PROJETO
PARTO
ADEQUADO
Termo de Compromisso
Contexto e Declaração do Problema
No Brasil, um terço de todas as internações do sexo feminino em hospitais está relacionado com a gravidez. São cerca de 60 mil eventos/ano, 3 milhões de nascimentos e quase 6 milhões de pacientes. 98% dos partos são realizados em hospitais. Os cuidados obstétricos representam a terceira principal causa de hospitalização no SUS, o serviço público de saúde. Em todo o país, houve 218.418 internações por doenças relacionadas ao nascimento em 2012. Mais de 80% de todos os nascimentos ocorrem através de cesarianas no setor suplementar de saúde no Brasil. Existe um consenso de que esta percentagem é extremamente elevada. O setor suplementar tem tentado vários regimes para reduzir o percentual de cesarianas, muitos deles focados em reforma do pagamento aos médicos. Os resultados têm sido decepcionantes.
Mesmo com a redução da mortalidade materna geral no Brasil de 120 / 100.000 em 1990 para 69/100.000 em 2010, o país não vai realizar a Meta do Milênio nº 5 e o excesso de cesarianas pode estar contribuindo e deveria ser objeto de investigação.
Esta não é apenas uma questão ética, mas econômica também. O custo com cesarianas (CS) desnecessárias no Brasil foi de US $ 227 milhões em 2010, de acordo com a Organização Mundial de Saúde1.
A experiência recente da Unimed Jaboticabal (UJ) utilizando a metodologia proposta aqui, trouxe luz a esta questão controversa. Em novembro de 2012, a UJ tinha quase 100% dos nascimentos no Hospital e Maternidade Santa Isabel (HMSI) por cesarianas, sem indicadores de qualidade e segurança medidos. Após 6 meses, a percentagem de partos normais chegou a 45%, e essa taxa tem sido sustentável por muitos meses, atingindo 71% no mês de Agosto de 2014 com melhoria de todos os indicadores de mortalidade perinatal e morbidade materna e custos. A satisfação do paciente tem sido maior entre as gestantes que tiveram parto normal e as admissões em UTI neonatal reduziram drasticamente. Esta experiência demonstrou também que os custos com este novo modelo de cuidado são mais baixos do que o modelo baseado em CS. Mais três Unimeds passaram a adotar o mesmo conjunto de mudanças e estão demonstrando resultados semelhantes.
1
The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. Luz Gibbons, José M. Belizán, Jeremy A Lauer, Ana P Betrán, Mario Merialdi and Fernando Althabe. World Health Report (2010). Background Paper, 30
Como consequência do sucesso destas experiências e a realização, por parte da sociedade Brasileira, do “senso de urgência” em aproximar a prática médica das evidências científicas no que se refere ao cuidado materno-infantil, o Projeto Parto Adequado foi organizado em parceria com Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein (Einstein) e o Institute for Healthcare Improvement (IHI). O princípio geral deste esforço é que as mulheres grávidas devem receber os cuidados certos, na hora certa, durante toda a gestação, durante todo o trabalho de parto e após o parto. Esta iniciativa foi projetada para alcançar resultados transformacionais para um grupo inicial de 28 maternidades privadas e públicas no Brasil ao longo de 18 meses. Vislumbra-se que o conhecimento e expertise local desenvolvido serão depois disseminados em escala nacional, para melhorar os resultados para as mães e crianças de todo o Brasil.
1. Missão do Projeto Parto Adequado
É esperado que a equipe de cada hospital implemente as melhores práticas no cuidado materno-infantil alinhadas com o Triplo Objetivo do IHI: melhorar a experiência do cuidado durante toda a gestação, parto e puerpério, melhorar a saúde dos indivíduos e populações e realizar estas duas tarefas anteriores com redução do custo percapta. Dentro de 18 meses, esperamos as seguintes melhorias:
1) Redução da morbidade materna 2) Redução da morbidade neonatal
3) Reduzir o abismo entre as evidencias cientificas e a prática obstétrica no Brasil
4) Melhorar a experiência dos cuidados (cuidado seguro, a tempo, eficiente, eficaz, equitativo e centrado nas necessidades das famílias e comunidade) para a mãe e os bebês, um dos componentes do triplo objetivo. Parte significativa da melhoria da experiência do cuidado diz respeito à implementação do “bom parto” ou “parto adequado” seguindo diretrizes atualizadas.
5) Redução no custo per capita do cuidado materno e infantil
Metas* do Projeto Parto Adequado.
*Os valores das metas serão definidos na primeira sessão de aprendizagem (SAP1) 1. Aumentar o percentual de Partos Vaginais (indicador de resultado).
