CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: Fisioterapia
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO(ÕES): UNIVERSIDADE SANTA CECÍLIA - UNISANTA
INSTITUIÇÃO(ÕES):
AUTOR(ES): ANNE LUISE DA COSTA NUNES
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): MARIA CLAUDIA NEHME PASSOS
ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): ALFREDO GRAGNANI FILHO, EDUARDO SANTANA DE ARAÚJO, MONICA SARTO PICCOLO
1 RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre fatores ambientais e a qualidade de vida em pacientes adultos vítimas de queimaduras em fase de atendimento ambulatorial. Foram avaliados 80 participantes utilizando o Burn Specific Health Scal–Brief–Brasil (BSHS-B-Br) para mensuração da qualidade de vida e um conjunto de perguntas dicotômicas fundamentadas em itens da categoria de fatores ambientais da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), para a avaliação da necessidade e acessibilidade a estes fatores. Os dados obtidos foram tabulados no Microsoft Office Excel – 2016 (MicrosoftTM) e analisados utilizando o software Microsoft R 3.4.2 versão para Windows (64-bit). Os resultados foram demonstrados com frequência absoluta e relativa para dados categóricos e média e desvio padrão para dados numéricos. Para verificar a relação entre as variáveis propostas foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman. Obteve-se uma correlação moderada negativa entre a presença de necessidade a fatores ambientais e o score da BSHS-B-Br (r=-0,503; p<0,001). Dessa maneira, conclui-se que os fatores ambientais da CIF demonstram-se relevantes para o contexto da população estudada, tendo um impacto significativo sobre a sua qualidade de vida.
INTRODUÇÃO
As queimaduras são caracterizadas como um tipo de lesão desencadeada por vários possíveis agentes (térmicos, mecânicos, químicos, elétricos ou radiativos) e constituem um problema de saúde pública mundial que atinge todas as faixas etárias.1,2 Geralmente as lesões por queimaduras envolvem diferentes camadas da pele, mas em alguns casos podem atingir tecidos mais profundos, como músculos e ossos, ou mesmo causar danos nas vias aéreas e nos pulmões.1
Com o crescente desenvolvimento de pesquisas nas últimas décadas, avanços significativos foram feitos no conhecimento e na execução de estratégias preventivas e terapêuticas para o atendimento aos indivíduos com queimaduras.³ Este fato resultou em uma diminuição na incidência, gravidade e complicações nos casos de queimaduras, juntamente a um aumento da taxa de sobrevivência dessa população específica.4 No entanto, os sobreviventes ainda experimentam diversas dificuldades físicas e psicossociais e relatam um conjunto complexo de desafios no processo de recuperação que podem afetar todos os domínios de suas vidas e precisam ser investigados.1,5,6
Em consonância com o ideal proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), alguns estudos têm defendido a utilização de uma abordagem de investigação em pacientes pós-queimadura que incorpore os componentes da
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Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para mensurar as consequências e avaliar o processo de recuperação após a lesão.5,6 Nomeadamente estes componentes são funções corporais, estruturas corporais, atividades e participação e fatores conceituais, sendo que este último, compreende fatores pessoais e ambientais.7
Os fatores ambientais constituem o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem suas vidas, podendo influenciar todos os demais constructos de saúde.7 Estes fatores são qualificados como agentes facilitadores ou obstáculos para a funcionalidade de um indivíduo e, de acordo com os princípios taxonômicos padronizados pela CIF, podem pertencer a cinco categorias diferentes, organizadas em capítulos. São elas: produtos e tecnologia; ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo homem; apoio e relacionamentos; atitudes e serviços, sistemas e políticas.7,8
A qualidade de vida (QV), por sua vez, é uma das principais variáveis na pesquisa de cuidados com vítimas de queimaduras.9 Também denominada de estado de saúde percebido, trata-se de um conceito de natureza multidimensional, com preditores variados e que deve ser considerado durante o tratamento de sobreviventes de queimaduras, tendo como objetivo manter ou atingir uma QV mais favorável.10,11,12
Avaliar e compreender de forma ampla a relação entre o ambiente em que o paciente está inserido e os diversos aspectosde saúde pode ajudar os profissionais da equipe de reabilitação e formuladores de políticas públicas a determinar medidas para facilitar a participação de pessoas com deficiência.13,14,15
No entanto, apesar da considerada relevância dada aos fatores provenientes do contexto ambiental, raros estudos e instrumentos de pesquisa os incluem durante a abordagem de avaliação da QV do paciente pós-queimadura.9
OBJETIVO
O estudo em questão teve como objetivo verificar a relação entre fatores ambientais propostos pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e a percepção de qualidade de vida em adultos vítimas de queimaduras.
