Coleta de dados

Os pacientes de TEAPA foram acompanhados por até 30 dias, após a alta da terapia parenteral, quanto aos desfechos clínicos, econômicos e de qualidade de vida, a partir de instrumentos padronizados (Anexo 3). Os dados foram obtidos por informações da equipe multidisciplinar, entrevista com o paciente e/ou familiares e análise do prontuário. O consumo dos recursos assistenciais de cada paciente foi documentado, de forma prospectiva, pela técnica de microcusteio (30,31,33).

Foram avaliadas variáveis clínico-epidemiológicas de interesse, elencadas abaixo:

• Variáveis epidemiológicas: idade, gênero, doenças de base, cidade de residência, distância percorrida para o tratamento, tipo de transporte utilizado;

• Variáveis relacionadas à infecção: infecção primária, agentes etiológicos, origem do encaminhamento, especialidade responsável;

• Variáveis relacionadas ao plano terapêutico: antimicrobiano, via, posologia, duração, tipo de acesso venoso, adesão ao tratamento, monitorização clínica e laboratorial;

• Eventos adversos e complicações durante o seguimento, de acordo com a classificação da gravidade do “Common Terminology Criteria for Adverse Events” (CTCAE) (40);

o Complicações relacionadas ao acesso venoso, conforme a classificação da BSAC (12);

o Complicações relacionadas à toxicidade medicamentosa; o Complicações relacionadas à doença de base e

o Complicações da infecção.

Desfechos de saúde

O desfecho de saúde utilizado foi a utilidade, obtida por meio da aplicação do questionário EQ-5D-3L aos 40 casos submetidos à TEAPA, no início e término do tratamento. O instrumento EQ-5D-3L, proposto pelo grupo EuroQol e validado para o português, avalia cinco dimensões sobre o estado de saúde dos entrevistados:

mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/mal-estar, ansiedade/depressão (37–39). O estudo foi registrado no “EuroQol Research Foundation”, o que permitiu o uso do instrumento EQ-5D-3L (Anexo 4). Foram obtidas as medidas por meio da escala analógica e do questionário, o que facultou o cálculo dos anos de vida ajustados pela qualidade (Quality Adjusted Life Year – QALY).

O QALY é amplamente utilizado como medida de melhoria da saúde para nortear decisões na alocação de recursos. Consiste em uma abordagem metodológica padronizada que permite a comparabilidade de diferentes intervenções de saúde quanto à custo-efetividade, dando ao gestor a possibilidade de identificar qual destas opções possibilita maximizar os resultados de saúde com os recursos disponíveis. Os estados de saúde são valorados pelo QALY em uma escala que vai de 1, que significa saúde perfeita, a zero, que representa ausência total de saúde, ou seja, a morte. Com estes valores, denominados de utilidade, é possível calcular o ganho em qualidade de saúde de cada intervenção analisada (37).

A utilidade, em nosso estudo, foi estratificada para contemplar quatro eventos: i) desfecho favorável sem evento adverso; ii) desfecho favorável com evento adverso; iii) falha do tratamento com internação ou reinternação hospitalar; iv) morte. O desfecho favorável contempla a cura ou a melhora do caso. Cura, melhora e falha do tratamento foram definidos com base na classificação da BSAC para TEAPA (12), descrita abaixo:

• Cura: TEAPA concluída, com ou sem continuidade de antimicrobiano por via oral de duração definida, com resolução da infecção e sem indicação de antibioticoterapia de longa duração.

• Melhorado:

o TEAPA concluída, com ou sem continuidade de antimicrobiano por via oral, com resolução parcial da infecção e que requer seguimento adicional ou

o TEAPA concluída, mas que exigiu escalonamento de antimicrobiano, sem reinternação, com melhora parcial ou cura;

• Falha: progressão ou não melhora da infecção, apesar da TEAPA, que exigiu readmissão hospitalar ou intervenção cirúrgica. Inclui óbito por qualquer motivo.

As probabilidades de ocorrência de desfecho favorável, para as estratégias sob investigação, foram obtidas por meio de revisão sistemática de avaliações econômicas de TEAPA, pela qual foi selecionado o estudo de Wolter et al., de 2004, por ser o de melhor qualidade metodológica disponível, controlado e randomizado, em população afetada por diferentes tipos de infecção (15). Deste estudo, foram também extraídas as probabilidades de ocorrência de eventos adversos em geral, de ausência de eventos adversos e de falha terapêutica. Como o ensaio clínico randomizado absteve-se de óbito, este evento foi obtido do estudo controlado de Yong et al., de 2009, também realizado em pacientes com diferentes tipos de infecção (14).

Estimativa de consumo e custos

Quanto à identificação dos custos, foram considerados apenas os custos diretos, tanto os médico-hospitalares, quanto os não médico-hospitalares (no que se refere ao transporte do paciente). O estudo computou os seguintes recursos assistenciais consumidos: diárias e taxas hospitalares, consoante o tipo de unidade; consumo de todos os insumos, materiais e medicamentos; número e tipo de procedimentos executados; tempo da equipe para a assistência, estratificado por categoria profissional; número e tipo dos exames laboratoriais e de imagem; além de transportes subsidiados pelo SUS.

A unidade de medida do consumo dos recursos assistenciais se deu em nível individual, para cada caso de TEAPA, por método observacional, aplicado durante o acompanhamento prospectivo da amostra. O registro foi realizado tanto no hospital-dia, quanto nas outras unidades do hospital, onde o paciente da TEAPA recebeu assistência, inclusive nos casos de internação por complicações. Quando o paciente foi atendido por serviço de atenção primária, tomou-se como referência o consumo de materiais e medicamentos praticado no HC-Unicamp.

A valoração dos custos considerou a natureza das unidades de custo e a perspectiva em análise para a sua atribuição. O detalhamento da fonte e forma de cálculo dos custos está apresentado nos Anexos 5 e 6. Foram incluídos também os

custos gerais das unidades assistenciais do hospital (“overheads”) (26,28,32), que incluem os gastos com manutenção predial, limpeza, eletricidade, informática, recursos humanos, treinamentos, dentre outros. Estes custos foram obtidos pelo sistema informatizado do hospital que atribuiu, a cada unidade, mediante seu centro de custos, todos os gastos referentes a materiais, medicamentos, mão-de-obra e despesas. O transporte subsidiado pelo SUS foi calculado considerando: os valores licitados, na Unicamp, por quilômetro rodado nesta modalidade de transporte; a distância diária percorrida pelo paciente para o atendimento em TEAPA e; número médio de passageiros transportados no veículo a serviço do SUS.

O percentual dos custos evitados por paciente em TEAPA foi calculado pela mesma equação adotada na revisão sistemática:

% 𝑑𝑒 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑣𝑖𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑚 𝑇𝐸𝐴𝑃𝐴

=(𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 − 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑎 𝑇𝐸𝐴𝑃𝐴) 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑚 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 ∗ 100

Todos valores foram obtidos em reais (R$), referentes ao ano de 2016. Posteriormente, foram convertidos para dólar americano (US$) pela cotação do Banco Central do Brasil, de 26/12/2017 (US$1,00 = R$3,32). Os resultados da análise também foram convertidos para dólar internacional, segundo a tabela do Banco Mundial, com o objetivo de melhor representar o poder de compra dos valores identificados, ao longo do tempo (41).