2. Melhorar a satisfação entre as gestantes, utilizando um método de pesquisa acordado pelo Projeto(indicador balanceado)
3. Ter um percentual das gestantes com, no mínimo, 6 consultas pré-natal (indicador de processo)
4. Reduzir o percentual de eventos adversos conforme Estratégia de Medição do Projeto Parto Adequado (indicadores de resultado e balanceados)
Percentual de Resultados Adversos (PRA)
Escore de Resultados Adversos com Peso (ERAP)
Índice de Severidade Evento Adverso (IS)
Estes indicadores são calculados a partir das seguintes informações:
2. Método
Cada hospital deve selecionar a população alvo da intervenção que será monitorada durante o Projeto. As equipes podem selecionar as primíparas, multíparas, aquelas gestantes atendidas pelas equipes de plantão, gestantes acompanhadas por determinados obstetras que estejam desejosos com a mudança. Esta é a chamada população piloto. A metodologia científica utilizada para realizar as mudanças é conhecida como Conhecimento Profundo de Deming ou simplesmente, Ciência da Melhoria. A pedra angular desta metodologia é a implantação de melhorias testadas em pequena escala, constantemente aprimoradas utilizando ciclos rápidos de PDSA (Plan, Do, Study and Act) – (Planejar, Fazer, Estudar e Agir).
3. A execução do Projeto Parto Adequado A) Expectativas com as organizações
I. SBIBHAE: logística, gestão de modelo de negócio, modelos de assistência e treinamentos do
estafe de saúde
II. IHI: orientação estratégica, design colaborativo, corpo docente em ciência da melhoria,
capacitar profissionais em qualidade e segurança clínica e ciência da melhoria, apoio técnico aos prestadores de serviço de saúde participantes dos Projetos Pilotos para implementação das etapas propostas, apoiar o mapeamento de processos, a construção de indicadores, a análise de dados e o monitoramento da melhoria.
III. ANS: coordenação das atividades necessárias à plena consecução do objeto do Projeto
Parto Adequado, promover a articulação com representantes dos participantes para adesão e divulgação das iniciativas propostas, estabelecer os critérios de seleção e selecionar os hospitais participantes, monitorar o progresso do Projeto Parto Adequado, elaborar relatórios, periódicos e final, utilizar os resultados do Projeto Piloto para posterior disseminação, publicar manual com as lições aprendidas.
IV. Hospitais participantes
a) Vontade política forte de colocar os interesses das gestantes e famílias em primeiro lugar no hospital
b) Compromisso das lideranças em garantir os recursos financeiros e de pessoal e o nomeadamente o tempo de dedicação ao projeto
c) Compromisso com os objetivos descritos no item “Metas”
d) Comprometer-se a fazer alterações específicas, mensuráveis dentro do seu hospital para alcançar estes objetivos.
e) Identificar uma equipe de liderança para conduzir a mudança dentro do seu hospital f) Participar de todas as sessões de aprendizagem presencial e virtual
g) Apresentar os relatórios periódicos de progresso para as outras equipes e participantes do Projeto durante e entre as sessões de aprendizagem
h) Realizar testes de mudança para processar melhorias em seu hospital
i) Comunicar regularmente entre os membros da sua equipe e com o líder sênior do hospital sobre o seu progresso das melhorias
j) Compartilhar informações sobre as mudanças de melhoria dentro do seu hospital, juntamente com os dados que suportam as mudanças
k) Identificar as etapas específicas para a divulgação e sustentação da mudança dentro do seu hospital.
B) Sessões de Aprendizagem (16 meses) - TODOS APRENDEM, TODOS ENSINAM Maio de 2015 a Setembro de 2016
Objetivos
a) Fornecer os conhecimentos clínicos e o modelo de liderança baseada na aprendizagem contínua para as equipes envolvidas no Projeto
b) Contribuir permanentemente com a capacitação dos hospitais e habilitar as equipes para a utilização plena das ferramentas da Ciência da Melhoria da qualidade em saúde e segurança do paciente
c) Coletar um conjunto de informações clínicas baseadas em evidências para oferecer o cuidado correto, na hora correta, centrado nas necessidades das gestantes e famílias. As equipes utilizarão estas evidências e habilidades para promover as melhorias específicas dentro do seu hospital
d) Criar um conjunto de métodos e ferramentas para a comunicação permanente entre as equipes, entre as equipes e os membros do Projeto.