3 METODOLOGIA
Desenho de estudo
Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal. População estudada
O estudo foi realizado com 80 adultos vítimas de queimaduras de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.
Critérios de inclusão:
Idade de 18 anos ou mais no momento do estudo; Ambos os sexos;
Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
Pacientes que tiveram alta hospitalar e seguiram em atendimento ambulatorial;
Ausência de comprometimento cognitivo, avaliado pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) com pontuação igual ou acima de 20 pontos.
Critérios de exclusão:
Preenchimento incompleto ou ilegível dos questionários; Pacientes com diagnóstico médico de doenças psiquiátricas; Desistência do protocolo.
DESENVOLVIMENTO
Este estudo integra um projeto intitulado “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde em Queimaduras”, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM) com CAAE: 52802615.2.0000.5505, e número do parecer de aprovação: 1.525.931 de 01 de maio de 2016.
Trata-se de um estudo multicêntrico realizado nos seguintes locais: Ambulatório do Setor de Queimados da UNIFESP/EPM em São Paulo/SP, Ambulatório do Pronto Socorro para Queimaduras em Goiânia/GO, Ambulatório de
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Cirurgia Plástica da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos/SP (ISCMS) e Clínica de Fisioterapia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA) em Santos/SP.
Todos os esclarecimentos referentes aos objetivos e procedimentos adotados nessa pesquisa foram fornecidos às pessoas abordadas, que concordando com a proposta de participação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Na coleta de dados, foram aplicados os seguintes instrumentos: ficha de caracterização sociodemográfica, o MEEM para rastreio cognitivo, uma ficha de coleta de dados baseada na CIF para avaliação dos fatores ambientais e o BSHS-B-Br para verificação da qualidade de vida dos entrevistados.
Materiais
Ficha de caracterização sociodemográfica
Inicialmente, para fins de caracterização sociodemográfica, os participantes da pesquisa preencheram uma ficha, formulada pela pesquisadora responsável, fornecendo dados a respeito do local da coleta, identificação pessoal e questões relativas à sua queimadura como tempo de lesão; tempo de internação hospitalar; profundidade da queimadura; região corporal acometida e a realização ou não de procedimentos cirúrgicos.
MEEM
O Mini Exame do Estado Mental é um instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo elaborado por Folstein et. al16 em 1975 e traduzido no Brasil por Bertolucci et. al17 em 1994. Este teste é composto por questões agrupadas em sete categorias com o objetivo de avaliar as seguintes funções: orientação temporal (cinco pontos), orientação espacial (cinco pontos), registro de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), recordação das três palavras (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). A pontuação do MEEM pode variar de zero, indicando maior grau de comprometimento cognitivo, até um total máximo de 30 pontos.
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Para este estudo, participantes que obtiveram 19 pontos ou menos, não foram incluídos, seguindo o estudo de Brucki et. al18, que adaptou o uso do MEEM no Brasil com score de 20 para analfabetos, de 25 para pacientes de um a quatro anos de escolaridade, 26,5 de cinco a oito anos, 28 de nove a onze e 29 pontos para escolaridade maior que onze anos.
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) A CIF pertence ao grupo das classificações internacionais desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde7 (OMS) para aplicação em vários aspectos da saúde.
