morte, foi adotada a correção de meio ciclo dos custos das complicações do caso com desfecho de falha. Na análise pela perspectiva do sistema público de saúde, foram excluídos os gastos de transporte subsidiado pelo SUS, por ser característica própria da macrorregião de Campinas, atendida pelo HC-Unicamp, e atípica à realidade nacional. A razão de custo-utilidade incremental foi calculada pela divisão entre os custos incrementais (custo TEAPA – custo internado) e a utilidade incremental (QALY TEAPA – QALY internado).
A avaliação das incertezas do estudo foi efetuada pela análise de sensibilidade, com gráfico de tornado, baseada em valores mínimos e máximos das probabilidades de desfecho favorável e de morte obtidas de estudos comparativos, identificados na revisão sistemática de avaliações econômicas da TEAPA (14,15,43) e nos dados da amostra do HC-Unicamp. Outras probabilidades foram ignoradas pela falta de dados em estudos comparativos na literatura. Na análise, também foi incluída a variação pelo desvio padrão dos custos dos desfechos favoráveis, com e sem evento adverso, conforme o tempo de tratamento e a perspectiva analisada (Quadro 8).
2.7. Aspectos éticos e financiamento
O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e aprovado sem restrições (nº886.778). Os sujeitos da pesquisa foram orientados, informados e, caso concordassem em participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 7 e 8).
A presente análise é parte do Projeto de Pesquisa para o SUS “Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatorial baseada em hospital-dia, como ferramenta custo-efetiva de desospitalização no Sistema Único de Saúde”, registrado sob o número 14/50045-31. O financiamento do projeto, via recursos públicos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), previu os gastos referentes aos materiais de consumo e antimicrobianos utilizados para assistência aos pacientes em TEAPA.
1Disponível em
Quadro 8. Parâmetros adotados para análise de sensibilidade do modelo de avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA. TERAPIA ANTIMICROBIANA PARENTERAL AMBULATORIAL (TEAPA)
Parâmetro Base (referência) Limite superior (referência) Limite inferior (referência)
Probabilidade de
desfecho favorável 0,841 (15) 0,975 (HC Unicamp) 0,819 (14)
Probabilidade de
falha por óbito 0,014 (14) 0,055 (43) Zero (HC Unicamp)
Custo do desfecho favorável sem evento adverso
Custo médio do tratamento dos casos favoráveis sem evento adverso, em regime de TEAPA, em cada
perspectiva, de acordo com o tempo de tratamento (HC-Unicamp)
Mais 1 desvio padrão Menos 1 desvio padrão
Custo do desfecho favorável com evento adverso
Custo médio do tratamento dos casos favoráveis com evento adverso, em regime de TEAPA, em cada
perspectiva, de acordo com o tempo de tratamento (HC-Unicamp)
Mais 1 desvio padrão Menos 1 desvio padrão
TERAPIA ANTIMICROBIANA PARENTERAL EM REGIME DE INTERNAÇÃO
Parâmetro Base (referência) Limite superior (referência) Limite inferior (referência)
Probabilidade de
desfecho favorável 0,921 (15) 0,975 (HC Unicamp) 0,806 (14)
Probabilidade de
falha por óbito 0,011 (14) 0,048 (43) Zero (HC Unicamp)
Custo do desfecho favorável sem evento adverso
Custo médio do tratamento dos casos favoráveis sem evento adverso, em regime de internação, em cada perspectiva, de acordo com o tempo de tratamento (HC-Unicamp)
Mais 1 desvio padrão Menos 1 desvio padrão
Custo do desfecho favorável com evento adverso
Custo médio do tratamento dos casos favoráveis com evento adverso, em regime de internação, em cada perspectiva, de acordo com o tempo de tratamento (HC-Unicamp)
RESULTADOS
ARTIGO 1 - REVISÃO SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS
Os resultados da revisão sistemática de avaliações econômicas sobre TEAPA estão apresentados no artigo publicado na revista Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, volume 17(4), páginas 355-375, DOI: 10.1080/14737167.2017.1360767, com versão na íntegra disponível pelo link
http://www.tandfonline.com/eprint/KSWEdYQGrGcnIIQqep89/full, apresentado a seguir, mediante
ARTIGO 2 - AVALIAÇÃO ECONÔMICA DE CUSTO-UTILIDADE
Os resultados da avaliação econômica de custo-utilidade da TEAPA estão apresentados no artigo publicado na revista Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 2018, DOI: 10.1080/14737167.2019.1541404, com versão na íntegra disponível pelo link https://doi.org/10.1080/14737167.2019.1541404, apresentado a seguir.