Os resultados esperados desta fase do trabalho são:
• O desenvolvimento de uma comunidade de aprendizagem (mecanismo de transferência de aprendizagens entre os hospitais) e fornecimento de treinamento regular das equipes dos hospitais participantes
• Participar das três sessões de aprendizagem durante os 16 meses. Durante estas sessões serão ensinadas as habilidades essenciais em Ciência da Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente
• Compartilhamento dos desafios e sucessos
• Criar um sistema de trabalho para os hospitais participantes (formação e reunião ordinária de equipes de melhoria, teste de mudanças para melhorar o atendimento, coleta e comunicação de informações essenciais)
• Testar os componentes do pacote de mudanças para adaptar as necessidades locais (melhores práticas de implementação do novo modelo de cuidado)
As Sessões de Aprendizagem Presencial (SAP) – 4 membros da equipe participam de todas as sessões
Teremos 4 sessões de aprendizagem presencial realizadas em 2 dias cada uma, focado em dois grupos de profissionais dos hospitais: a Liderança Sênior e os profissionais de linha de frente incluindo médicos e enfermagem.
As SAPs são reuniões presenciais colocando juntos profissionais com expertise no assunto e as equipes dos hospitais para troca de ideias e experiências pessoalmente.
Na SAP1 o corpo docente vai apresentar uma visão geral do cuidado ideal e as mudanças específicas através do Pacote de Mudanças, que quando aplicado localmente nos hospitais o desempenho será melhorado significativamente. Através do Especialista em Melhoria da Qualidade as equipes aprenderão o Modelo de Melhoria que permite as equipes testar estas mudanças localmente, refletindo sobre os resultados, aprendendo e refinando progressivamente estes testes.
Nas SAP seguintes traremos mais ideias para serem testadas, aprofundaremos o tema da Melhoria Continua e cada vez mais as equipes participarão, compartilhando os resultados e os aprendizados.
Na última SAP mostraremos os resultados alcançados e celebraremos estes resultados.
Períodos de Ação (PA)
Entre as SAPs, os participantes dos hospitais estarão altamente engajados e ativos nestes PAs e é o momento de aprendizagem máxima. Os objetivos destes PAs é dar suporte às equipes no seu trabalho de melhoria, construindo um trabalho colaborativo e compartilhado, analisando permanentemente a colaboração e o progresso.
Durante esta fase o corpo docente do Projeto dará suporte às equipes através:
Relatório Mensal do Projeto: o IHI desenvolveu um relatório mensal para coletar e analisar o
progresso da implementação das mudanças em cada hospital. A equipe do IHI irá analisar
deve estar incluída a análise da evolução do projeto numa escala de 0-
Sessão virtual com todas as equipes: Os hospitais irão participar todos os meses de uma
hora de reunião virtual cobrindo diferentes tópicos dentro das várias áreas do tema do Projeto. Estas reuniões serão coordenadas pela equipe do Projeto e tem como principal objetivo destacar o sucesso e o aprendizado das equipes.
Extranet e lista de e-mails e contatos: entre as SAPs e as reuniões virtuais as equipes irão
compartilhar o seu projeto num ambiente eletrônico e através de e-mails e mensagens. A Extranet está no site do IHI (Parto Adequado), local em que todas as equipes podem acessar recursos para o seu projeto, ideias, indicadores e compartilhar o seu trabalho.
C) Planejar para disseminar Outubro a Dezembro 2016
Fruto do trabalho que o IHI vem desenvolvendo ao longo de vários anos em parceria com diversos hospitais ao redor do mundo, algumas importantes lições surgiram a respeito da promoção, de forma sustentável, da disseminação das melhorias dentro dos hospitais:
O desenvolvimento de um plano bem definido para que a liderança sênior possa, com facilidade, acompanhar o progresso da disseminação e rapidamente intervir para auxiliar quando o plano de disseminação não está caminhando como esperado
Desenvolver uma infraestrutura para a disseminação (treinamento permanente, comunicação, revisão do progresso)
Identificar grupos e indivíduos que estão prontos e desejosos em adaptar e adotar as mudanças antes mesmo de serem entregues
Espera-se que outros locais adaptem e customizem as mudanças
Liderança sênior decide quais áreas terão prioridade para disseminar baseado no desejo, estabelecendo um cronograma e prioridades
Liderança sênior deve tornar o trabalho visível, reconhecendo o esforço das equipes e dar prioridade para a disseminação das mudanças
Espera-se que os resultados do Projeto Parto Adequado sejam disseminados, não apenas dentro dos hospitais participantes, como em todo o país. Para isto espera-se:
b) Construção de uma coalizão nacional de líderes do sistema de saúde, organismos profissionais, planos de saúde que estão empenhados em melhorar os resultados dos cuidados materno e neonatais, através da melhoria do sistema de cuidado, resultando em um plano nacional para a disseminação
c) Vontade política das lideranças em difundir as melhores práticas de implementação do cuidado materno e para os recém-nascidos advogando a favor das gestantes e suas famílias d) Criar políticas e designar os recursos para disseminação das melhores práticas
e) O lançamento, com impacto abrangente, de um documento com as principais recomendações para a disseminação nacional dos protótipos de sucesso.