O objetivo geral da CIF, publicada pela primeira vez em 2001, é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde. Como classificação, a CIF agrupa sistematicamente diferentes domínios de uma pessoa com uma determinada condição de saúde e também relaciona os fatores ambientais que interagem com todos os demais constructos. Os fatores ambientais são organizados de forma sequencial, do ambiente mais imediato do indivíduo (nível individual) até ao ambiente geral (nível social).
Para facilitar a avaliação desses fatores durante a abordagem ao paciente pós-queimadura, foram utilizadas informações da categoria de fatores ambientais da CIF 2003 - Versão em Português - Brasil para formulação de perguntas dicotômicas e autoaplicáveis, elaboradas como desenvolvimento autônomo pela pesquisadora responsável por essa pesquisa.
Ao todo foram 18 questões relacionadas aos fatores ambientais propostos pelo modelo da CIF, que puderam ser respondidas de maneira afirmativa (sim) ou negativa (não), representando respectivamente os qualificadores oito e zero da CIF e permitindo a tabulação dos dados.
BSHS-B-Br
O Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B), desenvolvido por Kildal et. al19 (2001), é um instrumento autoaplicável e específico para a avaliação da qualidade de vida em pacientes vítimas de queimaduras. Em 2015 foi traduzido para a língua
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portuguesa do Brasil, adaptado culturalmente e validado por Piccolo et. al20, passando a ser denominado Burn Specific Health Scal–Brief–Brasil (BSHS-B-Br). Esta escala contém 40 questões com nove domínios que avaliam: sensibilidade ao calor, afeto, função da mão, regimes de tratamento, trabalho, sexualidade, relações interpessoais, habilidades simples e imagem corporal. Cada item descreve uma função ou experiência que o indivíduo é questionado a avaliar, em uma escala de quatro pontos, em que extremo/extremamente equivale a zero, bastante a um, moderadamente a dois, um pouco a três, e nenhum/nenhuma corresponde a quatro. A pontuação final varia de zero a 160 pontos. Quanto mais alto o score obtido, melhor a qualidade de vida do participante.
Análise estatística
Os dados coletados foram tabulados no Microsoft Office Excel – 2016 (MicrosoftTM) e o software utilizado para a análise estatística foi o Microsoft R 3.4.2 versão para Windows (64-bit). Os dados numéricos foram apresentados com média e desvio padrão (DP) e os dados categóricos por meio de frequência absoluta e relativa. Para a análise de correlação entre as variáveis propostas utilizou-se o coeficiente de Spearman, sendo considerado o valor de significância de p<0,05 para efeito de relevância da análise.
RESULTADOS
Na análise descritiva da amostra total, observou-se que os participantes apresentaram idade média de 37,47 anos (DP=14,13), sendo a maioria do gênero feminino (65,0%) e possuindo ensino fundamental completo (41,3%). Destaca-se que 53,8% dos avaliados foram classificados, de acordo com a distribuição das queimaduras na superfície corporal (SCQ), como pequenos queimados e pouco mais da metade da população (52,5%) apresentou queimaduras com dois e três graus de profundidade associadas (Tabela 1).
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Em relação as regiões corporais atingidas pela queimadura, 24 pessoas (30%) foram acometidas no rosto; três (3,8%) na cabeça; 15 (18,8%) no pescoço; sete (8,8%) na orelha; 17 (21,3%) no tórax; oito (10%) em abdômen; quatro (5%) em mamas; sete (8,8%) em costas; 52 (65%) em membro superior direito; 39 (48,8%) em membro superior esquerdo; 13 (16,3%) em mão direita isoladamente; 10 (12,5%) em mão esquerda; nove (11,3%) em ambas as mãos; 29 (36,3%) em membro inferior direito; 33 (41,3 %) em membro inferior esquerdo; um (1,3%) em região peniana, escrotal ou vulvar e três (3,8%) na região glútea.
Do total de regiões acometidas, 26 (32,5%) dos participantes apresentaram comprometimento de somente uma região, enquanto os demais (67,5%) apresentaram queimaduras em duas ou mais regiões.
Tabela 1 – Análise dos dados sociodemográficos e clínicos da população estudada (n=80)
Variáveis Média DP Fi Fr
Idade (anos) 37,47 14,13
Sexo Masculino 28 35,0%
Feminino 52 65,0%
Escolaridade Ensino fund. I 11 13,8%
Ensino fund. II 33 41,3% Ensino médio 22 27,5% Ensino superior 14 17,5% Tempo do acidente < 1 mês 46 57,5% De 1 a 12 meses 25 31,3% De 1 a 5 anos 09 11,3% SQC Pequeno 43 53,8% Médio 19 23,8% Grande 18 22,5%
Profundidade (graus) Segundo + Terceiro 42 52,5%
Segundo 32 40,0%
Terceiro 06 7,5%
Legenda: fI:frequência absoluta; fr:frequência relativa; %: porcentagem; n: amostra; DP: desvio padrão; fund: fundamental; SCQ: superfície corporal queimada.
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Na Tabela 2 estão expressos os resultados das questões que buscaram informações em relação ao acesso dos participantes quando apresentavam necessidades a alguns dos fatores ambientais propostos pela CIF. Foi possível identificar que o uso de terapia medicamentosa foi o fator de maior necessidade (64%) entre a população estudada, no entanto, o fator que obteve maior taxa de acessibilidade foi o uso de Rampas, elevadores e banheiros adaptados (100%).
Tabela 2 – Necessidade e Acessibilidade aos Fatores Ambientais da CIF (n = 80) Fatores Ambientais (n=80)
Necessidade Acesso Fi Fr Fi Fr
Uso de medicamentos 51 64% 42 82%
Uso de prótese 4 5% 2 50%
Produtos que facilitam a mobilidade 6 8% 3 50% Produtos, equipamentos e tecnologia para comunicação 11 14% 6 55% Rampas, elevadores e banheiros adaptados 4 5% 4 100%
Apoio familiar/cuidador 29 36% 24 83%
Profissionais da saúde 44 55% 36 82%
Legenda: CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; fI:frequência absoluta; fr:frequência relativa; %: porcentagem; n: amostra.
Quando os participantes foram questionados sobre um último conjunto de fatores: a existência de dificuldades frente a opiniões e atitudes de outras pessoas, evidenciou-se que a grande maioria afirmou não possuir tais dificuldades (Tabela 3).
Tabela 3 – Questões da CIF (Dificuldade sobre Atitudes e Opiniões)
Fatores Ambientais (n=80) Sim Não
Fi Fr Fi Fr
Familiares 11 14% 69 86%
Amigos ou conhecidos 13 16% 67 84%
Prestadores de Serviço (Inclui os da Saúde) 5 6% 75 94%
Estranhos 11 14% 69 86%
Legenda: CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; fI:frequência absoluta; fr:frequência relativa; n: amostra; %: porcentagem.
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As pontuações dos participantes no BSHS-B-Br variaram de 46 a 160 de um total possível de 160 pontos, tendo como média um score de 127,12 (DP=23,03) e demonstrando uma qualidade de vida autopercebida relativamente boa.
Como demonstrado no diagrama do gráfico 1, houve uma correlação moderada negativa entre a quantidade de respostas afirmativas (sim) para a existência de necessidade aos fatores ambientais e o score da BSHS-B-Br, (r=-0,503; p<0,001), ou seja, quanto maior a necessidade relatada pelos participantes, menor foi a qualidade de vida apontada pelo BSHS-B-Br.
Gráfico 1 – Correlação entre o BSHS-B-Br e a presença de necessidade aos fatores ambientais da CIF
Observa-se na tabela 4 que dos nove domínios do BSHS-B-Br avaliados, sete apresentaram correlação negativa significativa com a presença de necessidade aos fatores ambientais, exceto relações interpessoais e sexualidade.
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Tabela 4 - Correlação entre os domínios do BSHS-B-Br e a presença de necessidade aos fatores ambientais da CIF
BSHS-B-Br Domínios CIF Fatores Ambientais R p-valor HS -0,323 0,003 FM -0,272 0,015 Trabalho -0,483 < 0,001 Afeto -0,271 0,015 RI -0,198 0,078 Sexualidade -0,275 0,052 IC -0,345 0,002 SC -0,243 0,029 RT -0,392 < 0,001
Legenda: BSHS-B-Br:Burn Specific Health Scal –Brief –Brasil; HS: Habilidades Simples; FM: Função da Mão; RI: Relações Interpessoais; IC: Imagem Corporal; SC: Sensibilidade ao Calor; RT: Regimes de Tratamento; r: Coeficiente de correlação de Spearman; *: Significância Estatística; p-valor: Índice de Significância < 0,05.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível evidenciar a existência de uma correlação moderada negativa entre a presença de necessidade a fatores ambientais da CIF e a qualidade de vida avaliada pelo BSHS-B-Br. Portanto, pode-se afirmar que os fatores ambientais demonstram-se relevantes para o contexto da população pós-queimadura, tendo um impacto significativo sobre seu estado de saúde percebido e merecendo atenção importante, especialmente por parte dos profissionais de saúde envolvidos no processo de reabilitação.
FONTES CONSULTADAS
1. Stavrou D, Weissman O, Tessone A, Zilinsky I, Holloway S, Boyd J et al. Health Related Quality of Life in burn patients – A review of the literature. Burns. 2014; 40(5):788-96.
2. Tripathee S, Basnet SJ. Epidemiology of burn injuries in Nepal: a systemic review. Burns Trauma. 2017; 3:5-10.
3. Knowlin L, Stanford L, Moore D, Cairns B, Charles A. The measured effect magnitude of co-morbidities on burn injury mortality. Burns. 2016; 42(7):1433-1438.
11
4. Potokar TS, Prowse S, Whitaker IS, Ali S, Chamania S. A global overview of burns research highlights the need for forming networks with the developing world. Burns. 2008; 34(1):3-5.
5. Falder S, Browne A, Edgar D, Staples E, Fong J, Rea S et al. Core outcomes for adult burn survivors: a clinical overview. Burns. 2009; 35(5):618-41.
6. Wasiak J, McMahon M, Danilla S, Spinks A, Cleland H, Gabbe B. Measuring common outcome measures and their concepts using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in adults with burn injury: a systematic review. Burns: Journal of The International Society for Burn Injuries. 2011; 37(6):913-24.
7. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 2004.
8. Organização Mundial da Saúde. Como usar a CIF: Um manual prático para o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Versão preliminar para discussão. 2013. Genebra: OMS.
9. Meirte J, van Loey NE, Maertens K, Moortgat P, Hubens G, Van Daele U. Classification of quality of life subscales within the ICF framework in burn research: Identifying overlaps and gaps. Burns. 2014; 40(7):1353-9.
10. Willebrand M, Kildal M. Burn Specific Health up to 24 months after the Burn-A prospective validation of the simplified model of the Burn Specific Health Scale-Brief. J Trauma. 2011; 71(1):78-84.
11. Faber BW, Van de Schoot R, Van Loey NE, Van Beeck EF, Bremer M. Health-related quality of life after burns: a prospective multicenter cohort study with 18 months follow-up.J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(2):513-20.
12. Kool MB, Geenen R, Egberts MR, Wanders H, Van Loey NE. Patients' perspectives on quality of life after burn. Burns. 2017; 43(4):747-756.
12
13. Dickinson HO, Colver AF. Measurement of the environment of people with disabilities. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010; 91(8):1310– 1311.
14. Heinemann AW, Lai JS, Wong A, Dashner J, Magasi S, Hahn EA et al. Using the ICF’s environmental factors framework to develop an item bank measuring built and natural environmental features affecting persons with disabilities. Qual Life Res. 2016; 25(11):2775-2786.
15. Hammel J, Magasi S, Heinemann A, Gray DB, Stark S, Kisala P et al. Environmental barriers and supports to everyday participation: a qualitative insider perspective from people with disabilities. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(4):578-88.
16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198. 17. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 1994; 52(1):1-7.
18. Brucki SMD, Nitrini P, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2003; 61(3):777-781.
19.Kildal M, Andersson G, Fugl-Meyer AR, Lannerstam K, Gerdin B. Development of a Brief Version of the Burn Specific Health Scale (BSHS-B). J Trauma. 2001; 51:740-746.
20. Piccolo MS, Gragnani A, Daher RP, Scanavino Mde T, Brito MJ, Ferreira LM. Validation of the Brazilian version of the Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B-Br). Burns. 2015; 41(7):1579-86.
13
21. Abrams TE, Ogletree RJ, Ratnapradipa D, Neumeister MW. Adult survivors' lived experience of burns and post-burn health: A qualitative analysis. Burns. 2016; 42(1):152-162.
22. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I:Distribution and risk factors. Burns. 2011; 37(7):1087-100.
23. Lacerda L do A, Carneiro AC, de Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Epidemiological study of the Federal University of São Paulo Burn Unit. Rev Bras Queimaduras. 2010; 9(3):82-8.
24. Renneberg B, Ripper S, Schulze J, Seehausen A, Weiler M, Wind G, et al. Quality of life and predictors of long-term outcome after severe burn injury. J Behav Med. 2014; 37(5):967-76.
25. Elsherbiny OE, Salem MA, El-Sabbagh AH, Elhadidy MR, Eldeen SM. Quality of life of adult patients with severe burns. Burns. 2011; 37(5):776-89.
26. Silva JAC, Lima AVM, Borborema CPL, Cunha LM; Martins MM. Profile of burned patients in a reference hospital in north Brazil. Rev Bras Queimaduras. 2015; 14(3):197-202.
27. Moura L, Santos WR, Castro SS, Ito E, Silva DC, Yokota RTC et al. Applying the ICF linking rules to compare population-based data from different sources: an exemplary analysis of tools used to collect information on disability. Disabil Rehabil. 2017; 17:1-12.
28. Loidl V, Oberhauser C, Ballert C, Coenen M, Cieza A, Sabarieg C. Which Environmental Factors Have the Highest Impact on the Performance of People Experiencing Difficulties in Capacity? Int J Environ Res Public Health. 2016; 13(4): 416.
29. Espinosa NM, Campos RM. Sequelae in patients with severe burns. Rev Enferm. 2014; 37(2):28-30.
14
30. Christiaens W, Van de Walle E, Devresse S, Van Halewyck D, Benahmed N, Paulus D, Van den Heede K. The view of severely burned patients and healthcare professionals on the blind spots in the aftercare process: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2015; 15:302.
31. Baldwin S, Yuan H, Liao J, Grieve B, Heard J, Wibbenmeyer LA. Burn Survivor Quality of Life and Barriers to Support Program Participation. J Burn Care Res. 2018; Mar 29.
32. Malik P, Garg R, Kuldip C, Sharma, Jangid P, Gulia A. Quality of life in Burn Injury Patients. Delhi Psychiatry Journal. 2012; 15:(2)308-315.
33. Davidson TN, Bowden ML, Tholen D, James MH, Feller I. Social support and post-burn adjustment. Arch Phys Med Rehabil. 1981; 62(6):274-8.
34. Yeung P, Towers A. An exploratory study examining the relationships between the personal, environmental and activity participation variables and quality of life among young adults with disabilities. Disabil Rehabil. 2014; 36(1):63-73.
35. Athayde F, Mancuzo EV, Corrêa RA. Environmental influence on physical disability: a systematic review of the literature. Cien Saude Colet. 2017; 22(11):3645-3652.
